BAB 3

TINJAUAN KASUS

3.1 PENGKAJIAN
Anamnesa (pengkajian tanggal 27 Februari 2018).
3.1.1 Identitas Pasien
Nama Klien : An. K, TTL : Surabaya, 04-4-1993 (usia 25 tahun), Jenis
kelamin: Perempuan, Agama : Islam, Suku : Jawa, Pendidikan : Tidak
Sekolah, Alamat : Jln. Pulo asem Panti Bakti Luhur Surabaya (Wisma
Laliana), Diagnosa medis: Cerebral Palsy.
3.1.2 Identitas penanggung jawab
Nama Klien : Nn. F, TTL : Malang, 16-6-1994, Jenis kelamin :
Perempuan, Agama : Khatolik, Suku : Lio Ende Florea NTT/ Indonesia,
Pendidikan : SMA. Bhakti Luhur, Pekerjaan : Pegawai Panti, Alamat : Jln.
Kapuas No : 22, Hubungan keluarga : Penanggung Jawab
3.1.3 Keluhan utama
Klien tampak kesusahan dalam berkata-kata, anak K belum mampu dalam
memenuhi kebutuhan dasarnya setiap hari (seperti mandi, makan, dan
minum), anak K belum mampu berjalan dan kesulitan menggerakkan kaki
sebelah kiri
3.1.4 Riwayat kesehatan
3.1.4.1 Riwayat kesehatan sekarang
Anak K mulai masuk ke panti asuhan Bhakti Luhur sejak umur 3 tahun,
dan anak K hanya kadang-kadang sakit demam saja.

3.1.4.2 Riwayat kesehatan lalu

1. Riwayat prenatal: Klien anak pertama, menurut data yang didapat dari ibu
suster penanggung jawab. Memiliki satu adik saudara kandung. Riwayat
prenatal (tidak dapat dikaji)
2. Riwayat natal: Usia kehamilan tidak diketahui. (tidak dapat dikaji)
3. Riwayat postnatal: tidak diketahui.(tidak dapat dikaji)
4. Penyakit sebelumnya: Ibu pengasuh klien mengatakan klien tidak pernah
menderita panas, batuk dan pilek sejak masuk ke sini.
Tabel 2.1Imunisasi
Jenis BCG DPT Polio campak Hepatitis TT
Usia
Tidak dapat dikaji

3.1.4.3 Riwayat kesehatan keluarga

Tidak diketahui (tidak dapat dikaji)
3.1.4.4 Susunan genogram 3 (tiga) generasi Keterangan:
Laki-laki
Perempuan
Hubungan
sedarah
Klien

25 thn Meninggal

3.1.5 Pemeriksaan fisik

3.1.5.1 Keadaan umum
Klien tampak rapi, klien hanya bisa duduk dikursi roda, tampak kekakuan
pada bagian kaki sebelah kiri dan kedua tungkai kaki. TB : tidak dikaji
BB: 65 kg
3.1.5.2 Tanda-tanda vital
TD: 110/70 mmHg
Nadi: 85x/mnt
Suhu: 36,70C
Respirasi:20x/mnt
3.1.5.3 Kepala dan wajah
Ubun-ubun menutup, keadaan normal, tidak ada kelainan
hidrocephalus, ukuran tengkorak tampak lebih kecil.
Rambut berwarna hitam, tidak rontok, tidak mudah dicabut, dan tidak
kusam, tidak ada keluhan.
Keadaan kulit kepala cukup bersih, tidak ada peradangan/benjolan
terlihat atau teraba.
 Mata tampak simetris, conjungtiva berwarna merah muda (tidak
anemis), sklera bening, reflek pupil (+), tidak ada oedem palpebra,
ketajaman penglihatan (+), tidak ada keluhan.
Telinga tampak simetris, tidak ada serumen/sekret, tidak ada
peradangan, ketajaman pendengaran (+), tidak ada keluhan.
Hidung tampak simetris, tidak ada serumen/sekret, tidak terpasang alat
bantu O2, fungsi penciuman (+), tidak ada keluhan.
Bibir tidak kering dan tampak lembab, tidak terdapat sianosis, palatum
cukup keras.
Gigi tidak terdapat caries,gusi tampak berwarna merah muda, tidak ada
keluhan.
Leher dan tenggorakan tampak simetris, reflek menelan (+), mampu
menelan dengan baik, tidak teraba pembesaran tonsil, tidak teraba
pembesaran vena jugularis, tidak teraba ada benjolan, tidak tampak ada
peradangan.
Dada tampak simetris, tidak ada retraksi dada, bunyi nafas vesikuler
(normal), tipe pernapasan pernapasan dada, bunyi jantung BJ1 dan BJ2
(lub dup) iktus kordis tidak tampak, tidak ada bunyi tambahan, tidak ada
keluhan nyeri dada, keadaan payudara normal
Punggung tampak simetris, tidak ada peradangan, tidak ada benjolan,
tidak ada keluhan
Abdomen tampak simetris, bising usus (+), tidak tampak asites, tidak
tampak massa, hepatomegali dan splenomegali tidak dapat dievaluasi,
tidak ada keluhan nyeri tekan.

