PROGRAM PROFESI NERS

Nama Mahasiswa : Riqbal

Nim : 17.04.046
Ruangan : Pusat Jantung Terpadu (PJT CVCU)
Tanggal Pengkajian : 30 januari 2018
Waktu Pengkajian : 08:00 Wita

A. DATA BIOGRAFI
1. Identitas Diri Klien
Nama : Tn. H
TTL : maros 11-12-1972
Umur : 45 tahun 1 bulan 17 hari
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat :Jl Tamangapa Raya
Status. Perkawinan : Sudah menikah
Agama : Islam
Suku : Makassar
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Polri/TNI
Tgl. Masuk RS : 29 januari 2018
2. Identitas Keluarga yang Bisa dihubungi
Nama : Humairah
Umur : 18 tahun
Alamat : Jl Tamangapa Raya
Pekerjaan : pelajar
Hubungan klien : anak pasien
B. DATA MEDIK
1. Dikirim oleh : IRD RS Wahidinsudirohusodo
2. Diagnose Medis : STEMI

Riqbal Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.046 Page 1
C. STATUS KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan utama : nyeri dada.
2. Riwayat penyakit sekarang : saat dilakukan pengkajian klien mengatakan
sakit pada dada dialami sejak jam 10;00 pagi, terasa seperti tertekan, keringat
dingin sebelum di bawa ke RS
P: Ketika beraktifitas
Q: seperti tertekan
R: dada sebelah kiri
S: 3 (1-10)
T: tiba tiba
Therapy yang dibawa pasien
 Clopidogrel 75mg/oral
 Aspilet 10mg/oral
 Katopril 5mg/oral
3. Faktor pencetus : Ketika beraktivitas
4. Upaya yang di lakukan untuk mengurangi keluhan : tidak ada
D. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit Yang Pernah Dialami.
a. Pernah dirawat : Klien pernah di opname dengan sakit stroke
b. Operasi : Klien mengatakan tidak pernah di operasi
c. Kecelakaan : Klien mengatakan tidak pernah kecelakaan
2. Alergi : Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi terhadap
makanan ataupun obat-obatan
3. Imunisasi : Klien tidak ingat
4. Kebiasaan : Tidak ada
5. Obat-obatan : klien mengatakan pernah mengkomsumsi obat demam yang di
jual di pasaran.

Riqbal Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.046 Page 2
 6. Pola Nutrisi :

Sebelum Sakit Saat Sakit

- Berat badan : 82 Kg Tinggi - Tidak Ada perubahan berat badan

Badan: 170 cm. selama sakit, BB : 82 kg, TB: 170
- Jenis makanan : nasi, lauk, sayur. cm
- Makanan yang disukai : semua - Jenis diet : makanan bergizi TKTP
jenis makanan RS, protein: 800 g, lemak: 78 g,
- Makanan yang tidak disukai : - karbohidrat 245 g,
- Makanan pantangan : tidak ada - Pola makan 3-5 kali sehari.
makanan pantangan - Nafsu makan : baik
- Nafsu makan : ( √ ) Baik - Rasa mual : tidak ada
7. Pola Eliminasi :

Sebelum Sakit Saat Sakit

a. Buang air besar a. Buang air besar
Frekuensi : (tidak dikaji) Frekuensi : (tidak dikaji)
penggunaan pencahar : penggunaan pencahar : (tidak
(tidak dikaji) dikaji)
Waktu : (tidak dikaji) Waktu : (tidak dikaji)
Konsistensi : (tidak dikaji) Konsistensi : (tidak dikaji)
b. Buang air kecil b. Buang air kecil
Frekuensi : (tidak dikaji) Frekuensi : (tidak dikaji)
Warna : kuning Bau : (tidak Warna : (tidak dikaji)
dikaji) Bau : (tidak dikaji)
Keluhan Lain : (tidak dikaji) Keluhan Lain : (tidak dikaji)

Riqbal Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.046 Page 3
 8. Pola Tidur dan Istirahat :

Sebelum Sakit Saat Sakit

Waktu Tidur (jam) a. Klien sering terjaga saat tidur
a. Malam : Pukul 20.00 – 05.00 b. Pola tidur selama di RS
b. Siang : pukul 13.00-16.00 Malam : Pukul 19.00 – 23.00
c. Lama tidur / hari : ± 14 jam Wita Siang : Pukul 15.00 –
d. Kebiasaan pengantar tidur : tidak 16.00 Wita
ada Lama tidur / hari : ± 11 jam
e. Kesulitan dalam tidur : Sering
terjaga di malam hari

9. Pola Aktivitas dan Latihan

Saat Sakit
Sebelum Sakit
a. Kegiatan dalam pekerjaan : - Klien lebih banyak menghabiskan
b. Olahraga : Tidak ada waktu di atas tempat tidur.
Frekuensi : -
c. Kegiatan diwaktu luang : Klien
mengatakan berkumpul sama
keluarga

10. Pola Pekerjaan

Saat Sakit
Sebelum Sakit
a. Jenis pekerjaan : TNI/polri Klien istirahat total di tempat tidur di
b. Lamanya :- Rumah Sakit
c. Jumlah jam kerja : 8 Jam kerja
d. Jadwal kerja : -

Riqbal Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.046 Page 4
E. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :

G1 X X X X

? ? ? ? ?
? ? ? ? ? ?
G2
45
?

