PEMETAAN DOKUMEN KEBIJAKAN / SK

KRITERIA
NO KEBIJAKAN / SK
BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII
1.1.1 ep 1
1 SK.Ka.puskesmas tentang jenis pelayanan yang disediakan
1.2.1 ep 1
2 SK Ka Puskesmas tentang mekanisme monitoring 1.1.5 ep 1
SK.Ka.puskesmas tentang penetapan indikator prioritas untuk
3 1.1.5 ep 2
monitoring dan menilai kinerja
SK.Ka.puskesmas tentang penerapan manajemen risiko dalam
4 1.2.5 ep 10
pelaksanaan program maupun pelayanan di puskesmas
5 SK.persyaratan kompetensi 2.2.2 ep 2 5.1.1 ep 1
SK.Ka.puskesmas tentang penetapan penanggung jawab
6 2.3.1 ep 2 5.1.1 ep 2
UKM dan program puskesmas
SK.Ka.puskesmas tentang kewajiban mengikuti program
7 orientasi bagi kepala puskesmas penanggung jawab program 2.3.5 ep 1 5.1.2 ep 1
dan pelaksanaan kegiatan yang baru
SK.Ka.Puskesmas tentang visi, misi tujuan dan tata nilai
8 2.3.6 ep 1 5.7.2 ep 1
puskesmas
9 SK.Ka.puskesmas tentang pendegelasian wewenang 2.3.9 ep 2
10 SK tentang pengendalian dokumen
2.3.11 ep 4
11 SK tentang pengendalian rekaman
12 SK.Ka.Puskesmas tentang komunikasi internal 2.3.12 ep 1
13 SK.Kepala puskesmas tentang penerapan manajemen risiko 2.3.13 ep 2

2.3.15 ep 2
SK.pengelola keuangan (uraian tugas dan tanggung jawab
14 2.3.16 ep 1
pengelola keuangan)
2.3.16 ep 2
15 SK.Ka.puskesmas tentang data dan informasi di puskesmas 2.3.17 ep 1

16 SK pengelola informasi 2.3.17 ep 1

KRITERIA
NO KEBIJAKAN / SK
BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII

SK kepala puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran

7.4.2 ep 4
17 program dan pasien pengguna pelayanan puskesmas, 2.4.1 ep 1 5.7.1 ep 1
7.6.7 ep 1
termasuk memuat hak untuk menolak pengobatan

SK.Kepala puskesmas tentang memenuhi hak dan kewajiban

18 2.4.1 ep 3
sasaran program dan pasien pengguna pelayanan puskesmas

SK.kepala puskesmas tentang peraturan internal (termasuk

19 2.4.2 ep 1 5.7.2 ep 1
aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM)

SK.Kepala puskesmas tentang penyelenggaraan

20 2.5.1 ep 1
kontrak/perjanjian kerjasama dengan pihak ketiga

21 SK.penetapan pengelola kontrak kerja 2.5.1 ep 1

22 SK pengelola barang (uraian tugas dan tanggung jawab) 2.6.1 ep 1
23 SK.Penanggung jawab kebersihan lingkungan puskesmas 2.6.1 ep 2
24 SK penanggung jawab kendaraan 2.6.1 ep 8
25 SK penanggung jawab manajemen mutu 3.1.1 ep 1
26 SK kepala puskesmas tentang kebijakan mutu 3.1.1 ep 4
SK kepala puskesmas tentang penetapan indikator mutu dan
27 3.1.6 ep 1
kinerja puskesmas
SK tentang media komunikasi yang digunakan untuk
28 4.2.6 ep 1
menangkap keluhan masyarakat
SK tentang media komunikasi yang digunakan untuk umpan
29 4.2.6 ep 2
balik terhadap keluhan masyarakat
30 SK tentang indikator dan target pencapaian kinerja UKM 4.3.1 ep 1
 SK tentang kewajiban penanggung jawab UKM puskesmas
31 5.1.6 ep 1
dan pelaksana untuk memfasilitasi peran serta masyarakat
32 SK tentang kajian ulang uraian tugas 5.3.3 ep 1
33 SK tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program 5.4.2 ep 1

SK tentang peraturan, kebijakan dan proseduryang digunakan

34 5.5.1 ep 1
sebagai acuan dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM

KRITERIA
NO KEBIJAKAN / SK
BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII
SK tentang monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM
35 5.5.2 ep 1
puskesmas
36 SK evaluasi kinerja 5.5.3 ep 1
37 SK tentang peningkatan kinerja 6.1.1 ep 2
SK tentang tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksana
38 6.1.1 ep 3
kegiatan
39 SK pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja 6.1.5 ep 1
40 SK penyusunan rencana layanan medis 7.4.1 ep 1
41 SK penanganan pasien gawat darurat 7.6.2 ep 2
42 SK penangananpasien beresiko tinggi 7.6.2 ep 3
SK kepala puskesmas penggunaan dan pemberian obat
43 7.6.3 ep 1
dan/cairan intravena

44 SK identifikasi dan penanganan keluhan 7.6.5 ep 1

SK kepala puskesmas yang mewajibkan penulisan lengkap

45 7.6.6 ep 1
dalam rekam medis
SK kepala puskesmas layanan klinis yang menjamin
46 7.6.6 ep 2
kesinambungan layanan
SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di
47 7.7.1 ep 1
puskesmas
 SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan
48 7.7.1 ep 2
melakukan sedasi
SK tentang penetapan penanggung jawab dalam pemulangan
49 7.10.1 ep 2
pasien
SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang
50 8.1.1 ep 1
tersedia
SK permintaan pemeriksaan,penerimaan
51 8.1.2 ep 1
specimen,pengembilan dan penyimpanan specimen

52 SK pelayanan diluar jam kerja 8.1.2 ep 5

KRITERIA
NO KEBIJAKAN / SK
BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII
SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan
53 8.1.3 ep 1
laboratorium
SK tentng jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus
54 8.1.5 ep 1
tersedia
55 SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia 8.1.5 ep 2
SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan
56 8.1.6 ep 1
laboratorium

57 SK pengendalian mutu laboratorium 8.1.7 ep 1

58 SK tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya 8.1.8 ep 4

59 SK penangung jawab pelayanan obat 8.2.1 ep 3
60 SK tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat 8.2.1 ep 4
61 SK tentang pelayanan obat selama 24 jam 8.2.1 ep 5
62 SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep 8.2.2 ep 1
SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan
63 8.2.2 ep 2
obat
64 SK peresepan , pemesanan dan pengelolaan obat 8.2.2 ep 4
65 SK peresepan psikotropika dan narkotika 8.2.2 ep 7
66 SK penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien 8.2.2 ep 8
67 SK penanganan obat kadaluarsa/rusak 8.2.3 ep 7-8
68 SK penangung jawab tindak lanjut pelaporan 8.2.5 ep 3
69 SK penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja 8.2.6 ep 1-2
70 SK tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik 8.3.1 ep 1
SK tentang penangangan dan pembuangan bahan infeksius
71 8.3.2 ep 4
dan berbahaya

SK penangung jawab dan petugas pemeriksaan

72 8.3.3 ep 1
radiodiagnostik
KRITERIA
NO KEBIJAKAN / SK
BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII

SK tentang persyaratan penangungg jawab dan petugas

73 8.3.3 ep 2
pemeriksaan radiodiagnostik

SK tentang ketentuan petugas yang menginterprestasi hasil

74 8.3.3 ep 3
pemeriksaan radiodiagnostik

SK tentang ketentuan petugas yang memverifikasi dan

75 8.3.3 ep 4
membuat laporan hasil pemeriksaan radiodiagnostik
76 SK tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan 8.3.4 ep 1
SK tentang film,reagensia,dan perbekalan yang harus
77 8.3.6 ep 1
disediakan

