PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN TAHAP PROFESI

NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
RESUME KEPERAWATAN
STASE MEDIKAL BEDAH
2016/2017

Nama : Khairunnisa
Clinical Clinical Teacher
NPM : 1614901110094
Instructor
Ruangan : Hemodialisa RSUD Ulin Banjarmasin

I. Identitas Klien
Nama Klien : Tn. Anwar Sadat
Alamat : sutoyo
Umur : 42 tahun
No. RM : 1.10.25.xx
Diagnosa Medis : PGK
Tanggal Masuk : Senin, 13 Maret 2017 pukul 07.00 WITA
Tanggal Pengkajian : Senin, 13 Maret 2017 pukul 07.30 WITA

II. Keluhan Utama

Klien mengatakan ingin melakukan cuci darah, klien mengatakan dia merasa
sesak.

III. Riwayat Hemodialisa

Sejak kapan : ± 2 tahun
Frekuensi/minggu : 2 kali seminggu (Senin dan kamis)
Intake / output cairan 24 jam
 Intake cairan : ± 600 ml
 Output cairan :-
 Makan / minum : Klien mengatakan nafsu makan baik, frekuensi
makan 3 kalisehari. Minum biasanya air putih dan terkadang minum teh.
 Tidur / Istirahat : ± 6-7 jam perhari (tidur pada malam hari)
 Penyakit saat ini : PGK dan HT
  Keluhan saat ini : sesak

IV. Riwayat penyakit dahulu

Hipertensi

V. Riwayat penyakit keluarga

Ayah : Sudah meninggal dan pernah mengalami penyakit HT
Ibu : sudah meninggal dan pernah mengalami HT

VI. Dialiser disposable/Akses Vaskuler :

Dialiser yang digunakan adalah dialiser Fx 80 klasik, dengan merek
Fresenius Medical Care dan akses femoral

VII. PemeriksaanFisik
1. Keadaan Umum : Baik, klien tampak rapi dan bersih
2. Kesadaran : Compos mentis dengan GCS : E4 V5 M6
3. Tanda-tanda Vital :
- TD : 180/110 mmHg
- N : 72 x/menit
- RR : 32 x/menit
- T : 36 oC
4. Antropometri :
BB Pre HD : 57 kg
BB Post HD yang lalu : 53 kg
5. IPPA
 Inspeksi
 Tampak terpasang AV-shunt sinistra, klien tampak bersih dan
rapi, konjungtiva tak nampak anemis, mukosa bibir lembab, tak
nampakt oedema palpebra, tak nampak oedema ekstremitas atas
dan bawah, tak nampak pembesaran kelenjar tiroid.
 Palpasi
Tidak ada oedema palpebra, tidak terdapat pembesaran kelenjar
tyroid, Tidak terdapat oedem dibagian ekstermitas, Capilary refill
time (CRT) < 2 detik.
 Perkusi
 Dada terdengar sonor
 Auskultasi
Suara napas terdengar vesikuler

Pemeriksaan Penunjang
Hb : 10,5 gr/dl

Faktor Risiko
1. Tindakan invasif HD pemasangan jarum inlet dan outlet
2. Prosedur HD
Time : 04.30 jam
UF Goal : 4500 ml
UF Rate : 1000 ml
3. Pembekuan Darah, Akses Vaskuler Lepas dan Hematoma

VIII. Analisa Data

No Data Problem Etiologi
1 DS : Ketidakefefektifan pola hiperventilasi
Klien mengatakan sesak napas
Klien mengatan setalah makan udang
merasa sesak

Do :
Klien nampak sesak
R: 32 x/mnit

2. DS : Kelebihan Volume Gangguan

 Klien mengatakan penambahan Cairan Mekanisme
berat badan 4 kg dalam 3 hari regulasi
DO :
 Intake cairan : ± 600 ml
 Output cairan : -
 BB Pre HD : 57 kg
 BB yang lalu : 53 kg

3. Faktor Resiko : Resiko Infeksi Kerusakan

 Tindakan invasif HD pemasangan Integritas Kulit

 jarum inlet dan outlet (pemasangan
 Konjungtiva tampak tidak anemis jarum inlet dan
 HB : 9 gr/dl outlet)

