UNIVERSITAS GADJAH MADA

Bulaksumur, Yogyakarta 55281, Telp.: (0274) 562011 Faks.: (0274) 565223

Laman: ugm.ac.id, Email: setr@ugm.ac.id

SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
NIDN :
Pangkat /Golongan :
Jabatan Fungsional :

Dengan ini menyatakan bahwa proposal penelitian saya dengan judul

………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………........
yang diusulkan dalam skema Penelitian Unggulan Perguruan Tinggi Universitas Gadjah
Mada Tahun Anggaran 2017 bersifat original dan belum pernah dibiayai oleh
lembaga/sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya
bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh
biaya penelitian yang sudah diterima ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Yogyakarta, Tanggal – Bulan - Tahun

Mengetahui Yang Menyatakan
Wakil Rektor Bidang
Penelitian dan Pengabdian
Kepada Masyarakat

Materai Rp 6.000
Cap dan Tanda Tangan Tanda Tangan

(Prof. Dr. Suratman, M.Sc) (Nama Lengkap)

NIP. 195406061982011001 NIP/NIK