Lampiran 1
No. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri b.d cidera fisik
Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan
pengalaman emosional yang muncul secara
aktual atau potensial kerusakan jaringan Kriteria Hasil :
atau menggambarkan adanya kerusakan
(Asosiasi Studi Nyeri Internasional
Batasan karakteristik :
- Laporan secara verbal atau non verbal
- Fakta dari observasi
- Posisi antalgic untuk menghindari
nyeri
- Gerakan melindungi
- Tingkah laku berhati-hati
- Muka topeng
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak
capek, sulit atau gerakan kacau,
menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi
waktu, kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan orang dan
lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-
jalan, menemui orang lain dan/atau
aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke
kaku)
Implementasi Intervensi
NOC : NIC :
 Pain Level, Pain Management
 Pain control,  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
 Comfort level termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
 Observasi reaksi nonverbal dari
 Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab ketidaknyamanan
nyeri, mampu menggunakan tehnik  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mengetahui pengalaman nyeri pasien
mencari bantuan)  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
menggunakan manajemen nyeri  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
 Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa
frekuensi dan tanda nyeri) lampau
 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
berkurang menemukan dukungan
 Tanda vital dalam rentang normal  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
 Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologi, non farmakologi dan inter
personal)
 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi
 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
 Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri tidak berhasil
 Monitor penerimaan pasien tentang manajemen
nyeri
 - Tingkah laku ekspresif (contoh :
gelisah, merintih, menangis, waspada,
iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan
minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik,
psikologis)
2. Gangguan mobilitas fisik b.d. kerusakan NOC :
neuromuskuler
Definisi :
Keterbatasan dalam kebebasan untuk
pergerakan fisik tertentu pada bagian tubuh
atau satu atau lebih ekstremitas
Batasan karakteristik :
- Postur tubuh yang tidak stabil
selama melakukan kegiatan rutin
harian
- Keterbatasan kemampuan untuk
melakukan keterampilan motorik
kasar
 Joint Movement : Active
 Mobility Level
 Self care : ADLs
 Transfer performance
Kriteria Hasil :
 Klien meningkat dalam aktivitas fisik
 Mengerti tujuan dari peningkatan
mobilitas
 Memverbalisasikan perasaan dalam
meningkatkan kekuatan dan kemampuan
berpindah
 Memperagakan penggunaan alat Bantu
untuk mobilisasi (walker)
Analgesic Administration
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum pemberian obat
 Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis,
dan frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi
dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
beratnya nyeri
 Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian,
dan dosis optimal
 Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara teratur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
 Berikan analgesik tepat waktu terutama saat
nyeri hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala
(efek samping)
NIC :
Exercise therapy : ambulation
 Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan
dan lihat respon pasien saat latihan
 Konsultasikan dengan terapi fisik tentang
rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
 Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat
berjalan dan cegah terhadap cedera
 Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain
tentang teknik ambulasi
 Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
 Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
 Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan
bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
 - Keterbatasan kemampuan untuk  Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
melakukan keterampilan motorik  Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan
halus berikan bantuan jika diperlukan
- Tidak ada koordinasi atau
pergerakan yang tersentak-sentak
- Keterbatasan ROM
- Kesulitan berbalik (belok)
- Perubahan gaya berjalan (Misal :
penurunan kecepatan berjalan,
kesulitan memulai jalan, langkah
sempit, kaki diseret, goyangan yang
berlebihan pada posisi lateral)
- Penurunan waktu reaksi
- Bergerak menyebabkan nafas
menjadi pendek
- Usaha yang kuat untuk perubahan
gerak (peningkatan perhatian untuk
aktivitas lain, mengontrol perilaku,
fokus dalam anggapan
ketidakmampuan aktivitas)
- Pergerakan yang lambat
- Bergerak menyebabkan tremor

Faktor yang berhubungan :

- Pengobatan
- Terapi pembatasan gerak
- Kurang pengetahuan tentang
kegunaan pergerakan fisik
- Indeks massa tubuh diatas 75 tahun
percentil sesuai dengan usia
- Kerusakan
- Tidak nyaman, nyeri
- Kerusakan muskuloskeletal dan
neuromuskuler
- Intoleransi aktivitas/penurunan
 kekuatan dan stamina
- Depresi mood atau cemas
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan otot, kontrol
dan atau masa
- Keengganan untuk memulai gerak
- Gaya hidup yang menetap, tidak
digunakan, deconditioning
Malnutrisi selektif atau umum
3. Kerusakan integritas kulit b.d. NOC : NIC :
keterbatasan mobilitas  Tissue Integrity : Skin and Mucous Pressure Management
Membranes  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian
Definisi : yang longgar
Perubahan pada epidermis dan dermis Kriteria Hasil :  Hindari kerutan padaa tempat tidur
 Integritas kulit yang baik bisa  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
Batasan karakteristik : dipertahankan kering
- Gangguan pada bagian tubuh  Melaporkan adanya gangguan sensasi atau  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap
- Kerusakan lapisa kulit (dermis) nyeri pada daerah kulit yang mengalami dua jam sekali
- Gangguan permukaan kulit gangguan  Monitor kulit akan adanya kemerahan
(epidermis)  Menunjukkan pemahaman dalam proses  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
perbaikan kulit dan mencegah terjadinya derah yang tertekan
Faktor yang berhubungan : sedera berulang  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Eksternal :  Mampumelindungi kulit dan  Monitor status nutrisi pasien
- Hipertermia atau hipotermia mempertahankan kelembaban kulit dan  Memandikan pasien dengan sabun dan air
- Substansi kimia perawatan alami hangat
- Kelembaban udara
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang
dapat menimbulkan luka, tekanan,
restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
 Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas,
kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)

