TABEL SK,SOP POKJA 3

BAB 7
LAYANAN KLINIS BERORIENTASI PASIEN
7.1 PROSES PENDAFTARAN PASIEN

No SK SOP Lainnya

1. SOP Pendaftaran Bagan alur pendaftaran

2. SOP untuk menilai kepuasan Form survey pasien

pelanggan

3. SOP Identifikasi pasien Hasil survey dan tindak lanjut

survey

4. SOP penyampaian informasi, Media informasi ditempat

ketersediaan informasi lain pendaftaran

5. SOP Penyampaian Hak & Hasil evaluasi terhadap

Kewajiban Pasien kepada penyampaian informasi di
pasien & petugas tempat pendaftaran

6. SOP Koordinasi&Komunikasi Ketersediaan informasi tentang

antara pendaftaran dengan fasilitas rujukan
unit-unit penunjang terkait

Misal : SOP rapat antar unit

kerja, SOP transfer pasien

7. SOP alur pelayanan pasien MOU dengan tempat rujukan

8. Informasi tentang hak dan

kewajiban pasien/keluarga

(UU No.36/2009 ttg Kesehatan)

(UU No. 44/2009 ttg RS)

9. Bukti-bukti pelaksanaan
penyampaian informasi
 10. Persyaratan kompetensi petugas
pendaftaran

11. Pola ketenagaan petugas

pendaftaran

12. Kesesuaian terhadap

persyaratan kompetensi, pola
ketenagaan, pelatihan yang
diikuti

13. Brosur, papan pengumuman

tentang jenis dan jadwal
pelayanan

14. Bukti pelaksanaan rujukan

15. Hasil identifikasi hambatan

bahasa, budaya, bahasa,
kebiasaan dan penghalang lain

16. Bukti adanya upaya tindak

lanjut untuk mengatasi
hambatan dalam pelayanan

7.2 PENGKAJIAN
 No. SK SOP Lainnya

1. SOP pengkajian awal Persyaratan kompetensi,

klinis Pola ketenagaan,kondisi
ketenagaan yang
memberikan pelayanan
klinis

2. SOP Pelayanan medis Kerangka acuan

pelatihan petugas UGD,
bukti pelaksanaan

SOP asuhan
keperawatan

SOP Kajian awal

SOP Triase

SOP Rujukan pasien

emergensi (yang memuat
proses stabilisasi &
memastikan kesiapan
tempat rujikan untuk
menerima rujukan )

7.3 KEPUTUSAN LAYANAN KLINIS

No. SK SOP Lainnya

1. SOP Pembentukan tim Persyaratan

interprofesi bila kompetensi, pola
 dibutuhkan ketenagaan, kondisi
ketenagaan yang
(termasuk pelaksanaan memberikan pelayanan
perawatan kesehatan klinis
masyarakat/homecare)
(=7.2)

2. SOP Pendelegasian Persyaratan pelatihan

wewenang yang harus
diikuti&pemenuhannya
untuk tenaga
profesional yang belum
memenuhi persyaratan
kompetensi

3. SOP pemeliharaan Bukti mengikuti

peralatan pelatihan : sertifikat

4. SOP sterilisasi peralatan Kerangka acuan

yang perlu di sterilisasi pelatihan

5. Persyaratan peralatan
klinis di puskesmas

6. Daftar inventaris
peralatan klinis di
puskesmas

(Dokumen eksternal :
Standar Peralatan
Klinis di Puskesmas)

7. Jadwal pemeliharaan
alat

7.4 RENCANA LAYANAN KLINIS

No. SK SOP Lainnya

1. SK Kepala Puskesmas SOP Penyusunan Kebijakan rencana

tentang Hak dan rencana layanan medis penyusunan layanan
Kewajiban pasien medis
 (Memuat hak untuk
memilih tenaga
kesehatan bila
memungkinkan)

2. SOP penyusunan Bukti evaluasi kesesuaian

rencana layanan terpadu layanan klinis dengan
jika diperlukam rencana terapi/ renaca
penanganan secara tim asuhan

(SOP Audit klinis)

