REKAPITULASI PELAYANAN

ANTENATAL CARE (ANC)

FKTP : PUSKESMAS KABILA BONE
BULAN : APRIL TAHUN : 2018
NOMOR NO TANGGAL PEMERIKSAAN JUMLAH
NO NAMA PESERTA ALAMAT PESERTA
IDENTITAS BPJS TELEPON/HP ANC I ANC II ANC III ANC IV TAGIHAN
1. Kartin Abas 0001237346458 Olele - Rp. 200.000,-

2. Ulin Bidi 0001075890789 Oluhuta - Rp. 200.000,-

3. Indriwati tangahu 0000959038378 Huangobotu - Rp. 200.000,-

4. Karmila Pakaya 0000958852383 Olele - Rp. 200.000,-

5. Lena Ismail 000095440869 Olele - Rp. 200.000,-

6. Puput Abonele 0001860345099 Botubarani - Rp. 200.000,-

7. Hajira Puhi 0000959850707 Oluhuta - Rp. 200.000,-

8. Zaenab H Puhi 0000959814865 OLuhuta - Rp. 200.000,-

Rp. 1.600.000,-

Kabila Bone , April 2018

Herlina R. Pakaja, S.ST

Nip : 19710923 199203 2 011
 REKAPITULASI PELAYANAN
KLAIM PERSALINAN
FKTP : PUSKESMAS KABILA BONE
BULAN : APRIL TAHUN : 2018

JUMLAH
NOMOR IDENTITAS ALAMAT NO TANGGAL JENIS
NO NAMA PESERTA GPA HARI TARIF PAKET JUMLAH TAGIHAN
BPJS PESERTA TELEPON/HP PELAYANAN PERSALINAN
RAWAT
1. Indrawati Tangahu 0001236532375 Huangobotu - 04/04/2018 G2P1A0 Penyulit 1 Hari Rp. 950.000,- Rp. 950.000,-
2. Nurhayati gaib 0000196258196 Botutonuo - 10/04/2018 G2P1A0 Normal 1 Hari Rp. 700.000,- Rp. 700.000,-
3. Kartin Abas 0001237346458 Olele - 11/04/2018 G2P1A0 Normal 1 Hari Rp. 700.000,- Rp. 700.000,-
4. Fatma taunono 0001235392885 Botutonuo - 26/04/2018 G9P4A5 Normal 1 Hari Rp. 700.000,- Rp. 700.000,-
5. Hadjira S Puhi 0000959850707 Oluhuta - 27/04/2018 G3P2A0 Normal 1 Hari Rp. 700.000,- Rp. 700.000,-
6. Lena Ismail 000095440869 Olele - 28/04/2018 G5P4A0 Normal 1 Hari Rp. 700.000,- Rp. 700.000,-
7. Karmila Pakaya 0000958852383 Olele - 28/04/2018 G2P1A0 Normal 1 Hari Rp. 700.000,- Rp. 700.000,-
TOTAL TAGIHAN Rp.5.150.000 ,-

Kabila Bone, April 2018

Herlina R. Pakaja,S.ST
Nip : 19710923 199203 2 011
 KWITANSI

Nomor :

Sudah terima dari : BPJS Kesehatan Cab. Gorontalo

Jumlah Uang :…………………………………………………………..

Untuk Pembayaran : Klaim ………………FKTP……………..bulan………… tahun……..

sesuai persetujuan BPJS Kesehatan.

Rp.

…………………, ………………………………..20….
Yang menerima,
Kepala Puskesmas Botupingge

Materai

Lathifah Mukminin, SKM, M.Kes

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

No. Telepon/HP :

Adalah bertindak sebagai diri saya/orang tua/anak/suami/istri/keluarga* dari pasien :

Nama :

Umur :
No. Kartu :
Alamat :
No. Telepon/HP :
 Dengan ini menyatakan bahwa BENAR saya/pasien* telah :

1. Mendapatkan pelayanan medis dengan tidak dibebankan biaya.

2. Melakukan pemeriksaan selama kehamilan (pemeriksaan ANC) sesuai dengan ketentuan pada satu Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (minimal 4 kali pemeriksaan pada
1 (satu) kali pada trimester pertama kehamilan, 1 (kali) pada trimester kedua kehamilan, dan 2 (dua) kali pada trimester ketiga kehamilan)
3. Mendapatkan pelayanan pemeriksaan kehamilan (pemeriksaan ANC) di faskes rujukan tingkat lanjutan diberikan berdasarkan indikasi medis peserta.
Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat digunakan seperlunya

Kabila Bobe , 2017

Pasien/Keluarga Kepala FKTP Kabila Bone

( ) Misna Pakaya,S.ST,SKM
NIP. 19712121 199103 2 005

Ket : * coret yang tidak perlu

 REKAPITULASI PELAYANAN
KLAM PELAYANAN KB
FKTP : KABILA BONE
BULAN : APRIL TAHUN : 2018

PELAYANAN KB
NOMOR IDENTITAS BPJS TANGGAL PELAYANAN
NO NAMA PESERTA ALAMAT NO TELEPON/ SUNTIKAN KB IUD/IMPLAN MOP/ JUMLAH TAGIHAN
PESERTA HP YANG KEBERAPA PEMASANGAN PENCABUTAN VASEKTOMI

