BAB I

PENDAHULUAN

1.1. LATAR BELAKANG

Kala IV adalah masa dua jam setelah plasenta lahir. Dalam kala IV ini, ibu
membutuhkan pengawasan yang intensif karena dikhawatirkan akan terjadi pendarahan.
Pada keadaan ini atonia uteri masih mengancam. Pada saat proses persalinan terkadang
harus dilakukan episiotomi misalnya kepala bayi terlalu besar atau mencegah ruptur
perineum totalis.
Berdasarkan survei demografi dan kesehatan Indonesia (SDKI) 2012, rata-rata angka
kematian ibu (AKI) tercatat mencapai 359/1000 kelahiran hidup. Rata-rata kematian ini
jauh melonjak dibanding hasil SDKI 2007 yang mencapai 228/100.000, sehingga
dibutuhkan kerja keras untuk mewujudkan tercapainya target AKI yang ditetapkan dalam
millennium development goals (MDGs) yaitu sebesar 102/100.000 kelahiran hidup untuk
tahun 2015. (Depkes RI, 2012)
Oleh karena itu kala IV penderita belum boleh dipindahkan kekamarnya dan tidak
boleh ditinggalkan. Selama masih dalam proses kala IV ibu berada dalam masa kritis
maka harus selalu dilakukan pemantauan kala IV.

1.2. RUMUSAN MASALAH

a. Apa saja yang dilakukan pada saat persalinan kala IV?

b. Apa saja yang harus dipantau pada kala IV?
c. Apa saja tindakan pada kala IV?

1.3. TUJUAN

a. Untuk mengetahui dan memahami yang harus dilakukan pada kala IV

b. Untuk mengetahui hal-hal yang perlu dipantau pada kala IV
c. Untuk mengetahui dan memahami tindakan pada kala IV

BAB II

PEMBAHASAN

1
2.1 DEFINISI PERSALINAN

Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup di
luar uterus melalui vagina ke dunia luar. Persalinan normal atau persalinan spontan adalah
bila bayi lahir dengan letak belakang kepala tanpa melalui alat-alat atau pertolongan
istimewa serta tidak melukai ibu dan bayi, dan umumnya berlangsung dalam waktu
kurang dari 24 jam.
Persalinan merupakan proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar dari
uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada usia kehamilan cukup
bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit. (Asuhan Persalinan Normal,
2008)
Ada beberapa faktor yang memengaruhi persalinan, antara lain power, passage,
passanger, psikis. Terdapat 4 fase dalam persalinan yaitu kala 1 ( pembukaan 1 – 10), kala
2 ( pembukaan lengkap – bayi lahir ), kala 3 ( bayi lahir – plasenta lahir ), kala 4
( plasenta lahir – 2 jam).[ CITATION Mis15 \l 1033 ]

2.2. DEFINISI KALA IV PERSALINAN

Kala IV adalah kala pengawasan selama 2 jam setelah bayi dan plasenta lahir untuk
mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan post partum. Masa post
partum merupakan saat paling kritis untuk mencegah kematian ibu, terutama kematian
disebabkan karena perdarahan. Selama kala IV petugas harus memantau ibu setiap 15
menit pada jam pertama setalah kelahiran plasenta dan 30 menit pada jam kedua setelah
persalinan. Jika kondisi ibu tidak stabil, maka ibu harus dipantau lebih sering (Saifuddin,
2002)
Kala IV persalinan adalah waktu setelah plasenta lahir sampai empat jam pertama
setelah melahirkan.2
Hal – hal yang perlu diperhatikan adalah kontraksi uterus sampai uterus kembali
dalam bentuk normal. Hal ini dapat dilakukan dengan rangsangan taktil (masase) untuk
merangsang uterus berkontraksi baik dan kuat. Perlu juga dipastikan bahwa plasenta telah
lahir lengkap dan tidak ada yang tersisa dalam uterus serta benar-benar dijamin tidak
terjadi perdarahan lanjut.

2.3. PEMANTAUAN PADA KALA IV

 PEMANTAUAN KEADAAN UMUM

2
 Kala IV dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir dua jam setelah proses
tersebut. Observasi yang harus dilakukan pada kala IV:3
1. Tingkat kesadaran
2. Pemeriksaan tanda-tanda vital: tekanan darah, nadi dan pernafasan
3. Kontraksi uterus
4. Terjadinya perdarahan. Perdarahan dianggap masih normal jika jumlahnya tidak
melebihi 400 sampai 500 cc.