SK tentang persyaratan penanggung jawab pelayanan

78 8.3.7 ep 1
radiodiagnostik
79 SK tentang persyaratan pelaksana pelayanan 8.3.7 ep 2
 SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
80 8.4.1 ep 1
terminologi yang digunakan
81 SK tentang akses terhadap rekam medis 8.4.2 ep 1
82 SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi 8.4.3 ep 1
SK tentang sistem pengkodean,penyimpanan,dokumentasi
83 8.4.3 ep 2
rekam medis
84 SK penyimpanan rekam medis 8.4.3 ep 3
85 SK tentang isi rekam medis 8.4.4 ep 1
86 SK pemantauan,pemeliharaan,perbaikan sarana dan peralatan 8.5.1 ep 4
SK inventarisasi,pengelolan,penyimpanan dan penggunaan
87 8.5.2 ep 1
bahan berbahaya
88 SK pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya 8.5.2 ep 2
SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan
89 8.5.3 ep 2
fisik puskesmas
KRITERIA
NO KEBIJAKAN / SK
BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII
90 SK memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor 8.6.1 ep 1
SK petugas pemantauan berkala pelaksanaan prosedur
91 8.6.1 ep 3
sterilisasi instrumen
92 SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi 8.6.2 ep 1
SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis
93 8.7.2 ep 3
dalam peningkatan mutu klinis
SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga
94 8.7.4 ep 2
kesehatan yang memenuhi persyaratan
SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu
95
klinis dan keselamatan pasien
96 SK penanganan KTD, KTC, KPC, KNC
 SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan
97
dalam penyusunan standar pelayanan klinis
98 SK tentang indikator mutu layanan klinis
99 SK tentang sasaran keselamatan pasien
100 SK peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
101 SK pembentukan tim mutu
SK tentang petugas yang bertanggungjawab untuk
102
pelaksanaan kegiatan yang direncanakan
SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan
103
pemantauan pelaksanaan kegiatan
SK penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan
104
klinis dan keselamatan pasien
BAB IX
BAB IX
BAB IX
BAB IX
BAB IX
BAB IX

9.1.1 ep 1

9.1.1 ep 6
9.2.2 ep 3

9.3.1 ep 1
9.3.1 ep 2

9.4.1

9.4.2 ep 6

9.4.2 ep 7

9.4.4 ep 1
 PEMETAAN DOKUMEN KERANGKA ACUAN

KRITERIA
NO KERANGKA ACUAN
BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII
1 kerangka acuan program orientasi 2.3.5 ep 2 5.1.2 ep 2
kerangka acuan tentang penilaian akuntabilitas penanggung
2 2.3.9 ep 1
jawab program
3 kerangka acuan penyusunan pedoman dan prosedur 2.3.11 ep 5
Kerangka acuan analisis kebutuhan masyarakat/sasaran
4 4.1.1 ep 2
kegiatan UKM
Kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik pelaksanaan
5 4.1.2 ep 1
program kegiatan UKM
6 Kerangka acuan pemberdayaan masyarakat 5.1.6 ep 2
Kerangka acuan kegiatan tiap UKM, memuat tujuan, sasaran, 5.1.3. ep 1
7
tata nilai puskesmas 5.2.1 ep 4
Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan
8 5.4.1 ep 4
lintas sektor
9 kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat 7.2.3 ep 2
10 kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium 8.1.8 ep 1-2
11 kerangka acuan program keselamatan/pengamanan radiasi 8.3.2 ep 1-2
kerangka acuan atau program pemeliharaan peralatan
12 8.3.5 ep 1
radiologi
Kerangka acuan, perencanaan program peningkatan mutu dan
13
keselamatan pasien
BAB IX

9.1.1 ep 10
9.1.3 ep 2
 PEMETAAN DOKUMEN SOP

KRITERIA
NO SOP
BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII
SOP Identifikasi kebutuhan masyarakat dan tanggap
1 1.1.2 ep 2 4.1.1 ep 1
masyarakat terhadap mutu pelayanan

5.2.3 ep 2, 3
SOP Monitoring, analisis terhadap hasil monitoring dan
2 1.1.5 ep 3 4.2.4 ep 3 5.5.2 ep 2 8.1.4 ep 5
tindak lanjut monitoring
5.6.1 ep 1
SOP Koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan
3 1.2.5 ep 1 4.1.1 ep 6
penyelenggaraan pelayanan

SOP tentang kajian dan tindak lanjut terhadap masalah-

4 masalah spesifik dalam penyelenggaraan program dan 1.2.5 ep 3
pelayanan di puskesmas

5 SOP koordinasi dalam pelaksanaan program 1.2.5 ep 9 4.1.1 ep 6

6 SOP tentang penyelenggaraan program 5.5.1 ep 1
7 SOP tentang penyelenggaraan pelayanan
1.2.5 ep 10
SOP tentang tertib administratif,pengembangan teknologi
8
untuk mempercepat proses pelayanan
SOP untuk menerima keluhan dan umpan balik dari
9 1.2.6 ep 1
msyarakat, pengguna layanan

5.5.3 ep 2
10 SOP penilaian kinerja oleh pimpinan dan penanggung jawab 1.3.1 ep 1 8.7.2 ep 1
5.5.3 ep 4

11 SOP komunikasi dan koordinasi 2.3.1 ep 3 4.1.1 ep 6

12 SOP untuk mengikuti seminar,pendidikan dan pelatihan 2.3.5 ep 3
SOP tentang komunikasi visi,misi tujuan dan tata nilai
13 2.3.6 ep 2
puskesmas
 SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan
14 2.3.6 ep 3
puskesmas
SOP tentang penilaian kinerja yang mencerminkan penilaian
15 2.3.6 ep 4
kesesuaian terhadap visi,misi tujuan dan tata nilai puskesmas
KRITERIA
NO SOP
BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII
SOP penilaian kinerja, pertemuan penilaian kinerja, bukti
16 2.3.7 ep 2 5.6.3 ep 2
penilaian kinerja
17 SOP pencatatan dan pelaporan 2.3.7 ep 4
SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun
18 2.3.8 ep 2 5.1.6 ep 2
pelaksanaan program puskesmas
SOP komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat
19 2.3.8 ep 3 5.1.6 ep 4
tentang penyelenggaraan program dan kegiatan puskesmas
20 SOP penilaian akuntabilitas penanggung jawab program
2.3.9 ep 1
21 SOP penilaian akuntabilitas penanggung jawab pelayanan
22 SOP pendelesasian wewenang 2.3.9 ep 2
SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada
23 penanggung jawab program dan pimpinan puskesmas untuk 2.3.9 ep 3 4.1.2 ep 3
perbaikan kinerja
24 SOP pelaksanaan kegiatan dan upaya puskesmas 2.3.11 ep 3
25 SOP pengendalian dokumen 5.5.1 ep 3
2.3.11 ep 4
26 SOP pengendalian rekaman
27 SOP komunikasi internal 2.3.12 ep 2
SOP tentang kajian dampak negatif kegiatan puskesmas
28 2.3.13 ep 1
terhadap lingkungan
29 SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan 2.3.15 ep 5
SOP pengumpulan,penyimpanan dan retrieving (pencarian
30 2.3.17 ep 2
kembali) data
31 SOP analisis data 2.3.17 ep 3
32 SOP pelaporan dan distribusi informasi 2.3.17 ep 4
33 SOP untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna 2.4.1 ep 3
34 SOP monitoring kinerja pihak ketiga 2.5.2 ep 2
35 SOP pertemuan tinjauan manajemen 3.1.2 ep 2
36 SOP audit internal 3.1.4 ep 2
KRITERIA
NO SOP
BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII
SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja
37 3.1.5 ep 1
puskesmas
38 SOP tindakan korektif 3.1.6 ep 3
39 SOP tindakan preventif 3.1.6 ep 4
SOP pengaturan jika terjadi perubahan waktu dan tempat
40 4.2.3 ep 6
pelaksanaan kegiatan