Ekstremitas
Tabel 2.2Kekuatan otot
4 4
3 2
Genetalia
Keadaan genetalia bersih dan tidak terdapat lesi.urine berwarna kuning
bening.
3.1.6 Riwayat pertumbuhan dan perkembangan
3.1.6.1 Gizi
Selera makan Anak K baik, dapat menghabiskan 1 porsi makanan yang
diberikan dengan reflex menelan baik. Anak K suka ngemil
3.1.6.2 Kemandirian dalam bergaul
Anak K tidak mampu melakukan aktivitas secara mandiri.Anak K tampak
akrab dengan temannya yang lain
3.1.6.3 Motorik halus
Klien belum mampu menulis dan menggambar gambar secara kompleks
hanya berupa coret-coretan
3.1.6.4 Motorik kasar
Klien belum mampu melakukan kegiatan sehari-hari seperti berdiri,
mandi, makan.
3.1.6.5 Kognitif dan bahasa
Anak K belum mampu berbicara dan berkomunikasi dengan baik.Hanya
terdengar kata-kata tidak jelas tapi sebagian masih bisa dimengerti.
3.1.6.6 Psikososial
Anak K mampu berinteraksi dengan orang lain. Tampak anak K senang
berinteraksi dengan orang lain (mau bercerita tentang dirinya sendiri kepada
perawat).

3.1.7 Pola Aktifitas sehari-hari

Tabel 2.3 Pola Aktifitas sehari-hari
No Pola kebiasaan Sebelum sakit Saat sakit
1 Nutrisi Ibu asuh klien Ibu asuh klien
a. Frekuensi mengatakan nafsu mengatakan saat sakit
b. Nafsu makan baik dapat nafsu makan anak
makan/selera menghabiskan makan agak berkurang dan
c. Jenis makanan yang disediakan, diberikan 3 kali sehari
makan sehari 3 kali.
Anak K tidak pernah
pilih-pilih makanan
2 Eliminasi Ibu asuh klien Ibu asuhklien
a. BAB mengatakan sebelum mengatakansaatsakit
Frekuensi sakit BAB 1 x/hari, BAB 1 x/hari , dengan
Konsistensi dengan konsistensi konsistensi lembek,
 b. BAK lembek, warna dan warna dan bau khas.
Frekuensi bau khas. Tidak ada Tidak ada keluhan
Konsistensi keluhan saat BAB. saat BAB. Klien tidak
Klien tidak menggunakan obat
menggunakan obat pencahar
pencahar
3 Istirahat/tidur Ibu asuh klien Ibu asuh klien
a. Siang/ jam mengatakan mengatakan
b. Malam/ jam sebelumnya tidur 8 sebelumnya tidur 9
jam pada malam hari jam pada malam hari
dan kadang-kadang dan kadang-kadang
klien tidur siang 1-2 klien tidur siang 1-2
jam jam
4 Personal hygiene Ibu asuh klien Ibu asuh klien
a. Mandi mengatakan klien mengatakan klien
b. Oral hygiene mandi 2 kali sehari, mandi 2 kali sehari
dan oral hyegiene dengan cara menyeka,
dilakukan oleh danoral hyegiene
susternya dilakukan oleh
susternya

2.8.1 Data penunjang

Klien melakukan terapi fisiotherapy 2 kali dalam seminggu

Surabaya,......................
Mahasiswa

.......................................

.................
...................
 3.2 ANALISA DATA
Tabel 2.4 analisa data
DATA SUBYEKTIF
DAN DATA KEMUNGKINANPENYEBAB MASALAH
OBYEKTIF
DS: Ibu pengasuh Kerusakan motorik Hambatan
mengatakan anak K
kesulitan mobilitas fisik
menggerakkan kaki Kelumpuhan spastisitas: hemiplegi
sebelah kiri. kanan
DO:
1. Kekuatan tonus
otot lemah Gangguan neuromuskular
4 4
3 2
2. Anak belum
mampu
melaksanakan,
motorik halus,
(meniru garis
vertikal), bahasa
(anak berbicara
kurang jelas),
motorik kasar
(belum mampu
berjalan).
3. Anak K hanya
duduk dikursi roda

DS: Ibu pengasuh pasien Kerusakan motorik Gangguan

mengatakan bahwa
anaknya mengalami komunikasi
kesulitan dalam Kelumpuhan spastisitas: hemiplegi verbal
komunikasi. kanan

