FORMULIR SASARAN KERJA

APARATUR SIPIL NEGARA

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. APARATUR SIPILNEGARA YANG DINILAI
1 Nama Karsono, A.Md 1 Nama Musaydah,A.Md
2 NIP 197512172000121002 2 NIP 198607052014032002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk.I/ III b 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur, II/c
4 Jabatan Ka. Subbag TU UPT Jamkesda 4 Jabatan Verifikator Keuangan
5 Unit Kerja UPT Jamkesda Kab.PPU 5 Unit Kerja UPT Jamkesda Kab. PPU
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU
MUTU

Menerima dan memeriksa kelengkapan berkas tagihan Rumah Sakit, Klaim

1 - 360 berkas 100 12 bulan
perorangan dan Perjalanan Dinas dalam dan Luar Daerah
Membuat SSP
2 * PPN - 14 slip 100 12 bulan
3 * PPh Pasal 21 - 13 slip 100 12 bulan
4 * PPH Pasal 22 - 12 slip 100 12 bulan
5 * PPh Pasal 23 - 14 slip 100 12 bulan
6 * Pajak Daerah - 13 slip 100 12 bulan
Membuat SPD, SPP, SPM dan Ceklist tagihan Rumah Sakit
7 * RSUD PPU - 6 lembar 100 12 bulan
8 * RS dr Hardjanto Balikpapan - 11 lembar 100 12 bulan
9 * RS. Kanudjoso Djatiwibowo - 13 lembar 100 12 bulan
10 * RS. Pertamina Balikpapan - 10 lembar 100 12 bulan
11 * RS. Restu Ibu Balikpapan - 9 lembar 100 12 bulan
 12 * RS. Bhayangkara Balikpapan - 7 lembar 100 12 bulan
13 * PMI Balikpapan - 5 lembar 100 12 bulan
14 * RSUD ABADI Samboja - 5 lembar 100 12 bulan
15 * RS. Abdul Wahab Syahranie Samarinda - 2 lembar 100 12 bulan
16 * RS. AtmaHusada Samarinda - 7 lembar 100 12 bulan
17 * PMI Samarinda - 3 lembar 100 12 bulan
18 * RS. Harapan Kita Jakarta - 1 lembar 100 12 bulan
19 * RS.dr Soetomo Surabaya - 5 lembar 100 12 bulan
Menginput Pembayaran melalui mekanisme
20 * LS - 50 berkas 100 12 bulan
21 * GU - 10 berkas 100 12 bulan
22 Mengikuti Rapat Staf Bulanan - 12 kali 100 12 bulan
23 Mengikuti Rapat InternalKeuangan - 7 kali 100 12 bulan

Penajam, 03 Januari 2017

Pejabat Penilai, Aparatur Sipil Negara Yang Dinilai

Karsono, A.Md Musaydah,A.Md

197512172000121002 198607052014032002

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
YANG DINILAI
.Md
14032002
c
Keuangan
da Kab. PPU

BIAYA

-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
 -
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-

uari 2017
a Yang Dinilai

A.Md
4032002
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
APARATUR SIPIL NEGARA
Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 02 April 2017
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/M AK Kual/M
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu
utu utu

1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
85
Menerima dan memeriksa kelengkapan berkas tagihan Rumah Sakit, 3
1 - berkas 100 bulan - - 85 berkas 80 3 bulan
Klaim perorangan dan Perjalanan Dinas dalam dan Luar Daerah 12
360

