FORMULIR SASARAN KERJA

APARATUR SIPIL NEGARA

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. APARATUR SIPILNEGARA YANG DINILAI
1 Nama Karsono, A.Md 1 Nama Musaydah,A.Md
2 NIP 197512172000121002 2 NIP 198607052014032002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk.I/ III b 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur, II/c
4 Jabatan Ka. Subbag TU UPT Jamkesda 4 Jabatan Verifikator Keuangan
5 Unit Kerja UPT Jamkesda Kab.PPU 5 Unit Kerja UPT Jamkesda Kab. PPU
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU
MUTU

Menerima dan memeriksa kelengkapan berkas tagihan Rumah Sakit, Klaim

1 - 360 berkas 100 12 bulan
perorangan dan Perjalanan Dinas dalam dan Luar Daerah
Membuat SSP
2 * PPN - 14 slip 100 12 bulan
3 * PPh Pasal 21 - 13 slip 100 12 bulan
4 * PPH Pasal 22 - 12 slip 100 12 bulan
5 * PPh Pasal 23 - 14 slip 100 12 bulan
6 * Pajak Daerah - 13 slip 100 12 bulan
Membuat SPD, SPP, SPM dan Ceklist tagihan Rumah Sakit
7 * RSUD PPU - 6 lembar 100 12 bulan
8 * RS dr Hardjanto Balikpapan - 11 lembar 100 12 bulan
9 * RS. Kanudjoso Djatiwibowo - 13 lembar 100 12 bulan
10 * RS. Pertamina Balikpapan - 10 lembar 100 12 bulan
11 * RS. Restu Ibu Balikpapan - 9 lembar 100 12 bulan
 12 * RS. Bhayangkara Balikpapan - 7 lembar 100 12 bulan
13 * PMI Balikpapan - 4 lembar 100 12 bulan
14 * RSUD ABADI Samboja - 4 lembar 100 12 bulan
15 * RS. Abdul Wahab Syahranie Samarinda - 2 lembar 100 12 bulan
16 * RS. AtmaHusada Samarinda - 7 lembar 100 12 bulan
17 * PMI Samarinda - 3 lembar 100 12 bulan
18 * RS. Cipto Mangunkusumo - 3 lembar 100 12 bulan
19 * RS. Harapan Kita Jakarta - 1 lembar 100 12 bulan
20 * RS.dr Soetomo Surabaya - 4 lembar 100 12 bulan
Menginput Pembayaran melalui mekanisme
21 * LS - 50 berkas 100 12 bulan
22 * GU - 10 berkas 100 12 bulan
23 Mengikuti Rapat Staf Bulanan - 12 kali 100 12 bulan
24 Mengikuti Rapat InternalKeuangan - 7 kali 100 12 bulan
26 Melaksanakan Kegiatan lembur bagian keuangan - 3 kali 100 12 bulan

Penajam, 02 Januari 2016

Pejabat Penilai, Aparatur Sipil Negara Yang Dinilai

Karsono, A.Md Musaydah,A.Md

197512172000121002 198607052014032002

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
ANG DINILAI
Md
4032002

uangan
a Kab. PPU

BIAYA

-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
 -
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-

ari 2016
Yang Dinilai

.Md
032002
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
APARATUR SIPIL NEGARA
Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 31 Desember 2016
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12

Menerima dan memeriksa kelengkapan berkas tagihan Rumah Sakit,

1 360 berkas 100 12 bulan - 355 berkas 82 12 bulan -
Klaim perorangan dan Perjalanan Dinas dalam dan Luar Daerah

