FORMULIR PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS

NAMA LENGKAP
(dengan gelar)

DIAJUKAN UNTUK
Proses Pengangkatan Kembali Staf Medis
Proses Penambahan Kewenangan Klinis
Rekredensial
Penilaian Kinerja Tahunan

Baik Sekali Baik Cukup Kurang

1. Patient Care
(staf medis memberikan pelayanan dengan rasa empati,
promosi kesehatan yang efektif dan sesuai kebutuhan,
pencegahan penyakit, pengobatan, dan perawatan akhir kehidupan)

2. Medical / Clinical Knowledge

(menggunakan pengetahuan biomedis, klinis dan sosial,
dan mengimplementasikan ilmu pengetahuan dalam merawat
dan mengedukasi pasien)

3. Technical Skills & Application

(memiliki pengetahuan dan implementasi dari kemampuan
teknis yang baik sesuai yang dipersyaratkan, termasuk
pengetahuan dan pemahaman mengenai UU, prosedur
dan penggunaan peralatan)

4. Practice-Based Learning & Improvement

(menggunakan ilmu pengetahuan berkelanjutan dalam
investigasi, evaluasi dan pengembangan kemampuan
penatalaksanaan pasien)

5. Interpersonal & Communication Skills

(kemampuan dalam membangun dan mempertahankan
hubungan professional dengan pasien, keluarga dan
tenaga medis yang lain)

6. Professionalism
(memiliki komitmen yang baik terhadap pengembangan
profesi berkelanjutan, praktik klinik, dan memiliki pemahaman serta
kepedulian terhadap keberagaman pasien dan perilaku yang
bertanggung jawab terhadap pasien, profesinya dan masyarakat)
7. Personal & Professional Development
(memiliki pengalaman dan pemahaman mengenai kebutuhan
baik untuk pengembangan diri maupun pengembangan profesi)

8. Teamwork
(memiliki kemampuan berpartisipasi dalam tim, konsisten dengan
filosofi dan peraturan organisasi)

9. System-Based Practices
(memiliki pemahaman tentang sistem pelayanan kesehatan)

10. Administration & Documentation

(memastikan semua administrasi dan dokumentasi yang
dipersyaratkan dilengkapi sesaat setelah pelayanan diberikan
sesuai dengan peraturan)

11. Jumlah Pelayanan

(lihat lampiran)

12. Penilaian Kinerja Klinis

(lihat lampiran)

13. Penilaian Lain – Lain

(lihat lampiran)

JUMLAH PELAYANAN
Tahun Lalu Tahun Ini
1. Jumlah Pasien Rawat Jalan
2. Jumlah Pasien Rawat Inap
3. Jumlah Kasus Operasi :
Khusus
Berat
Sedang
Ringan
4. Jumlah Tindakan / Prosedur

PENILAIAN KINERJA KLINIS (SMF Non Bedah)

Penilaian ini adalah bagian dari penilaian ulang kinerja staf medis berdasarkan indikator klinis /
clinical pathway / dan lain-lain :

1. Pengakajian awal pasien baru < 24jam

2. Kepatuhan Clinical Pathway
3. Angka Kematian Pasien
4. Pelaksanaan Ekspertise
(Dokter Radiologi dan Patologi Klnis)

PENILAIAN LAIN – LAIN

1. Ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis
2. Jumlah komplain dari pasien
3. Ketepatan Jadwal Pelayanan Poli

HASIL PENILAIAN

DIREKOMENDASI ( MELAKUKAN PELAYANAN )

TIDAK DIREKOMENDASI (UNTUK MELAKUKAN PELAYANAN)

KOMENTAR

Penilai : Yang di Nilai :

 dr. GS. Heru Tri Bawono, Sp.OG
Ketua Komite MUTU

Mengetahui,

dr. Syahril Hidayat, Sp.P

Ketua Komite Medis