9.1.1.1.

Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab manajemen

mutu. (SK penanggung jawab manajemen mutu)

9.1.1.1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam merencanakan dan

mengevaluasi mutu layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien
(SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien.)

9.4.1.1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab untuk peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
(SK semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu
pelayanan klinis dan keselamatan pasien, dengan uraian tugas
berdasarkan peran dan fungsi masing-masing dalam tim)

9.4.1.2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien yang berfungsi dengan baik
(SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja tim)

9.4.1.3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab tim

(Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim 
masuk dalam SK tim mutu dan keselamatan pasien)

9.4.2.6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk melaksanakan kegiatan

perbaikan yang direncanakan
(SK tentang petugas yang bertanggung jawab untuk pelaksanaan
kegiatan yang direncanakan)

9.4.2.7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk memantau pelaksanaan

kegiatan perbaikan
(SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan
pelaksanaan kegiatan)
 DINAS KESEHATAN KABUPATENNAGEKEO
UPTD PUSKESMAS MAUPONGGO

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MAUPONGGO

NOMOR:

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM
PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKESMAS UPTD PUSKESMAS MAUPONGGO,

Menimbang : a. bahwa supaya kegiatan perbaikan mutu dapat

dikelola dengan baik dan kinerja dilakukan
secara konsisten dan sistematis maka perlu
ditetapkan Penanggung jawab manajemen mutu
(wakil manajemen mutu);

b. bahwa upaya peningkatan mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab
seluruh tenaga klinis yang memberikan asuhan
pasien dan hanya dapat terlaksana jika ada
kejelasan siapa yang bertanggung jawab dalam
upaya tersebut;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud dalam huruf a dan b, perlu
menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas
tentang Pembentukan Tim Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien di Puskesmas UPTD
Puskesmas Mauponggo;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36

Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
 Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek
Mandiri Dokter, dan Tempat Praktek Mandiri
Dokter Gigi;
MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MAUPONGGO

TENTANG PEMBENTUKAN TIM PENINGKATAN MUTU
KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN.

Kesatu : Menunjuk dan menetapkan Tim Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien di UPTD Puskesmas Mauponggo
dengan susunan personalia seperti tersebut dalam lampiran
Keputusan ini.

Kedua : Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di UPTD

Puskesmas Mauponggo terdiri atas :

a. Tim Peningkatan Mutu Puskesmas,

b. Tim Peningkatan Mutu Administrasi dan Manajemen

Puskesmas,

c. Tim Peningkatan Mutu Upaya Kesehatan Masyarakat,

d. Tim Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis,

e. Tim Keselamatan Pasien.

Ketiga : Uraian tugas dan kewajiban Tim Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien di UPTD Puskesmas Mauponggo
seperti dimaksud dalam diktum kedua adalah :

a. Wakil Manajemen Mutu bertugas untuk melakukan

koordinasi, monitoring, dan membudayakan kegiatan
perbaikan mutu dan kinerja secara
berkesinambungan dalam upaya menjamin
pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
dilakukan secara konsisten dan sistematis,
b. menetapkan kebijakan mutu, tujuan dan tanggung
jawab masing-masing unit pelayanan di puskesmas,
c. menyusun rencana kerja program mutu dan
keselamatan pasien oleh masing-masing tim
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
 selanjutnya dirangkum dalam pedoman peningkatan
mutu dan keselamatan pasien,
d. melaksanakan kegiatan program mutu dan
keselamatan pasien oleh masing-masing tim
peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
e. melaksanakan pemantauan/pengendalian
pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien
oleh masing-masing tim peningkatan mutu dan
keselamatan pasien,
f. menyusun laporan hasil pemantauan pelaksanaan
program mutu dan keselamatan pasien oleh masing-
masing tim peningkatan mutu dan keselamatan
pasien,
g. melakukan identifikasi risiko keselamatan pasien
dalam ruang lingkup sasaran keselamatan pasien,
h. melakukan analisis risiko dengan menggunakan
metode FMEA dan RCA,
i. melaksanakan tindak lanjut hasil analisis untuk
perbaikan mutu dan kinerja secara
berkesinambungan serta menjamin keselamatan
pasien.
Keempat : Penetapan Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
UPTD Puskesmas Mauponggo sebagaimana tercantum
dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari surat keputusan ini.

Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
pada keputusan ini, akan dilakukan perbaikanan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di: Mauponggo

Pada tanggal :
Kepala UPTD Puskesmas Mauponggo,

Michael Eo
 Lampiran 1: Keputusan Kepala Puskesmas Mauponggo
Nomor : Tahun 2015

SUSUNAN KEPENGURUSAN
TIM PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS MAUPONGGO

JABATAN URAIAN TUGAS DAN

NO NAMA
DALAM TIM KEWAJIBAN
1 drg Sri Top Manajemen Mengkoordinasikan, memotivasi
Kussutiastuti dan mengendalikan program
mutu dan keselamatan pasien

2 dr. Fajar Wakil Mengkomunikasikan

Meitaharti Manajemen perencanaan,pelaksanaan,peman
tauan,analisis,tindaklanjut
program mutu puskesmas
kepada masing-masing ketua tim
mutu/koordinator pokja

3 Putri Dewi Sekretaris Melaksanakan admnistrasi

Aryani, Amd sekretariat berkenaan dengan
program mutu dan keselamatan
pasien

4 Iswari Paramita, Koordinator

S.KM, MPA Pokja 1
(Administrasi
dan
Manajemen)

5 Lilik, ST Koordinator
Pokja 2
(Program
Puskesmas /
UKM)

6 dr. Evy Koordinator

Amurwani Pokja 3
(Pelayanan
 Medis / UKP)

7 Rina Nur Sekretaris Pokja

Fatimah 1 (Administrasi
dan
Manajemen)

8 Mila Aprilina, Sekretaris Pokja

Amd 2 (Program
Puskesmas /
UKM)

9 Dyah Susanti, Sekretaris Pokja

S.Kep 3 (Pelayanan
Medis / UKP)

Ditetapkan di Mauponggo
Pada tanggal : 30 Juni 2015

drg. Sri Kussutiastuti

NIP. 196703222000032002
 Lampiran 2 : Keputusan Kepala
Puskesmas Umbulharjo 2
Kota Mauponggo
Nomor : Tahun 2015

SUSUNAN PERSONIL
TIM MUTU ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
PUSKESMAS MAUPONGGO

JABATAN DALAM URAIAN TUGAS DAN

NO NAMA
TIM KEWAJIBAN
1. Iswari Paramita, Ketua/Koordinator
S.KM, MPA

2. Rina Nur Fatimah Sekretaris

3. Umiyatun Pengadministrasi
Kepegawaian

4. Supadi Pengadministrasi
Barang Non Medis

5. Linda Dermawan Pengadministrasi

Barang Medis
Pakai Habis

6. Nursyamsiah, Pengadministrasi
Amd Barang Medis (Alat
Kesehatan)

7. Giyanto Pengelola
Pemeliharaan
Gedung
Puskesmas
8. Hartini, SE Bendahara
Penerimaan

9. Erna Rahmawati Pendukung

Administrasi
Keuangan
Kegiatan UKP dan
UKM
10. Efendi Purwanta Pelaksana Sistem
Akuntansi
Keuangan

11. Fitri Muji Astuti Pendukung

Administrasi
Pelaporan
Kegiatan UKP dan
UKM
12. Rini Herwani, Amd Bendahara
Pengeluaran (BOK)
13. Gita Anjarwati Pengelola Laporan
Jaminan
Kesehatan
14. Putri Dewi Aryani, Pengelola Laporan
Amd Jaminan
Kesehatan
15. drg. Petra Pengelola Survei
Chanelia PP. Kepuasan
Pelanggan dan
Pengaduan
Masyarakat
16. drg. Najib Daulay Pengelola
Ketidaksesuaian
Pelayanan
17. Haryadi Sopir/Pengemudi
Ambulance
18. Sudidyo Petugas Jaga
Keamanan
19. Mohari Petugas Jaga
Keamanan

Ditetapkan di Mauponggo
Pada tanggal : 30 Juni 2015

drg. Sri Kussutiastuti

NIP. 196703222000032002
 Lampiran 3 : Keputusan Kepala
UPTD Puskesmas Mauponggo
Nomor : 59 Tahun 2015

