Departemen Keperawatan Gawat Darurat

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA NY. R DENGAN

NON STEMI DI INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) PJT
RSUP Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

OLEH

NUR HIJRIAH

17.04.080

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR

PROGRAM STUDI NERS

T.A 2017/2018
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG
Jl. Adyaksa No. 5 Telp. (0411) 444133-449574-5058660 Fax. (0411) 4662561-430614 Makassar 90231
e-mail: stikes pnk@yahoo.com. Website:http:/stikespanakkukang.ac.id.
Ruangan : IGD PJT Tgl. 13/11/2018 Jam :11.00
No. Rekam Medik :862752
NamaLengkap : Ny. R
Jenis Kelamin :P
Tanggal Lahir/Umur : Manado, 23/08/1981
Alamat : Jl. Ba’batoa Raya, No 103 Polman Sulbar
Rujukan : Yadari, RS.TNI Angkatan Laut  Puskesmas ….. Dr. …..  Lainnya …..
 Tidak  Datang sendiri Diantar : Suami
Diagnosa : Non stemi
Nama keluarga yang bisa dihubungi : Tn. W No. HP/Tlp :082244426048
Alamat : Jl. Ba’batoa Raya, No 103 Polman Sulbar
Transportasi waktu datang : Ambulans RSWS Ambulans lain Kendaraan lainnya
Alasan Masuk : Nyeri dada tembus belakang disertai sesak napas
PRIMARY SURVEY TRAUMA SCORE
A. Airway A. Frekuensi Pernafasan
1. Pengkajian jalan napas 10 – 25 4
Bebas Tersumbat 25 – 35 3
> 35 2
Trachea di tengah : Ya Tidak
< 10 1
 Resusitasi :- 0 0
 Re-evaluasi :-
2. Masalah Keperawatan :- B. Usaha bernafas
3. Intervensi/implementasi : - Normal 1
4. Evaluasi :- Dangkal 0
B. Breathing
C. Tekanan darah
1. Fungsi pernapasan
> 89 mmHg 4
 Dada simetris :Ya Tidak 70 – 89 mmHg 3
 Sesak nafas : Ya Tidak 50 – 69 mmHg 2
 Respirasi : 24x / mnt 1 – 49 mmHg 1
 Krepitasi : Ya Tidak 0 0
 Suara nafas :
D. Pengisian kapiler
- Kanan : Ada Jelas Menurun Ronchi
< 2 dtk 2
Wheezing Tidak Ada > 2 dtk 1
- Kiri : Ada Jelas Menurun Ronchi Tidak ada 0
Wheezing Tidak Ada
 Assesment :Pola napas tidak efektif E. Glasgow Coma Score (GCS)
14 – 15 5
 Resusitasi : Pemberian O2 via nasal kanul 3 liter
11 – 13 4
 Re-evaluasi :- 8 – 10 3
2. Masalah Keperawatan : Pola napas tidak efektif 5 – 7 2
3. Intervensi/implementasi : 3 – 4 1
 Pemberian posisi untuk memaksimalkan ventilasi
 Pemberian O2 via nasal kanul 3 liter TOTAL TRAUMA SCORE ( A + B + C + D + E) = 15

4. Evaluasi :-
C. Circulation
1. Keadaansirkulasi
 Tensi : 130/70 mmHg
 Nadi : 85 x/mnt; Teraba kuat
 SuhuAxilla : 36,5oC
 Temperatur Kulit : Hangat Panas Dingin
 Gambaran Kulit : Normal Kering Lembab/basah
 Assesment :-
 Resusitasi :- REAKSI PUPIL
 Re-evaluasi :-
2. MasalahKeperawatan : - KananUkuran (mm) KiriUkuran (mm)
3. Intervensi/implementasi :-  Cepat 2 2
4. Evaluasi :-  Konstriksi
D. Disability
1. Penilaian fungsi neurologis  Lambat
Tingkat kesadaran : Composmentis  Dilatasi
GCS : 15 (E4V5M6)  Tak bereaksi
Pupil : Isokor
 Respon cahaya : Positif
Lampiran 1: -
2. Masalah Keperawatan
3. Intervensi Keperawatan : -
4. Evaluasi :-
E. Exposure
1. Penilaian Hipothermia/hyperthermia
Suhu : 36,5ºC
2. Masalah Keperawatan :-
3. Intervensi / Implementasi : -
4. Evaluasi :-

