Diagnosa dan Intervensi Keperawatan

Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NOC)

1. Ketidakefektifan Pola NOC : NIC :
Napas berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x - Pantau frekuensi, irama, kedalaman
dengan kerusakan 24 jam diharapkan ketidakefektifan pola napas pernapasan. Catat ketidakteraturan
neurovaskuler (cedera teratasi dengan kriteria hasil : pernapasan.
pada pusat pernapasan - Tidak ada sesak atau kesukaran bernafas - Pantau dan catat kompetensi reflek
otak) - Jalan nafas bersih gag/menelan dan kemampuan pasien untuk
- Pernafasan dalam batas normal. melindungi jalan napas sendiri. Pasang jalan
- Tanda-tanda vital dalam rentang normal napas sesuai indikasi.
(tekanan drah, nadi, pernafasan) - Angkat kepala tempat tidur sesuai aturannya,
posisi miirng sesuai indikasi.
- Anjurkan pasien untuk melakukan napas
dalam yang efektif bila pasien sadar.
- Auskultasi suara napas, perhatikan daerah
hipoventilasi dan adanya suara tambahan
yang tidak normal misal: ronkhi, wheezing,
krekel.
2. Nyeri akut NOC : Setelah dilakukan asuhan NIC :
berhubungan dengan agen keperawatan selama 5x24 jam pasien 1. Manajemen nyeri
injuri fisik mampu untuk - Kaji secara komprehensif tentang nyeri (lokasi,
1. Mengontrol nyeri dengan indikator karakteristik dan onset, durasi, frekuensi,
 Mengenal faktor-faktor penyebab nyeri kualitas)
 Mengenal onset nyeri - Observasi isyarat-isyarat non verbal klien
 Melakukan tindakan pertolongan non analgetik terhadap ketidaknyamanan.
 Menggunakan analgetik - Berikan analgetik sesuai dengan anjuran.
 Melaporkan gejala-gejala kepada tim kesehatan - Gunakan komunikasi terapeutik agarr pasien
 Mengontrol nyeri dapat mengekspresikan nyeri.
Keterangan : - Tentukan dampak dari ekspresi nyeri terhadap
1 = tidak pernah dilakukan kualitas hidup : pola tidur, nafsu makan, mood,
2 = jarang dilakukan pekerjaan, tanggung jawab, relationship.
3 = kadang-kadang dilakukan - kaji pengalaman individu terhadap nyeri
4 = sering dilakukan - Evaluasi tentang keefektifan dari tindakan
5 = selalu dilakukan mengontrol nyeri yang telah digunakan.
2. Menunjukkan tingkat nyeri dengan - Berikan dukungan terhadap pasien dan
indikator keluarga.
 Melaporkan nyeri - Berikan informasi tentang nyeri, seperti :
 Melaporkan frekuensi nyeri penyebab, berapa lama terjadi, dan tindakan
 Melaporkan lamanya episode nyeri pencegahan.
 Mengekspresikan nyeri; wajah - Kontrol faktor-faktor lingkungan yang dapat
 Menunjukkan posisi melindungi tubuh mempengaruhi respon pasien terhadap
 Kegelisahan ketidaknyamanan.
 Perubahan RR - Ajarkan penggunaan teknik non farmakologis.
 Perubahan TD - Tingkatkan istirahat/tidur yang cukup.
 Perubahan HR - Monitor kenyamanan pasien terhadap
 Kehilangan nafsu manajemen nyeri.
makan Keterangan : 2. Pemberian Analgetik
1 = Berat - Tentukan lokasi nyeri, karakteristik, kualitas
2 = Agak berat dan keparahan sebelum pengobatan.
3 = Sedang - Berikan obat dengan prinsip 5 benar.
4 = Sedikit - Cek riwayat alergi obat.
5 = Tidak ada - Libatkan pasien dalam pemilihan analgetik
yang akan digunakan.
- Pilih analgetik secara tepat/kombinasi lebih
dari satu analgetik jika telah diresepkan.
- Monitor tanda-tanda vital sebelum dan
 sesudah pemberian analgetik
- Monitor reaksi obat dan efeksamping obat.
- Dokumentasikan respon setelah pemberian
analgetik dan efek sampingnya.
- Lakukan tindakan-tindakan untuk
menurunkan efek analgetik.