SUSUNAN PERSONIL TIM POKJA 2 AKREDITASI PUSKESMAS

(PROGRAM PUSKESMAS/UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT)
DI PUSKESMAS UPTD PUSKESMAS MAUPONGGO

NO NAMA JABATAN DALAM TIM

1 Lilik, ST Koordinator
2 Mila Aprilina, Amd Sekretaris
Programmer Promosi Kesehatan
Programmer Pembinaan Posyandu
3 Sri Rianti Programmer Gizi
Indriastuti, Amd
4 Siti Nurwahyuni, Programmer Kesehatan Lingkungan
AmKL
5 Sri Setiari, SST Sekretaris
Programmer Perkesmas
Survelans Puskesmas
6 Khoirun Nisa A, Programmer KIA
Amd. Keb
7 Ari Trisnani, Amd. Programmer Imunisasi
Keb.
8 Dewi Suryani, Programmer KB
Amd.Keb.
9 Heni Yuli Programmer Lansia
Rochawati Programmer Penyakit Tidak Menular (DM,
Hipertensi)
Programmer Posbindu
10 Dyah Susanti, Programmer PKPR
S.Kep Programmer Posbindu
Programmer ISPA
Programmer Diare
Programmer KtPA
11 Nur Syamsiah, Programmer Kesehatan Jiwa
 Amd Programmer Kesehatan Olahraga
Programmer Kesehatan Mata
Programmer Autopsi Verbal (Tim Pemkot)
12 Esther Programmer HIV/AIDS
Kawuryaningsih Programmer TB
Programmer Kesehatan Haji
13 Nur Hayati, AmKG Programmer UKS
14 Rini Herwani, Programmer UKGS
AmKG Programmer UKGMD
15 Giyanto Surveilans Kelurahan Semaki
16 Fitri Muji Astuti Surveilans Kelurahan Tahunan

17 Gita Anjarwati Surveilans Kelurahan Mujamuju

Ditetapkan di Mauponggo
Pada tanggal : 29 Juni 2015

drg. Sri Kussutiastuti

NIP. 196703222000032002
 Lampiran 4 : Keputusan Kepala
Puskesmas Umbulharjo 2
Kota Mauponggo
Nomor : 59 Tahun 2015

SUSUNAN PERSONIL TIM POKJA 3 AKREDITASI PUSKESMAS

(PELAYANAN MEDIS / UPAYA KESEHATAN PERORANGAN)
UPTD PUSKESMAS MAUPONGGO

NO NAMA JABATAN JABATAN DALAM TIM

1 dr. Evy Amurwani Dokter Muda Koordinator

2 Dyah Susanti, S.Kep Perawat Sekretaris

Pelaksana

3 dr. Sinta Pratiwi Dokter Pertama Penanggung Jawab

UGD/Tindakan

4 Sri Setiari, SST Perawat Madya Pelaksana Asuhan

Keperawatan

5 Esther Perawat Madya Pelaksana Asuhan

Kawuryaningsih Keperawatan

6 Heni Yuli Rochawati Perawat Pelaksana Asuhan

Pelaksana Keperawatan
Lanjutan
7 Nur Syamsiah, Amd Perawat Pelaksana Asuhan
Pelaksana Keperawatan
Lanjutan
8 drg. Petra Chanelia Dokter Gigi Penanggung jawab Pengobatan
PP. Muda Gigi

8 drg. Najib Daulay Dokter Gigi Pelaksana Pengobatan Gigi

Muda

10 Rini Herwani, AmKG Perawat Gigi Pelaksana Asuhan

Penyelia Keperawatan Gigi

11 Lilik, ST Perawat Gigi Pelaksana Asuhan

Penyelia Keperawatan Gigi

12 Nur Hayati, AmKG Perawat Gigi Pelaksana Asuhan

Penyelia Keperawatan Gigi

13 Ari Trisnani, Amd. Bidan Penyelia Bidan Koordinator

 Keb.

14 Dewi Suryani, Bidan Penyelia Pelaksana Pelayanan KIA/KB

Amd.Keb.

15 Khoirun Nisa A, Amd. Bidan Pelaksana Pelayanan KIA/KB

Keb Pelaksana
16 Budi Susanto, Amd. Pranata Lab. Pelaksana Pelayanan
AK. Kes Penyelia Penunjang Diagnosa

17 Rawa Oktiana, Pranata Lab. Pelaksana Pelayanan

Amd.AK. Kes Penyelia Penunjang Diagnosa

18 Erna Tri Wijayanti, Apoteker Penanggung Jawab Pelayanan

S.Far., Apt Obat/Farmasi

19 Ambar Prihatiningsih Asisten Pelaksana Pelayanan

Apoteker Obat/Farmasi
Penyelia

20 Linda Dermawan Asisten Pelaksana Pelayanan

Apoteker Obat/Farmasi
Pelaksana
Lanjutan

21 Putri Dewi Aryani, Perekam Medis Penanggung Jawab Pelayanan

Amd Pelaksana Pendaftaran Pasien

22 Ludianta Petugas Pelaksana Pelayanan

Pendaftaran Pendaftaran Pasien

23 Junaedi Petugas Pelaksana Pelayanan

Pendaftaran Pendaftaran Pasien

24 Erna Rahmawati Petugas Pelaksana Pelayanan

Pendaftaran Pendaftaran Pasien

25 Hartini, SE Kasir Pelaksana Retribusi Puskesmas

26 Ika Pratiwi, Psi., Psikolog Klinis Pelaksana Pelyanan Psikologi

M.Psi Klinis

Ditetapkan di Mauponggo
Pada tanggal : 29 Juni 2015

drg. Sri Kussutiastuti

NIP. 196703222000032002