3. SOP Layanan terpadu Hasil evaluasi dan bukti

tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi

4. SOP Penyusunan Bukti evaluasi terhadap

Layanan terpadu pelaksanaan tindak lanjut

5. SOP Pemberian Rekam medis

informasi tentang efek
samping dan resiko
pengobatan

6. SOP Form Informed Concent

Pendidikan/Penyuluhan
pasien

7. SOP Informed Concent Dokumen bukti

pelaksanaan informed
concent pada rekam
medis

8. SOP evaluasi informed Hasil evaluasi informed

concent concent dan tindak lanjut

7.5 RENCANA RUJUKAN

No. SK SOP Lainnya

1. SOP Rujukan MOU dengan fasilitas

rujukan

(=7.1)

2. SOP Persiapan pasien Resume klinis pasien

 rujukan yang dirujuk

3. Persyaratan
kompetensi petugas
yang melakukan
monitoring dan bukti
pelaksanaan

7.6 PELAKSANAAN LAYANAN

No. SK SOP Lainnya

1. SK Kepala Puskesmas SOP Pelayanan Klinis Rekam medis

tentang pengunaan dan
 pemberian obat (=7.4)
dan/cairan intravena

2. SK Kepala Puskesmas SOP Penanganan pasien Daftar kasus-kasus

yang mewajibkan gawat darurat gawat
penulisan lengkap dalam darurat/beresiko
rekam medis tinggi yang biasa
ditangani

3. SK Kepala Puskesmas SOP Penanganan pasien Kebijakan penaganan

tentang Layanan Klinis beresiko tinggi pasien gawat darurat
yang menjamin
kesinambungan layanan

4. SK Kepala Puskesmas SOP Kewaspadaan Kebijakan

tentang Hak & Kewajiban Universal penanganan pasien
pasien yang didalamnya beresiko tinggi
memuat hak untuk
menolak/tidak
melanjutkan pengobatan

5. SOP tentang pengunaan Mou Kerjasama (=7.1)

dan pemberian obat
dan/cairan intravena

6. SOP Identifikasi & Panduan

penanganan keluhan Kewaspadaan
universal

7. SOP tentang Layanan Rekam medis (=7.1) :

Klinis yang menjamin pencatatan pemberian
kesinambungan layanan obat/cairan iv

8. SOP tentang Penolakan Daftar indikator klinis

pasien untuk yang digunakan
menolak/melanjutkan untuk pemantauan &
pengobatan evaluasi layanan
klinis

9. Data hasil monitoring

& evaluasi

10. Data analisis hasil

monitoring & evaluasi

11. Data tindak lanjut

12. Hasil identifikasi
keluhan,analisis dan
tindak lanjut keluhan

13. Dokumentasi hasil

identifikasi, analisi
dan tindak lanjut
keluhan

7.7 PELAYANAN ANESTESI LOKAL, SEDASI & PEMBEDAHAN

No. SK SOP Lainnya

1. SK tentang jenis-jenis SOP Pemberian anestesi Bukti pelaksanaan

sedasi yang dapat lokal dan sedasi di monitoring status
dilakukan di puskesmas fisiologi pasien selama
puskesmas pemberian anestesi dan
 sedasi

2. SK tentang tenaga SOP Tindakan Catatan pada rekam

kesehatan yang pembedahan medis yang
mempunyai membuktikan
kewenangan pelaksanaan kajian
melakukan sedasi sebelum dilakukan
pembedahan