24 20 18
G3

Keterangan :
Laki-laki : Kawin : Pasien :

Perempuan : Serumah : Meninggal :

Komentar:
Generasi I : ayah dan ibu sudah meninggal karena faktor usia.
Generasi II : pasien dan saudara pasien masih hidup pasein sekarang berumur
45 tahun dan sedang dirawat diruangan CVCU RSUP Dr. Wahidin
Sudirohusodo Makassar pasein anak ke 6 dari 10 bersaudara dan
semua masih hidup, pasien memeiliki 3 anak dan tinggal serumah
dengan pasien.
Generasi III : anak pasien 3 bersaudara 2 laki laki dan 1 perempuan, semua sehat
walafiat

Riqbal Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.046 Page 5
F. RIWAYAT LINGKUNGAN
Kebersihan / Bahaya / Polusi : klien mengatakan keadaan lingkungan disekitar
rumahnya bersih dan jauh dari bahaya / polusi.
G. ASPEK PSIKOSOSIAL
1. Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan : Klien menggunakan alat bantu berupa Oksigen
Nasal kanul 3 L/menit.
b. Kesulitan yang dialami : Klien mengatakan sesak napas.
2. Persepsi Sendiri
a. Hal yang amat dipikirkan saat ini : Klien menerima kondisi sakitnya.
b. Harapan setelah perawatan : Klien berharap setelah dirawat di RS dan
menjalankan pengobatan klien dapat sembuh segera dan dapat beraktivitas
seperti biasanya.
c. Perubahan setelah sakit : Klien dapat sembuh dan mampu beraktivitas
seperti sebelum sakit.
3. Suasana hati : Klien merasa ikhlas selama sakit.
Rentang Perhatian : Terarah dan focus
4. Hubungan / Komunikasi
a. Tempat tinggal
Bersama keluarga, yaitu pasien tinggal bersama istri dan anaknya.
b. Bicara : Kooperatif
Bahasa utama : Bahasa Indonesia
c. Kehidupan keluarga
- Adat istiadat yang dianut : Klien menganut adat istiadat makassar.
- Pembuat keputusan keluarga : ibu klien sebagai IRT.
- Pola komunikasi : Komunikasi klien setiap hari bersama keluarga
menggunakan bahasa Indonesia dan bahasa daerah Makassar.
d. Kesulitan dalam hubungan keluarga Hubungan baik dengan istri dan sanak
saudara
5. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan : Dibantu orang lain

Riqbal Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.046 Page 6
 b. Yang ingin di rubah dalam kehidupan: Keluarga klien mengatakan
kedepannya ingin menjaga kondisi klien agar tidak sakit lagi.
c. Yang dilakukan jika stress: Mencari pertolongan
d. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : Keluarga
klien mengatakan tindakan keperawatan yang tepat dan segera.
6. Sistem nilai dan kepercayaan
a. Siapa atau apa sumber kekuatan : Allah
b. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting bagi anda : Ya
c. Kegiatan agama yang di lakukan : Sholat
d. Kegiatan agama / kepercayaan yang ingin dilakukan di RS : Dzikir
7. Tingkat Perkembangan
Usia : 45
H. PENGKAJIAN FISIK
1. Kesadaran : Composmentis (E : 4 M : 6 V : 5)
Keadaan Umum : Lemah
Tanda-tanda Vital : TD : 109/74 mmHg N : 70 x/menit
P : 28 x/menit S : 36 o C
Lingkar Lengan Atas: 22 cm
- Tinggi badan : 170 cm Berat Badan : 82 kg
Indeks Massa Tubuh (IMT) : 28,3 Kg/m2
2. Kepala
Inspeksi :
 Bentuk kepala normal.
 Distribusi rambut merata
 Tidak tampak adanya lesi di kepala.
Palpasi :
 Tidak teraba massa
 Tidak ada nyeri tekan.
3. Mata : Fungsi penglihatan baik
Inspeksi :
 Bentuk mata simetris kiri dan kanan.
 Konjungtiva anemis

Riqbal Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.046 Page 7
  Nampak lingkar hitam di bawah mata klien
4. Hidung : Fungsi penciuman baik
Inspeksi :
 Lubang hidung simetris kiri dan kanan.
 Tampak bersih
 Tidak ada pembengkakan
Palpasi :
 Tidak ada nyeri tekan.
5. Mulut dan Tenggorokan : tidak ada gangguan bicara,
Inspeksi :
 Terdapat carries
 Gigi tampak kotor
 Mukosa bibir kering
 Lidah kotor
 Jumlah gigi dewasa normal 32
6. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran tyroid
Palpasi :
 Tidak ada nyeri tekan
 Tidak teraba massa.
7. Dada, Paru-paru, Jantung :
a. Inspeksi :
- Bentuk dada : Perbandingan 2 :1, simetris kiri dan kanan
- Ekspansi dada : Terjadi
- Retraksi: ada
- Klien sesak napas, RR : 24 x/menit
- Terpasang O2 Nasal Kanul 3L/menit
- Klien tampak menggunakan otot bantu pernapasan
- Irama bernapas teratur
b. Palpasi :
- Nyeri tekan: Tidak ada
- Massa/ tumor: Tidak ada
Riqbal Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar
17.04.046 Page 8
 - Taktil fremitus: Getarannya seimbang antara kiri dan kanan
- Denyut apeks: Teraba denyutan didaerah apeks yaitu pada ICS 5
mid clavicula kiri, dengan hate rate (60-100 x/menit).
c. Auskultasi :
- Suara napas tambahan: bunyi napas rales pada paru Sus. Cor
Pulmonal
- Bunyi jantung I dan II murni reguler.
- Terdengar bunyi Lup pada fase sistol dan terdengar bunyi dup pada
fase diastole.
d. Perkusi :
- Batas paru dan hepar : resonan ke pekak pada ICS 6 dextra.
- Batas paru dan lambung : resonan ke tympani di bawah prosesus
xyphoideus
- Batas paru dan jantung : resonan ke pekak.
- Batas-batas jantung:
a) Katup mitral terletak pada garis sternal kanan ICS 2
b) Katup trikuspid terletak pada sternal kiri ICS 4
c) Katup semilunaris (aorta dan pulmonaris) terletak pada sterna
kiri pada ICS 4
8. Abdomen :
a. Inspeksi :
- Kesimetrisan abdomen: tampak simetris
- Pembengkakan /edema: Tidak ada
- Laserasi/peradangan: Tidak ada, tampak perut naik turun mengikuti
gerak napas.
- Warna sekitar abdomen : Tidak ada kemerahan.
- Sesekali klien nampak memegang perutnya
b. Auskultasi :
- Peristaltik usus : meningkat lebih 5-35x/i
c. Perkusi : Kuadran kanan atas: pekak (hati)
Kuadran kiri atas: tympani (lambung)
Kuadran kanan bawah: tympani (Caecum dan apendiks)