7 pokok penting yang harus diperhatikan pada kala 4 :

1. Kontraksi uterus harus baik

2. Tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain
3. Plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap
4. Kandung kencing harus kosong
5. Luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma
6. Resume keadaan umum bayi
7. Resume keadaan umum ibu.

 PEMANTAUAN KALA IV
Pemantauan pada kala IV yaitu:
1. Lakukan rangsangan taktil (seperti pemijatan) pada uterus, untuk merangsang uterus
berkontraksi.
2. Evaluasi tinggi fundus dengan meletakkan jari tangan secara melintang antara pusat dan
fundus uteri.
3. Perkirakan kehilangan darah secara keseluruhan.
4. Periksa perineum dari perdarahan aktif (misalnya apakah ada laserasi atau episotomi).
5. Evaluasi kondisi ibu secara umum
6. Dokumentasikan semua asuhan dan temuan selama kala IV persalinan di halaman
belakang partograf segera setelah asuhan diberikan atau setelah penilaian dilakukan.

 PEMANTAUAN KEADAAN IBU

Hal-hal yang perlu dipantau selama dua jam pertama pasca persalinan.
1. Pantau tekanan darah, nadi, tinggi fundus, kandung kemih, dan perdarahan setiap 15
menit dalam satu jam pertama dan setiap 30 menit dalam satu jam kedua pada kala IV.

3
2. Pemijatan uterus untuk memastikan uterus menjadi keras, setiap 15 menit dalam satu jam
pertama dan setiap 30 menit dalam jam kedua kala IV.
3. Pantau suhu ibu satu kali dalam jam pertama dan satu kali pada jam kedua
pascapersalinan.
4. Nilai perdarahan, periksa perineum dan vagina setiap 15 menit dalam satu jam pertama
dan setiap 30 menit pada jam kedua.

EVALUASI UTERUS

Setelah kelahiran plasenta, periksa kelengkapan dari plasenta dan selaput ketuban.
Jika masih ada sisa plasenta dan selaput ketuban yang tertinggal dalam uterus akan
mengganggu kontraksi uterus sehingga menyebabkan perdarahan.
Jika dalam waktu 15 menit uterus tidak berkontraksi dengan baik, maka akan terjadi atonia
uteri. Oleh karena itu, diperlukan tindakan rangsangan taktil (massase) fundus uteri dan bila
perlu dilakukan Kompresi Bimanual.

PEMERIKSAAN SERVIK, VAGINA, DAN PERINEUM

Untuk mengetahui apakah ada tidaknya robekan jalan lahir, maka periksa
daerah perineum, vagina dan vulva. Setelah bayi lahir, vagina akan mengalami peregangan,
oleh kemungkinan edema dan lecet. Introitus vagina juga akan tampak terkulai dan terbuka.
Sedangkan vulva bisa berwarna merah, bengkak dan mengalami lecet-lecet.
Untuk mengetahui ada tidaknya trauma atau hemoroid yang keluar, maka periksa anus
dengan rectal toucher.

Laserasi dapat dikategorikan dalam :

1. Derajat pertama: laserasi mengenai mukosa dan kulit perineum, tidak perlu dijahit.
2. Derajat kedua: laserasi mengenai mukosa vagina, kulit dan jaringan perineum (perlu
dijahit).
3. Derajat ketiga: laserasi mengenai mukosa vagina, kulit, jaringan perineum dan
spinkter ani.

4
 4. Derajat empat: laserasi mengenai mukosa vagina, kulit, jaringan perineum dan
spinkter ani yang meluas hingga ke rektum. Rujuk segera.

Prinsip Penjahitan Luka Episiotomi / Laserasi Perineum

Indikasi Episiotomi

1. Gawat janin
2. Persalinan per vaginam dengan penyulit (sungsang, tindakan vakum ataupun forsep).
3. Jaringan parut (perineum dan vagina) yang menghalangi kemajuan persalinan.

Tujuan Penjahitan

1. Untuk menyatukan kembali jaringan yang luka.

2. Mencegah kehilangan darah.
Keuntungan Teknik Jelujur

Selain teknik jahit satu-satu, dalam penjahitan digunakan teknik penjahitan dengan model
jelujur. Adapun keuntungannya adalah:

 Mudah dipelajari.
 Tidak nyeri.
 Sedikit jahitan.
Hal Yang Perlu Diperhatikan

Dalam melakukan penjahitan perlu diperhatikan tentang:

5
 1. Laserasi derajat satu yang tidak mengalami perdarahan, tidak perlu dilakukan
penjahitan.
2. Menggunakan sedikit jahitan.
3. Menggunakan selalu teknik aseptik.
4. Menggunakan anestesi lokal, untuk memberikan kenyamanan ibu.