3. SOP Informed concent

4. SOP tentang pelaksanaan

pendidikan/penyuluhan
kepada pasien

7.8 PENYULUHAN/PENDIDIKAN KESEHATAN & KONSELING

PADA PASIEN / KELUARGA

No. SK SOP Lainnya

1. SOP Bukti pelaksanaan

Pendidikan/penyuluhan pendidikan/penyuluhan
 kepada pasien kepada pasien

2. Panduan penyuluhan
pada pasien

3. Media penyuluhan

4. Hasil evaluasi terhadap

efektifitas penyampaian
informasi/edukasi pada
pasien

7.9 MAKANAN DAN TERAPI NUTRISI

No. SK SOP Lainnya

1. SOP pemesanan makanan Jadwal pelaksanaan

pada pasien rawat inap distribusi makanan

2. SOP penyiapan makanan Catatan pelaksanaan

pada pasien rawat inap kegiatan distribusi
 makanan

3. SOP distribusi makanan Pencatatan respon

pada pasien rawat inap pasien terhadap
asuhan gizi dalam
rekam medis

4. SOP pemberian makanan

pada pasien rawat inap

5. SOP pemberian edukasi

bila keluarga menyediakan
makanan

6. SOP Asuhan Gizi

7.10 PEMULANGAN DAN TINDAK LANJUT

No. SK SOP Lainnya

1. SK tentang penetapan SOP Pemulangan Kriteria pemulangan

penanggung jawab pasien dan tindak pasien dan tindak lanjut
dalam pemulangan lanjut pasien
pasien
 2. SOP tindak lanjut Bukti umpan balik dari
terhadap umpan balik sarana kesehatan lain
dari sarana kesehatan
rujukan yang merujuk
balik

3. SOP alternatif Bukti evaluasi dan

penanganan pasien tindak lanjut
yang memerlukan
rujukan tetapi tidak
mungkin dilakukan

5. SOP Rujukan Kriteria pasien yang

perlu atau harus dirujuk

6. SOP evaluasi terhadap Form persetujuan

prosedur penyampaian rujukan
informasi

7. SOP Tranportasi
rujukan

BAB 8
MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS
8.1 PELAYANAN LABORATORIUM
No. SK SOP Lainnya
 1. SK tentang jenis-jenis SOP Pemeriksaan Brosur pelayanan
pemeriksaan laboratorium laboratorium
laboratorium yang
tersedia

2. SK Pelayanan diluar SOP tentang permintaan Pola ketenagaan

jam kerja pemeriksaan

3. SK tentang waktu SOP tentang penerimaan Persyaratan

penyampaian laporan spesimen kompetensi
hasil pemeriksaan lab analis/petugas lab

4. SK tentang waktu SOP tentang Ketentuan jam buka

penyampaian laporan pengambilan spesimen pelayanan
hasil pemeriksaan lab
untuk pasien cito

5. SK tentang jenis SOP tentang Persyaratan

reagensia essensial dan penyimpanan spesimen kompetensi petugas
bahan lain yang harus yang melakukan
tersedia interpretasi hasil
pemeriksaan
laboratorium

6. SK tentang menyatakan SOP Pemeriksaan lab Kebijakan tentang

kapan reagensia tidak permintaan
tersedia (batas buffer pemeriksaan
stock untuk melakukan
order)

7. SK Rentang nilai yang SOP Pemantauan Kebijakan tentang

menjadi rujukan hasil pelaksanaan prosedur penerimaan spesimen
pemeriksaan pemeriksaan lab
laboratorium

8. SK Pengendalian Mutu SOP Penilaian ketepatan Kebijakan tentang

Laboratorium waktu penyerahan hasil pengambilan spesimen

9. SK tentang PME SOP Pelayanan diluar Kebijakan tentang

(Pemantapan Mutu jam kerja penyimpanan spesimen
Eksternal)

10. SK tentang penanganan SOP Pemeriksaan lab Hasil Pemantauan

dan pembuangan yang beresiko tinggi pelaksanaan prosedur
bahan berbahaya pemeriksaan lab

11. SOP kesehatan dan Tindak lanjut

keselamatan kerja bagi pemantauan
 petugas pelaksanaan prosedur
pemeriksaan lab

12. SOP Penggunaan Alat Hasil evaluasi Penilaian

Pelindung diri ketepatan waktu
penyerahan hasil

13. SOP Pemantauan Tindak lanjut hasil

terhadap penggunaan evaluasi Penilaian
Alat Pelindung Diri ketepatan waktu
penyerahan hasil

14. SOP pengelolaan bahan Hasil pemantauan

berbahaya dan beracun pelaporan hasil
pemeriksaan lab

15. SOP pengelolaan limbah Rekam medis

hasil pemeriksaan lab

16. SOP pengelolaan reagen Hasil Monitoring

pelaksanaan pelayanan
laboratorium

17. SOP pengelolaan limbah Tindak lanjut

monitoring
pelaksanaan pelayanan
laboratorium

18. SOP Pemantauan waktu Rapat-rapat mengenai

penyampaian hasil monitoring
pemeriksaan lab untuk pelaksanaan pelayanan
pasien urgent/gawat laboratorium
darurat

