PROSES KEPERAWATAN pada LANSIA

A. PENGKAJIAN
Seiring terjadinya fungsi tubuh, perubahan penampilan dan fungsi pun terjadi pada lansia.
Hal ini tidak dikaitkan dengan penyakit karena hal ini adalah normal pada lansia. Pengkajian
menyeluruh mengharuskan perawat harus terikat secara aktif dengan klien dan menyediakan waktu
bagi klie untuk memberikan informasi penting mengenai kesehatannya. Ada beberapa hal yang harus
diperhatikan perawat selama proses pengkajian pada pasien lansia seperti :
1. Pengaturan jarak yang tepat antara perawat dan klien.
2. Kondisi ruang yang memungkinkan untuk pergerakan leluasa klien terlebihy klien dengan
bantuan alat gerak.
3. Setting ruangan yang nyaman bagi klien.
4. Meminimalisasi keributan.
5. Pencahayaan yang cukup terlebih untuk klien dengan gangguan penglihatan.
6. Jaga privasi klien.
7. Lakukan pengkajian dengan sabar, tenang dan tidak terburu-buru.
8. Gunakan teknik diam dan kontak mata terapeutik pada klien.
9. Hormati budaya yang dianut klien, jangan menyentuh tanpa seizin klien.
10. Sensitif dan perhatikan tanda-tanda non verbal yang dimunculkan klien saat pengkajian
(Lueckenotte,2000).

Sebelum melakukan pengkajian secara menyeluruh, perawat terlebih dahulu mengisi format riwayat
kesehatan klien yang meliputi :
1. Profil klien atau data yang meliputi nama, alamat, nomor telepon, tempat tanggal lahir, jenis
kelamin, ras, agama, status perkawinan, pendidikan, dan keluarga terdekat.
2. Profil keluarga yang meliputi nama dan alamat anggota keluarga, status keluarga, jumlah
anggota keluarga yang hidup dan anak-anak.
3. Profil pekerjaan meliputi pekerjaan sekarang atau status pekerjaan sebelumnya, sumber
pendapatan, dan usaha pemenuhan kebutuhan.
4. Lingkungan tempat tinggal yang meliputi tipe keluarga, jumlah ruangan dalam rumah, orang
yang tinggal bersama, ruangn privasi dan istirahat, tetangga dan nomor telepon tetangga.
5. Rekreasi dan waktu luang meliputi hobbydan kesenangan, keikutsertaan organisasi, dan
berpergian keluardaerah atau kota,
6. Support sistem meliputi nama dokter atau praktisi kesehatan terdekat, rumah sakit tempat
biasa dirawat, dan komunitas pendukung lainnya.
7. Deskripsi kegiatan sehari-hari.
8. Status kesehata sekarang meliputi 1-5 tahun yang lalu hingga sekarang , penyakit yang
diderita, gejala yang bisa dirasakan, obat yang digunakan, imunisasi, alergi, dan pemenuhan
nutrisi.
9. Riwayat kesehatan klien meliputi penyakit yang pernah diderita, trauma injuri, rawat inap di
RS, operasi yang pernah dilakukan.
10. Riwayat keluarga meliputi status kesehatan keluarga, penyakit turunan, dll.

Perawat mengkaji perubahan pada perkembangan fisiologis, kognitif, dan prilaku psikososial
(Lueckenotte, 2000).
Perubahan Fisik dan Fisiologis
Perubahan yang terjadi pada lansia ini bukan merupakan proses patologis. Perubahan ini terjadi pada
semua orang tetapi dalam kecepatan yang berbeda dan bergantung pada keadaan dalam kehidupan.
Perawat harus mengetahui perubahan ini untuk memberikan asuhan yang tepat bagi lansia dan
membantu mereka beradaptasi pada perubahan.

Pengkajian Perubahn Fisik Penuaan Normal

Sistem Temuan Normal
Integumen Pigmentasi pada area yang terpapar matahari, pucat,
kering, ekstrimitas dingin, penurunan elastisitas,
adanya kerutan, berlipat dan kendur.