2.4 TINDAKAN PADA KALA IV

A. Tindakan Baik:

1. Mengikat tali pusat.

2. Memeriksa tinggi fundus uteri.
3. Menganjurkan ibu untuk cukup nutrisi dan hidrasi.
4. Membersihkan ibu dari kotoran.
5. Memberikan cukup istirahat.
6. Menyusui segera.
7. Membantu ibu ke kamar mandi.
8. . Mengajari ibu dan keluarga tentang pemeriksaan fundus dan tanda bahaya baik bagi
ibu maupun bayi

B. Tindakan Yang Tidak Bermanfaat:

1. Tampon vagina – menyebabkan sumber infeksi.

2. Pemakaian gurita – menyulitkan memeriksa kontraksi.
3. Memisahkan ibu dan bayi.

6
 4. Menduduki sesuatu yang panas – menyebabkan vasodilatasi, menurunkan tekanan
darah, menambahperdarahan dan menyebabkan dehidrasi.

2.4 PENYULIT KALA IV

PENDARAHAN MASA NIFAS

Perdarahan postpartum atau pendarahan pasca persalinan adalah perdarahan dengan
jumlah lebih dari 500 ml setelah bayi lahir. Ada dua jenis menurut waktunya, yaitu
perdarahan dalam 24 jam pertama setelah melahirkan dan perdarahan nifas.
Penyebab tersering adalah atoni uteri, yakni otot rahim tidak berkontraksi
sebagaimana mestinya segera setelah bayi lahir. Normalnya, setelah bayi dan plasenta
lahir otot-otot rahim akan berkontraksi sehingga pembuluh darah akan menutup dan
perdarahan akan berhenti. Namun, terjadi atoni uteri, rahim tidak dapat berkontraksi
dengan baik, sehingga pembuluh darah tetap terbuka. Dengan demikian terjadilah
perdarahan postpartum.

INFEKSI PASCA PERSALINAN (POSTPARTUM)

Infeksi post partum adalah infeksi yang terjadi setelah ibu melahirkan. Keadaan ini
ditandai oleh peningkatan suhu tubuh, yang dilakukan pada dua kali pemeriksaan, selang
waktu enam jam dalam 24 jam pertama setelah persalinan. Jika suhu tubuh mencapai 38
derajat celcius dan tidak ditemukan penyebab lainnya (misalnya bronhitis), maka
dikatakan bahwa telah terjadi infeksi post partum.
Infeksi yang secara langsung berhubungan dengan proses persalinan adalah infeksi
pada rahim, daerah sekitar rahim, atau vagina. Infeksi ginjal juga terjadi segera setelah
persalinan.
Beberapa keadaan pada ibu yang mungkin dapat meningkatkan resiko terjadinya
infeksi post partum, antara lain anemia, hipertensi pada kehamilan, pemeriksaan pada
vagina berulang-ulang, penundaan persalinan selama lebih dari enam jam setelah ketuban
pecah, persalinan lama, operasi caesar, tertinggalnya bagian plasenta didalam rahim, dan
terjadinya perdarahan hebat setelah persalinan.
Gejalanya antara lain menggigil, sakit kepala, merasa tidak enak badan, wajah pucat,
denyut jantung cepat, peningkatan sel darah putih, rasa nyeri jika bagian perut ditekan,

7
 dan cairan yang keluar dari rahim berbau busuk. Jika infeksi menyerang jaringan
disekeliling rahim, maka nyeri dan demamnya lebih hebat.

RUPTURA UTERI
Secara sederhana ruptur uteri adalah robekan pada rahim atau rahim tidak utuh.
Terdapat keadaan yang meningkatkan kejadian ruptur uteri, misalnya ibu yang mengalami
operasi caesar pada kehamilan sebelumnya. Selain itu, kehamilan dengan janin yang
terlalu besar, kehamilan dengan peregangan rahim yang berlebihan, seperti pada
kehamilan kembar, dapat pula menyebabkan rahim sangat teregang dan menipis sehingga
robek. Gejala yang sering muncul adalah nyeri yang sangat berat dan denyut jantung janin
yang tidak normal.
Apabila terjadi perdarahan yang hebat dalam perut ibu, hal ini mengakibatkan suplai
darah ke plasenta dan janin menjadi berkurang, sehingga dapat menyebabkan kematian
janin dan ibu. Jika ibu memiliki riwayat ruptur uteri pada kehamilan sebelumnya,
disarankan untuk tidak hamil lagi sebab beresiko terjadinya ruptur uteri yang berulang.