2 Membuat SSP

* PPN 14 slip 100 12 bulan - 13 slip 82 12 bulan -

* PPh Pasal 21 13 slip 100 12 bulan - 11 slip 80 12 bulan -

* PPH Pasal 22 12 slip 100 12 bulan - 11 slip 82 12 bulan -

* PPh Pasal 23 14 slip 100 12 bulan - 12 slip 80 12 bulan -

* Pajak Daerah 13 slip 100 12 bulan - 12 slip 82 12 bulan -

3 Membuat SPD, SPP, SPM dan Ceklist tagihan Rumah Sakit

* RSUD PPU 6 lembar 100 12 bulan - 6 lembar 82 12 bulan -

* RS dr Hardjanto Balikpapan 11 lembar 100 12 bulan - 11 lembar 82 12 bulan -

* RS. Kanudjoso Djatiwibowo 13 lembar 100 12 bulan - 13 lembar 82 12 bulan -

* RS. Pertamina Balikpapan 10 lembar 100 12 bulan - 10 lembar 82 12 bulan -

* RS. Restu Ibu Balikpapan 9 lembar 100 12 bulan - 8 lembar 80 12 bulan -

* RS. Bhayangkara Balikpapan 7 lembar 100 12 bulan - 7 lembar 82 12 bulan -

 * PMI Balikpapan 4 lembar 100 12 bulan - 4 lembar 82 12 bulan -

* RSUD ABADI Samboja 4 lembar 100 12 bulan - 4 lembar 82 12 bulan -

* RS. Abdul Wahab Syahranie Samarinda 2 lembar 100 12 bulan - 2 lembar 82 12 bulan -

* RS. AtmaHusada Samarinda 7 lembar 100 12 bulan - 7 lembar 82 12 bulan -

* PMI Samarinda 3 lembar 100 12 bulan - 3 lembar 82 12 bulan -

0
* RS. Cipto Mangunkusumo 3 lembar 100 12 bulan - 0 lembar 80 12 bulan -

* RS. Harapan Kita Jakarta 1 lembar 100 12 bulan - 1 lembar 80 12 bulan -

* RS.dr Soetomo Surabaya 4 lembar 100 12 bulan - 4 lembar 80 12 bulan -

4 Menginput Pembayaran melalui mekanisme

* LS 50 berkas 100 12 bulan - 45 berkas 80 12 bulan -

* GU 10 berkas 100 12 bulan - 10 berkas 80 12 bulan -

5 Mengikuti Rapat Staf Bulanan 12 kali 100 12 bulan - 12 kali 80 12 bulan -

6 Mengikuti Rapat InternalKeuangan 7 kali 100 12 bulan - 6 kali 80 12 bulan -

8 Melaksanakan Kegiatan lembur bagian keuangan 3 kali 100 12 bulan - 3 kali 80 12 bulan -

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)

2 (kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

Penajam, 31 Desembe
Pejabat Penilai,

Karsono, A.Md
1975121720001210
CAPAIAN SASARAN KERJA
ATUR SIPIL NEGARA

PENGHITUNGA NILAI CAPAIAN

N SKP

13 14

256.61 85.54

250.86 83.62

240.62 80.21

249.67 83.22

241.71 80.57

250.31 83.44

258.00 86.00

258.00 86.00

258.00 86.00

258.00 86.00

244.89 81.63

258.00 86.00
 258.00 86.00

258.00 86.00

258.00 86.00

258.00 86.00

258.00 86.00

- -

256.00 85.33

256.00 85.33

246.00 82.00

256.00 85.33

256.00 85.33

241.71 80.57

256.00 85.33

paian SKP 84.48

(Baik)
Penajam, 31 Desember 2016
Pejabat Penilai,

Karsono, A.Md
197512172000121002
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
84.48 x 60% 50.69

1. Orientasi Pelayanan 85 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)
3. Komitmen 79 (Baik)
4. Disiplin 86 (Baik)
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)
6. Kepemimpinan
Jumlah 410 Tanggal, ………………….

Nilai rata – rata 82.00 (Baik) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

Nilai Perilaku Kerja 82.00 x 40% 32.80 PENILAI ATAS KEBERATAN

83.49
NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

KEBERATAN APARATUR SIPIL NEGARA YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………….