Riqbal Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.046 Page 9
 Kuadran kiri bawah: tympani (kolon sigmoid)
d. Palpasi :
- Tidak ada udema pada kuadran kanan atas, kiri atas, kanan bawah dan
kiri bawah.
9. Genitalia :
- Perdarahan : Tidak ada perdarahan
- Penggunaan Kateter : Tidak ada
10. Status Neurologis : GCS  E : 4 M 6 V 5
11. Ekstremitas :
- Keadaan ekstremitas:
Ekstremitas atas: Pergerakan terbatas pada bagian sinistra karena
terpasang infuse NaCl 0,3% cabang NaCl 0,9% dengan 10 tpm
Ekstremitas bawah: Pergerakan baik.
- Kesimertisan: simetris kiri dan kanan.
- Atropi: Tidak ada
- Akral: Teraba hangat
- ROM: Terbatas
- Edema: Tidak ada
- Chyanosis: Tidak ada
- Capillary refilling: < 2 detik
- Nyeri: Tidak ada nyeri tekan
- Palpitasi: Ada
- Perubahan warna kulit: Ikterus
- Clubbing: (-)

Riqbal Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.046 Page 10
I. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium
Tanggal 29 januari 2018

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI
Koagulasi
PT 14,4 10 – 14 detik
IMR 1,05 --
APTT 27,0 22,0 – 30,0 detik
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 92 140 Mg/dl
Fungsi ginjal
Ureum 32 10 – 50 Mg/dl
Kreatinin 1,31 L (< 1,3), P (< 1,1) Mg/dl
Fungsi hati
SGOT 24 < 38 U/L
SGPT 13 < 41 U/L
Penanda jantung
CK 154,81 L (< 190 ), P (< 167) U/L
CK-MB 22,2 < 25 U/L
IMUNOSEROLOGI
Imunoserologi lain
Tropinin I 0,50 < 0,01 ng/ml

KIMIA DARAH
Electrolit
Natrium 137 135 – 145 mmol/l
Kalium 4,5 3,5 – 5,1 mmol/l
clorida 105 97- 111 mmol/l

Riqbal Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.046 Page 11
 Tanggal, 01 februari 2018

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

KIMIA DARAH

Kimia lain 8,7 P(2.4-5.7); L(3.4-7.0) Mg/dl

Asam urat

IMUNOSEROLOGI

Imunoserologi lain 1,68 < 0,05 Mg/dl

prokalsitonin

Tanggal, 02 februari 2018

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

KIMIA DARAH

Fungsi ginjal

Ureum 75 10 - 50 Mm/dl

kreatinin 1,26 L(< 1,3 ), P(< 1,1) Mm/dl

Elcetrolit

Natrium 138 136-145 Mmol/l

Kalium 4,6 3,5 - 5,1 Mmol/l

klorida 107 97 - 111 Mmol/l

Riqbal Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.046 Page 12
 Tanggal, 03 februari 2018

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

URINALISA
360 250-750
Asam urat(urine)

2. Laporan Hasil Echokardiogram Tanggal, 31 Februari 2018

Discription – Dimrntional & Real Time Echocardiogram

Discription of Wall Motion, Masse, Valves, Pericardium

1. Fungsi sistolik ventrikal kiri menurun, Ejeksi fraksi 26,2% (TEICH).

EF24,3% (BIPLANE)

2. Dimensi ruang ruang jantung : Dilatasi semua ruang ruangjantung

(LVEDd 6,22, cm, LA mayor 6,4 cm, LA minor %,0 cm, RA mayor

5,3 cm, RA minor 4,6 cm, RVDB 3,3)

3. Hipertrofi Ventrikal kiri: posotif eksentrik (LVMI 164g/m2, RWT

0.41)

4. Pergerakan miokard : Global hipokinetik

5. Fungsi sistolik ventrikal kanan menurun, TAPSEc1.4 cm

Katup-katup jantung:

Mitral: MR moderate (MR ERO 0,30 cm2, MR RV 30ml)

Aorta: 3 cuspis, klasifikasi negatif, fungsi dan pergerakan baik

Trikuspid: TR moderate (TR max PG 66 mmhg)

Polmunal: PH moderate

Riqbal Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.046 Page 13
 6. E/A > 2, eRAP: 8 mmHg, LVSV: 21 ml,LVCO ; 2,1 I/min, PASP; 74

mmHg, SVR; 3707 dyne

Conclusion

- Fungsi sistolik ventrikal kiri menurun, Ef 26,2 %

- Dilatasi semjua ruang-ruang jantung

- Fungsi sistolikventrikal kanan menurun

- MR moderate, TR Moderate, PH Moderate

- Disfungsi diastolik ventrikal kiri derajat berat

3. Foto Thoraxs Tanggal 31 Februari 2018

AP Asimetris, kurang inspirasi
1. Corakan bronchovaskuler dalam batas normal
2. Tidak tampak proses spesifik pada kedua paru
3. Cor : kesan membesar, pinggang jantung cekung apek terangkat (LVE)
aorta dilatasi dan elonggasin
4. Diafragma kanan letak tinggi, kedua sinus dan diafragma kiri baik
5. Tulang tulang intak
6. Jaringan lunak sekitar kesan baik
Kesan: cardiomegaly disertai di latatio Et Elongatio Aortae
4. Hasil EKG
1. Irama jantung teratur
2. HR (denjut jantung)
1500
 kotak kecil = 107×/menit
14
300
 kotak besar = 100×/menit
2

 lead II → 6 detik (1 detik 5 kb)