Distribusi Lemak Penurunan lemak pada ekstermitas dan cenderung

meningkat pada abdomen, penipisan pada rambut
dan tumbuhnya uban, penurunan jumlah rambut
pada aksila, pubis, serta ekstermitas, dan penurunan
laju pertumbuhan pada kuku.
Kepala dan Leher
Tulang nasal menajam, hilangnya rambut alis mata,
penurunan ketajaman penglihatan, penurunan
adaptasi dalam gelap dan sensitivitas terhadap
cahaya. Pada telinga berkurangnya ketajaman
pendengaran, peningkatan rambut nasal pada
hidung, penurunan indra pengecapan, deviasi trakea
Toraks dan Paru-paru ringan.

Peningkatan frekuensi pernafasan dengan penurunan

ekspansi paru, peningkatan resistensi jalan nafas.
Jntung dan Vaskuler
Peningkatan signifikan pada sistol, dan ringan pada
diastol, murmur diastolik, nadi perifer mudah
dipalpasi, nadi ekstermitas bawah biasanya lemah.
Gastrointestinal
Penurunan sekresi saliva sehingga sulit menelan,
penurunan enzim pencernaan.
Reproduksi
Penurunan estrogen, ukuran uterus, sekresi linea
epitel vagina, berkurangnya jaringan payudara pada
wanita.
Penurunan kadar testosteron, jumlah sperma dan
Perkemihan ukuran testis pada pria.

Penurunan filtrasi dan efisiensi kerja renal,

penurunan kapasitas kandung kemih, inkontinensia,
Muskuloskeletal retensi urine akibat pembesaran prostat.

Penurunan massa dan kekuatan otot, demineralisasi

tulang, penurunan mobilitas sendi dan rentang
Neurologis
pergerakan sendi, tonjolan tulanhg lebih terlihat.

Penurunan kemampuan menanggapi respon atau

 stimulus, insomnia, periode tidur lebih singkat.

Implikasi Klinis yangTtimbul Akibat Perubahan Fungsional Tubuh

Area/Organ Implikasi/Masalah
General Overview Perubahan dalam mengkonsumsi obat-obatan.

Kulit Suhu tubuh menurun, resiko tinggi untuk terjadinya

luka akibat penekanan.

Mata Penurunan ukuran pupil, presbiopi, glaukoma,

hilangnya persepsi warna, kematian kornea, abrasi
sel.
Telinga
Kehilangan kemampuan mendenga, obstruksi akibat
serumen.
Hidung
Berkurangnya sensasi penciuman.
Mulut
Gigi mulai tanggal, gigi yang menghitam.
Lidah
Berkurangnya sensasi pengecapan, hipotiroid,
defisiensi vitamin B12.
Sistem Respirasi
Resiko tinggi komplikasi paru, penurunan kapasitas
alveolar,untuk pertukaran gas.
Kardiovaskuler
Hipertensi, stenosis aorta dan mitral regurgitasi,
hipotensi ortostatik, hipertropi ventrikel kiri,
peningkatan respon stres, arterial fibrilasi.
Ginjal
Dehidrasi, perubahan konsumsi obat-obatan.
Muskuloskeletal
Osteoporosis, resiko tinggi fraktur, penurunan
kekuatan tulang.
Gastrointestinal
Konstipasi, aspirasi, penurunan sekresi enzim dan
mukosa, penurunan kemampuan mengecap.
Sistem Neuron
Gangguan tidur, resiko tinggi cidera, kurang
koordinasi tubuh, kehilangan memori jangka pendek,
Sistem Endokrin kehilangan kemampuan menyimak.

Predisposisi osteoporosis, menopouse.

Pengkajian Dasar Fisik

Ttemperatur dan suhu tubuh Mungkin hipotermia (35 C)
Periksa area sublingual

Denyut nadi Kecepatan, irama, volume pada apikal radial, bracial.

Respirasi Kecepatan, irama, dan kedalaman, pernafasan tidak
teratur.

Tekanan Darah Saat baring, duduk, berdiri.

Kegiatan sehari-hari Pola makan, pola tidur, eliminasi, istirahat, emosi,

koping.