19. SOP Pelaporan hasil Panduan tertulis untuk

pemeriksaan lab yang evaluasi reagensia
kritis

20. SOP Monitoring Bukti evaluasi reagensia

pelaksanaan pelayanan
laboratorium
21. SOP penyimpanan Tindak lanjut evaluasi
reagensia reagensia

22. SOP distribusi Form laporan hasil

reagensia pemeriksaan
laboratorium

23. SOP Pelabelan Hasil evaluasi terhadap

rentang nilai

24. SOP Evaluasi terhadap Tindak lanjut evaluasi

rentang nilai terhadap rentang nilai

25. SOP Pengendalian Mutu Bukti-bukti pelaksanaan

Laboratorium kalibrasi atau validasi

26. SOP Kalibrasi dan Bukti pelaksanaan

Validasi Instrumen perbaikan

27. SOP Perbaikan Hasil PME (Pemantapan

Mutu Eksternal)

28. SOP PMI (Pemantapan Bukti pelaksanaan PMI

Mutu Internal) (Pemantapan Mutu
Interal)

29. SOP PME (Pemantapan Bukti pelaksanaan PME

Mutu Eksternal) (Pemantapan Mutu
Eksternal)

30. SOP Pelaporan program Kerangka acuan program

keselamatan dan keselamatan/keamanan
pelaporan insiden laboratoriun

31. SOP tentang Bukti pelaksanaan

penanganan dan program
pembuangan bahan
berbahaya

32. SOP Penerapan Panduan Program

manajemen resiko lab keselamatan pasien di
puskesmas

33. SOP Orientasi prosedur Bukti laporan program

dan Praktik keselamatan
keselamatan/keamanan
kerja
 34. SOP pelatihan dan Bukti pelaksaaan
pendidikan untuk manajemen resiko:
prosedur baru,bahan identifikasi resiko,
berbahaya dan analisis dan tidak lanjut
peralatan baru resiko

35. Bukti pelaksanaan

program orientasi

Bukti pelaksanaan
pendidikan dan
pelatihan

8.2 PELAYANAN OBAT

No. SK SOP Lainnya

1. SK Penanggung jawab SOP Penilaian, Formularium obat

pelayanan obat pengendalain,
penyediaan dan
penggunaan obat

2. SK tentang penyediaan SOP Penyediaan dan Hasil evaluasi

obat yang menjamin Penggunaan obat ketersediaan obat
ketersediaan obat terhadap formularium

3. SK tentang pelayanan SOP tentang Tindak lanjut evaluasi

obat 24 jam penyediaan obat yang ketersediaan obat
menjamin ketersediaan terhadap formularium
obat

4. SK tentang persyaratan SOP evaluasi Bukti pelaksaan

petugas yang berhak ketersediaan obat pengawasan terhadap
 memberi resep terhadap formularium penggunaan dan
pengelolaan obat oleh
dinkes Kab/Kota secara
teratur

5. SK tentang persyaratan SOP Peresepan, Laporan kesalahan

petugas yang berhak pemesanan, dan pemberianobat dan
menyediakan obat pengelolaan obat KNC

6. SK tentang pelatihan SOP menjaga tidak Laporan ttg kesalahan

bagi petugas yang dberi terjadinya pemberian pemberia obat&KNC,
kewenangan obat kadaluarsa, dan bukti perbaikan
menyediakan obat tetapi pelaksanaan FIFOMdan
belum sesuai FEFO, Kartu
persyaratan stok/Kendali

7 SK Peresepan, SOP peresepan Daftar obat emergensi

pemesanan, dan psikotropika&narkotika di unit pelayanan
pengelolaan obat

8. SK peresepan SOP Penggunaan obat Hasil monitoring

psikotropika&narkotika yang dibawa sendiri penyediaan obat
oleh pasien/keluarga emergensi di unit kerja

9. SK Penggunaan obat SOP Pengawasan dan Tindak lanjut

yang dibawa sendiri oleh Pengendalian monitoring penyediaan
pasien/keluarga penggunaan obat emergensi di unit
psikotropika & kerja
narkotika

10. SK Penanganan obat SOP Penyimpanan obat

kadaluarsa/rusak

11. SK Penanggung jawab SOP Pemberian obat

tindak lanjut pelaporan kepada pasien dan
pelabelan

12. SK Penyediaan obat-obat SOP Pemberian

emergensi di unit kerja informasi penggunaan
obat

13. SOP Pemberian

informasi tentang efek
samping obat atau efek
yang tidak diharapkan
14. SOP Petunjuk
penyimpanan obat di
rumah

