Check-list Berkas Laporan Keuangan dan Kegiatan yang dikirim ke Kemenkes/MCA-I (√)

Laporan Pertanggungjawaban Penggunaan Dana (Fund Accountability Statement)

Bulan_____________, Tahun_______________

Laporan Biaya per Kegiatan (Activity Expense Report)

Jumlah Laporan ____________________kegiatan

Rekening Koran ASLI

Periode___________________________

Daftar Hadir ASLI

Daftar Hadir Peserta_________lembar; Daftar Hadir Pelatih _________lembar; Daftar Hadir Panitia________lembar

Lembar Rekap Pre dan Post Test ASLI (Khusus Kegiatan Pelatihan dan Orientasi/Sosialisasi Gizi Mikro)

Jumlah Rekap Pre dan Post Test ____________________lembar

Narasi Laporan Kegiatan

Foto kegiatan (optional), hanya 1-2 Foto saja jika ada

Bukti Keuangan Lengkap & Asli

Daftar Tanda Terima Uang

Daftar Tanda Terima Uang Peserta_________lembar; Daftar Tanda Terima Uang Pelatih _________lembar; Daftar Tanda Terima Uang Panitia________lembar

Sertifikat Lumpsum Biaya Pelatihan

Jumlah Sertifikat Lumpsum Biaya Pelatihan_________kegiatan

Kuitansi dari hotel/vendor untuk biaya meeting

(Sewa Ruangan Pelatihan, Biaya Konsumsi, dan Biaya Akomodasi)

Bukti Pengeluaran lainnya yang sesuai dengan biaya yang terdapat dalam laporan biaya per kegiatan

Surat Konfirmasi Tersedia / Tidak Tersedia Peminjaman Fasilitas Pemerintah

Form Perbandingan Harga & Surat Penawaran dari calon-calon vendor (untuk kegiatan yang tidak tersedia fasilitas pemerintah)

Jumlah Surat Penawaran _______________________vendor

Yang menyiapkan berkas sesuai Check-List:

Penanggung Jawab

Nama Lengkap Asal Institusi Tandatangan Tgl/bulan/tahun

Bendahara

Nama Lengkap Asal Institusi Tandatangan Tgl/bulan/tahun

 DIISI OLEH PANITIA KEGIATAN

NARASI LAPORAN UMUM KEGIATAN

Nama Daerah Kegiatan 3.8

No Kode dan Nama Kegiatan Utama 1
Nomor Kode dan Nama Sub-Kegiatan 3.8.1.5

Rencana Kegiatan
sesuai ToR:
Pelaksanaan (25/09/2017 s/d
Kegiatan: 29/09/2017)
Kesesuaian
Waktu

Alasan: keterlambatan transfer dana kegiatan

1. Hal yang mendukung : Dana yang tersedia, Modul sebagai bahan p

pegangan peserta untuk kegiatan orientasi tersedia

2. Tantangan yg dihadapi : Kesulitan menentukan waktu dan tempat

Pada Tahap
Persiapan

3. Cara mengatasi : Meminta bantuan dengan pihak puskesmas untuk

dengan kader

1. Hal yang mendukung : Pencairan dana yang lancar dan kerjasama

sangat bagus

2. Tantangan yg dihadapi : ada satu peserta yang datang terlambat s

Dukungan,
pelaksanaan sedikit terlambat
Tantangan, dan
Pada Tahap
Cara Mengatasi
Pelaksanaan
(tidak harus diisi
semua)

Form ini diisi oleh Panitia, dan dapat dilengkapi oleh PJOK dan BPP
Cara Mengatasi
Pelaksanaan
(tidak harus diisi
semua)
3. Cara mengatasi : Menghubungi peserta tersebut agar bisa segera ha
pelaksanaan kegiatan

1. Hal yang mendukung : tersedianya petunjuk atau chek list laporan

2. Tantangan yg dihadapi : adanya pelaksanaan kegiatan lain sehingg

membuat pelaporan kegiatan
Pada Tahap
Pelaporan

3. Cara mengatasi : Laporan kegiatan dikerjakan bertahap

RAB sesuai ToR

33,400,000
(Rp)
Aktual (Rp) 33,400,000
Kesesuaian
Anggaran
Mata anggaran
yang melebihi RAB tidak ada mata anggaran yang melebihi RAB
dan penjelasan:

Form ini diisi oleh Panitia, dan dapat dilengkapi oleh PJOK dan BPP
 F-7

RASI LAPORAN UMUM KEGIATAN

Kabupaten Seruyan
PMBA
OJT PMBA Untuk Cafas Puskesmas Kuala Pembuang II

--> Dimajukan/Tepat Waktu/Diundur *Coret yg tdk sesuai

batan transfer dana kegiatan

ng mendukung : Dana yang tersedia, Modul sebagai bahan pendukung dan

peserta untuk kegiatan orientasi tersedia

ngan yg dihadapi : Kesulitan menentukan waktu dan tempat pelaksanaan

mengatasi : Meminta bantuan dengan pihak puskesmas untuk mengkoordinasikan

ader

ng mendukung : Pencairan dana yang lancar dan kerjasama antar pihak terkait
gus

ngan yg dihadapi : ada satu peserta yang datang terlambat sehingga waktu
aan sedikit terlambat

Form ini diisi oleh Panitia, dan dapat dilengkapi oleh PJOK dan BPP
mengatasi : Menghubungi peserta tersebut agar bisa segera hadir ke tempat
aan kegiatan

ng mendukung : tersedianya petunjuk atau chek list laporan kegiatan

ngan yg dihadapi : adanya pelaksanaan kegiatan lain sehingga terjadi keterlambat

pelaporan kegiatan

mengatasi : Laporan kegiatan dikerjakan bertahap

mata anggaran yang melebihi RAB

Form ini diisi oleh Panitia, dan dapat dilengkapi oleh PJOK dan BPP
 DIISI OLEH PANITIA KEGIATAN

NARASI LAPORAN UMUM KEGIATAN

Nama Daerah Kegiatan 3.8

No Kode dan Nama Kegiatan Utama 1
Nomor Kode dan Nama Sub-Kegiatan 3.8.1.5

Rencana Kegiatan
Sep-17
sesuai ToR:
Pelaksanaan (25/09/2017 s/d
Kegiatan: 29/09/2017)
Kesesuaian
Waktu

Alasan: keterlambatan transfer dana kegiatan

1. Hal yang mendukung : adanya dana yang tersedia, Modul sebagai b

pegangan peserta untuk kegiatan orientasi tersedia

2. Tantangan yg dihadapi : Kesulitan menentukan tempat pelaksanaa

Pada Tahap
Persiapan

3. Cara mengatasi : Meminta bantuan dengan pihak puskesmas terkait

1. Hal yang mendukung : Pencairan dana yang lancar dan kerjasama

sangat bagus

2. Tantangan yg dihadapi : dihari pertama ada beberapa peserta dari

Dukungan,
datang ke tempat pelaksanaan karena kesulitan mencari alamat tujuan
Tantangan, dan
Pada Tahap
Cara Mengatasi
Pelaksanaan
(tidak harus diisi
semua)

Form ini diisi oleh Panitia, dan dapat dilengkapi oleh PJOK dan BPP
Cara Mengatasi
Pelaksanaan
(tidak harus diisi
semua)
3. Cara mengatasi : Peserta dikumpulkan disatu tempat yg mudah ditu
peserta dijemput oleh panitia.

1. Hal yang mendukung : tersedianya petunjuk atau chek list laporan

2. Tantangan yg dihadapi : adanya pelaksanaan kegiatan lain sehingg

membuat pelaporan kegiatan
Pada Tahap
Pelaporan

3. Cara mengatasi : Laporan kegiatan dikerjakan bertahap

RAB sesuai ToR

33,400,000
(Rp)
Aktual (Rp) 33,400,000
Kesesuaian
Anggaran
Mata anggaran
yang melebihi RAB tidak ada mata anggaran yang melebihi RAB
dan penjelasan:

Form ini diisi oleh Panitia, dan dapat dilengkapi oleh PJOK dan BPP
 F-7

RASI LAPORAN UMUM KEGIATAN

Kabupaten Seruyan
PMBA
OJT PMBA Untuk Cafas Puskesmas Kuala Pembuang I

--> Dimajukan/Tepat Waktu/Diundur *Coret yg tdk sesuai

batan transfer dana kegiatan

ng mendukung : adanya dana yang tersedia, Modul sebagai bahan pendukung dan
peserta untuk kegiatan orientasi tersedia

ngan yg dihadapi : Kesulitan menentukan tempat pelaksanaan

mengatasi : Meminta bantuan dengan pihak puskesmas terkait

ng mendukung : Pencairan dana yang lancar dan kerjasama antar pihak terkait
gus

ngan yg dihadapi : dihari pertama ada beberapa peserta dari desa yang terlambat
e tempat pelaksanaan karena kesulitan mencari alamat tujuan

Form ini diisi oleh Panitia, dan dapat dilengkapi oleh PJOK dan BPP
mengatasi : Peserta dikumpulkan disatu tempat yg mudah dituju dan kemudian
jemput oleh panitia.

ng mendukung : tersedianya petunjuk atau chek list laporan kegiatan

ngan yg dihadapi : adanya pelaksanaan kegiatan lain sehingga terjadi keterlambat

pelaporan kegiatan

mengatasi : Laporan kegiatan dikerjakan bertahap

mata anggaran yang melebihi RAB

Form ini diisi oleh Panitia, dan dapat dilengkapi oleh PJOK dan BPP
 DAFTAR HADIR PESERTA
Kode dan Nama Daerah Kegiatan : 3,8 Kalimantan Tengah / Seruyan
Kode dan Nama Kegiatan Utama :1 PMBA
Kode dan Nama Sub-Kegiatan : 3.8.1.5 OJT PMBA untuk Cafas Puskesmas
Kelas :-
Angkatan :-
Lokasi Kegiatan : Puskesmas Kuala Pembuang II
Nama Pelatih/Narasumber : 1. Hartini, AMG 2. Rahwana Sita, A. Md. Keb 3. Nur Ita, AMG

Asal Daerah
Jenis Kelamin
No Nama Jabatan
(L/P) Kabupaten Kecamatan Puskesmas Desa

1 SUSANA MORNAPA HAYATI P KADER POSYANDU KUALA PEMBUANG II SUNGAI BAKAU

2 SARTIKA P KADER POSYANDU KUALA PEMBUANG II PEMATANG PANJANG

3 RUSNAH P KADER POSYANDU KUALA PEMBUANG II JAHITAN

4 TARSINAH P KADER POSYANDU KUALA PEMBUANG II HALIMAUNG JAYA

5 NURKAMIATUN P KADER POSYANDU KUALA PEMBUANG II MEKAR INDAH

6 HARTINI P KADER POSYANDU KUALA PEMBUANG II BANGUN HARJA

7 ASMANIAH P KADER POSYANDU KUALA PEMBUANG II BAUNG

8 ENI PURWANTI P KADER POSYANDU KUALA PEMBUANG II KARTIKA BHAKTI

9 JUMAIDA P KADER POSYANDU KUALA PEMBUANG II PEMATANG PANJANG

10 IMAS IIS ROSITA P KADER POSYANDU KUALA PEMBUANG II TANGGUL HARAPAN

11 ARBAYAH P KADER POSYANDU KUALA PEMBUANG II MUARA DUA

12 RAMDIAH P KADER POSYANDU KUALA PEMBUANG II TANJUNG RANGAS

Panitia Kegiatan 1
(Activity Committee 1)

(RISMA OKTARYA)
 Tandatangan
No HP dan alamat email
H-1 Hari ke-1 Hari ke-2 Hari ke-3 H+1

085751936299

081528647370

081347867508

085787481761

082149956544

085754783390

085754974263
081528229383

'085651240057

085705597702

082351356854

085251450395

Panitia Kegiatan 2
(Activity Committee 2)

(Wiwi Rukiah, A. Md. Keb)

