Ggn Laporan Kasus Trauma Medulla Spinalis – Hanifan Irham

9 MEI 2015

DEPARTEMEN NEUROLOGI AMBARAWA

TINGGALKAN KOMENTAR

IDENTITAS PASIEN

Nama : N

Umur : 39 tahun

Alamat : Tlogo 01/05 Gondoriyo Jambu

Pendidikan : SLTP

Pekerjaan : swasta

Agama : Islam

Masuk RS : 04 – 05 – 2014

Jam : 47

Jaminan : umum

CM : 057715-2014

ANAMNESA

Anamnesa dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 4 Mei 2014 jam 20.00 WIB.

Keluhan utama :

Kedua kaki tidak dapat digerakan dan mati rasa

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengeluh kedua kakinya tidak dapat digerakan seluruhnya secara tiba- tiba setelah pasien
jatuh dari pohon dalam keadaan terduduk kurang lebih 3 jam SMRS. Kelumpuhan hanya dirasakan
pada kedua kaki pasien, sedangkan tangan atau bagian tubuh pasien yang lain masih dapat
digerakan. Sakit kepala, wajah perot, kelainan penglihatan, atau pendengaran tidak dirasakan
pasien. Pasien mengeluh BAB BAK tidak dapat dikontrol. Pasien masih dapat berkomunikasi dengan
baik dan ingat kejadian saat terjatuh dari pohon. Sebelumnya pasien dapat berjalan dengan normal
tanpa gangguan. Pasien tidak merasakan nyeri atau kesemutan pada kedua kakinya. Setelah jatuh
dari pohon, pasien menyangkal pingsan, kejang, mual, atau muntah. Sebelum keluhan terjadi pasien
menyangkal adanya demam, penurunan berat badan, atau sakit sebelumnya. Pasien tidak sedang
mengkonsumsi obat- obatan apapun. Selain tidak dapat digerakan, pasien mengeluh kedua
tungkainya pun mati rasa dari pinggang hingga telapak kaki. Keluhan tersebut dirasakan bersamaan
dengan kelumpuhan pada kedua kaki. Sebelum masuk rumah sakit pasien belum mengkonsumsi
obat untuk menghilangkan gejalanya. Keluhan yang dirasakan saat ini belum pernah dirasakan
sebelumnya. Pasien menyangkal adanya riwayat nyeri, pegal- pegal, kesemutan yang menjalar ke
kaki sebelumnya.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat trauma sebelumya disangkal

Riwayat tekanan darah tinggi disangkal

Riwayat sakit kencing manis disangkal

Riwayat stroke disangkal

Riwayat sakit jantung disangkal

Riwayat merokok (+)

Riwayat konsumsi obat- obatan dan alcohol disangkal

Riwayat kejang disangkal

Riwayat epilepsy disangkal

Riwayat operasi pada daerah punggung disangkal

Riwayat neoplasma/ keganasan disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat tekanan darah tinggi disangkal

Riwayat sakit kencing manis disangkal

Riwayat stroke disangkal

Riwayat sakit jantung disangkal

Riwayat kejang disangkal

Riwayat epilepsy disangkal

Anamnesis Sistem
Sistem serebrospinal : kedua kaki tidak dapat dan mati rasa digerakan, tidak dapat
mengontrol BAK

Sistem kardiovaskular : tidak ada keluhan

Sistem respirasi : tidak ada keluhan

Sistem gastrointestinal : tidak ada keluhan

Sistem musculoskletal : tidak ada keluhan

Sistem integumentum : tidak ada keluhan

Sistem urogenital : tidak ada keluhan

Resume Anamnesa

Seorang pria berusia 39 tahun dengan riwayat jatuh dari pohon, jatuh dalam keadaan
terduduk, pingsan (-), kejang (-), mual (-), muntah (-), sakit kepala (-), kedua kaki tidak dapat
digerakan dan mati rasa (+), demam (-), kelemahan anggota gerak lain (-), kesemutan (-), BAB BAK
terganggu (tidak bisa dikontrol) (+), gangguan penglihatan (-), gangguan pendengaran (-), penurunan
berat badan sebelumnya (-), riwayat konsumsi obat dalam jangka waktu lama (-).

DISKUSI I

Dari anamnesa tersebut didapatkan seorang pasien laki- laki usia 39 tahun mengalami kelumpuhan
dan mati rasa pada kedua kakinya, kesulitan untuk mengontrol BAB dan BAK. Keluhan kemungkinan
disebabkan oleh adanya cedera pada medulla spinalis yang dialami kurang lebih 3 jam sebelum
masuk rumah sakit.

Pada cedera medulla spinalis dapat didapatkan keluhan berupa kelemahan, kelumpuhan,
kesemutan, kehilangan refleks pada bagian tubuh yang persarafannya terganggu akibat adanya lesi
pada medulla spinalis pada segmen tersebut. Cedera medulla spinalis dapat dibagi menjadi dua
berdasarkan etiologinya yaitu ced