BAB III
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1.1 Pengkajian
Menurut Bobak (2004), pengkajian pada ibu kala IV, antara lain sebagai berikut.
a. Pemeriksaan fisik

8
 Selama jam pertama dalam ruang pemulihan, perlu dilakukan pemeriksaan fisik
dengan sering. Semua faktor, kecuali suhu tubuh, diperiksa setiap 15 menit selama
satu jam. Jika normal, pemeriksaan diulang dua kali lagi dengan selang waktu 30
menit.
b. Perdarahan
c. Keadaan hipertensi
d. Infeksi
e. Gangguan endokrin
f. Gangguan psikososial

Pengkajian menurut Doenges pada ibu kala IV, adalah :

a. Aktivitas / Istirahat
Pasien tampak “berenergi” atau keletihan / kelelahan, mengantuk
b. Sirkulasi
 Nadi biasanya lambat (50 – 70x / menit) karena hipersensitivitas vagal
 TD bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia /
anastesia, atau meningkat pada respon terhadap pemeriksaan oksitosin atau
hipertensi karena kehamilan
 Edema : bila ada mungkin dependen (misal : pada ekstremitas bawah), atau
dapat juga pada ekstremitas atas dan wajah atau mungkin umum (tanda
hipertensi pada kehamilan)
 Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400 – 500 ml untuk
kelahiran per vagina atau 600-800 ml untuk kelahiran sesaria
c. Integritas Ego
 Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah misal : eksitasi atau
perilaku menunjukkan kurang kedekatan, tidak berminat (kelelahan), atau
kecewa
 Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk perilaku
intrapartum atau kehilangan kontrol, dapat mengekspresikan rasa takut
mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada neonatal.
d. Eliminasi
 Hemoroid sering ada dan menonjol
 Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau kateter urinarius
mungkin dipasang

9
  Diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat aliran
urinarius dan atau cairan IV diberikan selama persalinan dan kelahiran.
e. Makanan / Cairan
Dapat mengeluh haus, lapar, mual
f. Neurosensori
Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya dan menetapnya hipertensi,
khususnya pada pasien dengan diabetes mellitus, remaja, atau pasien primipara)
g. Nyeri / Ketidaknyamanan
Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai sumber misalnya setelah nyeri,
trauma jaringan / perbaikan episiotomi, kandung kemih penuh, atau perasaan
dingin / otot tremor dengan “menggigil”
h. Keamanan
 Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (dehidrasi)
 Perbaikan episiotomi utuh dengan tepi jaringan merapat
i. Seksualitas
 Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi umbilikus
 Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap dengan hanya
beberapa bekuan kecil
 Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas
 Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara
 Payudara lunak dengan puting tegang
j. Penyuluhan / Pembelajaran
Catat obat-obatan yang diberikan, termasuk waktu dan jumlah
k. Pemeriksaan Diagnostik
Hemoglobin / Hematokrit (Hb/Ht), jumlah darah lengkap, urinalisis. Pemeriksaan
lain mungkin dilakukan sesuai indikasi dari temuan fisik.

1.2 Diagnosa Keperawatan

Menurut Bobak (2004), diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada
kala IV, anatara laian sebagai berikut.

1. Hipertermi berhubungan dengan kekurangan volume cairan

2. Nyeri akut berhubungan dengan involusi uteri, episiotomi.
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan partus memanjang.

10
 4. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kurangnya
intake selama persalinan.
5. Berduka berhubungan dengan persalinan tidak sesuai dengan yang diinginkan,
jenis kelamin, anak tidak sesuai dengan keinginan.
6. Risiko tinggi infeksi : vagina, perineum berhubungan dengan invasi bakteri
sekunder terhadap trauma selama persalinan, episiotomi.
7. Risiko tinggi defisit cairan berhubungan dengan perdarahan uteri.
8. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan bertambahnya anggota keluarga
baru.
9. Menyusui bayi yang tidak efektif berhubungan dengan kurangnya pengalaman.