Membuat SSP
2 3
2 * PPN - slip 100 bulan - - 2 slip 80 3 bulan
14 12
2 3
3 * PPh Pasal 21 - slip 100 bulan - - 2 slip 80 3 bulan
13 12
3 3
4 * PPH Pasal 22 - slip 100 bulan - - 3 slip 80 3 bulan
12 12
3 3
5 * PPh Pasal 23 - slip 100 bulan - - 3 slip 80 3 bulan
14 12
2 3
6 * Pajak Daerah - slip 100 bulan - - 2 slip 80 3 bulan
13 12
Membuat SPD, SPP, SPM dan Ceklist tagihan Rumah Sakit
1 3
7 * RSUD PPU - lembar 100 bulan - - 1 lembar 78 3 bulan
6 12
2
3
8 * RS dr Hardjanto Balikpapan - lembar 100 bulan - - 2 lembar 79 3 bulan
12
11
 3
3
9 * RS. Kanudjoso Djatiwibowo - lembar 100 bulan - - 3 lembar 79 3 bulan
12
13
2 3
10 * RS. Pertamina Balikpapan - lembar 100 bulan - - 2 lembar 79 3 bulan
10 12
2 3
11 * RS. Restu Ibu Balikpapan - lembar 100 bulan - - 2 lembar 79 3 bulan
9 12
1 3
12 * RS. Bhayangkara Balikpapan - lembar 100 bulan - - 1 lembar 79 3 bulan
7 12
1 3
13 * PMI Balikpapan - lembar 100 bulan - - 1 lembar 79 3 bulan
5 12
1
3
14 * RSUD ABADI Samboja - lembar 100 bulan - - 1 lembar 79 3 bulan
12
5
1
3
15 * RS. Abdul Wahab Syahranie Samarinda - lembar 100 bulan - - 1 lembar 79 3 bulan
12
2
1
3
16 * RS. AtmaHusada Samarinda - lembar 100 bulan - - 1 lembar 79 3 bulan
12
7
1
3
17 * PMI Samarinda - lembar 100 bulan - - 1 lembar 80 3 bulan
12
3
3
18 * RS. Harapan Kita Jakarta - 1 lembar 100 bulan - - 1 lembar 80 3 bulan
12
1
3
19 * RS.dr Soetomo Surabaya - lembar 100 bulan - - 1 lembar 80 3 bulan
12
5
Menginput Pembayaran melalui mekanisme
4
3
20 * LS - berkas 100 bulan - - 4 berkas 78 3 bulan
12
50
1 3
21 * GU - berkas 100 bulan - - 1 berkas 78 3 bulan
10 12
 1 3
22 Mengikuti Rapat Staf Bulanan - kali 100 bulan - - 1 kali 78 3 bulan
12 12
1 3
23 Mengikuti Rapat InternalKeuangan - kali 100 bulan - - 1 kali 78 3 bulan
7 12
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)

2 (kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

Penajam
Peja

Kar
197512
CAPAIAN SASARAN KERJA
TUR SIPIL NEGARA

REALISASI
PENGHITUNGA NILAI CAPAIAN
Biaya N SKP

12 13 14

- 256.00 85.33

- 256.00 85.33

- 256.00 85.33

- 256.00 85.33

- 256.00 85.33

- 256.00 85.33

- 254.00 84.67

- 255.00 85.00
- 255.00 85.00

- 255.00 85.00

- 255.00 85.00

- 255.00 85.00

- 255.00 85.00

- 255.00 85.00

- 255.00 85.00

- 255.00 85.00

- 256.00 85.33

- 256.00 85.33

- 256.00 85.33

- 254.00 84.67

- 254.00 84.67
 - 254.00 84.67

- 254.00 84.67

85.06
aian SKP
(Baik)

Penajam, 02 April 2017

Pejabat Penilai,

Karsono, A.Md
197512172000121002
 FORMULIR SASARAN KERJA
APARATUR SIPIL NEGARA
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. APARATUR SIPIL NEGARA YANG DINILAI

1 Nama Lasmuin, SKM 1 Nama Musaydah, A.Md

2 NIP 19670807 198911 1 002 2 NIP 19860705 201403 2 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I, III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur, II/c
4 Jabatan Ka. UPT Puskesmas 4 Jabatan Verifikator Keuangan
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Semoi Dua Kab. Penajam Pser Utara 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Semoi Dua Kab. Penaja
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU

Mebantu membuat Laporan Keuangan Bendahara JKN

1 a. Membuat BKU (Buku Kas Umum) Keuangan JKN - 12 Berkas 100 9
2 b. Membantu membuat Laporan Realisasi Keuangan JKN - 12 Berkas 100 9
3 c. Membantu membuat SPJ Keuangan JKN - 56 Berkas 100 9
4 Membuat Pajak PPh 21 Jasa Pelayanan Pegawai Kapitasi BPJS - 3 Berkas 100 9
5 Menginput data pasien ke dalam Aplikasi Pcare BPJS - 4050 Pasien 100 9
6 Mencatat data pasien ke dalam buku Register Pelayanan - 3150 Pasien 100 9
7 Mengikuti Rapat Staf Bulanan - 9 Kali 100 9
8 Membantu membuat RKA Perubahan TA.2017 - 1 Berkas 100 9
9 Membantu membuat RKA TA.2018 - 1 Berkas 100 9