15. SOP Penanganan obat

kadaluarsa/rusak

16. SOP Pelaporan Efek

samping obat

17. SOP Pencatatan,

pemantauan, pelaporan
efek samping obat, KTD

18. SOP Tindak lanjut efek

samping obat dan KTD

19. SOP Identifikasi &

pelaporan kesalahan
pemberian obat,KTD

20. SOP Penyediaan obat-

obat emergensi di unit
kerja

21. SOP Penyimpanan obat

emergensi di unit
pelayanan

22. SOP Monitoring

penyediaan obat
emergensi di unit kerja
8.3 RADIO DIAGNOSTIK:-

8.4. MANAJEMEN INFORMASI-REKAM MEDIS

No. SK SOP Lainnya

1. SK tentang standarisasi SOP tentang akses Standarisasi kode

kode klasifikasi diagnosis terhadap rekam medis klasifikasi diagnosis
dan terminologi yang dan terminologi di
digunakan puskesmas

2. SK tentang akses terhadap SOP Penyimpanan rekam Pembakuan singkatan

rekam medis medis yang digunakan

3. SK pelayanan rekam medis SOP Penilaian kelengkapan Metode identifikasi

dan ketepatan isi rekam
medis

4. SK tentang Sistem SOP Kerahasiaan rekam Bukti pelaksanaan

pengkodean,penyimpanan, medis penilaian kelengkapan
dokumentasi rekam medis dan ketepatan isi rekam
 medis

5. SK penyimpanan rekam Hasil penilaian

medis kelengkapan dan
ketepatan isi rekam
medis

6. SK tentang isi rekam Tindak lanjut penilaian

medis kelengkapan dan
ketepatan isi rekam
medis

8.5 MANAJEMEN KEAMANAN LINGKUNGAN

No. SK SOP Lainnya

1. SK Pemantauan, SOP Pemantauan Jadwal pelaksanaan

pemeliharaan, perbaikan lingkungan fisik puskesmas pemantauan lingkungan
sarana dan peralatan fisik puskesmas

2. SK SOP Pemeliharaan dan Bukti pelaksanaan

inventarisasi,pengelolaan, pemantauan instalasi pemantauan lingkungan
penyimpanan dan listrik, air, ventilasi, gas fisik puskesmas
penggunaan bahan dan sistem lain
berbahaya

3. SK pengendalian dan SOP jika terjadi kebakaran Bukti pemantauan instalasi

pembuangan limbah listrik, air, ventilasi, gas
berbahaya dan sistem lain

4. SOP Pemantauan, Tindak lanjut pemantauan

pemeliharaan, perbaikan instalasi listrik, air,
sarana dan peralatan ventilasi, gas dan sistem
 lain

5. SOP Ketersediaan APAR

inventarisasi,pengelolaan,
penyimpanan dan
penggunaan bahan
berbahaya

6. SOP pengendalian dan Pelatihan penggunaan

pembuangan limbah APAR
berbahaya

7. SOP Pemantauan Pelatihan bila terjadi

pelaksanaan kebijakan dan kebakaran
prosedur penanganan
bahan berbahaya

8. SOP Pemantauan Dokumentasi pelaksanaan

pelaksanaan kebijakan dan pemantauan, pemeliharaan,
prosedur penanganan dan perbaikan
limbah berbahaya

9. Bukti Pemantauan
pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan
bahan berbahaya

10. Tindak lanjut Pemantauan

pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan
bahan berbahaya

11. Bukti Pemantauan

pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan
limbah berbahaya

12. Tindak lanjut Pemantauan

pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan
limbah berbahaya

13. Rencana program

keamanan lingkungan fisik
puskesmas

Memuat :
 Perencanaan, pelaksanaan,
pendidikan, dan pelatihan
petugas, pemantauan,
evaluasi