PENILAIAN NYERI :
Nyeri : Tidak Ya, Penyebab ; Non stemi 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Kualitas : Tertusuk - tusuk           
Lokasi : Nyeri pada dada dan ulu hati tembus ke belakang
Intensitas : 5 (NRS)
Time : 5 menit,
Jenis : Akut Kronis
FORMAT IGD
SUMBER RSUP. Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR MR.3/BEDAH/R.I/B/2012
B. Secondary Survey
1. RIWAYAT KESEHATAN
a. S (Sign and Symptom)
Klien mengatakan nyeri pada dada dan ulu hati tembus kebelakang yang
dirasakan sejak 2 hari yang lalu pada saat klien pertama kali masuk di
RSUP. Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar hingga sekarang, nyeri yang
dirasakan seperti tertusuk-tusuk, dengan skala nyeri 5 (NRS), nyeri yang
dirasakan berlangsung selama 5 menit .
b. A (Allergies)
Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi pada makanan maupun obat
pada pasien
c. M (Medications)
Klien mengatakan tidak ada obat-obatan yang dikonsumsi sebelum masuk
rumah sakit
d. P (Past medical history)
Klien mengatakan tidak ada penyakit keturunan maupun penyakit
menular yang dialami klien sekarang
e. L (Last meal)
Keluarga mengatakan klien sudah makan pada pagi hari nasi dengan lauk
pauk
f. E (Event)
Klien mengatakan baru selesai makan ketika merasakan dadanya tiba-tiba
sakit dan berdebar-debar. Klien juga mengatakan bahwa ia tiba-tiba
merasa sesak napas sehingga dibawa ke rumah sakit oleh suaminya.
2. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA
a. O (Onset)

b. P (Provoke)
Non stemi
 c. Q (Quality)
Nyeri yang dirasakan seperti tertusuk - tusuk.
d. R (Regio)
Nyeri dirasakan pada bagian dada dan ulu hati tembus kebelakang
e. S (Scale)
Nyeri yang dirsakan pada skala 5 (NRS)
f. T (Time)
Nyeri yang dirasakan berangsung selama 5 menit..

3. TANDA-TANDA VITAL
TD : 130/70mmHg S : 36,5ºC
N : 85x/mnt P : 20x/mnt

4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Kepala
Kulit kepala : Rambut nampak bersih dan tersebar rata. Tidak nampak
adanya massa di permukaan kulit kepala.
Mata : Nampak simetris kiri dan kanan, tidak terdapat secret
pada mata, sclera putih, konjungtiva berwarna pink.
Telinga : Nampak simetris kiri dan kanan, tidak nampak adanya
serumen pada telinga, telinga tidak nampak kotor, tidak
teraba benjolan pada teliga
Hidung : Nampak bersih, tidak ditemukan adanya polip pada
hidung
Mulut dan gigi : tidak terdapat karies, bibir lembab dan nampak
berwarna pink
b. Leher : Trachea teraba di tengah, tidak teraba adaya benjolan
pada leher
c. Dada/Thoraks
1) Paru-paru
Inspeksi : Dada simetris kiri dan kanan
Palpasi : Ekspansi dada simetris kiri dan kanan
Perkusi :
Dada kiri : Batas paru-lambung ICS VII sinistra
Dada kanan : Batas paru-hati ICS V dextra
Auskultasi : Suara napas vesikuler, tidak terdengar suara napas
tambahan
2) Jantung
Inspeksi : Nampak ictus cordis pada ICS 5 midclavicula sinistra
Palpasi : Teraba ictus cordis pada ICS 5 midclavicula sinistra,
tidak teraba thrill
Perkusi :
Atas : ICS II Parasternalis dinistra
Kanan : ICS III Parasternalis dextra
Kiri : ICS IV Midclavicula
Auskultasi : Terdengar BJ1 dan BJ2 reguler, murmur tidak ada
3) Abdomen
Inspeksi : Perut nampak datar
Auskultasi : Peristaltik usus ada terkesan normal
Palpasi : Tidak teraba adanya massa pada perut
Perkusi : Bunyi tympani pada saat di perkusi
4) Pelvis
Inspeksi : Tidak nampak adanya luka, memar maupun hematom
Palpasi : Tidak teraba adanya benjolan maupun massa
5) Perineum dan rectum : Tidak nampak adanya benjolan maupun luka
pada perineum
6) Genitalia : tidak dikaji
7) Ekstremitas : tidak nampak adanya massa maupun kelainan
 Tonus otot :
5 5
T=
5 5
8) Neurlogis :
a) N. I (Olfaktorius): Klien mampu membedakan bau parfum dan
minyak kayu putih
b) N. II (Opticus) : Klien mampu mengenali perawat dari jarak jauh
c) N. III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
 Kontriksi pupil : Pupil miosis ketika diberikan
cahaya
 Gerakan kelopak mata : Simetris kiri dan kanan
 Pergerakan bola mata : Klien dapat menggerakkan bola
mata keatas, bawah, kiri, kanan,
memutar, diagonal
d) N. V (Trigeminus)
 Sensibilitas/sensori : Klien mampu merasakan gelas yang
dingin ketika di sentuh dibagian
pipi klien
 Refleks dagu : Klien nampak menutup mulut
 Refleks kornea : Klien nampak mengedipkan mata
ketika konjungtiva disentuh
e) N. VII (Facialis)
 Gerakan mimik : Klien nampak senyum simetris kiri
dan kanan
 Pengecapan 2/3 lidah depan : Klien mampu merasakan manis
dan asin
f) N. VIII (Austicus)
  Fungsi pendengaran : Klien mampu mendengarkan suara
dengan frekuensi rendah (Tes
menggunakan detik jam)
g) N. IX & X (Glosopharingeus & Vagus)
 Refleks menelan : Tidak ada gangguan menelan
 Pengecapan 1/3 lidah belakang : Klien mampu merasakan
pahit
 Suara : Tegas, tidak gagap maupun pelo