 DAFTAR HADIR PESERTA
Kode dan Nama Daerah Kegiatan : 3,8
Kode dan Nama Kegiatan Utama :1
Kode dan Nama Sub-Kegiatan : 3.8.1.5
Kelas :-
Angkatan :-
Lokasi Kegiatan : Puskesmas Kuala Pembuang I
Nama Pelatih/Narasumber : 1. Yulianti, Amd. Keb 2. Ema Krismawati, A. Md. Keb 3. Dianae Fransiska, AMG

Jenis Asal Daerah

No Nama Kelamin Jabatan
(L/P) Kabupaten Kecamatan Puskesmas

1 MUSLIFAH P KADER POSYANDU KUALA PEMBUANG I

2 RITA P KADER POSYANDU KUALA PEMBUANG I

3 EKA SULASTRI NINGSIH P KADER POSYANDU KUALA PEMBUANG I

4 SINTA P KADER POSYANDU KUALA PEMBUANG I

5 MULIANI P KADER POSYANDU KUALA PEMBUANG I

6 KARTINI P KADER POSYANDU KUALA PEMBUANG I

7 INUR FAJARIAH P KADER POSYANDU KUALA PEMBUANG I

8 IDAH P KADER POSYANDU KUALA PEMBUANG I

9 WINI P KADER POSYANDU KUALA PEMBUANG I

10 MELI SUSILAWATI P KADER POSYANDU KUALA PEMBUANG I

11 SITI NURJANAH P KADER POSYANDU KUALA PEMBUANG I

12 YURNANI P KADER POSYANDU KUALA PEMBUANG I

Panitia Kegiatan 1
(Activity Committee 1)

(SARINAH, S. Sos)
PESERTA
Kalimantan Tengah / Seruyan
PMBA
OJT PMBA untuk Cafas Puskesmas

, A. Md. Keb 3. Dianae Fransiska, AMG

Tandatangan
No HP dan alamat email
Desa H-1 Hari ke-1 Hari ke-2

KUALA PEMBUANG I 085828020644

KUALA PEMBUANG I 081528564522

PERSIL RAYA 085651364805

SUNGAI UNDANG -

SUNGAI UNDANG 85651939218

KUALA PEMBUANG II 81351995662

KUALA PEMBUANG II 082250487644

 SUNGAI UNDANG 085828854044

PERSIL RAYA 082255224636

PERSIL RAYA 085654954516

PERSIL RAYA 085752848864

KUALA PEMBUANG I 085386620008

Panitia Kegiatan 2
(Activity Committee 2)

(Susantie)
Hari ke-3 H+1
 DAFTAR HAD
Kode dan Nama Daerah Kegiatan : 3,8
Kode dan Nama Kegiatan Utama :1
Kode dan Nama Sub-Kegiatan : 3.8.1.5
Kelas :-
Angkatan :-
Lokasi Kegiatan : Puskesmas Kuala Pembuang II

Jenis Kelamin Asal Daerah

No Nama Jabatan*
(L/P) Provinsi

2 HARTINI, AMG P Dinkes Kabupaten

2 NUR ITA, AMG P Staf Puskesmas

3 RAHWANA SITA, A. Md. Keb P Staf Puskesmas

Panitia Kegiatan 1
(Activity Committee 1)

(RISMA OKTARYA, A.Md.Keb)

DAFTAR HADIR PELATIH / NARASUMBER
Seruyan / Kalimantan Tengah
PMBA
OJT PMBA untuk Cafas Puskesmas

Kuala Pembuang II

Asal Daerah Tandatangan

No HP dan alamat email
Kabupaten Puskesmas H-1 Hari ke-1

Seruyan - 082245296667

Kuala Pembuang II 081258131975

Kuala Pembuang II 081351535136

Tandatangan
Hari ke-2 Hari ke-3 H+1

Panitia Kegiatan 2
(Activity Committee 2)

(WIW RUKIAH, A. Md. Keb)

 DAFTAR HAD
Kode dan Nama Daerah Kegiatan : 3,8
Kode dan Nama Kegiatan Utama :1
Kode dan Nama Sub-Kegiatan : 3.8.1.5
Kelas :-
Angkatan :-
Lokasi Kegiatan : Puskesmas Kuala Pembuang I