1.3 Intervensi Keperawatan

1. Hipertermi berhubungan dengan kurangnya volume cairan

Tujuan dan Kriteria

Intervensi Rasional
Hasil
Setelah dilakukan 1. Monitor suhu 1. Suhu kamar mungkin
tindakan keperawatan sesering terbiasa dengan suhu
selama...........x24 jam mungkin tubuh normal dan
pasien menunjukkan : 2. Monitor warna selimut dan linen
-Suhu tubuh dalam batas
dan suhu kulit bisa disesuaikan
normal dengan kreiteria
3. Monitor tekanan seperti yang
hasil:
darah, nadi dan ditunjukkan untuk
- Suhu 36 – 37C
- Nadi dan RR dalam RR mengatur suhu
rentang normal 4. Monitor pasien.
- Tidak ada perubahan
penurunan 2. Mengekspos kulit ke
warna kulit dan tidak ada
tingkat udara di udara
pusing, merasa nyaman
kesadaran mengurangi
5. Monitor intake kehangatan dan
dan output meningkatkan
6. Berikan anti pendinginan
piretik: evaporatif.
7. Kelola 3. Obat antipiretik
Antibiotik menurunkan suhu
Selimuti pasien tubuh dengan
8. Berikan cairan menghalangi sintesis

11
 intravena prostaglandin yang
9. Kompres pasien bekerja di
pada lipat paha hipotalamus.
dan aksila 4. Hiperthermia
10. Monitor hidrasi meningkatkan
seperti turgor permintaan
kulit, metabolisme
kelembaban oksigen.
membran 5. Menggigil
mukosa) meningkatkan
tingkat metabolisme
dan suhu tubuh

 Jika pasien
mengalami dehidrasi
atau diaphoretic,
kehilangan cairan
berkontribusi
terhadap demam.

2. Nyeri akut yang berhubungan dengan luka akibat proses kelahiran bayi involusi uteri,
episiotomi.

12
Tujuan dan
Intervensi Rasional
Kriteria Hasil
Setelah diberikan
1. Kaji sifat dan derajat 1. Membantu
asuhan
ketidaknyamanan, jenis mengidentifikasi faktor-
keperawatan
melahirkan, sifat kejadian faktor yang memperberat
selama......x24
intrapartal, lama persalinan, ketidaknyamanan nyeri.
jam diharapkan
dan pemberian anastesia atau
pasien
analgesia.
mengungkapkan
nyerinya telah 2. Informasi dapat
2. Berikan informasi yang tepat
berkurang dengan mengurangi ansietas
tentang perawatan rutin
kriteria hasil : berkenaan rasa takut
selama periode pascapartum.
tentang ketidaktahuan,
a. Menunjukkan
yang dapat memperberat
ekspresi wajah
persepsi nyeri.
rileks.
3. Trauma dan edema
b. Pasien 3. Inspeksi perbaikan episiotomi
meningkatkan derajat
merasakan atau laserasi. Evaluasi
ketidaknyamanan dan
nyeri penyatuan perbaikan luka,
dapat menyebabkan stress
berkurang perhatikan adanya edema,
pada garis jahitan.
pada skala hemoroid
nyeri (0-2) 4. Meningkatkan rasa
4. Anjurkan penggunaan teknik
kontrol dan dapat
pernafasan / relaksasi.
menurunkan beratnya
ketidaknyamanan
berkenaan dengan
afterpain (kontraksi) dan
masase fundus.

5. Persalinan dan kelahiran

5. Berikan lingkungan yang
merupakan proses yang
tenang, anjurkan pasien istirat.
melelahkan. Dengan
ketenangan dan istirahat
dapat mencegah
kelelahan yang tidak
perlu.

6. Analgesik bekerja pada

6. Kolaborasi : pemberian pusat otak, yaitu dengan 13
analgesik sesuai kebutuhan menghambat
prostaglandin yang
c. Pe

3.3.Gangguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri terus menerus

Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

hasil
Setelah diberika 1. Kaji pola tidur klien. 3. Mengetahui
asuhan keperawatan kebiasaan tidur klien
selama......x24 jam sebagai pedoman untuk
diharapkan pasien intervensi selanjutnya.
dapat Klien akan 2. Beri kegiatan yang 4. Dengan kegiatan
mengungkapkan pola dapat merangsang tersebut dapat tidur
istirahat tidur yang tidur. dengan nyenyak.
terpenuhi dengan 3. Ciptakan lingkungan 5. Lingkungan yang
kriteria hasil : yang tenang dan tenaga dan nyaman
a. klien dapat tidur nyaman memberikan
dengan nyenyak. kemudahan pada klien
b. klien tidak mudah untuk tidur dan
terbangun. istirahat.
c. konjungtiva tidak
anemis.

4. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kurangnya intake
selama persalinan.