SOP penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan

41 yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan sasaran 4.2.4 ep 1
UKM dan/atau masyarakat

SOP penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan

42 yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan lintas 4.2.4 ep 2
program dan lintas sektor
43 SOP pelaksanaan program orientasi 5.1.2 ep 3 8.3.2 ep 6
44 SOP bukti pelaksanaan pembinaan 5.1.4 ep 1
45 SOP pelaksanaan SMD 5.1.6 ep 3
46 SOP pembahasan hasil monitoring 5.2.3 ep 3
47 SOP perubahan rencana kegiatan 5.2.3 ep 5
48 SOP kajian ulang uraian tugas 5.3.3 ep 1
49 SOP mekanisme komunikasi dan koordinasi program 5.4.2 ep 1
50 SOP Pengendalian dokumen eksternal 5.5.1 ep 3

SOP penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan

51 5.5.1 ep 4
penyelenggaraan UKM Puskesmas

52 SOP sosialisasi hak dan kewajiban 5.7.1 ep 2 7.1.3 ep 3

53 SOP pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja 6.1.5 ep 1
7.1.1 ep 1, 3
54 SOP Pendaftaran
7.1.3 ep 6
55 SOP untuk menilai kepuasan pelanggan 7.1.1 ep 5
KRITERIA
NO SOP
BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII
56 SOP identifikasi pasien 7.1.1 ep 7
57 SOP penyampaian informasi 7.1.2 ep 3

SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan

58
unit-unit penunjang
7.1.3 ep 7
59 SOP rapat antar unit kerja

60 SOP transfer pasien

61 SOP alur pelayanan pasien 7.1.4 ep 1-2
62 SOP pengkajian awal klinis 7.2.1 ep 1
63 SOP pelayanan medis 7.2.1 ep 3-4
64 SOP asuhan keperawatan 7.2.1 ep 3
SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus
65 7.2.2 ep 1-2
diperoleh selama proses pengkajian

66 SOP triase 7.2.3 ep 1

 SOP rujukan pasien emergensi (yang memmuat proses
67 7.2.3 ep 4
stabilisasi dan memastikan kesiapan tempat rujukan)
68 SOP pendelegasian wewenang 7.3.1 ep 3
69 SOP pemeliharaan peralatan,SOP sterilisasi peralatan 7.3.2 ep 2

SOP pemeliharaan sarana (gedung),jadwal pelaksaan,SOP

70 7.3.2 ep 3
sterilisasi peralatan

SOP penyusunan rencana layanan medis,SOP penyusunan

71 7.4.1 ep 1
rencana layanan terpadu

7.4.4 ep 1, 3
72 SOP informed consent
7.7.2 ep 4

73 SOP evaluasi informed consent 7.4.5 ep 5

KRITERIA
NO SOP
BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII

7.5.1 ep 1,2,4
7.5.2 ep 1-2
74 SOP rujukan 7.5.3 ep 1
7.5.4 ep 1
7.10.3 ep 2-4

75 SOP persiapan pasien rujukan 7.5.1 ep 3

76 SOP pelayanan klinis 7.6.1 ep 1
77 SOP penanganan pasien gadar 7.6.2 ep 2
78 SOP penanganan pasien berisiko tinggi 7.6.2 ep 3
79 SOP kewaspadaan universal 7.6.2 ep 5
SOP penggunaan obat dan pemberian obat dan/atau cairan
80 7.6.3 ep 1
intravena
81 SOP identifikasi dan penanganan keluhan 7.6.5 ep 1-2
 SOP layanan klinis memuat jika terjadi pengulangan
82 pemeriksaan diagnostik ,tindakan atau pemberian obat wajib 7.6.6 ep 1
memberitahu dokter
83 SOP layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan 7.6.6 ep 2
SOP tentang penolakan pasien untuk menolak atau tidak
84 7.6.7 ep 1
melanjutkan pengobatan

85 SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di puskesmas 7.7.1 ep 3

7.7.2 ep 2 -3
86 SOP tindakan pembedahan
ep 5, ep 7

SOP pemesanan,penyiapan,distribusi,dan pemberian makanan

87 7.9.1 ep 1-3
pada pasien rawat inap

SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan

88 mencerminkan upaya mengurangi resiko terhadap 7.9.2 ep 1
kontaminasi dan pembusukan

KRITERIA
NO SOP
BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII

SOP penyimpana makanan dan bahan makanan

89 mencerminkan upaya mengurangi resiko terhadap 7.9.2 ep 2
kontaminasi dan pembusukan

90 SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien 7.10.1 ep 1

SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan
91 7.10.1 ep 4
rujukan yang merujuk balik
SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan tetapi
92 7.10.1 ep 5
tidak mungkin dilakukan
93 SOP transportasi rujukan 7.10.3 ep 1
94 SOP pemeriksaan laboratorium 8.1.1 ep 1
 SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen,
95 8.1.2 ep 1
pengambilan dan penyimpanan spesimen
96 SOP pemeriksaan laboratorium 8.1.2 ep 2
SOP pemantuan pelaksanaan proseur pemeriksaan
97 8.1.2 ep 3
laboratorium

98 SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil 8.1.2 ep 4

99 SOP pelayanan diluar jam kerja 8.1.2 ep 5

100 SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi 8.1.2 ep 6
101 SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas 8.1.2 ep 7
SOP penggunaan APD,SOP pemantauan terdahap penggunaan
102 8.1.2 ep 8
APD
SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun,SOP
103 8.1.2 ep 9
pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium
104 SOP pengelolaan reagen 8.1.2 ep 10
105 SOP pengelolaan limbah 8.1.2 ep 11
SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan
106 8.1.3 ep 2
laboratorium untuk pasien urgen
KRITERIA
NO SOP
BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII
107 SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis 8.1.4 ep 1-3
108 SOP penyiapan dan distribusi reagensia 8.1.5 ep 3
109 SOP pengendalian mutu laboratorium 8.1.7 ep 1
110 SOP kalibrasi dan validasi instrumen 8.1.7 ep 2
111 SOP rujukan laboratorium 8.1.7 ep 6
112 SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden 8.1.8 ep 3
113 SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya 8.1.8 ep 4
 SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
114 8.1.8 ep 6
kerja
SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan
115 8.2.1 ep 1
obat
116 SOP penyediaan dan penggunaan obat 8.2.1 ep 2
SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan
117 8.2.1 ep 4
obat
118 SOP peresepan,pemesanan dan pengelolaan obat 8.2.2 ep 4
119 SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kadaluarsa 8.2.2 ep 5
120 SOP peresepan psikotropika dan narkotika 8.2.2 ep 7
121 SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien 8.2.2 ep 8
SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika
122 8.2.2 ep 9
dan narkotika
123 SOP penyimpanan obat 8.2.3 ep 1
124 SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan 8.2.3 ep 3
125 SOP pemberian informasi penggunaan obat 8.2.3 ep 4
SOP pemberian informasi tentang efek samping obat atau
126 8.2.3 ep 5
efek yang tidak diharapkan
127 SOP tentang petunjuk penyimpanan obat dirumah 8.2.3 ep 6
128 SOP penanganan obat kadaluarsa/rusak 8.2.3 ep 7-8
KRITERIA
NO SOP
BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII
129 SOP pelaporan efek samping obat 8.2.4 ep 1
SOP pencatatan,pemantauan,pelaporan efek samping
130 8.2.4 ep 3
obat,KTD
SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan
131 8.2.5 ep 1
KNC
132 SOP penyediaan obat-obat emergensi dan unit kerja 8.2.6 ep 1
133 SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan 8.2.6 ep 2
134 SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja 8.2.6 ep 3
135 SOP tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik 8.3.1 ep 1
136 SOP pelayanan radiodiagnostik 8.3.1 ep 2
137 SOP pengamanan radiasi 8.3.2 ep 1
SOP tentang pemenuhan standar dan peraturan perundangan
138 8.3.2 ep 3
penggunaan peralatan radiodiagnostik