14. Bukti pelaksanaan

program, evaluasi, tindak
lanjut

8.6 MANAJEMEN PERALATAN

No. SK SOP Lainnya

1. SK memisahkan alat SOP memisahkan alat Bukti pelaksanaan

yang bersih dan alat yang bersih dan alat pemantauan
yang kotor, alat yang yang kotor, alat yang pelaksanaan prosedur
memerlukan memerlukan secara berkala
sterilisasi,alat yang sterilisasi,alat yang
membutuhkan membutuhkan
perawatan lebih lanjut perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta (tidak siap pakai), serta
alat-alat yang alat-alat yang
membutuhkan membutuhkan
persyaratan khusus persyaratan khusus
untuk peletakannya untuk peletakannya

2. SK Petugas pemantau SOP Sterilisasi Hasil pemantauan

terhadap pelaksanaan
prosedur secara berkala

3. SK Penanggung jawab SOP Pemantauan Daftar inventaris

pengelolaan peralatan berkala pelaksanaan peralatan klinis di
dan kalibrasi prosedur pemeliharaan Puskesmas
 dan sterilisasi instrumen

4. SOP tentang Penanganan Dokumentasi hasil

bantuan peralatan pemantauan

5. SOP Kontrol
peralatan,testing dan
perawatan secara rutin
untuk peralatan klinis
yang digunakan

6. SOP penggantian dan

perbaikan alat yang
rusak

8.7 MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

No. SK SOP Lainnya

1. SK tentang SOP Penilaian kualifikasi Pola ketenagaan tenaga

keterlibatan petugas tenaga dan penetapan yang memberi pelayanan
pemberi pelayanan kewenangan klinis
klinis dalam
peningkatan mutu
klinis

2. SK tentang pemberian SOP Kredential Persyaratan kompetensi

kewenangan jika tidak tenaga yang memebri
tersedia tenaga pelayanan klinis
kesehatan yang
memenuhi
persyaratan

3. SOP Peningkatan Tim kredential

kompetensi,pemetaan
kompetensi,rencana
peningkatan
kompetensi,bukti
pelaksanaan
4. SOP Penilaian kineja Bukti-bukti sertifikasi
petugas pemberi pelayanan dan lisensi
klinis

5. SOP Evaluasi hasil Proses evaluasi Penilaian

mengikuti pendidikan dan kineja petugas pemberi
pelatihan pelayanan klinis

6. SOP evaluasi terhadap Hasil evaluasi Penilaian

uraian tugas dan kineja petugas pemberi
pemberian kewenangan pelayanan klinis
pada petugas pemberi
pelayanan klinis

7. Tindak lanjut Penilaian

kineja petugas pemberi
pelayanan klinis

8. Bukti analis terhadap

hasil evaluasi

9. Bukti tindak lanjut

terhadap hasil evaluasi

10. Bukti penyediaan

informasi tentang
peluang pendidikan dan
pelatihan

11. Bentuk-bentuk
dukungan manajemen
untuk pendidikan dan
pelatihan

12. Bukti pelaksanaan

evaluasi hasil mengikuti
pendidikan dan
pelatihan

13. Dokumentasi
pelaksanaan pendidikan
dan pelatihan

14. Uraian tugas petugas

pemberi pelayanan klinis
 dan kewenangan klinis

15. Bukti pemberian

kewenangan khusus
pada petugas

16. Penilaian oleh tim

kredential tentang
kompetensi petugas yang
diberi kewenangan
khusus

17. Bukti penilaian oleh tim

kredential tentang
kompetensi petugas yang
diberi kewenangan
khusus

18. Bukti evaluasi terhadap

pelaksanaan uraian
tugas dan pemberian
kewenangan pada
petugas pemberi
pelayanan klinis

19. Tindak lanjut terhadap

pelaksanaan uraian
tugas dan pemberian
kewenangan pada
petugas pemberi
pelayanan klinis
 BAB 9
PENINGKATAN MUTU KLINIS &
KESELAMATAN PASIEN
9.1 TANGGUNG JAWAB TENAGA KLINIS
No. SK SOP Lainnya

1. SK tentang kewajiban Penilaian & penetapan

tenaga klinis dalam prioritas indikator mutu
peningkatan mutu klinis di puskesmas
klinis & keselamatan menurut kriteria
pasien puskesmas berdasarkan
ketersediaan sumber daya
yang tersedia dan standar
pencapaian

2. SK Penanganan KTD, SOP Penanganan Hasil pengumpulan data

KTC,KPC,KNC KTD,KTC,KPC,KNC indikator mutu klinis
3. SK tentang penerapan Bukti analis indikator mutu
manajemen resiko klinis
klinis