Jenis Kelamin Asal Daerah

No Nama Jabatan*
(L/P) Provinsi

1 YULIANTI, Amd. Keb P Dinas Kabupaten

2 DIANAE FRANSISKA, AMG P Petugas PKM

3 EMA KRISMAWATI, A.Md. Keb P Petugas PKM

Panitia Kegiatan 1
(Activity Committee 1)

(SARINAH, S. Sos)
DAFTAR HADIR PELATIH / NARASUMBER
Seruyan / Kalimantan Tengah
PMBA
OJT PMBA untuk Cafas Puskesmas

Kuala Pembuang I

Asal Daerah Tandatangan

No HP dan alamat email
Kabupaten Puskesmas H-1 Hari ke-1

Seruyan - 085251166652

Kuala Pembuang I 081351003587

Kuala Pembuang I 082220407887

Tandatangan
Hari ke-2 Hari ke-3 H+1

Panitia Kegiatan 2
(Activity Committee 2)

(SUSANTIE)
 DAFTAR HAD
Kode dan Nama Daerah Kegiatan : 3,8 Seruyan / Kalimantan Tengah
Kode dan Nama Kegiatan Utama :1 PMBA
Kode dan Nama Sub-Kegiatan : 3.8.1.5 OJT PMBA untuk Cafas Puskesmas
Kelas :-
Angkatan :-
Lokasi Kegiatan : Puskesmas Kuala Pembuang II

Jenis Kelamin Asal Daerah

No Nama Jabatan*
(L/P) Provinsi Kabupaten

1 RISMA OKTARYA, A. Md. Keb P Dinkes Seruyan

2 WIWI RUKIAH, A. Md. Keb P Puskesmas

Panitia Kegiatan 1
(Activity Committee 1)

(RISMA OKTARYA, A. Md. Keb)

AFTAR HADIR PANITIA
n / Kalimantan Tengah

BA untuk Cafas Puskesmas

al Daerah Tandatangan
No HP dan alamat email
Puskesmas H-1 Hari ke-1 Hari ke-2

- 082136908864

Kuala Pembuang II 081352992627

Panitia Kegiatan 2
(Activity Committee 2)

(WIWI RUKIAH, A. Md. Keb)

datangan
Hari ke-3 H+1

Panitia Kegiatan 2
Activity Committee 2)

IWI RUKIAH, A. Md. Keb)

 DAFTAR HADI
Kode dan Nama Daerah Kegiatan : 3,8 Seruyan / Kalimantan Tengah
Kode dan Nama Kegiatan Utama :1 PMBA
Kode dan Nama Sub-Kegiatan : 3.8.1.5 OJT PMBA untuk Cafas Puskesmas
Kelas :-
Angkatan :-
Lokasi Kegiatan : Puskesmas Kuala Pembuang I

Jenis Kelamin Asal Daerah

No Nama Jabatan*
(L/P) Provinsi Kabupaten

1 SARINAH, S. Sos P Dinkes Seruyan

2 SUSANTIE P Puskesmas

Panitia Kegiatan 1
(Activity Committee 1)

(SARINAH, S.Sos)
 FTAR HADIR PANITIA
n / Kalimantan Tengah

BA untuk Cafas Puskesmas

Daerah Tandatangan
No HP dan alamat email
Puskesmas H-1 Hari ke-1 Hari ke-2

- 081349133444

Kuala Pembuang I 081322244454

Panitia Kegiatan 2
(Activity Committee 2)

(SUSANTIE)
datangan
Hari ke-3 H+1

Panitia Kegiatan 2
Activity Committee 2)

(SUSANTIE)
 DIISI OLEH NARASUMBER
Rekapitulasi Hasil Jawaban Pre dan Post Test Pelatihan PMBA
8.1.4 ; Nama Pelatihan : OJT PMBA

Provinsi: Kalimantan Tengah ; Tanggal: s/d 2017

Kab/Kota: Seruyan ; Angkatan : I (Pertama) ;
Nama Narasumber Daerah: 1. Hartini ; 2. Rahwana Sita ; 3. Nur ita ; Kelas: 1 (Satu) ; Lokasi Kegiatan: JL. Tambak Kuala Pembuang II ;