Pengkajian fisik meliputi aspek :

a. Wawancara
 Pandangan lanjut usia tentang kesehatannya.
 Kegiatan yang mampu dilakukan lanjut usia.
 Kebiasaan lanjut usia merawat diri sendiri.
 Kekuatan fisik lanjut usia.
 Kebiasaan makan, minum, istirahat, eliminasi.
 Kebiasaan gerak, pemeliharaan kesehatan.
b. Dilakukan secara inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi
Masalah klinis fisik yang mungkin muncul akibat perubahan tersebut adalah :
 Perubahan suhu tubuh
 Resiko terjadinya aspirasi
 Penurunan kardiak output
 Pola nafas yang tidak efektif
 Penurunan jumlah cairan tubuh
 Resiko tinggi infeksi
 Penurunan nutrisi
 Kerusakakn integritas kulit
 Gangguan pola tidur
 Gangguan integritas dan perfusi jaringan
 Gangguan eliminasi urine
 Gangguan pemeliharaan kesehatan
 Nyeri kronik (Hogstel, 2001)

Selain pada pemeriksaan fisik, juga terdapat beberpa temuan Laboratorium yang umum
terjadi pada lansia, seperti :

Pengkajian kemampuan fungsional tubuh juga dilakukan pada pasien lansia yang meliputi
aktivitas fisik dan instrumen fisik dalam kehidupan sehari-hari. Aktivitas fisik sehari-hari yang perlu
dilakukan pengkajian antara lain:
1. Kemampuan membersihkan diri atau mandi.
2. Kemampuan berpakaian.
3. Kemampuan eliminasi normal atau toileting.
4. Kemampuan bergerak dan berpindah tempat.
5. Kemampuan mengontrol proses eliminasi (urine dan fese).
6. Kemampuan dalam memenuhi kebutuhan makan.

Aktivitas ini dapat diukurmenggunakan skala Katz (Katz Index of ADL) dan skala Barthel (Barthel
Index)(Lueckenotte,2000). Masalah yang muncul akibat kegagalan fungsional tubuh antara lain :
1. Kegagalan penyesuaian
2. Ansietas
 3. Resiko terhadap kesendirian
4. Kelemahan
5. Gangguan berjalan
6. Perubahan performance
7. Defisit perawatan diri
8. Isolasi sosial
9. Resiko terhadap injuri
10. Kehilangan harapan

Perubahan Kognitif
Kebanyakan trauma psikologis dan emosi pada masa lansia muncul karena padalansia terjadi
beberapa kerusakan kognitif. Akan tetapi, perubahan struktur dan fisiologis yang terjadi di dalam
otak selama penuaan tidak mempengaruhi fungsi adaptif dan fungsi secara nyata (Ebersole dan
Hess,1994).
Sel neurofisiologis berubah bervariasi pada setiap individu. Ada kalanya saatdisfungsi serebral dapat
diperberat oleh tendensi prilaku yang sebelumnya. Perawat dapat menggunakan teknik orientasi
realita, rasionalisasi dan remotivasi selain intervensi keperawatan yang bertujuan untuk etiologi
kerusakan.

Hal yang perlu dikajidari aspek kognitif antara lain :

