Laporan Kasus Medical Audit

1. Identitas
a. Nama : An.J
b. Tanggal Lahir : 25 Januari 2012 ( 6 tahun)
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Alamat : Jl. Singasari Kalampangan
e. Pekerjaan : Pelajar SD
f. Tgl Pemeriksaan : 28 November 2018

2. Anamnesis
Autoanamnesis dengan pasien
Keluhan Utama : batuk
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke Poli Umum Puskesmas Kalampangan dengan keluhan utama
batuk berdahak sejak 3 hari yang lalu, dahak berwarna kuning, agak kental, batuk
berdarah (-), saat malam hari susah bernapas karena dahak sulit dikeluarkan. Saat malam
hari sempat bunyi ngik-ngik saat menghembuskan nafas, sesak (-), nyeri tenggorokan (-).
Demam (+) sejak 3 hari yang lalu, demam perlahan-lahan meningkat, diberi obat
paracetamol sirup 3 kali sehari . Demam turun setelah diberi PCT sirup namun beberapa
saat demam lagi. Pilek (+) sejak 2 hari yang lalu. Badan terasa lemas. Pasien sulit makan,
sehari 1-3 kali makan, habis 3-4 sendok sekali makan.

Riwayat Pengobatan:
Ibu pasien mengaku ada minum obat paracetamol sirup.
Riwayat Kebiasaan:
Merokok (-)
Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat asma (-), alergi obat (-),alergi makanan (-).
Riwayat Penyakit Keluarga:
Asma (-)
Riwayat Lingkungan dan Sosial:
3. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sesak, tampak kurus
Kesadaran : Compos mentis (E4M6V5)
Vital sign :
Nadi : 94 kali/menit (reguler, kuat angkat, dan isi cukup)
Frekuensi Napas : 31 kali/menit
Suhu : 36,20C

Status Gizi: (Bedasarkan CDC)

BB aktual: 17 kg BB ideal : 21 kg
TB aktual : 116 cm
Status gizi:
17 X 100 = 80,9 % (status gizi kurang)
21

Kepala
Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),sianosis (-), pernapasan cuping hidung (-),
sekret hidung (+)
Leher
Pembesaran KGB (-), Peningkatan JVP (-)

Thoraks
Paru-Paru
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kiri dan kanan, retraksi (+)
suprasternal dan intercostae
Palpasi : Fremitus vokal normal kanan dan kiri teraba
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronki (+/+) basah halus di kedua basal paru,
wheezing (+/+)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung 1 (S1) dan 2 (S2), tunggal, reguler, murmur(-),
gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba besar
Perkusi : Timpani (+) ascites (-)
Ekstremitas
Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema pretibia (-)

4. Diagnosa
Asma Bronkial +ISPA +UNderweight

5. Penatalaksanaan di Puskesmas
1) Medikamentosa:
1. Salbutamol syrup 3x 1 Cth
2. Puyer batuk 3x1 bks
- GG
- Metilprednisolon
- Chlorpheniramine
- Vitamin C
3. PCT syrup 3x1 1/2tab
4. Amoxicillin Syrup 3x1Cth
2) Hindari paparan alergen yang mencetus terjadinya asma dan menjaga kebersihan
3) Minum obat yang teratur
4) Istirahat yang cukup dan makan makanan yang bergizi

