FORMAT PENGKAJIAN PRIMER

Nama pasien : Tn P Nama pasien : Tn P Jenis kelamin:  L P

No. RM :
Nama keluarga : Tn S

Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Alamat rumah : Dusun Sidorejo Rt 12, Rw 6, Desa Bukit Bungkul, Kecamatan Renah, Pemenang,
Kabupaten Merangin, Provinsi jambi

Datang tanggal: 6 November 2018 Pukul :18.30

Kendaraan:  Ambulan  Mobil pribadi  Lainnya
Keluhan utama : tidak ada

Riwayat penyakit: tidak ada

Pengkajian Keperawatan Masalah/Diagnosa Tindakan keperawatan

Keperawatan
A. Airway  Aktual  Membersihkan jalan napas
Risiko
 Bebas  Memasang collar neck
Bersihan jalan  Melakukan pengisapan/suction
 Tidak bebas :
napas fektif
 Melakukan head tilt - chin lift
 Pangkal lidah jatuh
 Melakukan jaw thrust
 Sputum
 Memasang oro/naso faringeal
 Darah
airway
 Spasme
 Melakukan Heimlick Manuveur
 Benda Asing Suara
napas:  Memberikan posisi nyaman
fowler / semi fowler
 Normal
 Mengajarkan teknik batuk efektif
 Stridor
 Tidak ada suara napas
Lain-lain : ……………........................
 Lainlain……………….................
 ...........................................................
..........................................................

B. Breathing  Aktual  Mengobservasi frekuensi, irama,

 Risiko kedalaman pernapasan
1. Pola napas:
Pola napas efektif  Mengobservasi tanda-tanda
 Apnea  Sesak
distres pernapasan: penggunaan
 Bradipnea  Takipnea
otot bantu, retraksi interkosta,
 Orthopnea  Aktual napas cuping hidung
Resiko
2. Frekuensi napas: 20 x/mnt  Memberikan posisi semi fowler
Tidak ada jika tidak ada kontra indikasi
3. Bunyi napas:
gangguan
 Vesikuler  Whezing  Melakukan fisioterapi dada jika
pertukaran gas
 Stridor  Ronchi tidak ada kontra indikasi

4. Irama napas  Kolaborasi:

 Teratur  Tidak o Memberi oksigen........ltr/mnt

teratur
via .......................................
5. Tanda distres pernapasan
o Pemeriksaan AGD
 Penggunaan otot bantu
 Retraksi dada/interkosta
Lain-lain: ………................................
 Cuping hidung
..........................................................
6. Jenis pernapasan:
...............................
 Pernapasan dada
 Pernapasan perut

7. Lain-lain………………................
C. Circulation  Aktual Risiko  Mengkaji nadi: frekuensi, irama
dan kekuatan
1. Akral: Perfusi jaringan
perifer efektif  Menilai akral
 Hangat  Dingin
 Mengukur TD
2. Pucat :
  Ya  Tidak  Aktual Risiko  Memberikan cairan peroral

3. Sianosis : Defisit Volume  Memonitor perubahan turgor,

Cairan membran mukosa dan capillary
 Ya  Tidak
refill time
4. Pengisian Kapiler :
 Mengidentifikasi sumber
 < 2 detik  > 2 detik
perdarahan
5. Nadi:
 Memberikan penekanan
a. Frekuensi 60 x/mnt
langsung pada sumber
b. Irama: perdarahan
 Reguller  Irreguler
 Memberi posisi syok (tungkai
c. Kekuatan: lebih tinggi dari jantung)

 Kuat  Lemah 6.  Memasang kateter/kondom urin

TD 110/80 mmHg
 Memonitor intake – output caitan
7. Kelembaban kulit :

 Lembab 
Kering Kolaborasi:

8. Turgor:  Memasang infus IV, cairan

 Normal  Kurang ..........., sebanyak....................cc

 Tranfusi darah........................cc

Lain-lain………………..................... Lain-lain : .........................……..........

D. Disability  Aktual Risiko  Mengobservasi perubahan
tingkat kesadaran
1. Tingkat kesadaran : Perfusi jaringan
serebralefektif  Mengkaji pupil: isokor, diameter
2. Nilai GCS
dan repon cahaya
E:4 M :5 V:6 = 15
 Mengukur kekuatan otot
3. Pupil
 Mengkaji karakteristik nyeri
 Isokor  Anisokor
Respon Cahaya : + / - Diameter :  Meninggikan kepala15-30o jika
 1 mm  2 mm tidak ada kontraindikasi.

 3 mm  4 mm  Kolaborasi;

4. Ekstremitas  Memberikan terapi sesuai

 Sensorik  Ya  Tidak indikasi: ............................
Motorik  Ya  Tidak Lain-lain :

Kekuatan otot : .......………………………...................

E. Exposure  Nyeri  Mengkaji karakteristik
 Kerusakan nyeri dengan PQRST.
1. Adanya trauma pada daerah : tidak ada
Mobilitas Fisik
 Mengajarkan teknik relaksasi.
2. Adanya jejas/luka pada daerah : Kerusakan
Mobilitas Fisik  Membatasi aktivitas yang
Tidak ada
meningkatkan intensitas nyeri
3. Ukuran luka
 Mengobservasi tanda-tanda
Tidak ada..
adanya sindrom kompartemen
4. Kedalaman luka: (nyeri lokal daerah cedera,
Tidak ada . pucat, penurunan mobilitas,
penurunan tekanan nadi, nyeri
5. Lain-lain :
bertambah saat digerakkan,
………………............................. perubahan sensori / baal &
kesemutan)

 Melakukan pembalutan

 Melakukan pembidaian
 Kolaborasi :
o Analgetik

 Lain-lain:
…………............................
 FORMAT PENGKAJIAN SEKUNDER

Nama Pasien: Tn P

Tanggal :6 November 2018

PENGKAJIAN MASALAH KEPERAWATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN
AMPLE Masalah teratasi Tidak ada tindakan keperawatan

Alergi : tidak ada

Medicasi :tidak ada
Pastillnes :tidak ada
Lastmeal :tidak ada
Environment: tidak ada