Isi Sesuai Poin Jawaban yang Benar

No. Nama Peserta Puskesmas Desa
Q-1 Q-2 Q-3 Q-4 Q-5 Q-6 Q-7 Q-8 Q-9 Q-10 Q-11
Pre Test
1 Tarsinah Kuala Pembuang II Halimaung Jaya X P P P P P X P X X P
2 Arbayah Kuala Pembuang II Muara Dua X P P P P P X P P X X
3 Imas Iis Kuala Pembuang II Jahitan P P X X P X X X P P X
4 Rusnah Kuala Pembuang II Jahitan P P P P P P X P X X P
5 Hartini Kuala Pembuang II Bangun Harja P P P P P X X P X X P
6 Ramdiah Kuala Pembuang II Tanjung Rangas X P P P P P X P P P P
7 Nur Kamiatun Kuala Pembuang II Mekar Indah X P P P X P X X P X X
8 Eni Purwanti Kuala Pembuang II Kartika Bhakti X P P P X P X X P P X
9 Susana Kuala Pembuang II Sungai Bakau X P P P X P X P P X X
10 Jumaida Kuala Pembuang II Pematang Panjang P P P P X X P X X X P
11 Sartika Kuala Pembuang II Pematang Panjang P P P P P X X P P X P
12 Asmaniah Kuala Pembuang II Baung X P P P X P P X P X X
Jumlah yang Benar

Post Test Q-1 Q-2 Q-3 Q-4 Q-5 Q-6 Q-7 Q-8 Q-9 Q-10 Q-11
1 Tarsinah Kuala Pembuang II Halimaung Jaya P P P P P P P P P P P
2 Arbayah Kuala Pembuang II Muara Dua P P P P P P P P P P P
Form ini diisi oleh Fasilitator dan dikumpulkan ke Panitia
3 Imas Iis Kuala Pembuang II Jahitan P P P P P P P P P P P
4 Rusnah Kuala Pembuang II Jahitan P P P P P P P P P P P
5 Hartini Kuala Pembuang II Bangun Harja P P P P P P P P X P P
6 Ramdiah Kuala Pembuang II Tanjung Rangas P P P P P P P P P P P
7 Nur Kamiatun Kuala Pembuang II Mekar Indah P P P P P P P P P P P
8 Eni Purwanti Kuala Pembuang II Kartika Bhakti P P P P P P P P P P P
9 Susana Kuala Pembuang II Sungai Bakau P P P P P P P P P P P
10 Jumaida Kuala Pembuang II Pematang Panjang P P P P P P P P X P P
11 Sartika Kuala Pembuang II Pematang Panjang P P P P P P P P P P P
12 Asmaniah Kuala Pembuang II Baung P P P P P P P P P P P
Jumlah yang Benar

Narasumber 1 Narasumber 2

(Hartini) (Rahwana Sita)

(Dinkes) (Petugas PKM)

Form ini diisi oleh Fasilitator dan dikumpulkan ke Panitia

 F-11B

Isi Sesuai Poin Jawaban yang Benar

Jumlah Benar
Q-12 Q-13 Q-14 Q-15

P P X P 10
X P X P 9
P X X P 7
P P X P 11
P P X P 10
P P X P 10
P P X P 12
P P X P 8
P P X P 9
X P X P 9
P P X P 11
P P X X 8

Q-12 Q-13 Q-14 Q-15 Jumlah Benar

P P P P 15
P X P P 14
Form ini diisi oleh Fasilitator dan dikumpulkan ke Panitia
P P P P 15
P P P P 15
P P P P 14
P P P P 15
P P P P 15
P P P P 15
P P P P 15
P P P P 14
P P P P 15
P P P P 15

Narasumber 1

(Nur ita)
(Petugas PKM)

Form ini diisi oleh Fasilitator dan dikumpulkan ke Panitia

 DIISI OLEH NARASUMBER
Rekapitulasi Hasil Jawaban Pre dan Post Test Pelatihan PMBA
.8.1.4 ; Nama Pelatihan : OJT PMBA