h) N. XI (Assesorius)
 Memalingkan kepala Ka/Ki : Klien mampu memalingkan
kepala
 Mengangkat bahu : Klien mampu megangkat bahu kiri
dan kanan
i) N. XII (Hypoglossus)
 Deviasi lidah : Klien mampu menjulurkan lidah

C. Pemeriksaan Peunjang
1. Hasil LAB
No. RM : 855549 Tgl. Lahir : 23/08/1981
Nama : Ny. R. Tgl. Hasil : 13/11/2018 (14.13)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hematologi Rutin
WBC 9.3 4.00 – 10.0 103/ul
RBC 4.64 4.00 – 6.00 106/uL
HGB 13.5 12.0 – 16.0 gr/dl
HCT 37 37.0 – 48.0 %
MCV 87.3 80.0 – 97.0 fL
 MCH 29.0 26.5 – 33.5 pg
MCHC 36 31.5 – 35.0 gr/dl
PLT 333 150 – 400 103/ul
RDW-SD 47.8 37.0 – 54.0 fL
RDW-CV 14.9 10.0 – 15.0 %
PDW 10.7 10.0 – 18.0 fL
MPV 9.8 6.50 – 11.0 fL
P-LCR 22.1 13.0 – 43.0 %
PCT 0.40 0.15 – 0.50 %
NRBC 0.00 0.0 – 99.9 %
NEUT 79.1 52.0 – 75.0 %
LYMPH 5.29 20.0 – 40.0 %
MONO 1.05 2.00 – 8.00 103/ul
EO 0.67 1.00 – 3.00 103/ul
BASO 0.07 0.00 – 0.10 103/ul
IG 0.13 0.0 – 72.0 %
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 223 140 mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 16 10-50 gr/dl
Kreatinin 0.49 L(<1.3) P(<1.1)
Fungsi Hati
SGOT 18 <38 U/L
SGPT 33 <41 U/L
Penanda Jantung
CK 72.90 L(<190) P(<167) U/L
CK-MB 19.1 <25 U/L
IMUNOSEROLOGI 3.5 – 5.0
Imunoserologi lain
Troponin I 0.01 0.01 ng/ml
Elektrolit
Natrium 139 136 – 145 mmol/l
Kalium 4.2 3.5 – 5.1 mmol/l
Klorida 105 97 – 111 mmol/l
D. Terapi Medikasi
1. Terapi IVFD NaCl 0,9%/24 jam/intravena
2. Aspilet 160 mg/oral
3. Klopidogrel 300 mg
4. Cedocard 12,5 mg/8 jam/sp
5. Atorvastatin 40 mg/24 jam/oral
6. Captopril 12,5 mg/8 jam/oral
7. Furosemide 20mg/intravena
8. Lansoprazol 30mg/24 jam/oral
E. ANALISA DATA
No DATA MASALAH
1. DS :
- Klien mengatakan nyeri pada daerah
dada, ulu hati tembus kebelakang
- Pengkajian nyeri PQRST :
Domain 12 : Kenyamanan
P : Non stemi
Kelas 1 : Kenyamanan Fisik
Q : Tertusuk - tusuk
(00132) Nyeri Akut
R : dada dan ulu hati
S : 5 (NRS)
T : 5 menit
DO :
- Klien nampak meringis
2 DS:
- Klien mengaku sesak napas
Pola napas tidak efektif
- klien mengaku sesak napas dialami sejak
Domain 12: Kenyamanan
sebelum masuk rumah sakit
Kelas 1: Kenyamanan fisik
DO:
- Frekuensi napas: 24x/menit
 - tampak terpasang oksigen via nasal kanul 3
liter