1 Lisna Djafar 0000960030472 Huangobotu - 24/04/2018 Implant RP. 100.000,-

2 Fitriyanti Hasan 0002320104745 Modelomo - 24/04/2018 Implant RP. 100.000,-
3 Atna Botutihe 0001075892848 Modelomo - 24/04/2018 Implant Rp. 100.000,-
4 Ulfa Kiama 0002327794154 Botutonuo 24/04/2018 Implant Rp. 100.000,-
5 Suhartin Belenti 0001235655494 Bintalahe 24/04/2018 Implant Rp. 100.000,-
6 Nopa Pakaya 0000959735092 Modelomo 24/04/2018 Implant Rp. 100.000,-
7 Nirmala Muhamad 0002006259557 Molotabu 24/04/2018 Implant Rp. 100.000,-
8 Marni Gaib 0000960225875 Botutonuo 24/04/2018 Implant Rp. 100.000,-
9 Novita Djafar 000095431353 Huangobotu 24/04/2018 Implant Rp. 100.000,-
TOTAL TAGIHAN Rp. 900.000,-

Kabila Bone, April 2018

Herlina R. Pakaja,S.ST
Nip : 19710923 199203 2 011

Nip : 19710923
199203 2 011
 REKAPITULASI PELAYANAN
KLAM PELAYANAN KB
FKTP : KABILA BONE
BULAN : NOVEMBER TAHUN : 2017

PELAYANAN KB
NOMOR IDENTITAS TANGGAL
NO NAMA PESERTA ALAMAT NO TELEPON/ HP SUNTIKAN KB IUD/IMPLAN MOP/ JUMLAH TAGIHAN
BPJS PELAYANAN
PESERTA YANG KEBERAPA PEMASANGAN PENCABUTAN VASEKTOMI

1 Ratna Maabu 0001237419775 Botutonuo - 10/11/2017 Implant RP. 100.000,-

2 Ranti Tagoi 0001235627886 Olele - 11/11/2017 Implant RP. 100.000,-
3 Irmawati Hulopi 0000959820118 Olele - 20/11/2017 Implant Rp. 100.000,-
4 Yuliana Gue 0001234500941 Huangobotu - 28/11/2017 Implant Rp. 100.000,-
TOTAL TAGIHAN Rp. 400.000,-

Kabila Bone, November 2017

Misna Pakaya,S.ST,SKM
NIP. 19712121 199103 2 005
 REKAPITULASI PELAYANAN KLAIM PELAYANAN AMBULAN
PUSKESMAS KABILA BONE
BULAN : MARET TAHUN : 2018

NO NAMA PESERTA NOMOR ALAMAT NO JUMLAH TAGIHAN (Rp)

DIAGNOSA FASKES FASKES JARAK
IDENTITAS BPJS PESERTA TELEPON/
PERUJUK PENERIMA TEMPUH
HP

1.

3
PENYAKIT
4 RUJUKAN
5

7
8

Kabila Bone, Maret 2018

Herlina Pakaja,S.ST
Nip : 19710923 199203 2 011
 REKAPITULASI PELAYANAN KLAIM PELAYANAN AMBULAN
PUSKESMAS KABILA BONE
BULAN : JANUARI TAHUN : 2018

NO NAMA PESERTA NOMOR ALAMAT NO JUMLAH TAGIHAN (Rp)

DIAGNOSA FASKES FASKES JARAK
IDENTITAS BPJS PESERTA TELEPON/
PERUJUK PENERIMA TEMPUH
HP

1.

3 PENYAKIT
4 RUJUKAN

7
8
9
10
11

Kabila Bone, Januari 2018

 Herlina Pakaja,S.ST
Nip : 19710923 199203 2 011
 REKAPITULASI PELAYANAN KLAIM PELAYANAN KB
FKTP : KABILA BONE
BULAN : JUNI. TAHUN : 2017

PELAYANAN KB
NOMOR IDENTITAS BPJS TANGGAL
NO NAMA PESERTA ALAMAT PESERTA NO TELEPON/ HP JUMLAH TAGIHAN
PELAYANAN SUNTIKAN KB YANG IUD/IMPLAN MOP/
KEBERAPA PEMASANGAN PENCABUTAN VASEKTOMI

1 Boni Yusuf 0000960095619 Biluango - 15-6-2017 Implant RP. 100.000

2 Maryam Kasim 0000960069071 Botutonuo - 28-6-2017 Implant Rp. 100.000
3 Rami Panua 0000959394996 Molotabu - 16-6-2017 Implant RP. 100.000

TOTAL TAGIHAN RP. 300.000

KABILA BONE, Juni 2017

MISNA PAKAYA,S.ST,SKM
NIP.19712121 199103 2 005
 REKAPITULASI PELAYANAN
KLAIM PERSALINAN
FKTP : PUSKESMAS KABILA BONE
BULAN : MEI TAHUN : 2017