Semoi Dua, 04 April 2017

Pejabat Penilai, Aparatu Sipil Negara Yang Dinilai
 Lasmuin, SKM Musaydah, A.Md
Nip: 196708071989111002 Nip: 198607052014032002

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
YANG DINILAI

.Md
1403 2 002

euangan
mas Semoi Dua Kab. Penajam Paser Utara
TARGET

WAKTU BIAYA

bulan -
bulan -
bulan -
bulan -
bulan -
bulan -
bulan -
bulan -
bulan -

oi Dua, 04 April 2017

Sipil Negara Yang Dinilai
Musaydah, A.Md
198607052014032002
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
APARATUR SIPIL NEGARA

Jangka Waktu Penilaian 04 April s.d. 31 Desember 2017

TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/M AK Kual/Mu
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output
utu tu
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Mebantu membuat Laporan Keuangan Bendahara JKN

1 a. Membuat BKU (Buku Kas Umum) Keuangan JKN - 12 Berkas 100 9 bulan - - 12 Berkas 80

2 b. Membantu membuat Laporan Realisasi Keuangan JKN - 12 Berkas 100 9 bulan - - 12 Berkas 80

3 c. Membantu membuat SPJ Keuangan JKN - 56 Berkas 100 9 bulan - - 56 Berkas 80

Membuat Pajak PPh 21 Jasa Pelayanan Pegawai Kapitasi
4 - 3 Berkas 100 9 bulan - - 3 Berkas 80
BPJS
5 Menginput data pasien ke dalam Aplikasi Pcare BPJS - 4050 Pasien 100 9 bulan - - 4050 Pasien 79

6 Mencatat data pasien ke dalam buku Register Pelayanan - 3150 Pasien 100 9 bulan - - 3150 Pasien 79

7 Mengikuti Rapat Staf Bulanan - 9 Kali 100 9 bulan - - 9 Kali 79

8 Membantu membuat RKA Perubahan TA.2017 - 1 Berkas 100 9 bulan - - 1 Berkas 79

9 Membantu membuat RKA TA.2018 - 1 Berkas 100 9 bulan - - 1 Berkas 79

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR
PENUNJANG :
1 (tugas tambahan)
2 (kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

Semoi Dua,
Peja

Lasm
Nip 19670
REALISASI NILAI
PENGHITUNG
CAPAIAN
Waktu Biaya AN
SKP
11 12 13 14

9 bulan - 256.00 85.33

9 bulan - 256.00 85.33

9 bulan - 256.00 85.33

9 bulan - 256.00 85.33

9 bulan - 255.00 85.00

9 bulan - 255.00 85.00

9 bulan - 255.00 85.00

9 bulan - 255.00 85.00

9 bulan - 255.00 85.00

85.15
(Baik)
Semoi Dua, 31 Desember 2017
Pejabat Penilai,

Lasmuin,SKM
Nip 196708071989111002
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

APARATUR SIPIL NEGARA

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SEMOI DUA BULAN
1. YANG DINILAI

a. Nama Musaydah, A.Md

9. DIBUAT TANGGAL, 02 Januari 2018 b. NIP 19860705 201403 2 0

PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur, II/c

d. Jabatan/Pekerjaan Verifikator Keuangan

Lasmuin,SKM e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Sem

'196708071989111002 2. PEJABAT PENILAI

10. DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2018 a. Nama Lasmuin, SKM

APARATUR SIPIL NEGARA YANG
DINILAI b. NIP 19670807 198911 1 0

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk.I, III/d

Musaydah, Amd d. Jabatan/Pekerjaan Ka. UPT Puskesmas

198607052014032002 e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Sem
 3. ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 03 Januari 2018
ATASAN PEJABAT PENILAI a. Nama dr.Arnold Wayong,M

b. NIP 19601010198911100

dr.Arnold Wayong,MM c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Mud

196010101989111003 d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Ka

ESTASI KERJA
IPIL NEGARA

JANGKA WAKTU PENILAIAN

: 01 Januari s/d 31 Desember 2017

Musaydah, A.Md

19860705 201403 2 002

Pengatur, II/c

Verifikator Keuangan

UPT Puskesmas Semoi Dua Kab. PPU

Lasmuin, SKM

19670807 198911 1 002

Penata Tk.I, III/d

Ka. UPT Puskesmas

UPT Puskesmas Semoi Dua Kab.PPU

dr.Arnold Wayong,MM

196010101989111003

Pembina Utama Muda, IV/c

Kepala Dinas

Dinas Kesehatan Kab. PPU