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut
2. Pola napas tidak efektif
G. PERENCANAAN
DIAGNOSA
NO TUJUAN INTERVENSI DAN RASIONAL
KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut Domain : V (Kesehatan yang Domain : 1 (Fisiologis : Dasar)
Dirasakan) Kelas : E (Promosi Kenyamanan Fisik)
Kelas : V (Status Gejala) Intervensi :
Tujuan : (1400) Manajemen Nyeri :
(2102) Tingat nyeri berkurang, dengan 1. Kaji nyeri secara menyeluruh
kriteria : menggunakan pengkajian PQRST
- 210201 Klien melaporkan nyeri 2. Kaji efek nyeri terhadap kualitas hidup
berkurang klien (mis. Tidur, aktivitas, maupun
- 210206 Ekspresi wajah nampak napsu makan)
tenang 3. Ajarkan klien untuk melakukan teknik
relaksasi napas dalam jika nyeri timbul
4. Penatalaksanaan terapi cedocard
2. Pola napas tidak Domain: V (Kesehatan yang dirasakan) 3140 Manajemen jalan napas
efektif Kelas :V (status gejala) Aktivitas keperawatan :
Tujuan: sesak napas berkurang 1. Monitor status pernafasan dan oksigenasi
Dengan kriteria hasil : 2. Posisikan pasien untuk meringankan sesak
a. (041501) Frekuensi napas normal nafas
 (16-20x/i). 3320 Terapi oksigen :
b. (041502) Irama pernapasan regular Aktivitas keperawatan :
c. (041510) Tidak ada penggunaan otot 3. Kolaborasi pemberian oksigen
bantu nafas
H. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
HARI PERTAMA (Selasa, 13 November 2018)
HARI/
NO Dx. Kep. IMPLEMENTASI EVALUASI
TANGGAL
1. Nyeri Akut 13/11/2018 S :
11.00 - Mengkaji nyeri secara - Klien mengatakan masih nyeri pada
menyeluruh menggunakan luka dengan skala 5 (NRS)
pengkajian PQRST - Klien mengatakan nyeri kadang
Hasil : mengganggu aktivitasnya
P : Non stemi O :
Q : Tertusuk-tusuk - Klien nampak meringis
R : Wajah, tangan kanan dan A :
kiri, serta tungkai bawah Setelah dilakukan intervensi
kanan Manajemen Nyeri selama lebih dari 1 jam,
S : 5 (NRS) maka :
T : 5 menit - 210201 Klien melaporkan masih nyeri
- Mengkaji efek nyeri terhadap - 210206 Ekspresi wajah nampak
11.00 kualitas hidup klien (mis. Tidur, meringis
aktivitas, maupun napsu makan) P : Lanjutkan intervensi :
Hasil : Klien mengatakan nyeri - Kaji nyeri secara menyeluruh
 kadang mengganggu aktivitas menggunakan pengkajian PQRST
hariannya - Anjurkan klien untuk menarik
- Mengajarkan klien untuk napas dalam jika nyeri dirasakan
11.15 melakukan teknik relaksasi atau meningkat
napas dalam jika nyeri timbul - Penatalaksanaan terapi cedocard
Hasil : Klien nampak menarik
napas dalam ketika nyeri timbul
- Penatalaksanaan analgesik
11.20 Hasil : Pemberian terapi
Cedocard
2. Pola napas 11.00  Monitor status pernafasan dan S :
tidak efektif oksigenasi - Klien mengatakan merasa sesak napas
Hasil: RR: 24x/menit - Klien mengatakan sesakdialami sejak
11.15 SpO2: 99% sebelum masuk rumah sakit
 Posisikan pasien untuk O :
meringankan sesak nafas - Frekuensi napas: 24x/menit
11.20 Hasil: pemberian posisi - tampak terpasang oksigen via nasal
semifowler kanul 3 liter
 Kolaborasi pemberian oksigen A :
Hasil: Pemberian terapi O2 via Setelah dilakukan intervensi Terapi
nasal kanul 3 liter oksigen selama lebih dari 30 menit, maka
:
- Sesak napas berkurang
P : Lanjutkan intervensi :
1. Monitor status pernafasan dan
oksigenasi
2. Posisikan pasien untuk meringankan
sesak nafas
3. Pemberian oksigen