PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN TAHAP PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
RESUME KEPERAWATAN
STASE MEDIKAL BEDAH
2016/2017

Nama : Khairunnisa
Clinical Clinical Teacher
NPM : 1614901110094
Instructor
Ruangan : Hemodialisa RSUD Ulin Banjarmasin

I. Identitas Klien
Nama Klien : Ny. Isnaniah
Alamat : Jl. Balelejo Pelaiharu
Umur : 43 tahun
No. RM : 1.18.21.29
Diagnosa Medis : CKD + Hipertensi
Tanggal Masuk : Sabtu, 18 Maret 2017
Tanggal Pengkajian : Sabtu, 18 Maret 2017

II. Keluhan Utama

Klien mengatakan ingin melakukan cuci darah

III. Riwayat Hemodialisa

Sejak kapan : ± 2 tahun
Frekuensi/minggu : 2 kali seminggu ( Rabu dan sabtu)
Intake / output cairan 24 jam
 Intake cairan : ± 1200 ml
 Output cairan : < 500 ml
 Makan / minum : Klien mengatakan nafsu makan baik, frekuensi makan
kadang-kadang 3-4 kali sehari. Minum biasanya air putih 4-5kali sehari dan kadang-
kadang minum the
 Tidur / Istirahat : Klien mengatakan tidur klien tidak nyenyak dan klien tidur
hanya ± 3-4 jam saja sehari
 Penyakit saat ini : CKD dan hipertensi
 Keluhan saat ini : tidak ada
IV. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi

V. Riwayat penyakit keluarga

Dalam keluarga klien tidak terdeteksi yang memiliki penyakit seperti klien

VI. Dialiser disposable/Akses Vaskuler :

Dialiser yang digunakan adalah dialiser Fx 80 klasik, dengan merek Fresenius Medical
Care dan akses AV shunt sinistra.

VII. PemeriksaanFisik
1. Keadaan Umum : Baik, klien tampak rapi dan bersih
2. Kesadaran : Compos mentis dengan GCS : E4 V5 M6
3. Tanda-tanda Vital :
- TD : 170/110 mmHg
- N : 78x/menit
- RR : 22x/menit
- T : 36 oC
4. Antropometri :
BB Pre HD : 42 kg
BB Post HD yang lalu : 41 kg
5. IPPA
 Inspeksi
- Kepala : TAK (tidak ada kelainan)
- Mata : Tidak ada kelainan
- Konjungtiva : Tidak anemis
- Hidung : Tidak ada kelainan
- Mukosa bibir : Lembab
- Leher : Tidak ada kelainan
- Dada : Tidakadakelainan
- Lengan : Tidak ada kelainan
- Abdomen : Tidak ada kelainan
- Tungkai : Tidak ada kelainan
 Palpasi
Tidak terdapat oedem di ekstremitas atas, pada bagian ekstremitas bawah bagian
sinistra terdapat oedem , tidak ada oedema palpebra, tidak terdapat pembesaran
kelenjar, Capillary refill < 2 detik.
  Perkusi : -
 Auskultasi
Suaranapasterdengarvesikuler, frekuensi 22x/menit

Pemeriksaan Penunjang
Hb : 8.9 gr/dl
ST/TIBC : 92.1/351
ST : 29

Faktor Risiko
1. Tindakan invasif HD terpasang kateter dual lumen Hb : 8.9 gr/dl
2. Prosedur HD
Time : 04.30 jam
UF Goal : 1500 ml
UF Rate : 334 ml
3. Pembekuan Darah, Akses Vaskuler Lepas dan Hematoma

VIII. Analisa Data

No Data Problem Etiologi
1. DS : Kelebihan Volume Gangguan
 Klien mengatakan penambahan Cairan Mekanisme
berat badan 1 kg dalam 3 hari regulasi
DO :
 Intake cairan : ± 1200 ml
 Output cairan : < 500 ml
 BB Pre HD : 42 kg
 BB yang lalu : 41 kg

