Panduan Praktik Klinis
SMF Neurologi
RSU Mohammad Noer Pamekasan
1. Pengertian (Definisi)
2. Anamnesis
3. Pemeriksaan Fisik
4. Kriteria Diagnosis
5. Diagnosis
6. Diagnosis Banding
2018-2019
STROKE INFARK TROMBOTIK
Stroke iskemik akut adalah defisit neurologik fokal atau global yang
timbul mendadak, berlangsung lebih dari 24 jam (jika kurang dari 24
jam didapatkan bukti secara imejing), dan disebabkan oleh gangguan
primer peredaran darah susunan saraf pusat berupa trombosis,
embolisme, atau kelainan non-oklusif .
 Gejala defisit neurologis (motorik, sensorik, otonom)
 Ditentukan onset First Abnormal Time (FAT)  waktu pertama
pasien mengalami gejala
 Ditentukan Last Normal Time (LNT)  waktu terakhir pasien
terlihat normal
 Aktivitas saat serangan
 Gejala yang menyertai dan gejala mirip stroke (psikogenik,
seizures, hipoglikemia, migrain dengan aura, ensefalopati
hipertensi, ensefalopati wernicke, Infeksi susunan saraf pusat,
tumor susunan saraf pusat, toksisitas, trauma)
 Faktor resiko stroke
 ABC / Vital sign.
 Pemeriksaan kepala dan leher (cedera kepala akibat jatuh saat
kejang, bruit karotis, dan tanda-tanda distensi vena jugular pada
gagal jantung kongestif).
 Pemeriksaan torak (jantung dan paru), abdomen, kulit dan
ekstremitas.
 Pemeriksaan neurologik (motorik, sensorik, otonom)
 Pemeriksaan skala stroke NIHSS (National Institutes of Health
Stroke Scale) (Kelas I, Tingkat Evidensi B)
 Defisit neurologik fokal maupun global yang disebabkan oleh
kelainan vaskuler pada susunan saraf pusat
 Tidak tampak adanya perdarahan pada CT scan kepala atau
adanya gambaran iskemia otak pada pemeriksaan MRI
Stroke Iskemik Akut
 Stroke Perdarahan intraserebral
 Stroke perdarahan sub arachnoid
 Koma yang disebabkan oleh ensefalopati metabolik
 Seizure/ Todd’s Paralysis
 Ensefalopati (hipertensif, wernicke)
 Keracunan obat
1
  Trauma kepala
 Tumor otak
 Infeksi otak
 Psikogenik

7. Pemeriksaan Penunjang IGD:

1. CT Scan kepala atau MRI (GR IA)
2. CT angiografi Head and neck (kasus stroke hiper akut dengan
dugaan oklusi pembuluh darah besar) (GR IA)
3. Digital Substraction Aangiography ad Hoc (kasus yang
memerlukan Mechanical Trombectomy) (GR IA)
4. Foto Thorax apabila didapatkan kecurigaan gangguan
vaskuler paru dan jantung (pemeriksaan ini tidak boleh
menunda trombolisis) (GR IIb(B))
5. EKG, (pemeriksaan ini tidak boleh menunda trombolisis) (GR
IB)
6. Ekokardiografi (pada kasus-kasus tertentu)
7. Laboratorium:
Darah Lengkap, albumin, SGOT, SGPT, Gula Darah Acak,
BUN/Serum Kreatinin, Saturasi Oksigen, Serum Elektrolit, Faal
Koagulasi (PTT, APTT, INR). (GR IB) Pemeriksaan
Troponin (pemeriksaan ini tidak boleh menunda
trombolisis) . (GR 1C)