4. Resiko infeksi b/d adanya port entry NOC : NIC :

bakteri.  Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
 Risk control  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien
Definisi : lain
Peningkatan resiko masuknya organisme Kriteria Hasil :  Pertahankan teknik isolasi
patogen  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi  Batasi pengunjung bila perlu
 Menunjukkan kemampuan untuk mencegah  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci
Faktor-faktor resiko : timbulnya infeksi tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung
- Prosedur Infasif  Jumlah leukosit dalam batas normal meninggalkan pasien
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk  Menunjukkan perilaku hidup sehat  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
menghindari paparan patogen  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
- Trauma tindakan kperawtan
- Kerusakan jaringan dan peningkatan
 Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
paparan lingkungan pelindung
- Ruptur membran amnion
 Pertahankan lingkungan aseptik selama
- Agen farmasi (imunosupresan)
pemasangan alat
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan lingkungan  Ganti letak IV perifer dan line central dan
dressing sesuai dengan petunjuk umum
patogen
- Imonusupresi  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan
- Ketidakadekuatan imum buatan infeksi kandung kencing
 - Tidak adekuat pertahanan sekunder  Tingktkan intake nutrisi
(penurunan Hb, Leukopenia,  Berikan terapi antibiotik bila perlu
penekanan respon inflamasi)
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
(kulit tidak utuh, trauma jaringan,  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
penurunan kerja silia, cairan tubuh lokal
statis, perubahan sekresi pH,  Monitor hitung granulosit, WBC
perubahan peristaltik)  Monitor kerentanan terhadap infeksi
- Penyakit kronik  Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis pada pasien yang
beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik
sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif
5. Defisit volume cairan b/d kehilangan NOC: Fluid management
cairan aktif  Fluid balance  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
 Hydration  Pertahankan catatan intake dan output yang
Definisi : Penurunan cairan  Nutritional Status : Food and Fluid akurat
intravaskuler, interstisial, dan/atau Intake  Monitor status hidrasi ( kelembaban
intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, Kriteria Hasil : membran mukosa, nadi adekuat, tekanan
 kehilangan cairan dengan pengeluaran
sodium
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan
tekanan darah, penurunan
volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan seketika
(kecuali pada third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara
aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan
6. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d NOC :
bronkospasme
Definisi : Ketidakmampuan untuk
membersihkan sekresi atau obstruksi
dari saluran pernafasan untuk Kriteria Hasil :
mempertahankan kebersihan jalan  Mendemonstrasikan batuk efektif dan  Identifikasi pasien perlunya pemasangan
nafas.
 Mempertahankan urine output sesuai
dengan usia dan BB, BJ urine normal,
HT normal
 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam
batas normal
 Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
Elastisitas turgor kulit baik, membran
mukosa lembab, tidak ada rasa haus
yang berlebihan
 Respiratory status : Ventilation
 Respiratory status : Airway patency
 Aspiration Control
suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu (mampu  Pasang mayo bila perlu
darah ortostatik ), jika diperlukan
 Monitor vital sign
 Monitor masukan makanan / cairan dan
hitung intake kalori harian
 Kolaborasikan pemberian cairan IV
 Monitor status nutrisi
 Dorong masukan oral
 Berikan penggantian nesogatrik sesuai
output
 Dorong keluarga untuk membantu pasien
makan
 Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi
NIC :
Airway Management
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift
atau jaw thrust bila perlu
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
alat jalan nafas buatan
Batasan Karakteristik : mengeluarkan sputum, mampu bernafas  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Dispneu, Penurunan suara nafas
dengan mudah, tidak ada pursed lips)  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Menunjukkan jalan nafas yang paten  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
- Orthopneu
(klien tidak merasa tercekik, irama nafas, tambahan
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales,
frekuensi pernafasan dalam rentang  Lakukan suction pada mayo
normal, tidak ada suara nafas abnormal)  Berikan bronkodilator bila perlu
wheezing)
 Mampu mengidentifikasikan dan  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
- Kesulitan berbicara
mencegah factor yang dapat menghambat Lembab
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
jalan nafas
- Mata melebar  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
- Produksi sputum keseimbangan.
- Gelisah  Monitor respirasi dan status O2
- Perubahan frekuensi dan irama
nafas

Faktor-faktor yang berhubungan:

- Lingkungan : merokok, menghirup
asap rokok, perokok pasif-POK,
infeksi
- Fisiologis : disfungsi
neuromuskular, hiperplasia dinding
bronkus, alergi jalan nafas, asma.
- Obstruksi jalan nafas : spasme
jalan nafas, sekresi tertahan,
banyaknya mukus, adanya jalan
nafas buatan, sekresi bronkus,
adanya eksudat di alveolus, adanya
benda asing di jalan nafas.