2.
Faktor Resiko :
ResikoInfeksi Kerusakan
 Tindakan invasif HD pemasangan
Integritas Kulit
jarum inlet dan outlet
(pemasangan
 Konjungtiva tampak tidak anemis
jarum inlet dan
 HB : 8.9 gr/dl
outlet)
3.
FaktorResiko :
Resiko Kerusakan
Pembekuan Darah, Akses Vaskuler
Akses Vaskuler
Lepas dan Hematoma
 4. Prosedur HD : Resiko Penurunan
Waktu : 4.30 jam Curah Jantung
UF Goal : 1500 ml
UF Rate : 334 ml

IX. Rencana Asuhan Keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan Intervensi Implementasi Evaluasi
Kriteria Hasil
1. Kelebihan Volume Koreksi BB 1. Atur UF Goal 1. Mengatur UF Goal S : -
Cairan b/d Gangguan selama Proses 1500 ml 1500 ml O: 42 kg
Mekanisme regulasi HD 1 kg A: BB turun 4 kg
2. Resiko Infeksi b/d Selama proses 1. Lakukan prosedur 1. Melakukan Selama tindakan
Kerusakan Integritas HD tidak aseptic prosedur aseptik HD 4.30 jam
Kulit (pemasangan terdapat tanda- 2. Berikan terapi tidak terdapat
jarum inlet dan tanda antibiotic bila tanda-tanda
outlet) radang/infeksi perlu radang, T : 36 oC
3. Resiko Kerusakan Selama proses 1. Lakukan fiksasi 1. Melakukan fiksasi Selama proses
AksesVaskuler HD akses kuat dan nyaman kuat dan nyaman. HD akses
vaskuler tetap 2. Beri heparin 2. Memberi heparin vaskuler tetap
paten bolus 2000 ul dan bolus 2000 ul dan paten
heparin heparin
maintenance maintenance 1000
1000 ul/jam ul/jam syriringe
syriringe pump pump
4. Resiko Penurunan Selama Proses 1. Atur Dialysis 1. Mengatur Dialysis TD : 170/110
Curah Jantung HD tidak Non Profile Non Profile mmHg
terdapat tanda 2. Atur waktu : 4,30 2. Mengatur waktu : N : 78x/menit
penurunan jam 4,30 jam
curah jantung 3. Atur QD 3. Mengatur QD
atau dapat (Quickly dializat) (Quickly dializat)
diatasi 500 500
4. QB (Quickly 4. QB (Quickly
blood): 200 ml/m blood): 200 ml/m
5. Lakukan 5. Melakukan
pengawasan pengawasan
intensif intensif
X. Catatan Perkembangan
No Jam Evaluasi Intervensi
DX
1. 08.00 S:- P:
WITA O: UF Volume :59 ml 1. Atur UF Goal 1500 ml
A :Resiko kelebihan volume cairan 2. Monitor UF Volume perjam
3. Timbang berat klien setelah selesai
HD
2. 08.00 S:- P:
WITA O : Tidak terdapat tanda-tanda radang 1. Lakukan prosedur aseptic
A : Resiko infeksi 2. Berikan terapi antibiotic bila perlu
3. 08.00 S:- P:
WITA O : Akses vaskuler tampak paten venous 1. Lakukan fiksasi kuat dan nyaman
pressure 90 mmHg tampak fiksasi kuat 2. Berikan heparin maintenance 2000
dan nyaman oleh perawat ul perjam syiringe pump
A : Resiko kerusakan akses vaskuler
4. 08.00 S:- P:
WITA O: 1. Mengatur waktu : 4.30 jam
TD : 170/110 mmHg 2. Mengatur QD (Quickly dializat)
N : 78x/menit 500
RR : 22x/menit 3. QB (Quickly blood): 200 ml/m
A : Resiko penurunan curah jantung 4. Melakukan pengawasan intensif
1. 09.00 S:- P:
WITA O: Uf Volume :442 ml 1. Atur UF Goal 1500 ml
A : Resiko kelebihan volume cairan 2. Monitor UF Volume perjam
3. Timbang berat klien setelah selesai
HD
2. 09.00 S:- P : Lakukan prosedur aseptik
WITA O : T :36oC
A : Resiko infeksi teratasi
3. 09.00 S:- P:
WITA O : Venous pressure 80 mmHg 1. Lakukan fiksasi kuat dan nyaman
A : Resiko kerusakan akses vaskuler teratasi 2. Berikan heparin manitanen 2000 ul
perjam syiringe pump
4. 09.00 S:- P:
WITA O: 1. Mengatur waktu : 4.30 jam
TD : 170/100 mmHg 2. Mengatur QD (Quickly dializat)
N : 90 x/menit 500
R : 22 3. QB (Quickly blood): 200 ml/m
A : Resiko penurunan curah jantung 4. Melakukan pengawasan intensif
1. 10.00 S:- P:
WITA O: Uf Volume :836 ml 1. Atur UF Goal 1500 ml
A : Resiko kelebihan volume cairan 2. Monitor UF Volume perjam
3. Timbang berat klien setelah selesai
HD
2. 10.00 S:- P : Lakukan prosedur aseptik
WITA O : Tidak terdapat tanda-tanda radang
T (36oC)
A : Resiko Infeksi
3. 10.00 S:- P:
WITA O: 1. Lakukan fiksasi kuat dan nyaman
- Venous pressure 90 mmHg 2. Berikan heparin manitanen 2000 ul
- Akses vaskuler tampak paten perjam syiringe pump
A : Resiko kerusakan akses vaskuler teratasi
4. 10.00 S:- P:
WITA O: 1. Mengatur waktu : 4.30 jam
TD : 160 /100 mmHg 2. Mengatur QD (Quickly dializat)
N : 80 x/menit 500
R : 20 3. QB (Quickly blood): 200 ml/m
T : 36 oC 4. Melakukan pengawasan intensif
A : Resiko penurunan curah jantung
1. 11.30 S:- P:
WITA O: Uf Volume : 1318 ml 1. Atur UF Goal 1500 ml
A : Resiko kelebihan volume cairan 2. Monitor UF Volume perjam
3. Timbang berat klien setelah selesai
HD