a. Demensia
Demensia adalah kerusakan umum fungsi intelektual yang mengganggu fungsi sosial dan okupasi.
Sindrom ini dicirikan dengan adanya disfungsi serebral irreversibel dan progresif. Demensia senilis
tipe Alzheimer atau penyakit Alzheimer ditandai adanya atropi otak dan timbulnya plak dan lilitan
neurofibril pada hemisfer serebral. Penyebab penyakit ini belum diketahui. Demensi merupakan
tahap irreversibel yang ditandai dengan penurunan fungsi intelektual, perubahan kepribadian,
kerusakan penilaian, dan seringkali terjadi perubahan afek yang disebabkan perubahan metabolisme
serebral secara permanen.
Progresi penyakit Alzheimer terbagi atas 3 tahapan :
a. tahap awal yang ditandai dengan kehilangan beberapa memori.
b. Tahap penengahan ditandai dengan kerusakan keterampilan bahasa, aktivitas motorik, dan
pengenalan benda.
c. tahap akhir/terminal ditandai dengan inkontinensia urine dan fekal, ketidakmampuan melakukan
ambulasi, dan hilangnya keterampilan bahasa secara lengkap.
Demensia multiinfark merupakan penyebab umum demensia terbanyak kedua jumlahnya sekitar 10-
20%. Demensia ini mungkin berkaitan dengan gangguan vaskuler pada otak, stroke, dan hipertensi
berat.
2. Delirium
Merupakan sindrom otak yang menyerupai demensia irreversible terapi secara klinis disebabkan oleh
tingkat kesadaran yang tidak jelas atau perubahan perhatian dan kesadaran (American psychiatric,
1994). Ditandai dengan kurang perhatian , ilusi, halusinasi, kadang berbicara inkoheren gangguan
siklus tidur dan disorientasi delirium dapat menyerupai demensia irreversible namun bagaimanapun
penyebabnya dapat ditangani ada kemungkinan sembuh.
3. penyalahgunaan zat dan kerusakan kognitif
Penyalahgunaan obat-obatan dan alcohol dalam waktu yang lama dapat mempengaruhi fungsi
kognitif setelah 15-20 tahun penyalahgunaan alcohol, toleransi terhadap mabuk menurun.
Penyalahgunaan jangka panjang akan mengakibatkan kerusakan serebral, serebelum, sensori, dan
system saraf periver. Kebanyakan pecandu alcohol juga mengalami devisiensi vitamin B1. Defisiensi
yang lama dapat mengakibatkan neuropati, miopati, dan ensefalopati yang dikenal dengan sindrom
Wernicke atau korsakoff. Sindrom Wernicke pada tahap lanjut dicirikan oleh abnormalitas puil,
ataksia, tremor. Sindrom korsakoff adalah psikososial yang dicirikan oleh adanya disorientasi waktu,
tempat dan orang, amnesia pada peristiwa baru.
Perubahan psikososial
Lansia harus beradaptasi terhadap perubahan psikososial yang terjadi pada penuaan. Meskipun
perubahan tersebut bervariasi, tetapi masih dapat terjadi pada mayoritas lansia.
1. Pension
Pension sering dikaitkan dengan kepasifan dan pengasingan. Dalam kenyataan pensiun
adalah tahap kehidupan yang ditandai dengan adanya transisi dan perubahan peran yang
dapat menyebabkan stress psikososial. Stress ini meliputi perubahan peran pada pasangan
atau kelurga dan masalah isolasi social. Factor yang palinhg kuat mempengaruhi kepuasan
hidup seorang pensiun adalah status kesehatan. Pilihan untuk terus bekerja, pendapatan
yang cukup (ebersole dan hess,1994).
Perawat membantu klien dan keluarga mempersiapkan masa pensiun dengan memberikan
pertanyaan yang membantu mereka dalam mengambil keputusan. Adapun yang dinyatakan
perawat dalam pengkajian antara lain:
a. Apakah pensiun menawarkan kepuasan gaya hidup? Apakah pekerjaan sekarang
mengurangi energy dan menyebabkan stress?
b. Bekal apa yang sudah andea siapkan? Apakah sumber finansial sekarang mencukupi?
c. Aktivitas apa yang tersedia setelah pensiun?
d. Apakah aturan hidup yang sekarang dibutuhkan?
e. Persiapan apa yang anda buat sehubungan dengan perubahan peran?
f. Bekal apa yang telah disediakan untuk perawatan kesehatan?
g. Adakah keinginan untuk membuka usaha legal?
2. Isolasi social
Banyak lansia yang memengalami isolasi social yang meningkat sesuai dengan usia, tipe
isolasi social yaitu sikap, penampilan, prilaku, dan geografi(Ebersole dan Hess,1994).
Isolasi sikap terjadi karena nilai pribadi atau budaya. Terjadi ketika lansia tidak secara mudah
diterima dalam interaksi social. Isolasi penampilan disebabkan oleh penampilan yang tidak
dapat diterima berkaitan dengan citra tubuh, higene, tanda penyakit yang terihat, dan
kehilangan fungsi. Isolasi prilaku ditandai dengan prilaku konfusi, demensia, alkoholisme,
inkontinensia. Isolasi grafis terjadi karena jauh dari keluarga, berkurangnya kesempatan
untuk berkumpul dengan keluarga.
3. Seksualitas
Seksualitas adalah hal yang paling penting dalam perawatan lansia. Semua lansia perlu untuk
mengekspresikan perasaan seksualnya. sEKsualitas meliputi cinta, kehangatan, saling
membagi dan sentuhan, bukan hanya melakukan hubungan seksual. Seksualitas berkaitan
dengan identitas dan validasi keyakinan bahwa orang dapat memberi pada orang laindan
mendapat penghargaan.
Disamping perubahan fisik yang mempengaruhi seksual, banyak lansia yang mendapatkan
medikasi yang menekan aktivitas seksual seperti, antihipertensif, antidepresan, sadatif, atau
hipnotip. Beberapa obat juga dapat meningkatkan libido pada lansia seperti fenotiazin pada
wanita dan levodopa pada pria. Prilaku alternative seksual dapat digunakan pada tahap ini.
4. Tempat tinggal dan lingkungan
Perubahan peran social, tanggung jawab, dan status kesehatan mempengaruhi rencana
kehidupan klien lasia. Rumah tinggal adalah hal yang paling penting karena dapat berdampak
 pada kesehatan lansia. Lingkungan dapat mendukung atau mengganggu fungsi fisik dan
social, mempertinggi atau membuang energy, dan melengkapi atau memperberat perubahan
fisik yang ada seperti penglihatan dan pendengaran. Perawat perlu mengkaji kebutuhab
lingkkungan lansia di rumah maupun di panti. Lingkungan harus dimodifikasi untuk
meningkatkan kemandirian dan kemampuan fungsi serta kualitas hidup.