Tujuan dan
Intervensi Rasional
Kriteria Hasil
Setelah diberikan 1. Pemenuhan kebutuhan
1. Tentukan kebutuhan
asuhan tubuh yang cukup dapat
kalori harian yang adekuat.
keperawatan menyesuaikan dengan
Konsultasi dengan ahli gizi.
selama......x24 kebutuhan metabolisme
jam diharapkan tubuh.
2. Jelaskan pentingnya
kebutuhan nutrisi 2. Memahami pemenuhan

14
pasien terpenuhi nutrisi yang adekuat.
nutrisi yang adekuat.
dengan kriteria 3. Mengurangi perasaan
hasil : tegang dalam lambung
3. Beri makan porsi kecil
a. M dan mencegah muntah.
namun sering, rendah lemak,
engetahui
dan makan lebih sering.
pentingnya
asupan nutrisi
yang adekuat.
b. Pe
menuhan
kebutuhan
nutrisi pasien
terpenuhi.

5.Berduka berhubungan dengan persalinan tidak sesuai dengan yang diinginkan,

jenis kelamin, anak tidak sesuai dengan keinginan.

Tujuan dan
Intervensi Rasional
Kriteria Hasil
Setelah diberika 1. Tentukan pada tahap berduka 1. Pengkajian data dasar
asuhan mana pasian terfiksasi. yang akurat adalah
keperawatan Identifikasi perilaku- penting untuk
selama......x24 perilaku yang berhubungan perencanaan keperawatan
jam diharapkan dengan tahap ini. yang efektif bagi pasien
pasien dapat yang berduka.
meminimalkan 2. Kembangkan hubungan 2. Rasa percaya merupakan
rasa berduka saling percaya dengan dasar unutk suatu
dengan kriteria pasien. Perlihatkan empati kebutuhan yang
hasil : dan perhatian. Jujur dan terapeutik.
a. Menyatakan tepati semua janji.
menerima 3. Perlihatkan sikap 3. Sikap menerima
kenyataan menerima dan membolehkan menunjukkan kepada
yang terjadi. pasien untuk pasien bahwa anda yakin
mengekspresikan bahwa ia merupakan

15
 perasaannya secara terbuka. seseorang pribadi yang
bermakna. Rasa percaya
meningkat.
9. Pengungkapan secara
4. Dorong pasien untuk verbal perasaan dalam
mengekspresikan rasa marah. suatu lingkungan yang
Jangan menjadi defensif jika tidak mengancam dapat
permulaan ekspresi membantu pasien sampai
kemarahan dipindahkan kepada hubungan dengan
kepada perawat atau terapis. persoalan-persoalan yang
Bantu pasien untuk belum terpecahkan.
mengeksplorasikan perasaan
marah sehingga pasien dapat
mengungkapkan secara
langsung kepada objek atau
orang/pribadi yang dimaksud. 10. Latihan fisik
memberikan suatu metode
5. Bantu pasien untuk
yang aman dan efektif
mengeluarkan kemarahan
untuk mengeluarkan
yang terpendam dengan
kemarahan yang
berpartisipasi dalam aktivitas-
terpendam.
aktivitas motorik kasar (mis,
joging, bola voli,dll).
11. Pengetahuan tentang
perasaan-perasaan yang
6. Ajarkan tentang tahap-tahap
wajar yang berhubungan
berduka yang normal dan
dengan berduka yang
perilaku yang berhubungan
normal dapat menolong
dengan setiap tahap. Bantu
mengurangi beberapa
pasien untuk mengerti bahwa
perasaan bersalah
perasaan seperti rasa bersalah
menyebabkan timbulnya
dan marah terhadap konsep
respon-respon ini.
kehilangan adalah perasaan
yang wajar dan dapat diterima
12. Pasien harus
selama proses berduka.

16
 menghentikan persepsi
7. Dorong pasien untuk
idealisnya dan mampu
meninjau hubungan dengan
menerima baik aspek
konsep kehilangan. Dengan
positif maupun negatif
dukungan dan sensitivitas,
dari konsep kehilangan
menunjukkan realita situasi
sebelum proses berduka
dalam area-area dimana
selesai seluruhnya
kesalahan presentasi
13. Umpan balik positif
diekspresikan.
meningkatkan harga diri
dan mendorong
8. Komunikasikan kepada pasien
pengulangan perilaku
bahwa menangis merupakan
yang diharapkan.
hal yang dapat diterima.
Menggunakan sentuhan
merupakan hal yang
terapeutik dan tepat untuk
kebanyakan pasien. Bantu
pasien dalam memecahkan
masalahnya sebagai usaha
untuk menentukan metoda-
metoda koping yang lebih
adaptif terhadap pengalaman
kehilangan. Berikan umpan
balik positif untuk identifikasi
strategi dan membuat
keputusan.