DO: Pasien tampak

mengalami kesulitan Gangguan sistem saraf pusat
dalam komunikasi
verbal dan kurang
jelas
3.3 PRIORITAS MASALAH
1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan Gangguan neuromuscular
ditandai dengan Kekuatan tonus otot lemah, Anak belum mampu
melaksanakan, motorik halus, (meniru garis vertikal), bahasa (anak berbicara
kurang jelas), motorik kasar (belum mampu berjalan), Anak K hanya duduk
dikursi roda
2. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan Gangguan sistem saraf
pusat ditandai dengan Pasien tampak mengalami kesulitan dalam komunikasi
verbal dan kurang jelas
3.4 INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

Keperawatan
1. Hambatan mobilitas Setelah dilakukan asuhan 1. Berikan sebanyak mungkin 1. Untuk mempertahankan rasa otonomi
fisik berhubungan keperawatan selama 1 x 5 jam, kebebasan bergerak dan dorong 2. Meningkatkan kemampuan / tolak ukur dari
dengan Gangguan diharapkan pasien mampu aktivitas normal pertumbuhan
neuromuscular menunjukkan tingkat mobilitas, 2. Ajarkan dan bantu pasien dalam 3. Mungkinuntuk menurunkan perasaan
ditandai dengan dengan kriteria hasil: proses perpindahan yang aman immobilisasi
1. Melakukan perpindahan 3. Ubah posisi ditempat tidur bila 4. Mengajarkan secara mandiri dari hal yang
Kekuatan tonus otot
2. Ambulasi : berjalan pasien tampak tidak nyaman sederhana atau mudah dilakukan klien
lemah, Anak belum
3. Melakukan aktifitas sehari- 4. Ajarkan aktifitas mandiri yang 5. Mencegah terjadinya kontraktur dan
mampu bisa dilakukan
hari secara mandiri meningkatkan kekuatan otot
melaksanakan 5. Ajarkan dan dukung pasien
motorik halus, dalam latihan ROM aktit / pasif
(meniru garis untuk mempertahankan atau
vertikal), bahasa meningkatkan kekuatan atau
(anak berbicara ketahanan otot
kurang jelas),
motorik kasar (belum
mampu berjalan),
Anak K hanya duduk
dikursi roda
2. Gangguan Setelah dilakukan asuhan 1. Anjurkan teman-teman klien 1. Untuk mengurangi ansietas anak
komunikasi verbal keperawatan selama 1x5 jam, secara teratur untuk memberi 2. Memberikan waktu pada anak untuk memahami
berhubungan dengan diharapakan pasien mampu stimulasi pada komunikasi pembicaraan
Gangguan sistem menunjukkan komunikasi, dengan 2. Bicara perlahan, jelas dan 3. Menguatkan bicara dan mendorong pemahaman
saraf pusat ditandai kriteria hasil: tenang, menghadap kearah 4. Agar anak tidak mempelajari kebiasaan
1. Anak mampu bertukar pesan pasien komunikasi yang buruk.
dengan Pasien secara akurat dengan orang 3. Gunakan kartu baca, bahasa
tampak mengalami lain tubuh, dan gambar untuk
kesulitan dalam 2. Menggunakan bahasa memfasilitasi komunikasidua
komunikasi verbal tertulis, berbicara, nonverbal arah yang optimal
dan kurang jelas 3. Menggunakan bahasa 4. Beritahu ahli terapi wicara
isyarat dengan lebih dini.
 3.5 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Tanda
Hari/Tanggal
Implementasi Evaluasi (SOAP) tangandan
Jam
Nama Perawat
Selasa, 27 Februari 2018 S: Ibu asuh klien mengatakan klien sudah mulai
1. Memberikan sebanyak mungkin kebebasan
Diagnosa I bergerak dan dorong aktivitas normal belajar cara menggerakkan tangan dengan
2. Mengajarkan dan bantu pasien dalam proses perlahan-lahan meskipun agak kesusahan
08.00 perpindahan yang aman O: Klien tampak berusaha menggerakan kaki
3. Mengubah posisi ditempat tidur bila pasien dan tangannya saat dilakukan ROM
tampak tidak nyaman
09.00 4. Mengajarkan dan dukung pasien dalam latihan meskipun agak kesusahan, dalam berjalan
ROM aktit / pasif untuk mempertahankan atau maupun melakukan perpindahanpun sangat
meningkatkan kekuatan atau ketahanan otot susah dilakukan oleh klien
10.00 A: Masalah mobilitas fisik belum teratasi
11.00 sebagian
P: Pertahankan intervensi point 1-4 sampai
tujuan terpenuhi