SOP penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan

139 8.3.2 ep 4
berbahaya
SOP manajemen resiko pelayanan radiodiagnostik,SOP
140 8.3.2 ep 5
penggunaan peralatan khusus untuk mengurangi resiko radiasi
141 SOP program orientasi petugas radiodiagnostik 8.3.2 ep 6
142 SOP pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya 8.3.2 ep 7
143 SOP penyimpanan dan distribusi perbekalan 8.3.6 ep 3
144 SOP monitoring ketersediaan perbekalan 8.3.6 ep 4
145 SOP tentang akses terhadap rekam medis 8.4.2 ep 1
146 SOP penyimpanan rekam medis 8.4.3 ep 3
147 SOP kerahasiaan rekam medis 8.4.4 ep 3
148 SOP pemantauan lingkungan fisik puskesmas 8.5.1 ep 1
SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrk, air,
149 8.5.1 ep 2
ventilasi, gas dan sistem lain
KRITERIA
NO SOP
BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII
150 SOP jika terjadi kebakaran 8.5.1 ep 3
 SOP pemantauan,pemeliharaan,perbaikan sarana dan
151 8.5.1 ep 4
peralatan
SOP inventarisasi,pengelolaan,penyimpanan dan penggunaan
152 8.5.2 ep 1
bahan berbahaya
153 SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya 8.5.2 ep 2
154 SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor 8.6.1 ep 1
155 SOP sterilisasi 8.6.1 ep 2
156 SOP tentang penanganan bantuan peralatan 8.6.1 ep 4
157 SOP kontrol peralatan 8.6.2 ep 3
158 SOP penggantian dan perbaikan lat yang rusak 8.6.2 ep 5
159 SOP penilaian kualfikasi tenaga dan penetapan kewenangan 8.7.1 ep 2
160 SOP kredensial, tim kredensial 8.7.1 ep 3
161 SOP penilaian kinerja petugas 8.7.2 ep 1
162 SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan 8.7.3 ep 3
SOP evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian
163 8.7.4 ep 4
kewenanangan pada petugas pemberi layanan klinis
164 SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC
SOP penyusunan indikator klinis dan indikator pemberi
165
pelayanan klinis
166 SOP layanan klinis, SOP prosedur penyusunan layanan klinis
BAB IX
BAB IX
BAB IX
BAB IX

9.4.4 ep 1
BAB IX
BAB IX
BAB IX
BAB IX
BAB IX
9.1.1 ep 6

9.1.2 ep 3

9.2.2
 PEMETAAN DOKUMEN PEDOMAN/PANDUAN

KRITERIA
NO PEDOMAN/PANDUAN
BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII
1 Indikator penilaian kinerja 1.3.1 ep 3 6.1.2 ep 2
2 panduan (manual) mutu puskesmas 2.3.11 ep 1
pedoman panduan kerja penyelenggara untuk masing-masing 4.1.1 ep 4 5.1.1 ep 1
3 2.3.11 ep 2
upaya puskesmas 4.1.3 ep 1 5.4.1 ep 1
panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan,
4 2.3.11 ep 5
SOP
panduan manajemen resiko hasil pelaksanaan, manajemen
5 2.3.13 ep 2
resiko, identifikasi resiko, analisis resiko, pencegahan resiko
6 panduan penggunaan anggaran 2.3.15 ep 4
7 panduan pembukaan anggaran 2.3.15 ep 4
8 panduan pengelolaan keuangan 2.3.16 ep 3
9 pedoman pelayanan puskesmas 2.3.11 ep 1
10 pedoman kerangka acuan penyelenggaraan program 2.3.11 ep 1 5.1.3 ep 1
11 pedoman pengendalian dokumen 2.3.11 ep 4
12 pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas 3.1.1 ep 3
13 Indikator dan target dari Dinas Kesehatan Kota Langsa 4.3.1 ep 1
14 Panduan pengendalian dokumen kebijakan dan SOP 5.5.1 ep 2
15 Panduan dan instrumen survei 6.1.4 ep 1
16 Pedoman pelayanan klinis dari organisasi profesi 7.6.1 ep 1
17 panduan kewaspadaan universal 7.6.2 ep 5
18 panduan penyuluhan pada pasien 7.8.1 ep 2-3
19 panduan tertulis untuk evaluasi reagen 8.2.5 ep 4
20 Panduan program keselamatan pasien 8.1.8 ep 2
Pedoman penilaian, pengendalian, penyediaan dan
21 8.2.1 ep 1
penggunaan obat
22 panduan program pemeliharaan peralatan radiologi 8.3.5
KRITERIA
NO PEDOMAN/PANDUAN
BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII
22 panduan pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik 8.3.7 ep 5
23 panduan program pengendalian mutu 8.3.8 ep 1-5
24 Panduan manajemen resiko klinis
25 Panduan praktik klinis
BAB IX
 BAB IX

9.1.1 ep 8
92.2 ep 1
 PEMETAAN ARSIP YANG HARUS DISIAPKAN

KRITERIA
NO ARSIP
BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII BAB IX
Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster jenis pelayanan
1 1.1.1 ep 2 7.1.4 ep 3
puskesmas
2 Rekam kegiatan menjalin komunikasi 1.1.1 ep 3
Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat yang
3 1.1.1 ep 4 4.1.1. ep 3 5.2.2
dikumpulkan (survey, SMD, MMD, dll)

Dokumen perencanaan memuat visi, misi, fungsi dan tugas

1.1.1 ep 6
4 pokok puskesmas yang menjadi dasar dalam penyusunan
1.1.4 ep 3
rencana

Bukti dilakukannya upaya mendapat umpan balik dari

5 1.1.2 ep 1
masyarakat melalui survey, kotak saran, keluhan, klaim, dll)

4.1.2 ep 2
6 Bukti respon terhadap umpan balik masyarakat 1.1.2 ep 3
4.2.6
4.1.2
7 Hasil identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjut 1.1.3 ep 1
4.1.3

Bukti inovasi dalam perbaikan program maupun pelayanan 4.1.3 ep 4,

8 1.1.3 ep 2 6.1.1 ep 6
dengan metode PDCA ep 5

Hasil perbaikan program/pelayanan (melalui siklus PDCA)

ditunjukkan dengan adanya perbaikan mekanisme kerja 1.1.3 ep 3
9
dan/atau penggunaan teknologi untuk perbaikan mutu 1.2.5 ep 7
pelayanan

10 Notulen rapat penyusunan perencanaan puskesmas 1.1.4 ep 3

 Analisis terhadap hasil monitoring, tindak lanjut monitoring
11 1.1.5 ep 3
(pelaksanaan monitoring oleh kapus, PJ UKM, PJ UKP)

Revisi rencana, program kegiatan, pelaksanaan program

12 1.1.5 ep 4
berdasarkan hasil monitoring

KRITERIA
NO ARSIP
BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII BAB IX
Bukti sosialisasi tentang jenis-jenis pelayanan pada pengguna
13 1.2.1 ep 2
pelayanan

Rekam bukti pemberian informasi lintas program & lintas

14 sektor tentang tujuan, sasaran, tupoksi dan kegiatan 1.2.2 ep 1 4.2.2 ep 1-3
puskesmas
Hasil evaluasi & tindak lanjut penyampaian informasi pada 1.2.2 ep 2
15 5.1.3 ep 3
masyarakat, sasaran program, lintas program, lintas sektor 1.2.5 ep 6

