Persyaratan Pengajuan Klaim

1. Pertanggung Jawaban Mutlak

DINAS KESEHATANKABUPATEN BONE BOLANGO

PUSKESMAS KABILA BONE
Jl. Trans Sulawesi No, Desa Botutonuo, Kecamatan Kabila Bone

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR : 440/PKM-KBL.BN/ /XI/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Herlina R. Pakaja,S.ST
Nip / NRP / Nomor Pegawai : 19710923 199203 2 011
Jabatan : Kepala Puskesmas

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut :

1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan

kesehatan peserta JKN (Klaim Pelayanan Non Kapitasi Bulan Oktober) dengan lengkap
dan benar, dan siap di audit sewaktu-waktu.
2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan hukum yang berlaku
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya
Kabila Bone, Oktober 2018
Yang bertanda Tangan

Herlina R Pakaja,S.ST
Nip :19710923 199203 2 011
 KWITANSI
Nomor :

Sudah terima dari : BPJS Kesehatan Cab. Gorontalo

Jumlah Uang :…………………………………………………………..

Untuk Pembayaran : Klaim Persalinan,ANC,PNC, dan Rujukan Ambulace FKTP Kabila

Bone,bulan Oktober tahun 2018 sesuai persetujuan BPJS Kesehatan.

Rp.

Kabila Bone, 2018

Yang menerima,
Kepala Puskesmas Kabila Bone

Herlina R. Pakaya,S.ST