4. Faktor Resiko :
Pembekuan Darah, Akses Vaskuler Resiko Kerusakan
Lepas dan Hematoma Akses Vaskuler

5. Prosedur HD :
Waktu : 4.30 jam Resiko Penurunan
UF Goal : 4500 ml Curah Jantung
UF Rate :1000 ml

IX. Rencana Asuhan Keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan Intervensi Implementasi Evaluasi
Kriteria Hasil
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Terapi O2 1. Memberikan S : Klien
pola napas tindakan 2. atur posisi terapi oksigen 2 mengatakan

keperawatan pasien Lpm sesak berkurang

2. Mengatur posisi O :
selama 1x 15 menit
pasien ke posisi Klien nampak
pasien
yang lebih merasa
menunjukkan
nyaman nyaman
keefektifan pola
R : 20 x/m
nafas, dibuktikan A : Masalah
dengan kriteria teratasi
hasil: P: Intervensi di
 Menunjukkan hentikan
jalan nafas yang
paten
 Frekuensi nafas
normal ( 12-20
x/mnit
 Irama napas
teratur
1. Kelebihan Volume Koreksi BB selama 1. Atur UF Goal 3. Mengatur UF S : -
Cairan b/d Gangguan Proses HD 4 kg 4500 ml Goal 4500 ml O : BB Post HD
Mekanisme regulasi 2. Monitor UF 4. Memonitor UF 53 kg
Volume perjam Volume perjam A : BB pre HD
3. Timbang berat 5. Menimbang 57 kg
badan klien berat badan klien P: Kelebihan
setelah selesai HD setelah selesai cairan
HD tidak
terjadi
2. Resiko Infeksi b/d Selama proses HD 1. Lakukan prosedur 1. Melakukan S: -
Kerusakan Integritas tidak terdapat tanda- aseptic prosedur aseptik O : tidak
Kulit (pemasangan tanda radang/infeksi 2. Berikan terapi terdapat
jarum inlet dan antibiotic bila tanda-tanda
outlet) perlu radang,
A : Resiko
infeksi
P : Selama
tindakan HD
4.30 jam
tidak
terdapat
tanda-tanda
radang, T :
36 oC

3. Resiko Kerusakan Selama proses HD 1. Lakukan fiksasi 1. Melakukan S: -

AksesVaskuler akses vaskuler tetap kuat dan nyaman fiksasi kuat dan O : Selama
paten 2. Beri heparin bolus nyaman. proses HD
2000 ul dan 2. Memberi tidak tampak
heparin heparin bolus masalah
maintenance 1000 2000 ul dan akses
ul/jam syriringe heparin vaskuler
pump maintenance A : Resiko
3000 ul/jam kerusakan
syriringe pump akses
vaskuler
P : Akses
vaskuler
 tetap paten
4. Resiko Penurunan Selama Proses HD 1. Atur waktu : 4.30 1. Mengatur waktu S: -
Curah Jantung tidak terdapat tanda jam : 4.30 jam O : Selama
penurunan curah 2. Atur QD (Quickly 2. Mengatur QD proses HD
jantung atau dapat dializat) 500 (Quickly tidak tampak
diatasi 3. QB (Quickly dializat) 500 masalah
blood): 250 ml/m 3. QB (Quickly akses
4. Lakukan blood): 250 vaskuler
pengawasan ml/m A : Resiko
intensif 4. Melakukan kerusakan
pengawasan akses
intensif vaskuler
P : Akses
vaskuler
tetap paten