Hasil evaluasi tentang akses terhadap petugas yang melayani

16 1.2.3 ep 1 4.2.3 ep 4
program, akses terhadap puskesmas
Hasil evaluasi tentang kemudahan memperoleh pelayanan
17 1.2.3 ep 2
yang dibutuhkan
Jadwal pelayanan dan bukti pelaksanaan sesuai usulan 1.2.3 ep 3 4.2.1 ep 1 5.2.1 ep 5
18
masyarakat 1.2.4 ep 1 4.2.3 5.2.2 ep 5
Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk
19 1.2.3 ep 5
memfasilitasi kemudahan akses
Media komunikasi yang disediakan dan rekam bukti adanya
20 1.2.3 ep 6
komunikasi masyarakat dengan pengolola/pelaksana

21 Hasil monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan 1.2.4 ep 3 4.2.4 ep 4 5.5.3

22 Dokumentasi prosedur dan pencatatan kegiatan 1.2.5 ep 2

23 Hasil kajian & tindak lanjut masalah yang potensial terjadi 1.2.5 ep 4
24 Bukti monitoring pelaksanaan kegiatan & pelayanan 1.2.5 ep 5 5.5.2 5.6.1

Bukti pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan

25
program dan pelayanan.
1.2.5 ep 6
Hasil evaluasi pemberian informasi apakah sesuai kebutuhan
26
dan konsisten
Bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program dan
27 1.2.5 ep 7
pelayanan puskesmas
Bukti pelaksanaan konsultasi antara pelaksana dan pimpinan
28 1.2.5 ep 8
atau PJ program / pelayanan
KRITERIA
NO ARSIP
BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII BAB IX
Media komunikasi yang disediakan untuk menyampaikan
29 1.26 ep 1
umpan balik

1.2.6 ep 2,
30 Hasil analisis, RTL dan evaluasi keluhan dan umpan balik 4.1.2 ep 2
ep 3, ep 4

1.3.1 ep 2,
31 Fokus penilaian kinerja dan indikator penilaian kinerja
ep 3

Hasil penilaian kinerja, distribusi penilaian kinerja, laporan 1.3.1 ep 5

32 5.6.3
penilaian kinerja dan tindak lanjut kepada dinkes 1.3.2

33 Hasil kaji banding dengan puskesmas lain 1.3.2 ep 2

Bukti analisis kebutuhan pendirian puskesmas, pertimbangan 2.1.1

34
tata ruang daerah, rasio dan izin operasional puskesmas 2.1.3

35 Persyaratan bangunan puskesmas 2.1.2

36 Denah puskesmas 2.1.3 ep 2

 Jadwal pemeliharaan prasarana, bukti pelaksanaan monitoring
37 2.1.4
& tindak lanjut monitoring
Inventaris alat, jadwal pemeliharaan, monitoring, tindak
38 lanjut, daftar alat yang perlu dikalibrasi, jadwal kalibrasi, 2.1.5
pelaksanaan kalibrasi dan izin peralatan

Profil puskesmas, syarat kompetensi dan uraian tugas kapus

39 2.2.1
dan dokumen profil kepegawaian

Analisis kebutuhan tenaga, syarat kompetensi, evaluasi

40 2.2.2
pemenuhan kebutuhan tenaga, uraian tugas, surat izin kerja
41 Struktur organisasi puskesmas 2.3.1 ep 1
2.3.2 ep 1 ,2
Uraian tugas kapus, PJ program/pelayanan klinis dan
42 2.3.8 5.3.1 8.7.4 ep 1
pelaksana
ep 1
43 Evaluasi pelaksanaan uraian tugas 2.3.2 ep 3
KRITERIA
NO ARSIP
BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII BAB IX

Evaluasi struktur organisasi puskesmas dan tindak lanjut

44 2.3.3
kajian struktur organisasi

7.1.3 ep 4,5
7.2.1 ep 2
45 Persyaratan kompetensi Kapus, PJ dan pelaksana 2.3.4 ep 1 5.1.1 ep 3 8.1.1 ep 2-4
7.3.1 ep 1
7.5.4 ep 2
2.3.4 ep 2, 3
46 Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi 8.7.1 ep 1, 4
47 Kelengkapan file pegawai, data kepegawaian 2.3.4 ep 4 4.2.1 ep 2
48 Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi 2.3.4 ep 5
49 Bukti evaluasi dan tindak lanjut penerapan hasil pelatihan 2.3.4 ep 6
50 Bukti pelaksanaan orientasi 2.3.5 ep 2 5.1.2 ep 4
 Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai & tujuan
51 2.3.6 ep 3 5.1.3 ep 1
penyelenggaraan program dan pelayanan
5.1.4 ep 2,
52 Bukti pelaksanaan pengarahan kapus ke PJ, PJ ke pelaksana 2.2.2 ep 1 5.1.4 ep 3,
5.6.2
5.5.3
53 Bukti penilaian kinerja 2.2.2 ep 2
5.6.3

54 Struktur organisasi program 2.3.7 ep 3

55 Dokumen pencatatan dan pelaporan 2.3.7 ep 4

Instrumen tentang penilaian akuntabilitas pj program dan pj

56 2.3.9 ep 1
pelayanan

Hasil lokmin lintas program dan lintas sektor yang membahas

57 identifikasi dan peran pihak terkait dalam penyelenggaraan 2.3.10 ep 1 5.4.1 ep 1, 5
program dan kegiatan puskesmas

58 Uraian tugas pihak terkait 2.3.10 ep 2 5.4.1

Bukti pelaksanaan komunikasi dan koordinasi dengan pihak
59 2.3.10 ep 3
terkait
KRITERIA
NO ARSIP
BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII BAB IX
Bukti pelaksanaan evaluasi peran pihak terkait dan tindak
60 2.3.10 ep 4
lanjut
Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal dan tindak 2.3.12 ep 3,
61
lanjut ep 4, ep 5

Bukti dilakukan kajian dampak negatif kegiatan puskesmas

62 2.3.13 ep 1
terhadap lingkungan
 Hasil pelaksanaan manajemen resiko (identifikasi, analisis,
63 pencegahan, evaluasi upaya pencegahan, pelaporan dan tindak 2.3.13 ep 2 5.1.5 8.1.8 ep 5
lanjut)

Hasil kajian & tindak lanjut gangguan/dampak negatif

64 2.3.13 ep 3
terhadap lingkungan dan pencegahannya

Identifikasi, program pembinaan, Rekam kegiatan

65 pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring, tindak lanjut, 2.3.14
pelaporan

Hasil audit kinerja pengelola keuangan, bukti pelaksanaan & 2.3.15 ep 6

66
tindak lanjut 2.3.16 ep 5
67 Dokumen laporan pertanggungjawaban keuangan 2.3.16 ep 4
Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan data dan
68 2.3.17 ep 5
informasi