Provinsi: Kalimantan Tengah ; Tanggal: 25 September s/d 29 September 2017

Kab/Kota: Seruyan ; Angkatan : I (Pertama) ;
Nama Narasumber Daerah: 1. Hartini ; 2. kristina Meliala ; 3. Delina ; Kelas: 1 (Satu) ; Lokasi Kegiatan: Aula Puskesmas Pembuang Hulu ;

Isi Sesuai Poin Jawaban yang Benar

No. Nama Peserta Puskesmas Desa
Q-1 Q-2 Q-3 Q-4 Q-5 Q-6 Q-7 Q-8 Q-9 Q-10 Q-11
Pre Test
1 Lilis Suryani Pembuang Hulu Pembuang Hulu I P P P P X X P P X X X
2 Suparmi Pembuang Hulu Tabuk P X P P X X P X X X X
3 Eniah Pembuang Hulu Bahaur P P X X X X P P P X P
4 Randinah Pembuang Hulu Pembuang Hulu I X X P P P X X P X P X
5 Umi Hartati Pembuang Hulu Parang Batang P P P P P X P P P X X
6 Harlinawati Pembuang Hulu Paring Raya P P P P P P P P P X P
7 Endang Pembuang Hulu Derangga P P P P X X P P X X P
8 Siti Nurhairati Pembuang Hulu Pembuang Hulu II P P P P P X X P X X X
9 Nurasih Pembuang Hulu Bahaur P P P X X X X P P X X
10 Hatinawati Pembuang Hulu Tanjung Hanau P P P P P X P P P X X
11 Siti Rukiah Pembuang Hulu Derangga P P P P X X X P X X X
12 Sukaeni Pembuang Hulu Pembuang Hulu II P P P P P P P P P X P
Jumlah yang Benar

Post Test Q-1 Q-2 Q-3 Q-4 Q-5 Q-6 Q-7 Q-8 Q-9 Q-10 Q-11
1 Lilis Suryani Pembuang Hulu Pembuang Hulu I P P P P P P P P P P P
2 Suparmi Pembuang Hulu Tabuk P P P P P P P P P P P
Form ini diisi oleh Fasilitator dan dikumpulkan ke Panitia
3 Eniah Pembuang Hulu Bahaur P P P P P P P P P P P
4 Randinah Pembuang Hulu Pembuang Hulu I P P P P P P P P P X X
5 Umi Hartati Pembuang Hulu Parang Batang P P P P P P P P P P P
6 Harlinawati Pembuang Hulu Paring Raya P P P P P P P P P P P
7 Endang Pembuang Hulu Derangga P P P P P P P P P P X
8 Siti Nurhairati Pembuang Hulu Pembuang Hulu II P P P P P P P P P P X
9 Nurasih Pembuang Hulu Bahaur P P P P P P P P P P P
10 Hatinawati Pembuang Hulu Tanjung Hanau P P P P P P P P P P P
11 Siti Rukiah Pembuang Hulu Derangga P P P P P P P P P P P
12 Sukaeni Pembuang Hulu Pembuang Hulu II P P P P P P P P P P P
Jumlah yang Benar

Narasumber 1 Narasumber 2

(Hartini) (Kristina meliala)

(Dinkes) (Petugas PKM)

Form ini diisi oleh Fasilitator dan dikumpulkan ke Panitia

 F-11B

Lokasi Kegiatan: Aula Puskesmas Pembuang Hulu ;

Isi Sesuai Poin Jawaban yang Benar

Jumlah Benar
Q-12 Q-13 Q-14 Q-15

X X X P 7
X X X X 4
P X X X 7
P X X X 6
X X X X 8
X X X P 11
P P X X 9
P P X P 9
P X X X 6
P X X P 10
X X X P 6
P X X X 11

Q-12 Q-13 Q-14 Q-15 Jumlah Benar

P P P P 15
P P P P 15
Form ini diisi oleh Fasilitator dan dikumpulkan ke Panitia
P P P P 15
P P P P 13
P P P P 15
P P P P 15
P P P P 14
P P P P 14
P P P P 15
P P P P 15
P P P P 15
P P P P 15

Narasumber 1

(Delina)
(Petugas PKM)

Form ini diisi oleh Fasilitator dan dikumpulkan ke Panitia