3. gelombang p
 lebar = 2 kk = 0,08 detik
 tinggi = 1 kk = 0,1 mv

Riqbal Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.046 Page 14
 4. gelombang PR interval
Pr interval, L = 3 kk 0,12 detik (N)
5. Gelombang QRS
Lebar 1 kk = 0,04 detik (N)
6. Gelombang ST
ST depresi di I, AVL = ischemik lateral
ST elevasi di III, AVF = infark inferior
ST = V5, V6 = ischemik lateral depresi
7. Gelombang T
T inverted = I, AVL
J. TERAPI MEDIS
1. NaCl
2. Arixtram 2,5 mg
3. Aspilet 80 mg/ 24 jam
4. Clodogrel 75 mg/ 24 jam
5. Anvastatin 40 mg
6. Catopril 6,25 mg
7. Laxadint 10 u/ 24 jam
8. Alprazolam 0,5 mg/ 24 jam
9. Paracetamol 100 mg
10. Lensprazol 30 mg
11. Recolfar 0,5 mg
12. Conior 1,2mg

Riqbal Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.046 Page 15
K. KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif Data Objektif
1. Pasien mengeluh nyeri pada dada 1. Pasien agak meringis
2. Pasien mengatakan Badan terasa 2. Pasien nampak lemah
lemah 3. TTV
3. Pasien mengtakan keringat dingin TD : 109/74 mmHg
4. Pasein mengatakn susah bernafas N : 70 x/menit
5. Pasein mengeluh nyeri pada P : 28 x/menit
tangan sebelah kanan S : 36 o C
4. Pasien nampak terpasang NaCl
dilengan kanan
5. Pasein terpasang monitor
6. Hasil echokardiogram
 Fungsi sistolik ventrikal kiri
menurun, Ef 26,2 %
 Dilatasi semjua ruang-ruang
jantung
 Fungsi sistolikventrikal kanan
menurun
 MR moderate, TR Moderate, PH
Moderate
 Disfungsi diastolik ventrikal kiri
derajat berat
7. Hasil foto thorax
cardiomegaly disertai di latatio Et
Elongatio Aortae
8. Hasil laboratorium
CK -154,81 U/L
CK-MB 22,2 U/L
Tropinin 10.50 ng/ml

Riqbal Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.046 Page 16
 L. ANALISA DATA

No Data focus Analisa Masalah

1. Ds : pasien mengeluh nyeri pada dada kiri, Vaskularisasi terganggu Nyeri Akut
nyeri yang dirasakan seperti tertekan
benda berat Aliran darah ke arteri
Do: Pasien tampak sedikit meringis koronari terganggu
Skala nyeri 3 dari skala 0-10 yang
diberikan, Iskemia
Skala nyeri
P: Ketika beraktifitas
As Laktat
Q: seperti tertekan
R: dada sebelah kiri
Nyeri akut
S: 3 (1-10)
T: hilang timbul
Hasil EKG
 Sinus ritme HR = 107 x/menit
 Ischemik lateral
 ST elevasi infark inferior
 Ischemik lateral depresi

2 Ds : pasien mengatakan sesak nafas Ketidakefektifan

Do : pasien terpasang O2 kanul nasal pola nafas
Penggunaan O2 sebanyak 3 liter/menit
RR: 28 x/menit, pernafasan cuping
hidung

Riqbal Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.046 Page 17
3. DS :Pasien mengatakan tubuhnya lemas Perubahan perfusi jarigan Intoleransi
DO:pasien hanya berbaring ditempat aktivitas
tidur., Nadi : 70 x / menit O2 dalam darah menurun
Pasien terlihat lemah
Hasil echocardiogram Hipoksia
 Fungsi sistolik ventrikal kiri
menurun, Ef 26,2 % Kelemahan
 Dilatasi semjua ruang-ruang
jantung Intoleransi aktivitas
 Fungsi sistolikventrikal kanan
menurun
 MR moderate, TR Moderate,
PH Moderate
 Disfungsi diastolik ventrikal kiri
derajat berat

Riqbal Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.046 Page 18
M. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa
NO Tujuan/NOC NIC
keperawatan
Setelah dilakukan tindakan  1400. Manajemen Nyeri
keperawatan selama 3x24 jam, halaman 198
klien akan :
Aktivitas Keperawatan:
 2102. Tingkat Nyeri
1. Lakukan pengkajian
halaman 577
nyeri secara
 1605. Kontrol Nyeri
komprehensif termasuk
halaman 247
lokasi, karakterisitik,
 2109. Tingkat
durasi, frekuensi,
Ketidaknyamanan halaman
kualitas dan faktor
576
presipitasi.
 2101. Nyeri: Efek yang
2. Anjurkan posisi yang
Domain 12 Mengganggu halaman
senyaman mungkin
kenyaman kelas 1 321, yang dibuktikan
3. Ajarkan teknik non
kenyamanan fisik dengan indicator sebagai
1 farmakologis : tekni
00132 Nyeri akut berikut: (5 = tidak ada)
relaksasi napas dalam.
berhubungan dengan Kriteria Hasil:  2210. Pemberian
agen cedera fisik  Mampu mengenali nyeri Analgesik halaman 247
(skala, intensitas, frekuensi,
dan tanda nyeri)
 Mampu mengontrol nyeri
(tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan
teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
 Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan manajemen