3. Perfusi jaringan serebral NOC: Setelah dilakukan asuhan keperawatan NIC :

tidak efektif berhubungan selama 6 X 24jam pasien mampu untuk mencapai 1. Management Sensasi Perifer
dengan Kerusakan skor 4 dalam - Monitor adanya parastesi mati rasa dan
transport oksigen melalui 1. Status neurology tengling
alveolar dan atau  Fungsi neurologis : kesadaran - Monitor status cairan termasuk intake dan
membran kapiler  Fungsi neurologis : sensori spinal / fungsi output
motorik - Monitor fungsi bicara
 Fungsi neurologis : otonom - Upayakan suhu dalam batas normal
 Ukuran pupil - Monitor GCS secara teratur
 Pola pergerakan mata - Catat perubahan dalam penglihatan
 Pola pernafasan 2. Monitor Tekanan Intra Kranial (TIK)
 Vital sign pada batas normal - Monitor TIK pasien dan neurologi,
 Pola istirahat-tidur
 Tidak didapatkan kejang
 Fungsi neurologis : sentral motor kontrol
 Tekanan intra kranial pada batas normal
 Tidak didapatkan sakit kepala Skala :
1 : Extremely compromised
2 : Substantially compromized
3 : Moderately compromized
4 : Mildly compromised
5 : Not compromized
3. Monitoring vital sign
bandingkan dengan keadaan normal
- Monitor tekanan perfusi serebral
- Posisikan kepala agak tinggi dan dalam
posisi anatomis
- Pertahankan keadaan tirah baring
- Pantau tanda-tanda vital
- Kolaborasi pemberian oksigen, obat
antikoagulasi, obat antifibrolitik,
antihipertensi, vasodilatasi perifer,
pelunak feses sesuai indikasi.
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk,
atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
  Monitor kualitas dari nadi
 Monitor jumlah dan irama jantung
 Monitor bunyi jantung
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
4. Kerusakan komunikasi NOC: Setelah dilakukan asuhan keperawatan NIC :
verbal berhubungan selama 6 X 24 jam pasien mampu untuk mencapai 1. Pengaturan komunikasi
dengan penurunan skor 4 dalam  Identifikasi metode yang dapat dipahami
sirkulasi ke otak 1. Communication ability Indikator : oleh pasien untuk memenuhi kebutuhan
 Berkomunikasi secara tertulis dasar
 Berkomunikasi secara verbal  Sediakan metode komunikasi alternatif
 Berkomunikasi menggunakan foto atau gambar - berikan pensil dan kertas jika pasien

 Menggunakan bahasa isyarat mempu

 Menggunakan bahasa non-verbal - gunakan bahasa isyarat

 Mengerti tentang pesan yang disampaikan - konsultasi dengan speec terapy

 Dapat menagkap pesan secara langsung  Tulis metode yang digunakan pasien
untuk rencana perawatan
 Bertukar pesan dengan orang lain
Keterangan:
1 : Extremely compromized
2 : Substantially compromized
3 : Moderately compromized
4 : Mildly compromized
5 : Not compromized
 Libatkan keluarga dan diskusika masalah
untuk meningkatkan komunikasi psien
 Berikan suport sistem untuk mengatasi
ketidakmampuan
 Membantu keluarga dalam memahami
pembicaraan pasien
 Berbicara kepada pasien dengan lambat
dan dengan suara yang jelas
 Mendengarkan pasien dengan baik
 Menggunakan kata dan kalimat yang singkat
 Berdiri dihadapan pasien saat berbicara
 Menggunakan papan tulis bila perlu
 Instruksikan pasien dan keluarga untuk
menggunakan bntuan berbicara
 Memberikan reinforcement (pujian)
positif kepada pasien
 Anjurkan pasien untuk mengulangi
pembicaraannya jika belum jelas
 Gunakan interpreter jika perlu
2. Mendengar aktif
 Ajak pasien berbicara sesuai kemampuan
 Rangsang timbal balik dari pasien
 Dengarkan pasien dengan penuh perhatian
 Berikan reinforcement terhadap keberhasilan
pencapaian tujuan