JUMLAH
NOMOR IDENTITAS ALAMAT NO TANGGAL JENIS
NO NAMA PESERTA GPA HARI TARIF PAKET JUMLAH TAGIHAN
BPJS PESERTA TELEPON/HP PELAYANAN PERSALINAN
RAWAT
1. Fatmah Masalubu 0002072309938 Huangobotu - 01/03/2018 G2P1A0 Penyulit 1 Hari Rp. 950.000,- Rp. 950.000,-
2. Maimun A. Ardan 0001075590854 Botubarani - 08/03/2018 G2P1A0 Normal 1 Hari Rp. 700.000,- Rp. 700.000,-
3. Lies Kantu 0000959431353 Olele - 12/03/2018 G2P1A0 Penyulit 1 Hari Rp. 950.000,- Rp. 950.000,-
4. Widyawati Mohi 0000959848817 Oluhuta - 13/03/2018 G1P0A0 Normal 1 Hari Rp. 700.000,- Rp. 700.000,-
5. Hajija Hilumi 0000959854961 Oluhuta - 14/03/2018 G5P4A0 Normal 1 Hari Rp. 700.000,- Rp. 700.000,-
6. Srinangki Geyabu 0001237153882 Modelomo - 15/03/2018 G1P0A0 Penyulit 1 Hari Rp. 950.000,- Rp. 950.000,-
7. Sartika Magusia 0000960433479 Biluango - 18/03/2018 G1P0A0 Normal 1 Hari Rp. 700.000,- Rp. 700.000,-
8. Susanti Bahaja 0000960207399 Biluango - 23/03/2018 G2P1A0 Normal 1 Hari Rp. 700.000,- Rp. 700.000,-
9. Rostin Ismail 0000960080365 Biluango - 24/03/2018 G2P1A0 Normal 1 Hari Rp. 700.000,- Rp. 700.000,-
10. Boni Yusuf 0000960095619 Biluango - 29/03/2018 G2P1A0 Normal 1 Hari Rp. 700.000,- Rp. 700.000,-
TOTAL TAGIHAN Rp.7.750.000 ,-
Herlina R. Pakaja,S.ST
Nip : 19710923 199203 2 011
KWITANSI
Nomor :
Rp.
…………………, ………………………………..20….
Yang menerima,
Kepala Puskesmas Botupingge
Materai
Alamat :
No. Telepon/HP :
Nama :
Umur :
No. Kartu :
Alamat :
No. Telepon/HP :
Dengan ini menyatakan bahwa BENAR saya/pasien* telah :
( ) Misna Pakaya,S.ST,SKM
NIP. 19712121 199103 2 005
PELAYANAN KB
NOMOR IDENTITAS BPJS TANGGAL PELAYANAN
NO NAMA PESERTA ALAMAT NO TELEPON/ SUNTIKAN KB IUD/IMPLAN MOP/ JUMLAH TAGIHAN
PESERTA HP YANG KEBERAPA PEMASANGAN PENCABUTAN VASEKTOMI
Herlina R. Pakaja,S.ST
Nip : 19710923 199203 2 011
Nip : 19710923
199203 2 011
REKAPITULASI PELAYANAN
KLAM PELAYANAN KB
FKTP : KABILA BONE
BULAN : NOVEMBER TAHUN : 2017
PELAYANAN KB
NOMOR IDENTITAS TANGGAL
NO NAMA PESERTA ALAMAT NO TELEPON/ HP SUNTIKAN KB IUD/IMPLAN MOP/ JUMLAH TAGIHAN
BPJS PELAYANAN
PESERTA YANG KEBERAPA PEMASANGAN PENCABUTAN VASEKTOMI
Misna Pakaya,S.ST,SKM
NIP. 19712121 199103 2 005
REKAPITULASI PELAYANAN KLAIM PELAYANAN AMBULAN
PUSKESMAS KABILA BONE
BULAN : MARET TAHUN : 2018
1.
3
PENYAKIT
4 RUJUKAN
5
7
8
Herlina Pakaja,S.ST
Nip : 19710923 199203 2 011
REKAPITULASI PELAYANAN KLAIM PELAYANAN AMBULAN
PUSKESMAS KABILA BONE
BULAN : JANUARI TAHUN : 2018
1.