2.4.1 ep 1,
69 Brosur, leaflet, poster tentang hak dan kewajiban
ep 2

Peraturan internal puskesmas sesuai dengan visi misi, tata

70 2.4.2 ep 2
nilai dan tujuan puskesmas

Dokumen kontrak/ MOU dengan pihak ketiga, termasuk 7.1.4 ep 4

71 2.5.1
untuk rujukan klinis, konsultatif, diagnostik 75.2 ep 3

Kejelasan indikator dan standar kinerja pihak ketiga dalam

72 2.5.2 ep 1
dokumen MOU

Bukti pelaksanaan monitoring kinerja pihak ketiga

73 2.5.2 ep 2
berdasarkan MOU

KRITERIA
NO ARSIP
BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII BAB IX
74 Bukti tindak lanjut hasil monitoring kinerja pihak ketiga 2.5.2 ep 3
 Daftar inventaris barang/peralatan klinis, pencatatan dan 2.6.1 ep 2
75 8.6.2 ep 1
pelaporan 2.6.1 ep 10
76 Bukti pelaksanaan pemeliharaan 2.6.1 ep 3
77 Program kerja kebersihan lingkungan 2.6.1 ep 6
78 Program kerja perawatan kendaraan 2.6.1 ep 8
79 Uraian tugas dan tanggung jawab penanggung jawab mutu 3.1.1. ep 2
Komitmen bersama untuk meningkatkan mutu (foto,
80 3.1.1. ep 5 6.1.1 ep 1
pernyataan tertulis)
Bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja, notulen
81 3.1.2 ep 2 6.1.1 ep 5
tinjauan manajemen
82 Identifikasi pihak terkait dan peran masing-masing 3.1.3 ep 2 5.4.1 ep 1

Notulen rapat yang menunjukkan adanya penjaringan aspirasi

83 3.1.3 ep 3
atau inovasi dari pihak terkait
84 Laporan hasil audit internal dan tindak lanjut 3.1.4

Pembentukan tim audit internal, pelatihan tim audit internal,

85 3.1.4 ep 2
program kerja audit internal

Bukti melakukan rujukan ke Dinkes atau pihak lain yang

86 berkompeten jika puskesmas tidak dapat menyelesaikan 3.1.4 ep 5
maslaah hasil rekomendasi audit internal

Bukti pelaksanaan survey / kegiatan forum pemberdayaan

87 3.1.5
masyarakat, analisis dan tindak lanjut
Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak
88 3.1.6 ep 5
sesuai
Instrumen kaji banding, dokumen pelaksanaan, analisis, RTL,
89 3.1.7 6.1.6
evaluasi terhadap kegiatan kaji banding
Bukti pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan harapan
90 4.1.1. ep 1
masyarakat/sasaran terhadap kegiatan UKM
91 Instrumen analisis kebutuhan masyarakat 4.1.1 ep 2

KRITERIA
NO ARSIP
BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII BAB IX
4.1.1 ep 5
92 Bukti sosialisasi kegiatan kepada masyarakat 4.2.1 ep 3 5.1.4 ep 4
4.2.3 ep 3

93 Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program kegiatan UKM 4.1.2 ep 4

Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang

94 4.1.2 ep 5
dilakukan

95 Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi 4.1.3 ep 1

Hasil identifikasi peluang perbaikan inovatif (melalui proses

96 4.1.3 ep 2 6.1.5 ep 2
PDCA), dokumentasi perbaikan kinerja

Bukti pembahasan melalui forum komunikasi dengan

4.1.3 ep 3,
97 masyarakat/sasaran, lintas program dan lintas sektor, rencana
ep 4
perbaikan inovatif

98 Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan inovatif 4.1.3 ep 5

Bukti pelaksanaan sosialisasi jadwal kegiatan UKM ke

99 4.2.1 ep 3
sasaran program

100 Bukti pelaksanaan kegiatan UKM 4.2.1 ep 4

101 Evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan 4.2.1 ep 5

Evaluasi, RTL, tindak lanjut hasil evaluasi tentang pemberian

102 4.2.2. ep 4, 5
informasi kepada sasaran, lintas program, lintas sektor terkait

Hasil evaluasi tentang metode dan teknologi dalam

103 4.2.3 ep 2
plekasanaan program dan tindak lanjut
 4.2.3 ep 5
104 Tindak lanjut terhadap hasil evaluasi terhadap akses
4.2.4 ep 5

Bukti dilakukannya komunikasi tentang penyampaian

105 informasi waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan termasuk 4.2.3 ep 6
jika terjadi perubahan waktu dan tempat.

KRITERIA
NO ARSIP
BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII BAB IX

5.2.3
106 Hasil monitoring pelaksanaan kegiatan 4.2.4 ep 3 5.5.2
5.6.1

Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan

107 UKM, analisis, RTL, pelaksanaan tindak lanjut, evaluasi 4.2.5
terhadap tindak lanjut masalah dan hambatan

Hasil pengumpulan data, analisis, tindak lanjut pencapaian

108 indikator, pelaksanaan tindak lanjut, dokumentasi hasil 4.3.1
analisis dan tindak lanjut

109 Hasil analisis kompetensi 5.1.1 ep 3

110 Rencana peningkatan kompetensi 5.1.1 ep 4

Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran & tata nilai

111 5.1.3 ep 2
kepada pelaksana, sasaran, lintas program & lintas sektor
5.1.4 ep 5
112 Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor 4.1.1. ep 6
5.4.2 ep 3
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi tujuan,
113 5.1.3 ep 3
sasaran dan tata nilai
Bukti pelaksanaan pembinaan oleh PJ UKM ke pelaksana,
114 5.1.4 ep 1-3
notulen pembinaan, jadwal pembinaan
 Bukti komunikasi dengan lintas program dan lintas sektor
115 5.1.4 ep 4
tentang tujuan, tahapan, jadwal pelaksanaan kegiatan.

Bukti kesepakatan peran masing-masing lintas program dan

116 5.1.4 ep 6
lintas sektor yang diidentifikasi dan disepakati melalui lokmin

Hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan 5.1.4 ep 7

117
koordinasi lintas program dan lintas sektor 5.4.2 ep 4

118 Pelaksanaan dan hasil SMD, MMD 5.1.6 ep 3

5.2.3 ep 2
119 Jadwal dan pelaksanaan monitoring
5.5.2 ep 2
120 Bukti pembahasan dan rekomendasi hasil monitoring 5.2.3 ep 3
KRITERIA
NO ARSIP
BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII BAB IX
121 Hasil penyesuaian monitoring dalam perencanaan kegiatan 5.2.3 ep 4
Dokumentasi hasil monitoring dan pembahasan perubahan
122 5.2.3 ep 6-7
rencana kegiatan.

Dokumen uraian tugas berisi, tugas, tanggung jawab,

123
kewenangan, tugas pokok dan integrasi 5.3.1
124 Bukti Pelaksanaan sosialisasi uraian tugas, pendistribusian
125 Hasil monitoring dan tindak lanjut pelaksanaan uraian tugas 5.3.2
Bukti pelaksanaan kajian ulang uraian tugas, uraian tugas
126 5.3.3
yang direvisi

127 Uraian peran lintas program dan lintas sektor puskesmas 5.42 ep 2, 3

Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas

128 5.4.2 ep 2
sektor

Hasil evaluasi, RTL, tindak lanjut terhadap pelaksanaan

129 5.4.2 ep 4
koordinasi lintas program dan lintas sektor
130 Bukti Pelaksanaan pengendalian dokumen eksternal 5.5.1 ep 3

Bukti penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan

131 5.5.1 ep 4
penyelenggaraan UKM
132 Hasil monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM 5.5.2 ep 1
133 Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring 5.5.2 ep 5

Hasil evaluasi kinerja, evaluasi terhadap kebijakan dan

134 5.5.3 ep 4, 5
prosedur evaluasi UKM

Hasil monitring, RTL dan bukti tindak lanjut hasil monitoring,

135 5.6.1 ep 2, 3
dokumentasi hasil dan tindak lanjut

Bukti pelaksanaan kajian pencapaian kinerja, tindak lanjut,

136 dokumentasi hasil kajian, pelaksanaan pertemuan penilaian 5.6.2
kinerja

KRITERIA
NO ARSIP
BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII BAB IX