Selasa, 27 Februari 2018 1. Menganjurkan teman-teman klien secara S: Ibu asuhklien mengatakan pasien masih agak
teratur untuk memberi stimulasi pada kesusahan dalam berkomunikasi
Diagnosa II
komunikasi O: Pasien tampak kesusahan dalam
08.00 2. Melakukan bicara perlahan, jelas dan tenang,
berkomunikasi seperti verbal, memberi
menghadap kearah pasien
09.00 isyarat maupun tertulis sehingga sulit
3. Menggunakan kartu baca, bahasa tubuh, dan
10.00 gambar untuk memfasilitasi komunikasi dua dipahami
arah yang optimal A: Masalah komunikasi verbal belum teratasi
11.00
4. Memberitahu ahli terapi wicara dengan lebih dini. P: Pertahankan intervensi point 1-4 sampai
tujuan terpenuhi
 Tanda
Hari/Tanggal
Catatan Perkembangan Evaluasi (SOAP) tangandan
Jam
Nama Perawat
Rabu, 28 Februari 2018 S: Ibu asuh klien mengatakan klien sudah mulai
1. Memberikan sebanyak mungkin kebebasan
Diagnosa I bergerak dan dorong aktivitas normal belajar cara menggerakkan tangan dengan
2. Mengajarkan dan bantu pasien dalam proses perlahan-lahan meskipun agak kesusahan
08.00 perpindahan yang aman O: Klien tampak berusaha menggerakan kaki
3. Mengubah posisi ditempat tidur bila pasien dan tangannya saat dilakukan ROM
tampak tidak nyaman
09.00 4. Mengajarkan dan dukung pasien dalam latihan meskipun agak kesusahan, dalam berjalan
ROM aktit / pasif untuk mempertahankan atau maupun melakukan perpindahanpun sangat
meningkatkan kekuatan atau ketahanan otot susah dilakukan oleh klien
10.00 A: Masalah mobilitas fisik belum teratasi
11.00 sebagian
P: Pertahankan intervensi point 1-4 sampai
tujuan terpenuhi
Rabu, 28 Februari 2018 1. Menganjurkan teman-teman klien secara S: Ibu asuhklien mengatakan pasien masih agak
teratur untuk memberi stimulasi pada kesusahan dalam berkomunikasi
Diagnosa II
komunikasi O: Pasien tampak kesusahan dalam
08.00 2. Melakukan bicara perlahan, jelas dan tenang,
berkomunikasi seperti verbal, memberi
menghadap kearah pasien
09.00 isyarat maupun tertulis sehingga sulit
3. Menggunakan kartu baca, bahasa tubuh, dan
10.00 gambar untuk memfasilitasi komunikasi dua dipahami
arah yang optimal A: Masalah komunikasi verbal belum teratasi
11.00
4. Memberitahu ahli terapi wicara dengan lebih dini. P: Pertahankan intervensi point 1-4 sampai
tujuan terpenuhi
 Tanda
Hari/Tanggal
Catatan Perkembangan Evaluasi (SOAP) tangandan
Jam
Nama Perawat
Kamis, 01 Maret 2018 S: Ibu asuh klien mengatakan klien sudah mulai
1. Memberikan sebanyak mungkin kebebasan
Diagnosa I bergerak dan dorong aktivitas normal belajar cara menggerakkan tangan dengan
2. Mengajarkan dan bantu pasien dalam proses perlahan-lahan meskipun agak kesusahan
08.00 perpindahan yang aman O: Klien tampak berusaha menggerakan kaki
3. Mengubah posisi ditempat tidur bila pasien dan tangannya saat dilakukan ROM
tampak tidak nyaman
09.00 4. Mengajarkan dan dukung pasien dalam latihan meskipun agak kesusahan, dalam berjalan
ROM aktit / pasif untuk mempertahankan atau maupun melakukan perpindahanpun sangat
meningkatkan kekuatan atau ketahanan otot susah dilakukan oleh klien
10.00 A: Masalah mobilitas fisik belum teratasi
11.00 sebagian
P: Pertahankan intervensi point 1-4 sampai
tujuan terpenuhi
Kamis, 01 Maret 2018 1. Menganjurkan teman-teman klien secara S: Ibu asuhklien mengatakan pasien masih agak
teratur untuk memberi stimulasi pada kesusahan dalam berkomunikasi
Diagnosa II
komunikasi O: Pasien tampak kesusahan dalam
08.00 2. Melakukan bicara perlahan, jelas dan tenang,
berkomunikasi seperti verbal, memberi
menghadap kearah pasien
09.00 isyarat maupun tertulis sehingga sulit
3. Menggunakan kartu baca, bahasa tubuh, dan
10.00 gambar untuk memfasilitasi komunikasi dua dipahami
arah yang optimal A: Masalah komunikasi verbal belum teratasi
11.00
4. Memberitahu ahli terapi wicara dengan lebih dini. P: Pertahankan intervensi point 1-4 sampai
tujuan terpenuhi