No.

Kuesioner :

KUESIONER
PENGAMBILAN DATA AWAL
PRAKTEK KERJA LAPANG (PKL)
DI KECAMATAN DRIYOREJO KABUPATEN GRESIK, JAWA TIMUR
PROGRAM STUDI SARJANA GIZI STIKES DELIMA PERSADA
GRESIK
2019

I. IDENTITAS LOKASI
1. Provinsi
2. Kabupaten/kota
3. Kecamatan
4. Desa/ kelurahan
5. Tipe desa/ kelurahan
6. Nomor klaster
7. Nomor urut rumah tangga
II. KETERANGAN PETUGAS
1. Tanggal pengukuran/wawancara (HH/BB/TTTT)
2. Nama enumerator
3. Tanda tangan petugas
: ........................................................................................
: ........................................................................................
: ........................................................................................
: ........................................................................................
: 1 = perkotaan 2 = pedesaan
: ........................................................................................
: ........................................................................................
: ............../.................../.................
: ....................................................
:

4. Tanggal editing oleh supervisor (HH/BB/TTTT) : ............../................../..................

5. Nama supervisor : ....................................................
6. Tanda tangan supervisor :

III. IDENTITAS RUMAH TANGGA DAN RESPONDEN

1. Kepala rumah tangga : ................................................................
2. Nama lengkap responden : ................................................................
3. Alamat responden (RT/RW) : ................................................................
4. Nomor HP : ................................................................
5. Jumlah anggota rumah tangga ........... Orang (yang tinggal serumah minimal 6 bulan
terakhir)
 No.
IV.

Nama Anggota Keluarga

Lahir
Tanggal
KARAKTERISTIK RUMAH TANGGA

Umur

KK
Istri
Anak
Hubungan
dengan KK

Lainnya
Tidak tamat SD/MI
Masih SD/MI
Tamat SD/MI
Masih SLTP/MTs
Tamat SLTP/MTs
Masih SLTA/MA
Pendidikan

Tamat SLTA/MA
Masih PT/Akademi
Tamat PT/Akademi
Tidak/Belum Sekolah
PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD
Pegawai swasta
Wirauswasta
Petani
Pekerjaan

Nelayan
Buruh
Lainnya
V. PENDAPATAN RUMAH TANGGA
Pendapatan (Rp)
No. Sumber
Per hari Per minggu Per bulan

Total

VI. PENGELUARAN RUMAH TANGGA

Pengeluaran Pangan
No. Nominal
/hari /minggu /bulan

Pengeluaran Non Pangan

No. Nominal
Item
/hari /minggu /bulan
1. Tarif Listrik
2. Tarif Air (PAM/Beli)
3. LPG
4. Minyak Tanah
5. Bensin
6. Solar
Perlengkapan
7.
Pribadi/Sandang
8. Pendidikan
9. Kesehatan
10. Pakaian
11. Keperluan Sosial
12. Tabungan atau Arisan
13. Pajak dan Asuransi
14. Uang Jajan Anak

Total
 VII. FOOD FREQUENSI (FFQ) RUMAH TANGGA
Jumlah pangan Jumlah
Rata-rata Paling sering
Waktu konsumsi yang dimakan anggota
Bahan Makanan konsumsi/orang dimasak
keluarga keluarga yang
dengan
Harian Mingguan Bulanan Tahunan URT Gram makan URT Gram
1. Makanan Pokok
a. Nasi Putih
b. Nasi Merah
c. Mie
2. Pengganti Nasi
a. Jagung
b. Kentang
c. Singkong
d. Ubi Jalar
e. Gembili
f. Roti
g. Talas
h. Tepung Beras
3. Lauk Hewani
a. Telur
b. Daging Ayam
c. Daging Kambing
d. Daging Sapi
e. Jeroan
f. Ikan
g. Bebek
h. Menthok
i. Udang
j. Cumi-Cumi

4. Lauk Nabati
 a. Tahu
b. Tempe
c. Kecap
5. Sayuran
a. Bayam
b. Kangkung
c. Selada
d. Daun Singkong
e. Daun Pepaya
f. Kool
g. Sawi
h. Kacang Panjang
i. Buncis
j. Wortel
k. Kentang
l.
6. Buah-Buahan
a. Alpukat
b. Apel
c. Jeruk
d. Pisang
e. Semangka
f. Melon
g. Pepaya
h. Jambu Biji
i. Anggur
j.
7. Cemilan Basah
a. Cake
b. Gorengan
c. Jajanan Pasar
 d. Roti Bakar
e. Martabak Telur
f. Martabak Manis
g. Roti/Bakery
8. Minuman
a. Soft Drink
b. Kopi
c. Kopi Susu
d. Sirup
e. Teh Manis
f. Teh Tawar
g.
9. Susu
a. Susu Bubuk
b. Susu Kental Manis
c. Keju
d. Yoghurt
e. Cokelat
f.
10. Junk Food
a. Fried Chicken
b. Donat
c. Humburger/Kebab
d.