6.Risiko tinggi infeksi : vagina, perineum berhubungan dengan invasi bakteri sekunder
terhadap trauma selama persalinan, episiotomi.

Tujuan dan Kriteria

Intervensi Rasional
Hasil

1. Pantau suhu dan nadi 1. peningkatan suhu tubuh

Setelah diberika asuhan

17
 dengan rutin ; catat > 37,8oC menandakan
keperawatan
tanda-tanda menggigil, proses inflamasi.
selama......x24 jam
anoreksia atau malaise.
diharapkan Infeksi tidak
dalam 24 jam pertama
terjadi dengan kriteria
menandakan infeksi
hasil :
2. Kaji lokasi dan
2. fundus yang pada
a. Tidak kontraktilitas uterus ;
awalnya 2 cm dibawah
tampak tanda-tanda perhatikan perubahan
umbilicus meningkat 1
infeksi involusional atau adanya
-2 cm/hari. Kegagalan
nyeri tekan uterus
miometrium untuk
eksterm.
involusi pada
kecepatan ini, atau
terjadinya nyeri tekan
eksterm, menandakan
kemungkinan
tertahannya jaringan
plasenta atau
3. Catat jumlah dan bau imflamasi.
rabas lakhial atau 3. lokhea secara normal
perubahan pada mempunyai bau
kehilangan normal dan amis/daging, namun
rubra menjadi serosa. pada endometritis,
rabas mungkin purulen
dan bau busuk,
mungkin gagal untuk
menunjukkan
kemajuan normal dari
rubra menjadi serosa
sampai alba.
4. Anjurkan perawatan
4. pembersihan sering
perineal dan mandi setiap
dari depan ke belakang
hari dan ganti pembalut
(simfisis pubis kearah
perineal sedikitnya setiap

18
 2 jam dari depan ke anal) membantu
belakang. mencegah kontaminasi
rectal memasuki
5. Anjurkan dan
vaginan atau uretra.
gunakan teknik mencuci
5. membantu
tangan cermat dan
mencegah atau
pembuangan pembalut
menghalangi
yang kotor.
penyebaran infeksi.

7.Risiko tinggi defisit cairan berhubungan dengan perdarahan uteri.

Tujuan dan Kriteria

Intervensi Rasional
Hasil

1. Tempatkan klien 1. Mengoptimalkan aliran

Setelah diberika asuhan
pada posisi rekumben darah serebral, dan
keperawatan
memudahkan
selama......x24 jam
pemantauan fundus dan
diharapkan tidak terjadi
aliran vaginal
kekurangan volume 2. Kaji hal yang 2. Pada banyak kasus,
cairan dengan kriteria memperberat kejadian persalinan yang
hasil : intrapartum dirangsang oksitosin
memerlukan
b. Menunjukan tanda
peningkatan jumlah
– tanda vital stabil
oksitosin pada periode
dalam batas normal
pascapartum untuk
c. Mendemonstrasika
mempertahanakan
n kontraksiuterus
kontraktilitas miometri
yang kuat pada
3. Catat lokasi dan 3. Aktivitas miometri
umbilicus, aliran
konsistensi fundus setiap uterus
lokhea sedang dan
15 menit menimbulkan
tidak ada bekuan.
hemostasis dengan
d. Menunjukan
menekan pembuluh
perbaikan
darah endometrial.
episiotomi atau
Perubahan posisi dapat
insisi sesaria

19
 merapat dan menandakan kandung
balutan bedah kemih penuh,
kering dan utuh tertahannya bekuan
darah, atau relaksasi
uterus

5. Masase fundus
merangsang kontraksi
4. Dengan perlahan uterus dan mengontrol
masase fundus bila perdarahan.
lunak
6. Kandung kemih penuh
mengubah posisi
5. Kaji kandung kemih fundus dan
mengganggu
kontraktilitas uterus.

8.Perubahan proses keluarga yang berhubungan dengan bertambahnya anggota keluarga

baru.