Ruangan:
1. TCD untuk mendeteksi oklusi/stenosis pembuluh darah besar
dan evaluasi paska thrombolisis (GR IA)
2. Dopler Carotis pada kecurigaan penyakit arteri karotis (GR IA)
3. MRI dan MR angiografi sesuai indikasi (GR IB)
4. CT angiografi head and neck sesuai indikasi (GR IA)
5. Echocardiografi sesuai indikasi (GR IB)
6. Laboratorium :
DL+LED, Profil lipid, fibrinogen, uric acid, GDP, 2 JPP, HBA1C,
INR.
Pada kasus khusus sesuai indikasi :
Prot C, Prot S, AT III, VDRL, serta pemeriksaan laboratorium
lain yang diperlukan (GR IB)
8. Terapi  Melakukan terapi umum dan penyulit akut
a. Memelihara jalan nafas, ventilator sesuai indikasi, dan
pemberian oksigen tambahan (GR IC).
b. Mengatasi febris (GR IC)
c. Monitoring dan terapi jantung (GR IB).
d. Mengatasi Hipertensi arterial (sesuai guideline stroke AHA/ASA)
e. Mengatasi Hipotensi arterial (GR IC).
2
 f. Memantau dan mengelola kadar glukosa darah (Class IIa; Level
of Evidence C)

 Melakukan penatalaksanaan khusus (terapi spesifik fase akut)

Terapi spesifik pada stroke iskemik akut meliputi:
 Pemberian injeksi rtPA-IV (Recombinant Tissue Plasmingen
Activator), sesuai protocol pemberian trombolisis (GR IA).
 Intervensi intra arterial (IA thrombolisis (GR IB) dan
trombektomi (GR IA))
 Pemberian Antikoagulan sesuai indikasi
 Antiplatelet : Direkomendasikan aspirin oral (dengan dosis awal
325mg) dalam 24 sampai 48 jam onset stroke (GR IA). Obat
antiplatelet lain diberikan sesuai indikasi
 Pasien yang telah mendapatkan statin saat serangan,
pemberian dapat diteruskan (Class IIb, Level evidence B)

 Perawatan di ruangan
 Setelah stabilisasi di IRD, maka pasien dirawat di Ruang Stroke
Unit/Ruang Perawatan Neurologi khusus stroke (GR IA).
 Pasien dengan infeksi sekunder haruslah di terapi dengan
antibiotik yang sesuai (GR IA).
 Antikoagulan sub kutan diberikan pada pasien yang mengalami
imobilisasi untuk mencegah DVT (GR IA).
 Skreening gangguan menelan dengan skor GUSS haruslah
dilakukan pada semua pasien stroke yang akan dimulai diet per
oral (GR IB).
 Pasien yang tidak dapat menelan atau kesadaran menurun
harus dipasang NGT untuk menjaga status hidrasi dan nutrisi
sambil menunggu normalnya fungsi menelan (GR IB).
 Terapi penyakit penyerta (GR IC).
 Pada pasien yang tidak mendapatkan antikoagulan, maka
aspirin dapat diberikan sebagai pencegahan DVT (Class IIa; level
of Evidence A).
 Mobilisasi dini pada pasien dengan defisit neurologis yang tidak
berat dan penilaian komplikasi sub akut (seperti gangguan
kognitif) direkomendasikan (GR IC).
 Terapi untuk mencegah stroke berulang sangat
direkomendasikan (Class I; level of Evidence A).

 Perawatan komplikasi
1. Edema otak iskemik
Penatalaksanaan edema otak dengan peningkatan tekanan
intrakranial adalah, sebagai berikut:
 Elevasi tempat tidur pada bagian kepala 20-30 derajat

3
  Hiperventilasi (dengan ventilator) sampai PCO2 30-35
mmHg, sesuai indikasi.
 Osmoterapi dengan menggunakan larutan manitol 20%,
diberikan dengan dosis awal 1-1,5 g/kg berat badan selama
20 menit, dilanjutkan dosis 0,25-0,5 g/kg berat badan setiap
4-6 jam atau dengan menggunakan cairan hypertonic saline
NaCl 3% 2 ml/KgBB selama 30 menit atau Natrium-laktat 1.5
ml/kgBB selama 15 menit (Class IIa, Level of Evidence C).
 Tindakan bedah pada stroke infark maligna (surgical
decompression) untuk lifesaving (GR IB).
2. Mengatasi Kejang. (Class I, Level of Evidence B)
3. Hidrosefalus
Drainase ventrikular pada hidrosefalus akut yang terjadi secara
sekunder setelah setelah stroke iskemik akut (GR IC).
Hidrosefalus ini biasa terjadi pada infark di daerah serebellum.
Evakuasi bedah dekompresi pada infark serebellar berpotensi
live saving (GR IB).