2. 11.30 S:- P :Lakukan prosedur aseptik

WITA O : Tidak terdapat tanda-tanda radang
T (36,5oC)

A : Resiko infeksi
3. 11.30 S:- P:
WITA O: 1. Lakukan fiksasi kuat dan nyaman
- Venous pressure 90 mmHg 2. Berikan heparin maintence 2000 ul
- Akses vaskuler tampak paten perjam syiringe pump
A: Resiko kerusakan akses vaskuler teratasi
4. 11.30 S:- P:
WITA O: TD : 160/110 mmHg 1. Mengatur waktu : 4.30 jam
N : 80 x/menit 2. Mengatur QD (Quickly dializat)
RR : 24 x/menit 500
 A : Resiko penurunan curah jantung 3. QB (Quickly blood): 200 ml/m
4. Melakukan pengawasan intensif

POST HEMODIALISA

1. 12.00 S:- P : Hemodialisa selesai

WITA O : UF Volume 1500 ml Penkes : Batasi pemberian asupan cairan
Berat badan post HD : 40 kg dan HD rutin
2. 12.00 S:- P : Lakukan prosedur aseptic (balut
WITA O : Tidak terdapat tanda-tanda radang/infeksi perban aseptik)
o
T (36 C)
A : Resiko infeksi
3. 12.00 S:- P : Hemodialisa selesai
WITA O : Tidak tampak masalah akses vaskuler 1. Perban luka bekas di HD (Deep)
A : Resiko kerusakan akses vaskuler fistula dan vena kiri

4. 12.00 S:- P:
WITA O : TD : 140/100 mmHg - Anjurkan klien untuk istirahat pada
N : 80 x/menit saat post HD
RR : 20 x/menit - Observasi TTV kembali
T : 36 oC - Persilahkan klien pulang
A : Resiko penurunan curah jantung