6. Prognosa
- Quo ad vitam : Dubia ad Bonam
- Quo ad functionam : Dubia ad Bonam
- Quo ad sanationam : Dubia ad Bonam

7. Saran
- Pemeriksaan darah lengkap
- Foto thorax
 Diskusi Medical Audit

Pada kasus ini pasien An. J datang dengan keluhan utama batuk berdahak sejak 3
hari yang lalu, dahak berwarna kuning kehijaua, agak kental, batuk berdarah (-), saat
malam hari susah bernapas karena dahak sulit dikeluarkan. Saat malam hari sempat bunyi
ngik-ngik saat menghembuskan nafas, pasien mengeluh tidak sesak jika dalam kondisi
diam kecuali pasien mengaku sesak setelah melakukan aktivitas latihan berat seperti
berlari, nyeri tenggorokan (-). Riwayat penyakit terdahulu yang diderita pasien seperti
asma disangkal.
Pada pemeriksaan fisik positive finding yang ditemukan yakni frekuensi napas
34x/m, pemeriksaan paru-paru didapatkan adanya retraksi suprasternal dan intercostae
serta adanya wheezing di kedua lapang paru, serta ronkhi di kedua paru. Pemeriksaan
penunjang tidak dilakukan.
Sehingga diagnosis pada pasien ini adalah asma bronkial. Global Initiative for
Asthma (GINA) mendefinisikan asma sebagai gangguaninflamasi kronis saluran nafas
dengan banyak sel berperan, khususnya sel mast, eosinofil, dan limfosit T. Episode Pada
orang yang rentan inflamasi tersebut menyebabkan episode mengi berulang, sesak nafas,
rasa dada tertekan, dan batuk, khususnya pada malam atau dini hari. Gejala tersebut
biasanya berhubungan dengan penyempitan jalan napas yang luas namun bervariasi, yang
paling tidak sebagian bersifat reversible baik secara spontan maupun dengan pengobatan.1
Asma merupakan suatu penyakit gangguan jalan nafas obstruktif intermiten yang
bersifat reversibel, ditandai dengan adanya periode bronkospasme, peningkatan respon trakea
dan bronkus terhadap berbagai rangsangan yang menyebabkan penyempitan jalan nafas.1
Pencetus serangan asma dapat disebabkan oleh sejumlah faktor, antara lain alergen,
virus, dan iritan yang dapat menginduksi respons inflamasi akut. Asma dapat terjadi
melalui 2 jalur, yaitu jalur imunologis dan saraf otonom. Jalur imunologis didominasi oleh
antibodi IgE, merupakan reaksi hipersensitivitas tipe I (tipe alergi), terdiri dari fase cepat
dan fase lambat. Reaksi alergi timbul pada orang dengan kecenderungan untuk membentuk
sejumlah antibodi IgE abnormal dalam jumlah besar, golongan ini disebut atopi.2
Pada anamnesis pasien mengaku pilek sejak 3 hari yang lalu, demam 3 hari yang
lalu, saat pemeriksaan fisik didapatkan sekret pada regio nasal. pada pemeriksaan
auskultasi didengarkan bunyi rhonki di kedua lapang paru. Sehingga diagnosis pada pasien
ini selain asma bronkial adalah ISPA Berat. ISPA adalah infeksi saluran pernapasan akut,
ISPA berlangsung sampai 14 hari. Pada pasien keluhan-keluhan sudah dirasakan selama
kurang lebih 3 hari yang lalu.
Berikut gejala ISPA dibagi menjadi 3 antara lain sebagai berikut :

1) Gejala dari ISPA ringan

Seseorang anak dinyatakan menderita ISPA ringan jika ditemukan satu atau
lebih gejala-gejala sebagai berikut
a) Batuk
b) Serak, yaitu anak bersuara parau pada waktu mengeluarkan suara (pada
waktu berbicara atau menangis)
c) Pilek, yaitu mengeluarkan lendir atau ingus dari hidung
d) Panas atau demam, suhu badan lebih dari 37°C.
2) Gejala dari ISPA sedang
Seseorang balita dinyatakan menderita ISPA sedang jika dijumpai gejala dari
ISPA ringan disertai satu atau lebih gejala-gejala sebagai berikut :
a) Pernapasan cepat (fast breathing) sesuai umur yaitu : untuk kelompok umur
kurang dari 2 bulan frekuensi nafas 60 kali per menit atau lebih untuk umur 2-
<12 bulan dan 40 kali per menit atau lebih pada umur 12 bulan - < 5 tahun.
b) Suhu tubuh lebih dari 39°C
c) Tenggorokan berwarna merah
d) Timbul bercak-bercak merah pada kulit menyerupai bercak campak
e) Telinga sakit atau mengeluarkan nanah dari lubang telinga
f) Pernapasan berbunyi seperti mengorok (mendengkur)
3) Gejala dari ISPA Berat
Seseorang balita/anak dinyatakan menderita ISPA berat jika dijumpai gejala-gejala
ISPA ringan atau ISPA sedang disertai satu atau lebih gejala-gejala sebagai berikut :
a) Bibir atau kulit membiru
b) Anak tidak sadar atau kesadaran menurun
c) Pernapasan berbunyi seperti mengorok dan anak tampak gelisah
d) Sela iga tetarik ke dalam pada waktu bernafas
e) Nadi cepat lebih dari 160 kali per menit atau tidak teraba
f) Tenggorokan berwarna merah
 Pada pasien di dijumpai gejala-gejala ISPA ringan seperti batuk pilek, demam,
disertai satu gejala yaitu sela iga tertarik kedalam pada waktu bernapas. Sehingga
dapat disimpulkan pasien mengalami ISPA Berat. Tatalaksana ISPA berat :
1. Rujuk segera
2. Berikan antibiotik jika jauh dari rujukan
3. Berikan oksigen
4. Atasi demam jika ada demam
5. Atasi wheezing jika terdapat wheezing
Periksa kembali 2 hari kemudian jika membaik beri lanjutkan antbiotik selama 3 hari .
jika memburuk pasien dirujuk.3

