ULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) WARGA NEGARA INDONESIA

WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian !
Perhatian ! 1. Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
1. Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam 2. Untuk kolom pilihan, harap member tanda (x) pada kotak pilihan
2. Untuk kolom pilihan, harap member tanda (x) pada kotak pilihan 3. Setelah formulir ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kembali ke Kantor Desa/
3. Setelah formulir ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kembali ke Kantor Desa/ Kelurahan
Kelurahan
PEMERINTAH PROPINSI :
PEMERINTAH PROPINSI : PEMERINTAH/KABUPATEN :
PEMERINTAH/KABUPATEN : KECAMATAN :
KECAMATAN : KELURAHAN/DESA :
KELURAHAN/DESA :
PERMOHONAN KTP A.Baru B.Perpanjangan C.Pergantian
PERMOHONAN KTP A.Baru B.Perpanjangan C.Pergantian
1. Nama lengkap
1. Nama lengkap 2. No. KK
2. No. KK 3. NIK
3. NIK 4. Alamat
4. Alamat

RT RW
RT RW
Pas Photo 3x4 Cap Jempol Beji, …………………
Pas Photo 3x4 Cap Jempol Beji, ………………… Pemohon
Pemohon

……………………………..
…………………………….. Kepala Desa Beji
Kepala Desa Beji

SYARIFUDDIN

SYARIFUDDIN
FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP)
 WARGA NEGARA INDONESIA
Perhatian !
Perhatian ! 1. Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
1. Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam 2. Untuk kolom pilihan, harap member tanda (x) pada kotak pilihan
2. Untuk kolom pilihan, harap member tanda (x) pada kotak pilihan 3. Setelah formulir ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kembali ke Kantor Desa/
3. Setelah formulir ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kembali ke Kantor Desa/ Kelurahan
Kelurahan
PEMERINTAH PROPINSI :
PEMERINTAH PROPINSI : PEMERINTAH/KABUPATEN :
PEMERINTAH/KABUPATEN : KECAMATAN :
KECAMATAN : KELURAHAN/DESA :
KELURAHAN/DESA :
PERMOHONAN KTP A.Baru B.Perpanjangan C.Pergantian
PERMOHONAN KTP A.Baru B.Perpanjangan C.Pergantian
1. Nama lengkap
1. Nama lengkap 2. No. KK
2. No. KK 3. NIK
3. NIK 4. Alamat
4. Alamat

RT RW
RT RW
Pas Photo 3x4 Cap Jempol Beji, …………………
Pas Photo 3x4 Cap Jempol Beji, ………………… Pemohon
Pemohon

……………………………..
…………………………….. a/n Kepala Desa Beji
a/n Kepala Desa Beji Sekdes
Sekdes

LASMARI
LASMARI

FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP)

WARGA NEGARA INDONESIA