137 Bukti sosialisasi hak dan kewajiban sasaran 5.7.1 ep 2

Bukti Tindak lanjut jika pelaksanaan tidak sesuai dengan

138 5.7.2 ep 4
aturan, tata nilai, dan budaya

Bukti pertemuan pembahasan kinerja, upaya perbaikan,

139 indikator penilaian kinerja, komitmen, rencana, pelaksanaan 6.1.2
perbaikan kinerja
 Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja, saran inovatif, keterlibatan dalam penyusunan
140 6.1.3
rencana dan pelaksanaan yang melibatkan lintas program dan
lintas sektor

Bukti pelaksanaan pertemuan, keterlibatan dalam penyusunan

rencana perbaikan kinerja, POA perbaikan program,
141 6.1.4
keterlibatan dalam pelaksanaan kinerja UKM dengan tokoh
masyarakat, LSM, sasaran UKM

Sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke lintas program dan

142 6.1.5 ep 3
lintas sektor

143 Bagan alur pendaftaran 7.1.1 ep 2

144 Hasil survei dan tindak lanjut survey kepuasan pasien 7.1.1 ep 6

Media informasi dan hasil evaluasi terhadap penyampaian

145 7.1.2 ep 1, 2
informasi di tempat pendaftaran

ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan dan MOU

146 7.1.2 ep 5-6
dengan tempat rujukan

147 bukti pelaksanaan rujukan 7.1.4 ep 4

persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya

148 7.3.1 ep 4
untuk tenaga profesional yang belum memenuhi syarat
KRITERIA
NO ARSIP
BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII BAB IX
149 persyaratan peralatan klinis di puskesmas 7.3.2 ep 1
150 Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga 7.1.3 ep 1
151 bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi 7.1.3 ep 3
152 bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien kepada pasien 7.1.3 ep 8
153 bukti pelaksanaan rujukan 7.1.4 ep 4
154 Hasil identifikasi hambatan dalam pelayanan 7.1.5 ep 1
bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan
155 7.1.5 ep 2
dalam pelayanan
156 bukti pelaksanaan pelatihan petugas gawat darurat 7.2.3 ep 2 8.5.1 ep 1
157 Adanya tim interprofesi bila dibutuhkan 7.3.1 ep 2
bukti evaluasi kesesuaian layanan kilinis dengan rencana
158 7.4.1 ep 3
terapi/rencana asuhan

159 hasil dan bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi 7.4.1 ep 4

160 bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut 7.4.1 ep 5

Bukti kajian (SOAP) oleh masing-masing tim terhadap pasien

161 7.4.3 ep 1-3
dan didokumentasikan dalam rekam medis

Bukti dalam SOAP jika ada asesmen resiko klinis, permberian

162 infromasi efek samping dan resiko pengobatan dan 7.4.3 ep 4-6
didokumentasikan dalam rekam medis

Bukti dilakukan pendidikan/penyuluhan dalam pasien dan 7.4.3 ep 7

163
ditulis dalam rekam medis 7.8.1

164 Bukti pelaksnaaan informed consent, form informed consent 7.4.4

165 Bukti pelaksanaan rujukan sesuai dengan kebutuhan pasien 7.5.1 ep 2

Bukti komunikasi dengna fasilitas kesehatan yang menjadi

166 7.5.1 ep 4
tempat rujukan

KRITERIA
NO ARSIP
NO ARSIP
BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII BAB IX
Bukti penyampaian informasi tentang rujukan pada pasien
167 7.5.2 ep 1-2
dan dicatat dalam rekam medis
168 resume klinis pasien yang dirujuk 7.5.3 ep 1-4
169 Bukti monitoring kondisi pasien selama rujukan 7.5.4 ep 1
170 Bukti pelayanan klinis 7.6.1
171 Daftar kasus gawat darurat/ berisiko tinggi yang ditangani 7.6.2 ep 1
172 Bukti pencatatan pemberian obat/cairan intravena 7.6.3 ep 2
Daftar indikator klinis, monitoring, evaluasi, tindak lanjut
173 7.6.4
terhadap layanan klinis

174 Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut keluhan 7.6.5

bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama

175 7.7.1 ep 4
pemberian anastesi lokal dan sedasi

Bukti proses kajian sebelum pembedahan minor, rencana

asuhan pembedahan, penyampaian informasi kepada
176 7.7.2
pasien/keluarga sebelum pembedahan, pencatatan laporan
operasi, monitoring status pasien

177 bukti pelaksanaan pemberian makan pasien, SOAP gizi 7.9.1

178 Jadwal pelaksanaan distribusi makanan 7.9.2 ep 2

179 Bukti catatan asuhan gizi 7.9.3

180 bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain 7.10.1 ep 4

9.1.1 ep 10
bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan 8.3.2 ep 6,7
181 7.10.2 9.1.2 ep 1
ketika pemulangan pasien, evaluasi dan tindak lanjut 8.7.4 ep 4
9.1.3 ep 3
 Bukti penyampaian informasi tentang pilihan tempat rujukan,
182 7.10.3
informed consent rujukan, kriteria pasien yang harus dirujuk

183 Hasil penmantauan pelaporan hasil pemeriksaan lab 8.1.3 ep 3

KRITERIA
NO ARSIP
BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII BAB IX

Bukti kolaboratif penyusunan laporan hasil kritis, nilai

184 8.1.4
ambang kritis, monitoring, evaluasi, tindak lanjut hasil lab

185 Bukti dilakukan pelabelan lengkap reagensia 8.1.5 ep 5

Form laporan hasil lab memuat nilai rentang normal,

186 pelaksanaan evaluasi, hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap 8.1.6 ep 2-4
rentang nilai

187 bukti pelaksanaan PME dan PMI 8.1.7 ep 7

8.17 ep 3-4
188 bukti kalibrasi dan perawatan
8.3.5 ep 4

8.1.8 ep 1
189 bukti pelaksanaan program keselamatan lab
8.5.3 ep 4
190 bukti laporan insiden 8.1.8 ep 3
bukti pelaksanaan program orientasi prosedur praktik
191 8.1.8 ep 6
keselamatan/keamanan kerja
bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan untuk prosedur
192 8.1.8 ep 7
baru

193 Formularium obat 8.2.1. ep 6

Bukti pelaksanaan evaluasi ketersediaan obat terhadap

194 8.2.1 ep 7
formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut
 Bukti pelaksanaan evaluasi kesesuaian peresepan degan
195 8.2.1 ep 8
formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut

Bukti pelaksanaan pelatihan petugas yang diberi kewenangan

196 8.2.2 ep 3
menyediakan obat jika belum sesuai persyaratan

197 Bukti pengawasan dari dinkes 8.2.2 ep 6

Bukti pelaksanaan pengawasan dan pengendalian penggunaan

198 8.2.2 ep 9
psikotropika dan narkotika

KRITERIA
NO ARSIP
BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII BAB IX
Bukti pelaksanaan SOP pemberian informasi efek samping
199 obat dan penyimpanan obat di rumah, penanganan obat 8.2.3 ep 5-8
kadaluarsa

200 Bukti pelaksanaan tindak lanjut efek samping obat dan KTD 8.2.4 ep 4

201 Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC, bukti perbaikan 8.2.5 ep 2, 4

Bukti pelaksanaan monitoring ketepatan waktu pemeriksaan

202 8.3.4
radiodiagnostik
203 bukti pmeliharaan peralatan radiologi 8.3.5
204 Bukti monitoring x-ray, reagensia, perbekalan lain, pelabelan 8.3.6
bukti pengembangan kebijakan dan prosedur radiodiagnostik,
205 8.3.7
monitoring dan evaluasi
206 Program pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik 8.3.8
 Standarisasi kode klasifikasi diagnostik dan terminologi,
207 8.4.1
pembakuan singkatan di puskesmas

Bukti sosialisasi kebijakan dan prosedur akses terhadap rekam

208 8.4.2
medis

Bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan dan ketepatan isi

209 8.4.4 ep 2
rekam medis, hasil dan tindak lanjut

8.5.1 ep 1-2
210 bukti pemantauan dan tindak lanjut terhadap lingkungan fisik
8.5.2 ep 3-4