4. SK tentang penyusunan Pelaporan berkala indikator

indikator klinis dan mutu klinis
indikator perilaku
pemberi layanan klinis
dan penilaiannya

5. Bukti monitoring penilaian

mutu klinis

6. Bukti evaluasi terhadap

hasil monitoring dan
penilaian mutu klinis

7. Bukti analisis terhadap

hasil monitoring dan
penilaian mutu klinis

8. Bukti tindak lanjut

terhadap hasil monitoring
dan penilaian mutu klinis

9. Bukti identifikasi
KTD,KTC,KPC,KNC

10. Dokumentasi
KTD,KTC,KPC,KNC

11. Pelaporan kasus

KTD,KTC,KPC,KNC

12. Bukti analisis

KTD,KTC,KPC,KNC

13. Tindak lanjut

KTD,KTC,KPC,KNC

14. Panduan manajemen resiko

klinis

15. Bukti identifikasi resiko

pelayanan klinis

16. Analisis resiko pelayanan

klinis
 17. Tindak lanjut resiko
pelayanan klinis (minimal
dilakukan FMEA untuk 1
kasus)

18. Bukti analisis resiko

pelayanan klinis

19. Upaya meminimalkan

resiko pelayanan klinis

20. Kerangka acuan program

keselamatan pasien

21. Perencanaan program

keselamatan pasien

22. Bukti pelaksanaan program

keselamatan pasien

23. Bukti evaluasi program

keselamatan pasien

24. Tindak lanjut program

keselamatan pasien

25. Bukti pelaksanaan evaluasi

perilaku petugas dalam
pelayanan klinis

26. Tindak lanjut pelaksanaan

evaluasi perilaku petugas
dalam pelayanan klinis

27. Rencana peningkatan mutu

& keselamatan pasien
 dengan kejelasan alokasi &
kepastian ketersediaan
sumber daya

28. Kerangka acuan,

perencanaan program
peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien

29. Bukti pelaksanaan program

peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien

30. Bukti evaluasi program

peningkatan mutu
klinis dan keselamatan
pasien

31. Tindak lanjut program

peningkatan mutu
klinis dan keselamatan
pasien

32. Rencana peningkatan

mutu dan keselamatan
pasien

33. Bukti pelaksanaan

peningkatan mutu dan
keselamatan pasien

34. Bukti monitoring

peningkatan mutu dan
keselamatan pasien

35. Bukti evaluasi

peningkatan mutu dan
keselamatan pasien

36. Tindak lanjut

 peningkatan mutu dan
keselamatan pasien

9.2 PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS

No. SK SOP Lainnya

1. SK tentang standar SOP Layanan klinis Bukti penetapan

layanan klinis pelayanan prioritas untuk
diperbaiki dengan kriteria
pemilihan yag jelas

2. SK tentang penetapan SOP pelayanan klinis Dokumentasi

dokumen eksternal yang yang menunjukkan penggalangan komitmen
menjadi acuan dalam adanya acuan referensi
penyusunan standar yang jelas
pelayanan klinis

3. SK tentang SOP tentang prosedur Dokumentasi pelaksanaan

penyusunan layanan sosialisasi tentang mutu
klinis klinis dan keselamatan
pasien yang dilaksanakan
secara periodik

4. Bukti keterlibatan kepala

puskesmas dan tenaga
klinis dalam menetapkan
prioritas pelayanan yang
akan diperbaiki
5. Rencana perbaikan
pelayanan klinis yang
prioritas, bukti
keterlibatan dalam
penyusunan rencana

6. Bukti monitoring dalam

pelaksanaan kegiatan
perbaikan pelayanan
klinis sesuai dengan
rencana

7. Bukti evaluasi dalam

pelaksanaan kegiatan
perbaikan pelayanan
klinis sesuai dengan
rencana

8. Tindak lanjut perbaikan

pelayanan klinis sesuai
dengan rencana

9. Bukti monitoring
pelayanan standar

10. Hasil monitoring standar

layanan klinis

11. Tindak lanjut standar

layanan klinis

12. Dokumen SOP layanan

klinis di puskesmas
9.3 PENGUKURAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN SASARAN
KESELAMATAN PASIEN