5. nutrisi
Nutrisi adalah hal yang terpenting bagi kelangsungan hidup. Malnutrisi yang terjadi pada
lansia dapat mengakibatkan permasalahan yang serius untuk terkena infeksi, peningkatan
kelemahan, peningkatan resiko injuri, an gangguan dalam farmakokinetik ( Fillit &
Picarello,1998). Perawat berperan dalam melakukan pengkajian mengenai pola makan, dan
hal-hal yang mempengaruhi pola makan pada lansia.

6. Kematian
Kelahiran dan kematian adalah universal. Banyak kesalahan konsep yang biasa terjadi adalah
kematian lansia adalahberkah atau kulminasi kehidupan. Banyak lansia yang mendekati ajal
masih memiliki tujuan dan belum siap untuk mati. Dengan pengetahuan dan keterampilan
perawat dapat membantu membuat proses kematian sebagai waktu penyelesaian dan
pertumbuhan sambil memperoleh dukungan, pengertian, dan bantuan orang terdekat.

7. Spiritual
Aspek ini juga perludikaji pada lansia. Lansia cendrung meningkat terhadap proses
spiritualnya. Perawat perlu memperhatikan faktor pendukung dalam kegiatan spiritualnya
dan memastikan kondisi yang aman dan nyaman bagi lansia dalam melakukan ibadah. Lansia
juga dapat mengalami perasaan yang tidak tenang yang berhubungan dengan
ketidakmampuan melakukan ibadah dengan benar.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Beberapa diagnosa keperawatan mempunyai berbagai faktor berhubungan. Identifikasi faktor

berhubungan atau penyebab yang mungkin untuk setiap diagnosa memberi arahan dalam
memberi arahan dalam mengembangkan intervensi keperawatan.
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada lansia adalah sebagai berikut :
Fisik/Biologis :
1. Gangguan nutrisi : kurang/lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
asupan yang tidak adekuat.
2. Gangguan persepsi sensori : pendengaran, penglihatan berhubungan dengan
adanya hamabatan penerimaan dan pengiriman ransangan.
3. Kurang perawatan diri berhubungan dengan penurunan minatdalam merawat
diri.
4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan gangguan kecemasan atau nyeri.
5. Gangguan pola eliminasi berhubungan dengan penyempitan jalan nafas atau
adanya sekret pada jalan nafas.
6. Ganggua mobilitas fisik berhubungan dengan kekuatan sendi dan lain-lain.

Psikososial :
1. Isolasi sosial berhubungan dengan perasaan curiga
 2. Menarik diri dari lingkungan berhubungan dengan perasaan tidak mampu
3. Depresi berhubungan dengan isolasi sosial
4. Harga diri rendah berhubungan dengan perasaan ditolak
5. Koping yangtidak adekuat berhubungan dengan ketidakmampuan
mengemukakan perasaan secara tepat.
6. Cemas yang berhubungan dengan sumber uang uang yang terbatas

Spiritual :
1. Resiko berkabung /berduka berhubungan dengan ditinggal pasangan
2.