211 Simulasi kebakaran, pelatihan APAR, pemantauan alat 8.5.1

Bukti pelaksanaan pemantauan penanganan bahan berbahaya,

212 8.5.2
tindak lanjut

Bukti pelaksnaan program keamanan lingkungan fisik

213 8.5.3
puskesmas, evaluasi, tindak lanjut

214 Dokumentasi hasil pemantauan peralatan klinis 8.6.2 ep 4

KRITERIA
NO ARSIP
BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII BAB IX
215 bukti-bukti sertifikasi dan lisensi 8.7.1 ep 3
216 bukti analisis,bukti tindak lanjut 8.7.2 ep 2
bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan
217 8.7.3 ep 1
pelatihan
218 bukti pelaksanaan evaluasi 8.7.3 ep 3
219 Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan 8.7.3 ep 4
bukti pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga
220 8.7.4 ep 2
kesehatan yang memenuhi persyaratan
221 bukti penilaian oleh tim kredensial 8.7.4 ep 3
222 Evaluasi uraian tugas pelayanan klinis 8.7.4 ep 4
223 Indikator klinis puskesmas 9.1.1 ep 2
Hasil pengumpulan data, analisis, pelaporan berkala indikator
224 9.1.1 ep 3
mutu klinis

9.1.1 ep 4
9.2.1 ep 6,7
225 Bukti monitoring, evaluasi, analisis, tindak lanjut 9.2.2 ep 1
9.4.2 ep 8
9.4.4

Identifikasi, dokumentasi, pelaporan kasus KTD, KTC, KPC,

226 9.1.1 ep 5
KNC

227 Bukti analisis,bukti tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC 9.1.1 ep 7

228 Bukti analisis dan upaya meminimalkan resiko 9.1.1 ep 8

Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan

229 9.1.2 ep 1
klinis

230 Bukti peran aktif tenaga klinis dalam peningkatan mutu 9.1.2 ep 3
231 Bukti penetapan pelayanan prioritas 9.2.1 ep 1
Dokumen penggalangan komitmen dan sosialisasi tentang
232 9.2.1 ep 2
mutu klinis secara periodik
KRITERIA
NO ARSIP
BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII BAB IX

Bukti keterlibatan kapus dan tenaga klinis dalam menetapkan 9.2.1 ep 4,5
233
prioritas pelayanan yang akan diperbaiki 9.3.2 ep 3

234 Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaiakan mutu klinis 9.2.1 ep 7
235 Bukti pengukuran mutu layanan klinis
9.3.1 ep 3,4
9.4.2
 9.3.1 ep 3,4
Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, monitoring 9.4.2
236
dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
237 Penetapan target pencapaian mutu klinis 9.3.2 ep 1,2

9.3.3
Bukti pengumpulan, analisis data, rencana peningkatan mutu
238 9.4.3
layanan klinis dan keselamatan pasien
9.4.4
239 Uraian tugas tim mutu 9.4.1 ep 3

laporan hasil monitoring mutu, analisis, kesimpulan, rencana

240 program perbaikan, kejelasan penanggung jawab tiap-tiap 9.4.2
kegiatan

Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu,

241 evaluasi layanan mutu klinis, perubahan prosedur jika 9.4.3
diperlukan untuk perbaikan layanan klinis

Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan

242 9.4.4
klinis dan keselamatan pasien ke Dinkes
 PEMETAAN RENCANA PKM

KRITERIA
NO RENCANA
BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII

5.1.6 ep 1, 5
1.1.1 ep 5
4.1.1. ep 4, 7 5.2.1 ep 1,
1 Rencana Lima Tahun, RUK, RPK 1.1.4
4.2.3 ep 2 ep 2, ep 3
1.3.2 ep 4
5.2.2 ep 4

2 Revisi rencana program berdasarkan hasil monitoring 1.1.5 ep 4

3 Rencana monitoring dan penilaian kinerja 1.3.1 ep 5
Rencana pengembangan kompetensi kapus, pj ukm dan
4 2.3.4 ep 2
pelaksana
3.1.2 ep 1
5 Rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas 6.1.1 ep 5
3.1.3 ep 3
6 Rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan manajemen 3.1.2 ep 4
7 Rencana kaji banding 3.1.7 6.1.6 ep 1
8 Rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas 8.5.3 ep 1, 3

9 Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien

10 Rencana perbaikan pelayanan klinis

 BAB IX

9.1.3 ep 1,3
9.4.1 ep 4
9.2.1 ep 6
9.4.2 ep 4,5
 PEMETAAN DOKUMEN EKSTERNAL YANG HARUS DISIAPKAN

KRITERIA
NO ARSIP
BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII BAB IX
1 SPM Kesehatan Kota Langsa, rencana pencapaian SPM 1.1.4 ep 1
2 Pedoman perencanaan tingkat Puskesmas (Kemenkes) 1.1.4 ep 2
SK Kadinkes tentang indikator prioritas dalam pelayanan
3
kesehatan Kota Langsa
4 Pedoman Lokmin Puskesmas (Kemenkes) 1.2.5 ep 1
5 PMk tentang Puskesmas 2.2.1 ep 4
6 Pedoman tentang standar dan kompetensi tenaga kesehatan 2.3.4 ep 1
2.3.15 ep 3
7 Pedoman pengelolaan keuangan (BOK, JKN)
2.3.16
Pedoman pengelolaan keuangan program dari Dinkes Kota 2.3.16 ep 3,
8
Langsa ep 4
9 Peraturan Presiden No. 70/2012 2.5.1 ep 2
10 Peraturan tentang pengelolaan barang dan bahan berbahaya 2.6.1 ep 5
SK Kadinkes Kota langsa tentang indikator mutu dan kinerja
11
puskesmas 3.1.6 ep 1
12 SK Kadinkes Kota langsa tentang SPM
Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak
13 3.1.6 ep 5
sesuai
5.1.1. ep 1
14 Pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas dari Kemenkes 4.1.1 ep 4
5.4.1 ep 1

Regulasi yang terkait dengan program, pedoman

15 4.1.3 ep 1
penyelenggaraan program
16 Indikator dan target dari Dinkes Kota Langsa 4.3.1 ep 1

UU No. 36/29 tentang kesehatan ,UU No.44/2009 tentang

17 7.1.3 ep 1
Rumah sakit
18 standar profesi pelayanan medis, standar asuhan keperawatan 7.2.1 ep 3
19 peraturan tentang rekam medis 7.2.2 ep 1
KRITERIA
NO ARSIP
BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII BAB IX
20 pedoman triase 7.2.3 ep 1
21 standar peralatan klinis dipuskesmas 7.3.2 ep 1
22 pedoman pelayanan klinis dari organisasi profesi 7.6.1 ep 1
23 panduan kewaspadaan universal 7.6.2 ep 5
24 panduan pemeriksaan laboratorium 8.1.1 ep 1

25 pedoman penggunaan psikotropika dan narkotika 8.2.2 ep 9

8.3.1 ep 1
26 peraturan perundangan tentang pelayanan radiodiagnostik
8.3.2 ep 3
27 klasifikasi diagnosis 8.4.1 ep 1-2
28 standar pelayanan rekam medis 8.4.1 ep 3
29 Pedoman keselamatan pasien (RS) 9.1.1 ep 1
30 Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan mutu klinis 9.1.2 ep 1
31 Acuan menyusun standar dan SOP layanan klinis 9.2.2
32 Pedoman pemeriksaan fisik diagnostik
33 Pedoman pemeriksaan penunjang medik
34 Pedoman pengobatan dasar 9.3.1 ep 3
 9.3.1 ep 3
35 pedoman pengobatan rasional
36 Pedoman PI/UP