Kelompok :

 Alda Dwi Septianti (201602025)

FORMULIR ASUHAN GIZI

Nama : Tn.HP Jenis Kelamin : laki - laki Umur : 52 tahun

Diagnosis Medis : -

ASESMEN/PENGKAJIAN GIZI
Antropometri

BB : 55,2 kg IMT : 19,1 kg/m2

TB : 160 cm LLA : 21,5 cm
Tinggi Lutut : - cm
Biokimia
Albumin 3.5 (rendah) 4-5,2
Hb 10,2 (rendah) 12-14
Na 135 (normal) 135-150
Kalium 6,7 (tinggi) 3,5-5
Clorida 102 (normal) 100-1
BUN 125 (tinggi) 6-21
Urea 16,7 (normal)
SGOT 20 (normal) <37
SGPT 31 (normal) <42
Klinik/Fisik
Compos mentis
TD : 125/80 mmHg (normal)
Nadi : 20x/menit (rendah)
Suhu : 36,5 (normal)
1 minggu kaki bengkak,
BAK 10 cc/24 jam (oliguria)
Riwayat Gizi

Pola Makan : Konsumsi sehari-hari dirumah 2x sehari utama dan snack. pola makan 2x makan utama

Riwayat Personal
Responden memiliki status gizi normal yaitu 19,1 kg/m2

DIAGNOSIS/MASALAH GIZI

INTERENSI GIZI
1. Tujuan Diet

2. Syarat Diet
3. Jenis Diet
Tinggi serat,
4. Bahan Makanan yang Dianjurkan dan Tidak Dianjurkan
a. Dianjurkan
b. Tidak Dianjurkan
-
5. Menu Sehari
Waktu Berat Kandungan Gizi
Menu Bahan Makanan
Makan (gr) E KH P L
Pagi Nasi Nasi 100 gr 175 40 4 -
Capcay Wortel 25 gr 6,25 1,25 0,25 -
Jagung muda 25 gr 6,25 1,25 0,25 -
Buncis 25 gr 6,25 1,25 0,25 -
Toge 25 gr 6,25 1,25 0,25 -
Perkedel Ayam 20 gr 25 - 3,5 1
Tahu 100 gr 80 8 6 3
Buah Jeruk 100 gr 50 10 - -
Minyak 10 gr 50 - - 5
Gula 5 gr 37 9 - -
TOTAL 467 72 gr 14,5 gr 8 gr
Kal
Selingan Puding Agar – agar 7 gr - - - -

Mangga 90 gr 50 10 - -
Santen 40 gr 50 - - 5
Gula 10 gr 74 18 - -
TOTAL 174 28 gr 0 gr 5 gr
Kal
Makan Chiken Kentang 210 gr 175 40 4 -
siang spinach
rollade
Ayam 50 gr 50 - 7 2
Tepung roti 25 gr 87,5 20 2 -
Sari kedele 20 gr 80 8 6 3
Apel 85 gr 50 10 - -
Bayam 100 gr 25 5 1 -
Minyak 20 gr 100 - - 10
Telur 27,5 gr 25 - 3,5 1
TOTAL 592,5 83 gr 23,5 gr 16 gr
Kal
Selingan Salad Apel 85 gr 50 10 - -
Selada 25 gr - - - -
Bayam 50 gr 12,5 2,5 0,5 -
Kembang kol 50 gr 12,5 2,5 0,5 -
Bayam merah 50 gr 12,5 2,5 0,5 -
Roti tawar 35 gr 87,5 20 2 -
Gula 5 gr 37 9 - -
mayonaise 25 gr 50 - - 5
TOTAL 262 46,5 3,5 gr 5 gr
Kal gr
Malam Sayur sop Nasi 100 gr 175 40 4 -
Wortel 25 gr 6,25 1,25 0,25 -
Kol 25 gr 6,25 1,25 0,25 -
 Buncis 25 gr 6,25 1,25 0,25 -
Kentang 25 gr 6,25 1,25 0,25 -
Pepaya 100 gr 50 10 - -
Minyak 10 gr 50 - - 5
Ikan 45 gr 50 gr - 7 2
Tahu 100 gr 80 8 6 3
TOTAL 430 63 gr 18 gr 10 gr
Kal
TOTAL SELURUHNYA 1900,5 292,5 59,5 gr 44 gr
Kal gr

RENCANA MONITORING DAN EVALUASI

Makan siang
Energi : 31 %
KH : 38 %
Protein : 26 %
Lemak : 39 %

Perhari :
Energi : 100 %
KH : 91 %
Protein : 99 %
Lemak : 104 %
Tanda Tangan Dosen Pembimbing

(Silvia Mawarti Perdana, S.Gz., M.Si.)

 Lampiran
Menu yang Dimasak : Kimbab roti tawar dan Buah

Total
- Energi : 436 Kal
- Protein : 18 gr
- Karbohidrat : 64 gr
- Lemak : 10 gr
Persentase Pemenuhan Menu Sarapan
- Energi : 20 %
- Protein : 21,8 %
- Karbohidrat : 16,6 %
- Lemak : 33,3 %