ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

R DENGAN CEDERA KEPALA BERAT

1. Identitas Diri Pasien

Nama :M
Tanggal lahir : 31/12/1940
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Kawin
Pendidikan : SD
Alamat : Penakol RT 61 RW 27, Gulurejo, Lendah, Kulon progo
Suku : Jawa
Tanggal Pengkajian : 16/11/2018

2. Keluhan Utama
Penurunan kesadaran post KLL
Primary Survey
Airway:
Jalan napas paten, tidak ada obstruksi, tidak ada stridor, gurging dan snoring
Breathing:
Respirasi rate 16 x/menit, SPO2 100%
Circulation:
TD: 132/69 mmHg, HT 65x/mnt
Disability:
E5 V5 M2 = sadari

Secondary Survey
a. Riwayat keluhan saat ini
Pasien rujukan dari RS Pura Raharja dengan keterangan CKS. Pasien post KLL
pukul 13.30 sebagai penumpang, tidak pakai helm. Pasien pingsan, tidak muntah,
dibawa ke RS Pura Raharja.
b. Riwayat kesehatan yang lalu
Pasien tidak memiliki riwayat KLL atau penyakit yang lain dan belum pernah
dirawat di RS.
c. Riwayat Keluarga
 Keluarga mengatakan tidak ada penyakit keturunan seperti hipertensi, DM, alergi,
stroke, dan jantung.

3. Pola Kesehatan pasien saat ini

a. Pemeliharaan dan persepsi kesehatan
b. Nutrisi dan cairan
1) Nutrisi
- Frekuensi makan : puasa
- BB/TB : 30kg/160cm
- Jenis :-
- Makanan yang disukai :-
- Makanan pantangan : tidak ada
2) Cairan, elektrolit, dan asam basa
- Turgor kulit : baik
- Support IV line : ya No 22 jenis: BES dosis: 20 tpm

c. Aktivitas dan Latihan

Jenis kegiatan 0 1 2 3 4
Makan dan minum √
BAK/BAB √
Mandi √
Ambulasi √
Berubah posisi √

0 : mandiri
1 : alat bantu
2 : dibantu orang lain
3 : dibantu orang lain dan alat
4 : bergantung total
Pasien bedrest total
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
1) Kesadaran : coma
 2) GCS : E2 Vt M2
3) Status gizi :
TB : 160 cm BB : 50 kg IMT : 19.53 Kg/M2(normal)
b. Tanda-tanda vital :
TD : 132/69 mmHg N : 65x/menit
S : 37 oC RR : 20x/menit