JENIS JUMLAH
NOMOR IDENTITAS ALAMAT TANGGAL JUMLAH
NO NAMA PESERTA NO TELEPON/HP GPA PERSALINA HARI TARIF PAKET
BPJS PESERTA PELAYANAN TAGIHAN
N RAWAT
1 Yuliana Gue 0000909180371 Huangobotu - 15-05-2017 G6P5A0 Normal 1 Hari Rp. 700.000 Rp.700.000
2 Masria Ibrahim 0001237079867 Biluango - 20-05-2017 G3P2A0 Normal 1 Hari Rp. 700.000 Rp. 700.000
3 Fitria Basumbul 0002231112688 Molotabui - 02-05-2017 G1P2A0 Normal 1 Hari Rp. 700.000 Rp. 700.000
4 Maryam Tagoi 0000956330335 biluango - 22-05-2017 G1P0A0 Normal 1 Hari Rp. 700.000 Rp. 700.000
5 Riska jaenang 0000960241307 Botutonuo - 11-05-2017 G2P1A0 normal 1 Hari Rp. 700.000 Rp. 700.000
6 Merlin biki 000123697348 botubarani - 27-05-2017 G1p0a0 Normal 1 Hari Rp. 700.000 Rp. 700.000
7 Sarco pakaya 0002047069978 botubarani - 19-05-2017 G5P4A0 Normal 1 Hari Rp. 700.000 Rp. 700.000
8 Titin laiya 0002240238925 biluango - 30-05-2017 G3P2A0 Normal 1 Hari Rp. 700.000 Rp. 700.000
9 Agustin panantu 0002006297864 modelomo - 26-05-2017 G7P5A1 Noraml 1 Hari Rp. 700.000 Rp. 700.000
10 Fadilah maku 0001884004986 botubarani - 29-05-2017 G5P2A2 Normal 1 Hari Rp. 700.000 Rp. 700.000
11 Intan Borjuo 0001236531982 Huangobotu - 20-05-2017 G3P2A0 Normal 1 Hari Rp. 700.000 Rp. 700.000
TOTAL TAGIHAN Rp. 7.700.000

Kabila Bone, MEI 2017

Misna Pakaya,S.ST,SKM,
Nip. 1971212 199103 2 005
 REKAPITULASI PELAYANAN PERINATAL CARE (PNC)
FKTP : KABILA BONE
BULAN : APRIL TAHUN : 2018

TANGGAL PEMERIKSAAN
NO NAMA PESERTA NOMOR IDENTITAS BPJS ALAMAT PESERTA NO PNC I PNC II PNC III PNC IV JUMLAH TAGIHAN
TELEPON/ KF I KN I KF 2 KN 2 KF 3 KN 3
HP

1 Maimun Ardan 0001075590854 Botubarani Rp. 100.000,-

2 Zuleha Geli 0002006296931 Botubarani Rp. 100.000,-
3 Susanti Bahaja 0000960207399 Biluango Rp. 100.000,-
4 Sartika Magusia 0000960433479 Biluango Rp. 100.000,-
5 Gitam Asim 0000959848817 Molotabu Rp. 100.000,-
6 Widyawati Mohi 0000959848817 Oluhuta Rp. 100.000,-
7 Hajija Hilumi 0000959854961 Ds Oluhuta Rp. 100.000,-
8 Wisma Djafar 0000959038378 Molotabu Rp. 100.000,-
9 Ajenk darsono 0001236533128 Botubarani Rp. 100.000,-
10 Mayangsari Pakaya 0002268613034 Botubarani Rp. 100.000,-
11 Riska B Isa 0000959645215 Botubarani Rp. 100.000,-
Rp. 1.100.000,-

Kabila Bone, APRIL 2018

Herlina Pakaja,S.ST
Nip : 19710923 199203 2 011
 REKAPITULASI PELAYANAN PERINATAL CARE (PNC)
FKTP : KABILA BONE
BULAN :NOVEMBER TAHUN : 2017

TANGGAL PEMERIKSAAN
NO NAMA PESERTA NOMOR IDENTITAS BPJS ALAMAT PESERTA NO PNC I PNC II PNC III PNC IV JUMLAH TAGIHAN
TELEPON/ KF I KN I KF 2 KN 2 KF 3 KN 3
HP

1 Susan Pakaya 0000980781768 Modelomo - Rp. 100.000,-

2 Widya S. Mohamad 0000959798518 Botubarani - Rp. 100.000,-
3 Nisma Mahmud 0000959411643 Olele - Rp. 100.000,-
4 Yayan Hulalata 0001075890352 Oluhuta - Rp. 100.000,-

5 Irmawati Tome 0000959004718 Molotabu - Rp. 100.000,-

6 Suci R. Pembengo 0001076018804 Nolotaabu - Rp. 100.000,-
Rp. 600.000,-