REKAPITULASI PELAYANAN

ANTENATAL CARE (ANC)

FKTP : PUSKESMAS KABILA BONE
BULAN : OKTOBER TAHUN : 2018
NOMOR NO TANGGAL PEMERIKSAAN JUMLAH
NO NAMA PESERTA ALAMAT PESERTA
IDENTITAS BPJS TELEPON/HP ANC I ANC II ANC III ANC IV TAGIHAN
1. Irawati Kusa 0002035881764 Desa Huangobotu - Rp. 200.000,-
2. Hermila Harun 0001236252352 Desa Huangobotu - Rp. 200.000,-
3. Leni sabi 0000959820761 Desa Oluhuta - Rp. 200.000,-
4. Hapisa Puhi 000095960218 Desa Oluhuta - Rp. 200.000,-
5. Liska Bulango 0000959901658 Desa Biluango - Rp. 200.000,-
6. Ainiun Nisa Kantu 0000139987607 Desa Huangobotu - Rp. 200.000,-
7. Otamsa Botutihe 0001236532959 Desa Modelomo - Rp. 200.000,-
8. Febrianti Lapulu 0001237144803 Desa Molotabu - Rp. 200.000,-
9 Yusni Abubakar 0000959066368 Desa Botutonuo Rp. 200.000,-
10. Masni Olii 0001237109949 Desa Botutonuo - Rp. 200.000,-
11. Wisna Ali 0000959337652 Desa Botutonuo - Rp. 200.000,-
12. Gista Datuage 0000960900761 Desa Bintalahe Rp. 200.000,-
13. Zein Pakaya 0002455813575 Desa Botubarani Rp. 200.000,-
14. Silvana Evendi 0002128175447 Desa Huangobotu Rp. 200.000,-
15. Nining Polutu 0000960029019 Desa huangobotu Rp. 200.000,-
Rp. 3.000.000,-

Kabila Bone , Oktober 2018

Herlina R. Pakaja, S.ST

Nip : 19710923 199203 2 011
 REKAPITULASI PELAYANAN
KLAIM PERSALINAN
FKTP : PUSKESMAS KABILA BONE
BULAN : OKTOBER TAHUN : 2018

JUMLAH
NOMOR IDENTITAS ALAMAT NO TANGGAL JENIS
NO NAMA PESERTA GPA HARI TARIF PAKET JUMLAH TAGIHAN
BPJS PESERTA TELEPON/HP PELAYANAN PERSALINAN
RAWAT
1 Gista Detuage 0000960900761 Bintalahe 22/10/2018 G1P0A0 Normal 1 Hari Rp. 700.000,- Rp. 700.000,-
2. Leni sabi 0001237109949 Oluhuta - 27/10/2018 G2P1A0 Normal 1 Hari Rp. 700.000,- Rp. 700.000,-
3. Wisna Ali 0000960239553 Botutonuo - 29/10/2018 G3P2A0 Normal 1 Hari Rp. 700.000,- Rp. 700.000,-
TOTAL TAGIHAN Rp.2.100.000 ,-

Kabila Bone, Oktober 2018

Herlina R. Pakaja,S.ST
Nip : 19710923 199203 2 011
 REKAPITULASI PELAYANAN KLAIM PELAYANAN AMBULAN
PUSKESMAS KABILA BONE
BULAN : OKTOBER TAHUN : 2018

NO NAMA PESERTA NOMOR ALAMAT NO JUMLAH TAGIHAN (Rp)

DIAGNOSA FASKES FASKES JARAK
IDENTITAS BPJS PESERTA TELEPON/
PERUJUK PENERIMA TEMPUH
HP

1. Tirta Ismail Pkm Kabila Bone Rsud Toto Kabila RP. 210.000,-
2 Silvana Evendi Pkm Kabila Bone Rsud Toto Kabila RP. 210.000,-
3 Owan Amlia Pkm Kabila Bone Rsud Toto Kabila RP. 210.000,-
PENYAKIT
4 Febrianti Lapulu Pkm Kabila Bone Rsud Toto Kabila
RUJUKAN RP. 210.000,-
5 Sartin Lamusu Pkm Kabila Bone Rsud Toto Kabila RP. 210.000,-
6 Winda podungge Pkm Kabila Bone Rsud Toto Kabila RP. 210.000,-
7 Liska Bulango Pkm Kabila Bone Rsud Toto Kabila RP. 210.000,-
8 Nasyilah Nggolitu Pkm Kabila Bone Rsud Toto Kabila RP. 210.000,-
9 Ainun Nisa Kantu Pkm Kabila Bone Rsud Toto Kabila RP. 210.000,-
10 Masni Olii Pkm Kabila Bone Rsud Toto Kabila RP. 210.000,-
RP. 2.100.000,-

Kabila Bone, Oktober 2018

Herlina Pakaja,S.ST
Nip : 19710923 199203 2 011
 REKAPITULASI PELAYANAN PERINATAL CARE (PNC)
FKTP : KABILA BONE
BULAN : OKTOBER TAHUN : 2018

TANGGAL PEMERIKSAAN
NO NAMA PESERTA NOMOR IDENTITAS BPJS ALAMAT PESERTA NO PNC I PNC II PNC III PNC IV JUMLAH TAGIHAN
TELEPON KF I KN I KF 2 KN 2 KF 3 KN 3
/ HP
1 Lidya Bulonggodu 0000959066368 Desa Molotabu Rp. 75.000,-
2 Istin Abdullah 0001235270259 Desa Olele Rp. 75.000,-
3 Maryam samaun 0000960043364 Desa Olele Rp. 75.000,-
4 Karsum Iloha 0000965984568 Desa Oluhuta Rp. 75.000,-
5 Atna Awali 0000959630218 Desa Biluango Rp. 75.000,-
6 Sela Oponu 0000959733292 Desa Modelomo Rp. 75.000,-
7 Serliyanti Ismail 0002051101179 Desa Huangobotu Rp. 75.000,-
8 Nurhayati Buange 0001237144803 Desa Biluango Rp. 75.000,-
9 Sri Endang Yusuf 0001237109949 Desa biluango Rp. 75.000,-

Rp.675.000,-

Kabila Bone, Oktober 2018

Herlina Pakaja,S.ST
Nip : 19710923 199203 2 011