Terapi yang diberikan pada pasien ini yakni:

1. Salbutamol 2 mg 2x1 tab. Salbutamol bekerja secara dominan sebagai
perangsang β2-reseptor pada bronkus sehingga berfungsi sebagai bronkodilator.
Waktu paruh plasma 2-7 jam. 5
2. Pasien juga diberikan metilprednisolon 4 mg. Metilprednisolon merupakan
kortikosteroid golongan glukokortikoid. Efek yang diharapkan yakni efek
antiradang dengan kemampuannya untuk merangsang biosintesis protein
lipomodulin, yang dapat menghambat kerja enzimatik fosfolipase A2 sehingga
mencegah pelepasan mediator peradanganyakni asam arakhidonat dan
metabolitnya seperti prostaglandin, leukotrien, dan lain-lain.5
3. Glyceryl Guaiacolate memiliki cara kerja mengencerkan dahak pada saluran
pernapasan sehingga mempermudah pengeluaran dahak. Oleh karena itu
digunakan untuk meredakan batuk berdahak. Obat ini bertindak sebagai
ekspektoran dengan meningkatkan volume dengan meningkatkan volume dan
mengurangi viskositas sekresi dalam trakea dan bronkus.5
4. Antibiotik Amoxicillin merupakan antibiotik golongan penisilin. Antibiotik ini
merupakan jenis antibiotik spektrum luas yang memiliki aktifitas baik terhadap
bakteri Gram positif maupun Gram negative. Amoksisilin sebagai antibiotik
golongan beta laktam spektrum luas yang umum digunakan untuk infeksi
pernafasan4
5. Vitamin C: berfungsi untuk meningkatkan kekebalan tubuh sehingga
mempercepat pemuihan5
 6. Paracetamol merupakan obat antipiretik dan analgetik untuk menurunkan panas
dan mengurangi nyeri.5

Selain terapi farmakologis, diperlukan terapi non farmakologis berupa saran-saran kepada
ibu An. J.3
1. Menjaga Pola Hidup Sehat
2. Pemberian makanan
Berikan makanan yang cukup gizi, sedikit-sedikit tetapi berulang-ulang yaitu
lebih sering dari biasanya, lebih-lebih jika muntah. H i n d a r i m a k a n
bermin yak , bersantan, berbumbu menye ngat.
3. Pemberian minuman
Usahakan pemberian cairan (air putih, air buah dan sebagainya) lebih banyak
dari biasanya. Ini akan membantu mengencerkan dahak, kekurangan cairan akan
menambah parah sakit yang diderita. Hindari minum es.
4. Lain-lain
Tidak dianjurkan mengenakan pakaian atau selimut yang terlalu tebal dan rapat,
lebih-lebih pada anak dengan demam. Jika pilek, bersihkan hidung yang berguna
untuk mempercepat kesembuhan dan menghindari komplikasi yang lebih parah.
Usahakan lingkungan tempat tinggal yang sehat yaitu yang berventilasi cukup
dan tidak berasap. Apabila selama perawatan dirumah keadaan anak memburuk
maka dianjurkan untuk membawa ke dokter atau petugas kesehatan. Untuk
penderita yang mendapat obat antibiotik, selain tindakan diatas usahakan agar
obat yang diperoleh tersebut diberikan dengan benar selama 5 hari penuh.
Dan untuk penderita yang mendapatkan antibiotik, usahakan agar setelah 2
hari anak dibawa kembali kepetugas kesehatan untuk pemeriksaan ulang.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management

and Prevention. 2017. Dikutip dari: www.ginaasthma.org
2. Price, Sylvia A. dan Lorraine M. Wilson.1994. Patofisiologi
konsep KlinisProses-Proses Penyakit Edisi 4.Jakarta: EGC
3. Ditjen P2PL. Pedoman pengendalian Penyakit Infeksi Saluran Pernafasan Akut,
Jakarta: Depkes RI, 2003.
4. Rasmaliah. Profil Penggunaan Antibiotik Pada Pasien Ispa Di Beberapa
Puskesmas Kota Samarinda. [Journal] Universitas Sumatera Utara, 2004
5. Katzung BG. Farmakologi dasar dan Klinik.10th ed. Jakarta.EGC;2010