Riqbal Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.046 Page 19
 nyeri.
 Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang

1. Monitor Pernapasan Monitor Pernapasan :

2. Monitor Tanda-Tanda 1. Monitor kecepatan,
Vital irama dan kesulitan
Setelah dilakukan tindakan bernafas.
keperawatan selama 3x24 jam, 2. Suara napas tambahan
pola napas pasien teratur 3. Monitor pola pernapasan
Ketidakefektipan
dengan kriteria hasil : 4. Monitor saturasi oksigen
Pola napas
A. Tanda-tanda vital pasien 5. Berikan posisi yang
2 berhubungan
dalam batas normal yaitu: nyaman pada pasien.
dengan deformitas
1. Pernapasan : 12x/m Monitor tanda-tanda vital
dinding dada.
2. Nadi : 60-120 x/m 1. Ukur tekan darah
3. Suhu : 36,5-37,5 ºc 2. Uku jumlah frekuensi
4. Tekanan darah : 60/90 – denyut nadi
100/120 Mmhg. 3. Suhu Ukur Pasien
4. Ukur tekanan darah
pasien.
Setelah dilakukan tindakan  Kaji tanda dan gejala
keperawatan selama 2 x24 jam yang menunjukan
daya tahan pasien akan ketidaktoleransi terhadap
meningkat dengan indikator: aktivitas dan memerlukan
Intoleransi Aktivitas 1. Menunjukan kebiasaan pelaporan terhadap
Faktor yang
berhubungan: rutin perawat dan dokter
3
Kelemahan fisik 2. Aktivitas  Tingkatkan pelaksanaan
Ketidakseimbangan
suplayoksigen dengan Setelah dilakukan tindakan ROM pasif sesuai
kebutuhan keperawatan selama 2x24 jam indikasi
toleransi aktivitas pasien akan  Berikan suport dan
meningkat dengan indikator : libatkan keluarga
1. Saturasi oksigen dalam

Riqbal Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.046 Page 20
 rentang yang diharapkan  PENGELOLAAN
dalam respon aktivitas ENERGI/ MANAJEMEN
2. Heart rate dalam rentang ENERGI
yang diharapkan dalam 1. Bantu dengan aktivitas
respon aktivitas fisik teratur
3. RR dalam rentang yang 2. Dorong verbalisasi
diharapkan dalam respon
perasaan keterbatasan
aktivitas
4. Tekanan darah dalam
rentang yang diharapkan
dalam respon aktivitas

Riqbal Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.046 Page 21
N. IMPLEMNTASI DAN EVALUASI
Nama pasien : Tn. “H”
Diagnosa Medis : STEMI
Ruang Rawat : PJT CVCU
No Hari/Tgl DX Jam Implementasi Evaluasi
1. Selasa 1  Mengkaji karakteristik Selasa
30/02/2018 nyeri, skala nyeri, sifat 30/02/2018
nyeri, lokasi dan S:
penyebaran. Klien mengatakan
H/: masih nyeri pada dada
Nyeri berkurang P: saat beraktifitas
 Memberi posisi yang Q: Nyeri seperti
menyenangkan. tewrtekan
H/: R: pada dada
Klien dalam posisi S: Skala nyeri 3
supinasi. T:hilang timbul
 Menganjurkan tehnik O:
relaksasi nafas dalam. Klien masih nampak
H/: meringis TD: 107/61
Klien melakukan tehnik mmHg HR:
relaksasi nafas dalam. 114x/menit

 Menukur tanda-tanda vital A:

H/: Nyeri Akut.

TD: 107/61 mmHg Setelah dilakukan

N: 114 x/i tindakan keperawatan

S: 36,5˚C selama 20 menit,

P: 26 x/i pasien dapat

menunjukan nyeri
dengan karateristik
hasil :
o Klien mampu
mengenali nyeri

Riqbal Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.046 Page 22
 o Klien mampu
mengontrol nyeri
o Klien mampu
melaporkan nyeri
P:
Lanjutkan intervensi 1,
2, 3, 4 dan 5
 Kaji karakteristik
nyeri, skala nyeri,
sifat nyeri, lokasi dan
penyebaran.
 Beri posisi yang
menyenangkan.
 Anjurkan tehnik
relaksasi nafas
dalam.
 Ukur tanda-tanda
vital.
2 Monitor Pernapasan : S : Pasien mengatakan
1. Memonitor kecepatan dan masih sesak.
kesulitan bernafas. O:
Hasil :  Pasien tampak
a. Bradipnea ( frekuensi lemah
kurang dari nilai  Pasien tampak
normal yaitu 20x/m) Bradipnea (
b. Pasien mengatakan frekuensi kurang
sesak kalau lama tidak dari nilai normal
menggunakan bantuan yaitu 20 x/m)
oksigen  Pasien nampak
c. Pasien nampak menggunakan
menggunakan bantuan bantuan Oksigen

Riqbal Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.046 Page 23
 oksigen dengan alat dengan alat
binasal 3 liter/m. binasal 3 liter/m
Monitor tanda-tanda vital  Tanda - tanda
1. Memonitor frekuensi vital :
pernapasan RR : 26 x/menit
Hasil : 26 x/m dan SpO2 TD : 106/61 mmhg
99 % HR : 114 x/menit
2. Memonitor tekan darah S : 36,5ºc
Hasil : 106/61 Mmhg A : Ketidakefektifan
3. Memonitor frekuensi pola napas Setelah
denyut nadi dilakukan monitor
Hasil : 114 x/m pernapasan dan tanda-
4. Memonitor suhu badan tanda vital selama ± 10
pasien menit, pasien
Hasil : 36,5 ºc menunjukkan
ketidakefektifan pola
napas, dengan kriteria
hasil:
1. Kecepatan
pernapasan
pasien kurang
dari 30 x/m
(bradinea)
2. Pasien nampak
menggunakan
Oksigen binasal 3
liter/menit.
P : Lanjutkan intervensi
 Monitor
Pernapasan setiap
jam
 Monitor tanda-