Tujuan dan
Intervensi Rasional
Kriteria Hasil
Setelah diberikan 1. Anjurkan klien untuk 1. Kontak fisik yang dekat
asuhan menggendong, menyentuh dan segera setelah
keperawatan dan memeriksa bayi. kelahiran memudahkan
selama......x24 proses ikatan dan
jam diharapkan menggunakan
pasien dapat kesempatan penerimaan
menerima peran bayi dalam periode awal
yang baru dengan reaktivitas, yang
kriteria hasil : bertepatan dengan masa
a. M meningkatnya kesadaran
enyatakan siap 2. Anjurkan ayah untuk 2. Membantu memfasilitasi
menerima menyentuh dan menggendong dapat mempererat ikatan/
peran baru bayi dan membantu dalam kedekatan diantara bayi

20
 dalam perawatan bayi sesuai kondisi. dan ayah.
keluarga. 3. Observasi dan catat interaksi 3. Pada kontak pertama
bayi – keluarga. dengan bayi
memanifestasikan pola
progresif dari perilaku
4. Terima keluarga dan sibling 4. Meningkatkan unit
dengan senang hati. keluarga baru, bahkan
sekalipunsudah
diinginkan dan
diantisipasi, menciptakan
periode desekuilibrium
sementara, memerlukan
penggabungan anak baru
ke dalam keluarga yang
ada .

5. Anjurkan dan Bantu 5. Kontak awal mempunyai

pemberian ASI. efek positif pada durasi
pemberian ASI

9.Menyusui bayi yang tidak efektif berhubungan dengan kurangnya pengalaman.

Tujuan dan
Intervensi Rasional
Kriteria Hasil
Setelah diberikan 1. Kaji pengetahuan dan 1. Membantu dalam
asuhan pengalamam klien tentang mengidentifikasi
keperawatan menyusui sebelumnya. kebutuhan saat ini dan
selama......x24 mengembangkan rencana
jam diharapkan perawatan.
pasien dapat 2. Berikan informasi, verbal dan 2. membantu menjamin
Menyusu efektif tertulis, mengenal fisiologi kandungan susu adekuat,

21
dengan kriteria dan keuntungan menyusui, mencegah putting pecah
hasil : perawatan putting dan dan luka, memberikan
a. Mendemon- payudara, kebutuhan diet kenyamanan dan
strasikan cara khusus, dan factor-faktor yang membuat peran ibu
menyusu yang memudahkan atau menyusui.
benar. mengganggu keberhasilan
b. Menyatakan menyusui.
siap untuk 3. Demonstrasikan dan tinjau 3. posisi yang tepat
menyusui. ulang teknik-teknik menyusui biasanya mencegah luka
putting tanpa
memperhatikan lamanya
menyusui.
4. Kaji putting klien ; anjurkan 4. identifikasi dan intervensi
klien melihat putting setiap dini dapat mencegah /
habis menyusui membatasi terjadinya
luka atau pecah putting,
yang dapat merusak
proses menyusui
5. Anjurkan klien untuk 5. pemajanan pada udara
mengeringkan putting dengan atau panas membantu
udara selama 20 – 30 menit, mengencangkan putting,
instruksikan klien sedangkan sabun dapat
menghindari penggunaan menyebabkan kering.
sabun atau penggunaan
bantalan bra berlapis elastic
dan mengganti pembalut bila
bosan atau lembab.
6. Anjurkan penggunaan 6. latihan dan kompres es
kompres es sebelum membantu membuat
menyusui dan taruhan putting putting lebih ereksi,
dengan memutar diantara ibu teknik hoffman
jari dan jari tengah dan melepaskan perlengketan
menggunakan teknik hoffman yang menyebabkan

22
 inverse putting.

BAB IV

PENUTUP

3.1. KESIMPULAN

Kala IV adalah dimulai sejak plasenta lahir 1-2 jam sesudahnya,hal-hal ini yang perlu
diperhatikan adalah kontraksi uterus sampai uterus kembali kebentuk normal.Hal itu dapat
dilakukan dengan melakukan rangsangan taktil (masase) untuk merangsang uterus

23
berkontraksi baik dan kuat.perlu juga diperhatikan bahwa plasenta telah lahir lengkap dan
tidak ada yang tersisa sedikitpun dalam uterus serta benar-benar dijamin tidak terjadi
perdarahan lanjut. Perkiraan pengeluaran darah, laserasi atau luka episiotomi serta
pemantauan dan evaluasi lanjut juga perlu diperhatikan.

DAFTAR PUSTAKA

Sarwono, P, 2003, Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal

Dan Neonatal, YBP SP, Jakarta.

Ujiningtyas, Sri hari. 2009. Asuhan Keperawatan Persalinan Normal. Jakarta:

Salemba Medika
Saswita, Reni.2011. Asuhan Keperawatan Perawatan Normal. Jakarta: Salemba
Medika
Mochtar, R, 1998, Sinopsis Obstetri, Edisi 2 Jilid 1, EGC, Jakarta.
Pusdiknakes, 2003, Buku 3 Asuhan Intrapartum, Jakarta.

24
Cunningham FG etc, editor. Williams Obstetrics 21th edition. Connecticut: Applenton
Lange. 2001

25