 Pemantauan terhadap kemungkinan terjadinya penyulit medik,

misalnya penyulit pada :
a. Jantung
a. Paru (pneumonia).
 Apabila ada dugaan pneumonia direkomendasikan untuk
diterapi dengan antibiotik (Class I, Level of Evidence B).
 Terapi profilaktik antibiotik tidak dibutuhkan (Class III, Level
of Evidence B)
b. Saluran cerna:
Perdarahan Saluran cerna.
Perlu juga diperhatikan nutrisi pasien
c. Saluran kemih: infeksi.
Apabila ada dugaan infeksi saluran kemih direkomendasikan
untuk diterapi dengan antibiotik (Class I, Level of Evidence B).
d. Dekubitus
e. Trombosis vena dalam.
f. Sepsis.

9. Edukasi 1. Resiko dan manfaat terapi trombolisis

2. Pengendalian faktor resiko
3. Olah raga teratur
4. Pola makan diatur sesuai dengan factor resiko yang diderita pasien
5. Hindari stress
6. Pemakaian obat anti platelet
10. Prognosis Ad vitam : dubia ad bonam/malam
Ad sanationam : dubia ad bonam/malam

4
 Ad fungsionam : dubia ad bonam/malam
11. Penelaah Kritis 1. dr. Dian Puspitarini, Sp.S
2. dr. Erdi Khalida Putra, SP.S.
12. Indikator Medis 1. Angka kematian pasien stroke Ischemik trombotik
2. Skor NIHSS masuk dan keluar
3. Skor mRS
4. Skor Barthel Index
5. Skor MMSE dan parameter kognitif yang lain
13. Kepustakaan 1. Jauch, E. C. et al. Guidelines for the early management of
patients with acute ischemic stroke: A guideline for healthcare
professionals from the American Heart Association/American
Stroke Association. Stroke 44, 870– 947 (2013).
2. Adams, H. P. et al. Guidelines for the early management of adults
with ischemic stroke: A guideline from the American heart
association/American stroke association stroke council, clinical
cardiology council, cardiovascular radiology and intervention
council, and the atheros. Stroke 38, 1655–1711 (2007).
3. Norrving, B. et al. Beyond conventional stroke guidelines: Setting
priorities. Stroke 38, 2185–2190 (2007).
4. Hacke, W. Intravenous Thrombolysis With Recombinant Tissue
Plasminogen Activator for Acute Hemispheric Stroke. Jama 274,
1017 (1995).
5. Wardlaw, J. M. et al. Recombinant tissue plasminogen activator
for acute ischaemic stroke: An updated systematic review and
meta-analysis. Lancet 379, 2364–2372 (2012).
6. College, A. Clinical policy: Use of intravenous tPA for the
management of acute ischemic stroke in the emergency
department. Ann. Emerg. Med. 61, 225–243 (2013).
7. Park, M.-S. et al. Intra-Arterial Thrombolysis after Full-Dose
Intravenous tPA via the ‘Drip and Ship’ Approach in Patients with
Acute Ischemic Stroke: Preliminary Report. Chonnam Med. J. 47,
99 (2011).
8. Koroshetz, W. J. Tissue plasminogen activator for acute ischemic
stroke. N. Engl. J. Med. 334, 1405–1406 (1996).
9. Ciccone, a et al. Endovascular treatment for acute ischemic
stroke. N Engl J Med 368, 904–913 (2013).

10. Stroke, K. S. & (PERDOSSI), P. D. S. S. I. Pedoman Nasional

Pelayanan Kedokteran: Stroke. (2015).
11. Clark, W. M., Albers, G. W., Madden, K. P. & Hamilton, S. The rtPA
(Alteplase) 0- to 6-Hour Acute Stroke Trial, Part A (A0276g) :
Results of a Double-Blind, Placebo-Controlled, Multicenter Study.
Stroke 31, 811–816 (2000).
12. The ATLANTIS and NINDS rt-PA Study Group investigators, E.

5
 Better outcome with early stroke treatment: A pooled analysis of
ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet in revisio,
768–774 (2003).
13. Trouillas, P. et al. Thrombolysis with intravenous rtPA in a series
of 100 cases of acute carotid territory stroke: determination of
etiological, topographic, and radiological outcome factors.
Stroke. 29, 2529–2540 (1998).