Riqbal Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.046 Page 24
 tanda vital setiap
jam.
3  mengkaji tanda dan gejala S:
yang menunjukan Pasein mengeluh
ketidaktoleransi terhadap lemah dan sesak agak
aktivitas dan memerlukan berkurang
pelaporan terhadap perawat O:
dan dokter Pasien nampak lemah
H/: dan berbaring ditmpat
Pasien lemah, berkeringat tidur
dingin dan agak sesak A:
 anjurkan pelaksanaan Setelah dilakukan
ROM pasif sesuai indikasi tindakan keperawatan

H/: selama 7 jam toleransi

Pasien melakukkan ROM aktivitas pasien akan

aktif ektrimitas atas dan meningkat dengan

indikator :
bawah
 Saturasi oksigen
 Berikan suport dan libatkan
dalam rentang yang
keluarga
diharapkan dalam
H/:
respon aktivitas
Keluarga pasien
 Heart rate dalam
memberikan suport dan
rentang yang
dorongan
diharapkan dalam
 Membantu dengan aktivitas
respon aktivitas
fisik teratur
 RR dalam rentang
Dorong verbalisasi
yang diharapkan
perasaan keterbatasan dalam respon aktivitas
H/:  Tekanan darah dalam
Pasien mengetahui batasan rentang yang
aktifitasnya diharapkan dalam
respon aktivitas

Riqbal Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.046 Page 25
 P:
Lanjutkan intervensi
 mengkaji tanda dan
gejala yang
menunjukan
ketidaktoleransi
terhadap aktivitas
dan memerlukan
pelaporan terhadap
perawat dan dokter
 anjurkan pelaksanaan
ROM pasif sesuai
indikasi
 Berikan suport dan
libatkan keluarga
 Membantu dengan
aktivitas fisik teratur
Dorong verbalisasi
perasaan keterbatasan
2 Rabu 1  Mengkaji karakteristik Rabu
31/02/2018 nyeri, skala nyeri, sifat 31/02/2018
nyeri, lokasi dan S:
penyebaran. Klien mengatakan
H/: masih nyeri pada dada
Nyeri berkurang P: saat beraktifitas
 Memberi posisi yang Q: Nyeri seperti
menyenangkan. tewrtekan
H/: R: pada dada
Klien dalam posisi S: Skala nyeri 3
supinasi. T:hilang timbul
 Menganjurkan tehnik O:
Klien masih nampak

Riqbal Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.046 Page 26
 relaksasi nafas dalam. meringis TD: 105/69
H/: mmHg HR:
Klien melakukan tehnik 104x/menit
relaksasi nafas dalam. A:
 Menukur tanda-tanda vital Nyeri Akut.
H/: Setelah dilakukan
TD: 105/69 mmHg tindakan keperawatan
N: 114 x/i selama 20 menit,
S: 36,5˚C pasien dapat
P: 28 x/i menunjukan nyeri
dengan karateristik
hasil :
o Klien mampu
mengenali nyeri
o Klien mampu
mengontrol nyeri
o Klien mampu
melaporkan nyeri
P:
Lanjutkan intervensi 1,
2, 3, 4 dan 5
 Kaji karakteristik
nyeri, skala nyeri,
sifat nyeri, lokasi dan
penyebaran.
 Beri posisi yang
menyenangkan.
 Anjurkan tehnik
relaksasi nafas
dalam.
 Ukur tanda-tanda

Riqbal Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.046 Page 27
 vital.
2 Monitor Pernapasan : S : Pasien mengatakan
2. Memonitor kecepatan dan masih sesak.
kesulitan bernafas. O:
Hasil :  Pasien tampak
d. Bradipnea ( frekuensi lemah
kurang dari nilai  Pasien tampak
normal yaitu 20x/m) Bradipnea (
e. Pasien mengatakan frekuensi kurang
sesak kalau lama tidak dari nilai normal
menggunakan bantuan yaitu 20 x/m)
oksigen  Pasien nampak
f. Pasien nampak menggunakan
menggunakan bantuan bantuan Oksigen
oksigen dengan alat dengan alat
binasal 3 liter/m. binasal 3 liter/m
Monitor tanda-tanda vital  Tanda - tanda
5. Memonitor frekuensi vital :
pernapasan RR : 28 x/menit
Hasil : 25 x/m dan SpO2 TD : 105/69 mmhg
99 % HR : 104 x/menit
6. Memonitor tekan darah S : 36,5ºc
Hasil : 106/67 Mmhg A : Ketidakefektifan
7. Memonitor frekuensi pola napas
denyut nadi Setelah dilakukan
Hasil : 120 x/m monitor pernapasan
8. Memonitor suhu badan dan tanda-tanda vital
pasien selama ± 10 menit,
Hasil : 36,5 ºc pasien menunjukkan
ketidakefektifan pola
napas, dengan kriteria
hasil:

Riqbal Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.046 Page 28
 3. Kecepatan
pernapasan
pasien kurang
dari 30 x/m
(bradinea)
4. Pasien nampak
menggunakan
Oksigen binasal 3
liter/menit.
P : Lanjutkan intervensi
 Monitor
Pernapasan setiap
jam
 Monitor tanda-
tanda vital setiap
jam.
3  mengkaji tanda dan gejala S:
yang menunjukan Pasein mengeluh
ketidaktoleransi terhadap lemah dan sesak
aktivitas dan memerlukan O:
pelaporan terhadap perawat Pasien nampak lemah
dan dokter dan berbaring ditmpat
H/: tidur
Pasien lemah, berkeringat A:
dingin dan agak sesak Setelah dilakukan
 anjurkan pelaksanaan tindakan keperawatan

