Planning Terapi Diet Gizi Buruk

(Fase Stabilisasi)/ F75

Nama Px. :..............................
Usia :..............................
BB :.....................kg
TB/ PB :.....................cm
Klinis : Oedema/ non oedema
Penyulit : Diare/ non diare
Hipoglikemia/ non hipoglikemia
Shock/ non shock (capillary refill < 3 detik)
Letargy/ non letargy (sadar)
Status Gizi :
BB/U :...........................
TB/U :...........................
BB/TB :...........................

Planning :
1. Atasi hipoglikemia : Ya/ tidak
a. ............................................................................................................................................
b. ............................................................................................................................................
c. ............................................................................................................................................
2. ReSoMal : Ya/ Tidak
Untuk 2 jam pertama () : 5 – 10 ml/ kg BB aktual :.............................cc = ......................cc/kali
pemberian per 30 menit (5 x pemberian).
3. F-75 pada 10 jam berikutnya : selang seling dengan ReSoMal/ Tidak
a. Hitung volume kebutuhan cairan :.................ml x kg BB actual = ....................cc
b. Jumlah energi dan protein F-75 dari volume : energi = ............kalori dan protein = .............gr
c. Tentukan jenis susu = ..................Energi :...........kal/..........gr dan protein :........gr/..............gr
d. Minyak yang digunakan =.....................................;....................kal/...............gr
Nama Bahan Jumlah Bahan Makanan Energi (Kal) Protein (gr)
(gr)
Susu : 2. 3. 1.

Gula pasir (30-60%) 5. 4. 0

Minyak 7. 6. 0

Kcl ............/ 100 X 0,2 gr 0 0

=..........gr

Air + air s/d...................cc 0 0

 Planning Terapi Diet Gizi Buruk
(Fase Transisi)/ F-100
Nama Px. :..............................
Usia :..............................
BB :.....................kg
TB/ PB :.....................cm
Klinis : Oedema/ non oedema
Penyulit : Diare/ non diare
Hipoglikemia/ non hipoglikemia
Shock/ non shock (capillary refill < 3 detik)
Letargy/ non letargy (sadar)
Status Gizi :
BB/U :...........................
TB/U :...........................
BB/TB :...........................

Planning :
1. F-100/ 24 jam (pemberian tiap 4 jam) = 6 X pemberian/ hari
a. Hitung volume kebutuhan cairan :.................ml x kg BB actual = ....................cc
b. Jumlah energi dan protein F-100 dari volume : energi = ............kalori dan protein = .............gr
c. Tentukan jenis susu = ..................Energi :...........kal/..........gr dan protein :........gr/..............gr
d. Minyak yang digunakan =.....................................;....................kal/...............gr
Nama Bahan Jumlah Bahan Makanan Energi (Kal) Protein (gr)
(gr)
Susu : 2. 3. 1.

Gula pasir (5-30%) 5. 4. 0

Minyak 7. 6. 0

Kcl ............/ 100 X 0,2 gr 0 0

=..........gr

Air + air s/d...................cc 0 0

 Planning Terapi Diet Gizi Buruk
(Fase Rehabilitasi)/ F-135
Nama Px. :..............................
Usia :..............................
BB :.....................kg
TB/ PB :.....................cm
Klinis : Oedema/ non oedema
Penyulit : Diare/ non diare
Hipoglikemia/ non hipoglikemia
Shock/ non shock (capillary refill < 3 detik)
Letargy/ non letargy (sadar)

Planning :
1. Kebutuhan cairan : .........kg BB aktual X 175 cc (150-200 cc/ kg BB/ hari) = ............cc
2. Hitung kebutuhan energi : .........kg BB aktual X 200 kalori = .................kal
3. Protein : .........kg BB aktual X 5 gr = ..........gr = ...........kal = ..........%
energi
4. Lemak : 30 % X ..........kal = ............kal/ 9 = ................gr
5. Karbohidrat : ..................kal – (............kal lemak + .............kal protein) =
...........kal/ 4 =.......................gr karbohidrat
6. Tentukan energi untuk F-135 = 30 % X ..................kalori =..............kalori
7. Tentukan volume F-135..................kal/135 X 100 cc =.................cc F-135
8. Tentukan protein untuk F-135 = ............cc F-135/ 100 X 3,3 gr =................gr protein F-135
9. Berat badan = < 7 kg/ 7 kg = jenis makanan tumbuh kejar =................................
Makanan lumat/ lembek = .......................X pemberian + sari buah =..............X pemberian
Makanan lunak/ biasa = .......................X pemberian + sari buah =..............X pemberian

10. Susun standar F-135 berdasarkan volume F-135 yang ditentukan sbb :
a. Tentukan jenis susu =........................Energi :.................kal/..............gram dan protein :
...................gr/..............gram
b. Minyak yang digunakan =.........................;............kal/.............gr

Nama Bahan Jumlah Bahan Makanan Energi (Kal) Protein (gr)

(gr)
Susu : 2. 3. 1.

Gula pasir (5-20%) 5. 4. 0

Minyak 7. 6. 0

Kcl ............/ 100 X 0,2 gr 0 0

=..........gr
Air + air s/d...................cc 0 0