No. SK SOP Lainnya

1. SK tentang indikator Bukti pengukuran

mutu layanan klinis mutu layanan klinis
yang mencakup aspek
penilaian pasien,
pelayanan penunjang
diagnosis,penggunaan
obat antibiotika,dan
pengendalian infeksi
nosokomial

2. SK tentang sasaran- Bukti monitoring

sasaran keselamatan pengukuran mutu
pasien layanan klinis

3. Tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis

4. Bukti pengukuran
sasaran keselamatan
pasien

5. Bukti monitoring
pengukuran sasaran
keselamatan pasien
6. Tindak lanjut

7. Penetapan target yang

akan dicapai dari tiap
indikator mutu klinis
dan keselamatan
pasien

8. Adanya target
pencapaian mutu klinis
yang rasional di
puskesmas
berdasarkan berbagai
pertimbangan

9. Bukti keterlibatan
tenaga-tenaga pemberi
layanan klinis dalam
menetapkan tingkat
pencapaian mutu klinis
untuk pelayanan yang
prioritas akan
diperbaiki

10. Bukti pengumpulan

data mutu layanan
klinis dan keselamatan
pasien secara periodik

11. Bukti dokumentasi

pengumpulan data
layanan klinis

12. Bukti analisis,

penyusunan strategi,
dan rencana
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
9.4 PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN

KESELAMATAN PASIEN

No. SK SOP Lainnya

1. SK semua pihak yang SOP Penyampaian Uraian tugas tim

terlibat dalam upaya informasi hasil peningkatan mutu
peningkatan mutu peningkatan mutu layanan klinis dan
pelayanan klinis dan layanan klinis dan keselamatan pasien.
keselamatan pasien, keselamatan pasien
dengan uraian tugas
berdasarkan peran dan
fungsi masing-masing
dalam tim

2. SK Pembentukan tim Program kerja tim

peningkatan mutu peningkatan mutu
layanan klinis dan layanan klinis dan
keselamatan pasien. keselamatan pasien.

3. SK tentang petugas Uraian tugas dan

yang bertanggung tanggung jawab
jawab untuk masing-masing anggota
pelaksanaan kegiatan tim
yang direncanakan

4. SK tentang petugas Rencana dan program

yang berkewajiban tim peningkatan mutu
melakukan layanan klinis dan
pemantauan keselamatan pasien
 pelaksanaan kegiatan

5. SK Penyampaian Bukti pelaksanaan

informasi hasil program kerja tim
peningkatan mutu peningkatan mutu
layanan klinis dan layanan klinis dan
keselamatan pasien keselamatan pasien
program kerja

6. Monitoring
pelaksanaan program
kerja tim peningkatan
mutu layanan klinis
dan keselamatan
pasien program kerja

7. Evaluasi pelaksanaan
program kerja tim
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
program kerja

8. Laporan hasil
monitoring mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
yang disusun secara
periodik

9. Hasil analisis,
kesimpulan, dan
rekomedasi hasil
monitoring mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien

10. Rencana program

perbaikan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien

11. Pelaksanaan kegiatan

12. Bukti pelaksanaan

perbaikan mutu
layanan klinis dan
 keselamatan pasien

13. Bukti monitoring

pelaksanaan perbaikan
mutu layanan klinis
dan keselamatan
pasien

14. Bukti analisis

perbaiakn mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien

15. Bukti pencatatan

pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien

14. Bukti evaluasi

penilaian dengan
menggunakan indikator
mutu layanan klinis
dan keselamatan
pasien

15. Bukti tindak lanjut,

bukti perubahan
prosedur jika
diperlukan untuk
perbaikan layanan
klinis

14. Dokumentasi
keseluruhan upaya
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien

15. Dokumen/laporan
kegiatan peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan pasien
16. Laporan pemantauan
kegiatan peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan pasien

17. Evaluasi kegiatan

peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien

18. Hasil-hasil kegiatan

peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien

19. Hasil evaluasi

pelayanan sosialisasi
dan komunikasi
tersebut

20. Tindak lanjut

terhadap pelaksanaan
sosialisasi dan
komunikasi tersebut

21. Dokumen pelaporan

kegiatan peningkatan
mutu layanan klinis
dan keselamatan
pasien ke Dinas
keseshatan
Kabupaten/kota