ROM pasif sesuai indikasi selama 7 jam toleransi

H/: aktivitas pasien akan

Pasien melakukkan ROM meningkat dengan

indikator :
aktif ektrimitas atas dan
 Saturasi oksigen
bawah
dalam rentang yang

Riqbal Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.046 Page 29
  Berikan suport dan libatkan diharapkan dalam
keluarga respon aktivitas
H/:  Heart rate dalam
Keluarga pasien rentang yang

memberikan suport dan diharapkan dalam

dorongan respon aktivitas

 Membantu dengan aktivitas  RR dalam rentang

yang diharapkan
fisik teratur
dalam respon aktivitas
Dorong verbalisasi
 Tekanan darah dalam
perasaan keterbatasan
rentang yang
H/:
diharapkan dalam
Pasien mengetahui batasan
respon aktivitas
aktifitasnya
P:
Lanjutkan intervensi
 mengkaji tanda dan
gejala yang
menunjukan
ketidaktoleransi
terhadap aktivitas
dan memerlukan
pelaporan terhadap
perawat dan dokter
 anjurkan pelaksanaan
ROM pasif sesuai
indikasi
 Berikan suport dan
libatkan keluarga
 Membantu dengan
aktivitas fisik teratur
Dorong verbalisasi
perasaan keterbatasan

Riqbal Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.046 Page 30
 3 Kamis 1  Mengkaji karakteristik Rabu
01/02/2018 nyeri, skala nyeri, sifat 31/02/2018
nyeri, lokasi dan S:
penyebaran. Klien mengatakan
H/: masih nyeri pada dada
Nyeri berkurang P: saat beraktifitas
 Memberi posisi yang Q: Nyeri seperti
menyenangkan. tewrtekan
H/: R: pada dada
Klien dalam posisi S: Skala nyeri 3
supinasi. T:hilang timbul
 Menganjurkan tehnik O:
relaksasi nafas dalam. Pasien nampak lemah
H/: BP: 102/75 mmHg
Klien melakukan tehnik HR: 99x/ menit
relaksasi nafas dalam. RR: 30x/ menit

 Menukur tanda-tanda vital Temp: 36,8 0C

H/: A:

BP: 102/75 mmHg Nyeri Akut.

HR: 99x/ menit Setelah dilakukan

RR: 30x/ menit tindakan keperawatan

Temp: 36,8 0C selama 20 menit,

pasien dapat
menunjukan nyeri
dengan karateristik
hasil :
o Klien mampu
mengenali nyeri
o Klien mampu
mengontrol nyeri
o Klien mampu
melaporkan nyeri

Riqbal Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.046 Page 31
 P:
Lanjutkan intervensi 1,
2, 3, 4 dan 5
 Kaji karakteristik
nyeri, skala nyeri,
sifat nyeri, lokasi dan
penyebaran.
 Beri posisi yang
menyenangkan.
 Anjurkan tehnik
relaksasi nafas
dalam.
 Ukur tanda-tanda
vital.
2 Monitor Pernapasan : S : Pasien mengatakan
3. Memonitor kecepatan dan sesak.
kesulitan bernafas. O:
Hasil :  Pasien tampak
g. Bradipnea ( frekuensi lemah
kurang dari nilai  Pasien tampak
normal yaitu 20x/m) Bradipnea (
h. Pasien mengatakan frekuensi kurang
sesak kalau lama tidak dari nilai normal
menggunakan bantuan yaitu 20 x/m)
oksigen  Pasien nampak
i. Pasien nampak menggunakan
menggunakan bantuan bantuan Oksigen
oksigen dengan alat dengan alat
binasal 3 liter/m. binasal 3 liter/m
Monitor tanda-tanda vital  Tanda - tanda
9. Memonitor frekuensi vital :

Riqbal Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.046 Page 32
 pernapasan BP: 102/75 mmHg
Hasil : 30 x/m dan SpO2 HR: 99x/ menit
99 % RR: 30x/ menit
10. Memonitor tekan darah Temp: 36,8 0C
Hasil : 106/67 Mmhg A : Ketidakefektifan
11. Memonitor frekuensi pola napas
denyut nadi Setelah dilakukan
HR : 99 x/m monitor pernapasan
12. Memonitor suhu badan dan tanda-tanda vital
pasien selama ± 10 menit,
Hasil : 36,8 ºc pasien menunjukkan
ketidakefektifan pola
napas, dengan kriteria
hasil:
5. Kecepatan
pernapasan
pasien kurang
dari 30 x/m
(bradinea)
6. Pasien nampak
menggunakan
Oksigen binasal 3
liter/menit.
P : Lanjutkan intervensi
 Monitor
Pernapasan setiap
jam
 Monitor tanda-
tanda vital setiap
jam.
3  mengkaji tanda dan gejala S:
yang menunjukan Pasein mengeluh

Riqbal Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.046 Page 33
 ketidaktoleransi terhadap
aktivitas dan memerlukan
pelaporan terhadap perawat
dan dokter
H/:
Pasien lemah, berkeringat
dingin dan agak sesak
 anjurkan pelaksanaan
ROM pasif sesuai indikasi
lemah dan sesak
O:
Pasien nampak lemah
dan berbaring ditmpat
tidur
A:
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 7 jam toleransi

H/: aktivitas pasien akan

Pasien melakukkan ROM meningkat dengan

aktif ektrimitas atas dan indikator :

bawah  Saturasi oksigen

dalam rentang yang
 Berikan suport dan libatkan
diharapkan dalam
keluarga
respon aktivitas
H/:
 Heart rate dalam
Keluarga pasien
rentang yang
memberikan suport dan
diharapkan dalam
dorongan
respon aktivitas
 Membantu dengan aktivitas
 RR dalam rentang
fisik teratur
yang diharapkan
Dorong verbalisasi
dalam respon aktivitas
perasaan keterbatasan
 Tekanan darah dalam
H/: rentang yang
Pasien mengetahui batasan diharapkan dalam
aktifitasnya respon aktivitas
P:
Lanjutkan intervensi
 mengkaji tanda dan
gejala yang
menunjukan