3 PENYAKIT
4 RUJUKAN
7
8
9
10
11
PELAYANAN KB
NOMOR IDENTITAS BPJS TANGGAL
NO NAMA PESERTA ALAMAT PESERTA NO TELEPON/ HP JUMLAH TAGIHAN
PELAYANAN SUNTIKAN KB YANG IUD/IMPLAN MOP/
KEBERAPA PEMASANGAN PENCABUTAN VASEKTOMI
MISNA PAKAYA,S.ST,SKM
NIP.19712121 199103 2 005
REKAPITULASI PELAYANAN
KLAIM PERSALINAN
FKTP : PUSKESMAS KABILA BONE
BULAN : MEI TAHUN : 2017
JENIS JUMLAH
NOMOR IDENTITAS ALAMAT TANGGAL JUMLAH
NO NAMA PESERTA NO TELEPON/HP GPA PERSALINA HARI TARIF PAKET
BPJS PESERTA PELAYANAN TAGIHAN
N RAWAT
1 Yuliana Gue 0000909180371 Huangobotu - 15-05-2017 G6P5A0 Normal 1 Hari Rp. 700.000 Rp.700.000
2 Masria Ibrahim 0001237079867 Biluango - 20-05-2017 G3P2A0 Normal 1 Hari Rp. 700.000 Rp. 700.000
3 Fitria Basumbul 0002231112688 Molotabui - 02-05-2017 G1P2A0 Normal 1 Hari Rp. 700.000 Rp. 700.000
4 Maryam Tagoi 0000956330335 biluango - 22-05-2017 G1P0A0 Normal 1 Hari Rp. 700.000 Rp. 700.000
5 Riska jaenang 0000960241307 Botutonuo - 11-05-2017 G2P1A0 normal 1 Hari Rp. 700.000 Rp. 700.000
6 Merlin biki 000123697348 botubarani - 27-05-2017 G1p0a0 Normal 1 Hari Rp. 700.000 Rp. 700.000
7 Sarco pakaya 0002047069978 botubarani - 19-05-2017 G5P4A0 Normal 1 Hari Rp. 700.000 Rp. 700.000
8 Titin laiya 0002240238925 biluango - 30-05-2017 G3P2A0 Normal 1 Hari Rp. 700.000 Rp. 700.000
9 Agustin panantu 0002006297864 modelomo - 26-05-2017 G7P5A1 Noraml 1 Hari Rp. 700.000 Rp. 700.000
10 Fadilah maku 0001884004986 botubarani - 29-05-2017 G5P2A2 Normal 1 Hari Rp. 700.000 Rp. 700.000
11 Intan Borjuo 0001236531982 Huangobotu - 20-05-2017 G3P2A0 Normal 1 Hari Rp. 700.000 Rp. 700.000
TOTAL TAGIHAN Rp. 7.700.000
Misna Pakaya,S.ST,SKM,
Nip. 1971212 199103 2 005
REKAPITULASI PELAYANAN PERINATAL CARE (PNC)
FKTP : KABILA BONE
BULAN : MARET TAHUN : 2018
TANGGAL PEMERIKSAAN
NO NAMA PESERTA NOMOR IDENTITAS BPJS ALAMAT PESERTA NO PNC I PNC II PNC III PNC IV JUMLAH TAGIHAN
TELEPON/ KF I KN I KF 2 KN 2 KF 3 KN 3
HP
Herlina Pakaja,S.ST
Nip : 19710923 199203 2 011
REKAPITULASI PELAYANAN PERINATAL CARE (PNC)
FKTP : KABILA BONE
BULAN :NOVEMBER TAHUN : 2017
TANGGAL PEMERIKSAAN
NO NAMA PESERTA NOMOR IDENTITAS BPJS ALAMAT PESERTA NO PNC I PNC II PNC III PNC IV JUMLAH TAGIHAN
TELEPON/ KF I KN I KF 2 KN 2 KF 3 KN 3
HP