c. Pemeriksaan secara sistemtik

1) Kepala
a) Muka : Bentuk lonjong, ada jejas dan tidak ada retraksi, deformitas (-)
b) Kepala: normal, rambut sudah terpotong, bersih, ada bekas luka post
op, tidak ada lesi
c) Bibir : Mulut tidak tampak stomatitis, terpasang ET yang tersambung
dengan ventilator, mukosa bibir kering, gigi terlihat kotor.
d) Mata : Simetris, konjungtiva pucat (anemis), tampak kebiruan di mata
kiri
2) Vertebra servikalis dan leher
a) Servikal : Tidak terdapat jejas tidak terdapat luka maupun perdarahan.
b) Leher : Tidak terdapat perbesaran kelenjar tiroid, tidak ada luka
3) Thoraks
a) Inspeksi : Klien terpasang mesin ventilator mode (Pressure
Syncronized Intermitten Mandatory Ventilator) P-SIMV F1O2 40%
dengan RR 20 x/menit, bentuk dada simetris, tidak terdapat retraksi
dada dan tidak menggunakan otot bantu pernafasan, pengembangan
paru kanan dan kiri simetris.
b) Auskultasi : Tidak terdengar suara nafas ronkhi
c) Perkusi : Tidak ada suara tambahan
d) Palpasi :-
4) Abdomen
Inspeksi : Tidak ada lesi
Auskultasi : -
Perkusi :-
Palpasi : tidak ada pembesaran hepar, tidak asietes
 5) Genetalia : Tidak ada bengkak, tidak ada perdarahan, terpasang DC
dengan ukuran 16, urine berwarna kuning keruh.
6) Integumen : Warna kulit sawo matang, pucat.
7) Muskuloskeletal
Atas : Tidak ada pergerakan kedua tangan ada, terpasang infus dengan IV
no 22 jenis cairan BES 20 tpm ditangan kanan, tidak ada lesi, capllary
refill 2 detik, turgor kulit normal, tidak terdapat jejas di bahu sebelah
kanan
Bawah : Tidak ada pergerakan kedua kaki, tidak ada lesi, capillary refill 3
detik,
5. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hemoglobin 8.2 g/dL 12-15
Leukosit 7.60 /μl 4,5-11
Thrombosit 93 /μl 150-450
Hematokrit 25.2 % 35-49
GDS - g/dL 70-120
BUN 14.00 mg/dL 6,00-20,00
Creatinin 0.84 mg/dL 0,6-1,3
Natrium 139 mmol/l 136-145
kalium 4.30 mmol/l 3,5-5,1
Chloride 105 mmol/l 98-107
PTT 19.7 detik 12,3-15,3
APTT 34.3 detik 27,9-37,0
Albumin 2.53 g/dl 3,97-4,94
HBSAG Non reaktif Non reaktif ECLIA
SGOT 24 15-37
SGPT 9 12-78
pH 7.36 7,35-7,45
pCo2 43.0 mmHg 35-45
pO2 206.0 mmHg 80-95
HCO3 24.6 mmol/L 21-28
 6. Terapi

No Nama Obat Dosis Fungsi

1. ceftriaxon 1gr/12jam Digunakan untuk mengatasi berbagai infeksi.
2. Omeprazole 80 gr/12 jam Obat yang digunakan untuk mengurangi masalah
yang disebabkan oleh pendarahan di otak
3. Phenitoin 100mg/12jam Digunakan untuk mencegah dan mengkontrol kejang
4. Asam 750mg/24jam Untuk mengurangi atau menghentikan perdarahan.
traneksamat
7. Ranitidin Digunakan untuk mengobati dan mencegah berbagai
penyakit perut dan kerongkongan yang disebabkan
oleh terlalu banyak asam lambung. Misalnya erosive
esophagitis dan refluks asam lambung

Dignosa keperawatan

Data Fokus Etiologi Problem

DS : Keletihan otot Hambatan

DO : pernapasan ventilasi
- SPO2 100% spontan
- PO2 206.0
- PCO2 43.0
- Penurunan kesadaran
- GCS : E2 Vt M2

DS : Risiko infeksi
DO:
- Terdapat luka balut pada kepala, luka tidak
rembes
DS: Kelemahan fisik Defisit self
DO: care (mandi,
- Aktivitas dan latihan pasien dibantu oleh berpakaian,
orang lain dan alat makan dan
- Penurunan kesadaran eliminasi)

Diagnosa keperawatan :
1. Hambatan ventilasi spontan
2. Defisit self care b.d penurunan kesadaran
3. Risiko infeksi
 Perencanaan

No. Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1. Hambatan ventilasi spontan b.d Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen Ventilasi Mekanik: Invasif
keletihan otot pernapasan selama 3x8jam diharapkan respon 1. Dokumentasikan semua respon pasien
DS : ventilasi mekanik: dewasa teratasi terhadap ventilator dan perubahan ventilator
DO :
dengan kriteria hasil: (perubahan AGD)
- SPO2 100%
- PO2 206.0 1. FiO2 (fraksi inspirasi oksigen) 2. Berikan perawatan mulut secara rutin
- PCO2 43.0
memenuhi kebutuhan oksigen (skala 3. Kolaborasikan secara rutin dengan dokter dan
- Penurunan kesadaran
- GCS : E2 Vt M2 2) terapis pernafasan dalam rangka koordinasi
2. PaO2 (skala 2) perawatan dan membantu pasien untuk dapat
3. PaCo2 (tekanan parsial karbon menoleransi terapi
dioksida dalam darah arteri) (skala 2) 4. Monitor efek samping ventilasi mekanik
4. Keseimbangan ventilasi perfusi 5. Monitor banyaknya sekret pulmonar
(skala 2) 6. Lakukan suction
2. Defisit self care (mandi, Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Monitor kebutuhan klien terkait dengan ADL
berpakaian, makan dan eliminasi) selama 3x8 jam diharapkan masalah 2. Motivasi klien dan keluarga untuk melakukan
b.d kelemahan fisik gangguan pertukaran gas teratasi dengan dan membantu pasien dalam pemenuhan
DS: kriteria hasil: kebutuhan perawatan diri
DO: 1. Makan dengan bantuan (skala 2) 3. Ajarkan keluarga dalam pemenuhan
- Aktivitas dan latihan pasien 2. Ke toilet dengan bantuan (skala 2) kebutuhan perawatan diri klien
dibantu oleh orang lain dan 3. Berpakaian dengan bantuan (skala 4. Bantu oral hygine pasien
alat 2)
- Penurunan kesadaran
- Mulut tampak kotor

3. Risiko infeksi Setelah dilakukan asuhan keperawatan
DS : selama 1x4 jam diharapkan masalah
DO: risiko infeksi teratasi dengan kriteria
Terdapat luka balut pada kepala, hasil:
luka tidak rembes 1. Tidak ada tanda-tanda infeksi,
rubor, dolor, kalor (skala 2)
2. Suhu tubuh normal (skala 2)
3. Mencapai penyembuhan tepat
waktu (skala 2)
1. Pertahankan teknik aseptik dan teknik cuci
tangan yang tepat
2. Pantau suhu tubuh secara teratur
3. Ubah posisi klien dengan sering
4. Beri antibiotik sesuai anjuran
5. Monitor luka
Implementasi dan Evaluasi

Dx Tanggal Implementasi Evaluasi

Hambatan ventilasi Jumat, 16 - Melakukan suction S:
november O:
spontan b.d - Monitor banyaknya sekret
2018 - GCS E2 Vt M2 = 4
keletihan otot 07.00 - Melakukan oral hygine - TD : 184/65 mmHg
- RR : 13 x/menit
pernapasan - memberikan omeprazol 40 gr/8 jam, BES 20 tpm,
- HT : 63 x/mnt
ranitidin, Asam traneksamat 750mg/24jam, fentanyl
DS : - S : 36,5
dengan syringe pump jalam 2c/jam
DO : A:
- SPO2 100% Hambatan ventilasi spontan tidak
- PO2 206.0
teratasi
- PCO2 43.0
- Penurunan P:
kesadaran Lanjutkan intervensi
- GCS : E2 Vt - Manajemen ventilasi mekanik
M2

(Afnilia Yulaihah)
Defisit self care Jumat, 16 - Menerapkan teknik aseptik S: -
(mandi, berpakaian, november - Membantu oral hygine O:
makan dan 2018 - Memonitor pasien terkait ADL - Mulut tampak bersih
eliminasi) b.d 07.00 A:
kelemahan fisik Defisit self care teratasi sebagian
DS: P:
DO: Lanjutkan intervensi
- Aktivitas dan - Monitor kebutuhan pasien terkait
latihan ADL
pasien
dibantu oleh
orang lain
dan alat (Afnilia Yulaihah)
- Penurunan
kesadaran
- Mulut
tampak kotor
Risiko infeksi Senin, 12 1. menerapkan teknik aseptik S:
DS : november 2. mengubah posisi pasien O:
DO: 2018 3. Memberikan obat ceftriaxon 1gr/8jam - Tidak terdapat tanda tanda
Terdapat luka balut 07.00 4. merawat luka infeksi
pada kepala, luka A:
tidak rembes Risiko infeksi tidak teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
- Monitor luka
- Berikan obat sesuai anjuran