Riqbal Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.046 Page 34
 ketidaktoleransi
terhadap aktivitas
dan memerlukan
pelaporan terhadap
perawat dan dokter
 anjurkan pelaksanaan
ROM pasif sesuai
indikasi
 Berikan suport dan
libatkan keluarga
 Membantu dengan
aktivitas fisik teratur
Dorong verbalisasi
perasaan keterbatasan
1. Jum,at 1  Mengkaji karakteristik Rabu
02/02/2018 nyeri, skala nyeri, sifat 31/02/2018
nyeri, lokasi dan S:
penyebaran. Klien mengatakan
H/: masih nyeri pada
Nyeri berkurang tangan skala nyeri
 Memberi posisi yang 2 /10
menyenangkan. O:
H/: Pasien nampak lemah
Klien dalam posisi Ksadaran
supinasi. komposmentis
 Menganjurkan tehnik Vital sign:
relaksasi nafas dalam. BP: 109/79 mmHg
H/: HR: 88x/ menit
Klien melakukan tehnik RR: 24x/ menit
relaksasi nafas dalam. Temp: 36, 0C

 Menukur tanda-tanda vital

Riqbal Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.046 Page 35
 H/: A:
BP: 109/79 mmHg Nyeri Akut.
HR: 88x/ menit Setelah dilakukan
RR: 24x/ menit tindakan keperawatan
Temp: 36, 0C selama 20 menit,
pasien dapat
menunjukan nyeri
dengan karateristik
hasil :
o Klien mampu
mengenali nyeri
o Klien mampu
mengontrol nyeri
o Klien mampu
melaporkan nyeri
P:
Lanjutkan intervensi 1,
2, 3, 4 dan 5
 Kaji karakteristik
nyeri, skala nyeri,
sifat nyeri
 Beri posisi yang
menyenangkan.
 Anjurkan tehnik
relaksasi nafas
dalam.
 Ukur tanda-tanda
vital.
2 Monitor Pernapasan : S : Pasien mengatakan
4. Memonitor kecepatan dan sesak nafas
kesulitan bernafas. berkurang

Riqbal Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.046 Page 36
 Hasil : O:
j. Bradipnea ( frekuensi  Pasien tampak
kurang dari nilai lemah
normal yaitu 20x/m)  Pasien nampak
k. Pasien mengatakan menggunakan
sesak kalau lama tidak bantuan Oksigen
menggunakan bantuan dengan alat
oksigen binasal 3 liter/m
l. Pasien nampak  Tanda - tanda
menggunakan bantuan vital :
oksigen dengan alat BP: 109/79 mmHg
binasal 3 liter/m. HR: 88x/ menit
Monitor tanda-tanda vital RR: 24x/ menit
13. Memonitor frekuensi Temp: 36, 0C
pernapasan A : Ketidakefektifan
Hasil : 25 x/m dan SpO2 pola napas
99 % Setelah dilakukan
14. Memonitor tekan darah monitor pernapasan
Hasil : 106/67 Mmhg dan tanda-tanda vital
15. Memonitor frekuensi selama ± 10 menit,
denyut nadi pasien menunjukkan
Hasil : 120 x/m ketidakefektifan pola
16. Memonitor suhu badan napas, dengan kriteria
pasien hasil:
Hasil : 36,5 ºc 7. Kecepatan
pernapasan
pasien kurang
dari 30 x/m
(bradinea)
8. Pasien nampak
menggunakan
Oksigen binasal 3

Riqbal Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.046 Page 37
 liter/menit.
P : Lanjutkan intervensi
 Monitor
Pernapasan setiap
jam
 Monitor tanda-
tanda vital setiap
jam.
3  mengkaji tanda dan gejala S:
yang menunjukan Pasein mengeluh
ketidaktoleransi terhadap lemah
aktivitas dan memerlukan O:
pelaporan terhadap perawat Pasien nampak lemah
dan dokter dan berbaring ditmpat
H/: tidur
Pasien lemah, berkeringat A:
dingin dan agak sesak Setelah dilakukan
 anjurkan pelaksanaan tindakan keperawatan

ROM pasif sesuai indikasi selama 7 jam toleransi

H/: aktivitas pasien akan

Pasien melakukkan ROM meningkat dengan

indikator :
aktif ektrimitas atas dan
 Saturasi oksigen
bawah
dalam rentang yang
 Berikan suport dan libatkan
diharapkan dalam
keluarga
respon aktivitas
H/:
 Heart rate dalam
Keluarga pasien
rentang yang
memberikan suport dan
diharapkan dalam
dorongan
respon aktivitas
 Membantu dengan aktivitas
 RR dalam rentang
fisik teratur
yang diharapkan

Riqbal Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.046 Page 38
 Dorong verbalisasi
perasaan keterbatasan
H/:
Pasien mengetahui batasan
aktifitasnya
dalam respon aktivitas
 Tekanan darah dalam
rentang yang
diharapkan dalam
respon aktivitas
P:
Lanjutkan intervensi
 mengkaji tanda dan
gejala yang
menunjukan
ketidaktoleransi
terhadap aktivitas
dan memerlukan
pelaporan terhadap
perawat dan dokter
 anjurkan pelaksanaan
ROM pasif sesuai
indikasi
 Berikan suport dan
libatkan keluarga
 Membantu dengan
aktivitas fisik teratur
Dorong verbalisasi
perasaan keterbatasan

Riqbal Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.046 Page 39