X. Catatan Perkembangan
No Jam Evaluasi Intervensi
DX
1 07.45 S : Klien mengatakan sesak berkurang P : Lanjutkan intervensi
O : Klien nampak merasa nyaman 1. Memberikan terapi oksigen 2
R : 24 x/mnit Lpm
A : Masalah teratasi sebagian 2. Mengatur posisi pasien ke posisi
yang lebih nyaman
2 07.45WIT S:- P:
A O: Uf Volume :1481 ml 1. Atur UF Goal 4500 ml
A :Resiko kelebihan volume cairan 2. Monitor UF Volume perjam
3. Timbang berat klien setelah selesai
HD
3. 07.45 S:- P:
WITA O : Tidak terdapat tanda-tanda radang 1. Lakukan prosedur aseptic
A : Resiko infeksi 2. Berikan terapi antibiotic bila perlu
4. 07.45WIT S:- P:
A O : Akses vaskuler tampak paten venous 1. Lakukan fiksasi kuat dan nyaman
pressure 90 mmHg tampak fiksasi kuat 2. Berikan heparin maintenance 2000
dan nyaman oleh perawat ul perjam syiringe pump
A : Resiko kerusakan akses vaskuler
5. 07.45WIT S:- P:
 A O: 1. Mengatur waktu : 4.30 jam
TD : 180/110 mmHg 2. Mengatur QD (Quickly dializat)
N : 76x/menit 500
RR : 24 x/menit 3. QB (Quickly blood): 250 ml/m
A : Resiko penurunan curah jantung 4. Melakukan pengawasan intensif
1 08.45 S : Klien mengatakan sesak berkurang P : Intervensi di hentikan
O : Klien nampak merasa nyaman
R : 20 x/mnit
A : Masalah teratasi
2 09.00 S:- P:
WITA O: Uf Volume :1960 ml 1. Atur UF Goal 4500 ml
A : Resiko kelebihan volume cairan 2. Monitor UF Volume perjam
3. Timbang berat klien setelah selesai
HD
3 09.00 S:- P : Lakukan prosedur aseptik
WITA O : T :36oC
A : Resiko infeksi teratasi
4 09.00 S:- P:
WITA O : Venous pressure 90 mmHg 1. Lakukan fiksasi kuat dan nyaman
A : Resiko kerusakan akses vaskuler teratasi 2. Berikan heparin manitanen 2000 ul
perjam syiringe pump
5 09.00 S:- P:
WITA O: 1. Mengatur waktu : 4.30 jam
TD : 180/100 mmHg 2. Mengatur QD (Quickly dializat)
N : 76 x/menit 500
RR : 20 /menit 3. QB (Quickly blood): 250 ml/m
A : Resiko penurunan curah jantung 4. Melakukan pengawasan intensif
2 11.00 S:- P:
WITA O: Uf Volume :3404 ml 1. Atur UF Goal 4500 ml
A : Resiko kelebihan volume cairan 2. Monitor UF Volume perjam
3. Timbang berat klien setelah selesai
HD
3 11.00 S:- P : Lakukan prosedur aseptik
WITA O : Tidak terdapat tanda-tanda radang
T (36oC)
A : Resiko Infeksi
4 11.00 S:- P:
WITA O: 1. Lakukan fiksasi kuat dan nyaman
 - Venous pressure 90 mmHg 2. Berikan heparin manitanen 2000 ul
- Akses vaskuler tampak paten perjam syiringe pump
A : Resiko kerusakan akses vaskuler teratasi
5 11.00 S:- P:
WITA O: 1. Mengatur waktu : 4.30 jam
TD : 170/100 mmHg 2. Mengatur QD (Quickly dializat)
N : 80 x/menit 500
RR : 18 x/menit 3. QB (Quickly blood): 250 ml/m
o
T : 36 C 4. Melakukan pengawasan intensif
A : Resiko penurunan curah jantung
2 12.00 S:- P:
WITA O: Uf Volume : 4070 ml 1. Atur UF Goal 4500 ml
A : Resiko kelebihan volume cairan 2. Monitor UF Volume perjam
3. Timbang berat klien setelah selesai
HD
3 12.00 S:- P :Lakukan prosedur aseptik
WITA O : Tidak terdapat tanda-tanda radang
T (36,5oC)
A : Resiko infeksi
4 12.00 S:- P:
WITA O: 1. Lakukan fiksasi kuat dan nyaman
- Venous pressure 90 mmHg 2. Berikan heparin maintence 2000 ul
- Akses vaskuler tampak paten perjam syiringe pump
A: Resiko kerusakan akses vaskuler teratasi
5 12.00 S:- P:
WITA O: TD : 170/100 mmHg 1. Mengatur waktu : 4.30 jam
N : 80 x/menit 2. Mengatur QD (Quickly dializat)
RR : 20 x/menit 500
A : Resiko penurunan curah jantung 3. QB (Quickly blood): 250 ml/m
4. Melakukan pengawasan intensif

POST HEMODIALISA

1. 12.20 S:- P : Hemodialisa selesai

WITA O : UF Volume 4500 ml Penkes : Batasi pemberian asupan cairan
Berat badan post HD : 53 kg dan HD rutin
2. 12.20 S:- P : Lakukan prosedur aseptic (balut
 WITA O : Tidak terdapat tanda-tanda radang/infeksi perban aseptik)
T (36oC)
A : Resiko infeksi
3. 12.20 S:- P : Hemodialisa selesai
WITA O : Tidak tampak masalah akses vaskuler 1. Perban luka bekas di HD (Deep)
A : Resiko kerusakan akses vaskuler fistula dan vena kiri

4. 12.20 S:- P:
WITA O : TD : 170/100 mmHg - Anjurkan klien untuk istirahat pada
N : 80 x/menit saat post HD
RR : 20 x/menit - Observasi TTV kembali
T : 36 oC - Persilahkan klien pulang
A : Resiko penurunan curah jantung

POST HD
S:-
O : Data Post HD sebelumnya
- Post HD, BB : 53 kg
- Pre HD, BB : 57 kg
- Uf Volume terakhir : 4500 ml
- BB post HD hari ini : 53 kg
A : Turun BB : 4 kg
P : - Batasi cairan
- Batasi natrium