LAPORAN KASUS

I. IDENTIFIKASI
A. Identitas Pasien

Nama : Ny.S

Tanggal lahir : 1-2- 1979

Usia : 36 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : IRT

Agama : Islam

Alamat : Pesawaran

Bangsa : Indonesia

Tanggal MRS : 24-02-2016 pukul 06.00 WIB

B. Identitas Suami

Nama : Tn.K

Umur : 38 tahun

Pekerjaan : Buruh

Agama : Islam
II. ANAMNESIS

Autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 24-2-2016

Keluhan Utama :

Ari-ari tidak keluar sejak 2 jam setelah melahirkan

Riwayat Perjalanan Penyakit :

Os datang ke IGD RSPBA atas rujukan dari bidan dengan keluhan ari- ari tidak keluar 2
jam setelah melahirkan. Menurut os, os melahirkan anak ketiga pukul 04.00 secara
normal di bidan dengan BB bayi 3300 gram, jenis kelamin perempuan dan bayi
langsung menangis. Os juga mengeluh badan terasa lemas, pusing dan terasa nyeri perut
disertai perdarahan yang mengalir dari jalan lahir.

Riwayat Haid/Kontrasepsi

Menarcche : 13 tahun

Siklus haid : teratur, siklus 30 hari/bulan

Durasi : 5-7 hari, 2-3 kali ganti pembalut

HPHT : bulan juni tahun 2015 (os lupa tanggalnya)

TP :

Kontrasepsi : suntik 3 bulan sekali di bidan

Riwayat Antenatal Care

Pemeriksaan kehamilan di praktek bidan oleh bidan, kurang lebih 5 kali selama
kehamilan.os belum pernah melakukan USG.

Riwayat Perkawinan & Kehamilan

Pasien kawin baru 1 kali ini. Lama menikah dengan suami sekarang 19 tahun.
Anak :

1. Laki-laki, 17 tahun, lahir pervaginam di bantu dukun, berat badan lahir :

3800 gram.
2. Laki-laki, 9 tahun, lahir pervaginam di klinik bidan, berat badan lahir :
3000 gram.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat asma (-)

 Riwayat hipertensi (-)
 Riwayat diabetes mellitus (-)
 Riwayat penyakit jantung (-)
 Riwayat penyakit ginjal (-)
 Riwayat menjalani operasi (-)
Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

 Riwayat asma (-)

 Riwayat hipertensi (-)
 Riwayat diabetes mellitus (-)
 Riwayat penyakit jantung (-)
 Riwayat penyakit ginjal (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pertama kali pada tanggal 24 Februari 2016

STATUS GENERALIS

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang, lemas

Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital

Tekanan Darah : 70/60 mmHg

Nadi : 96 x/menit, reguler, cukup

Suhu : 35,7 °C

Pernapasan : 21 x/menit, thoracoabdominal, reguler

Kenaikan BB selama hamil : tidak tahu

TB : 160 cm

Kulit : Sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), turgor normal, kelembaban
normal, pucat

Kepala dan Leher

Kepala : Normosefali, ubun-ubun normal, rambut warna hitam, distribusi merata,

tidak mudah dicabut, pucat

Mata : Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-

Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung -/-, sekret -/-,

Mulut : Bibir pucat, kering (-), sianosis (-), trismus (-), halitosis (-)

Lidah : Tidak dinilai

Tonsil : Tidak dinilai

Tenggorokan : Tidak dinilai

Leher : KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba membesar,
trakea letak normal

Thorax

 Paru

Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris, pulsasi abnormal (-), gerak pernapasan
simetris, irama cepat, tipe abdomino-thorakal, retraksi (-)
Palpasi : Gerak napas simetris, vocal fremitus simetris

Perkusi : Sonor di semua lapang paru

Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-

 Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba, thrill (-)

Perkusi : Redup

Auskultasi : SISII reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Datar

Palpasi : Teraba supel, nyeri tekan di seluruh kuadran abdomen

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), sianosis (-), pucat, CRT < 2 detik

IV. PEMERIKSAAN OBSTETRIK

Status Lokalis Abdomen

Inspeksi : tampak datar, striae gravidarum (+), linea nigra (+), terlihat tali pusat
berukuran 5 cm di depan vagina diklem, robekan perineum derajat 1, perdarahan aktif
Palpasi : Kontraksi (-), TFU teraba 3 jari di atas pusat, nyeri tekan seluruh abdomen
Auskultasi : tidak dilakukan

Pemeriksaan Dalam (Vaginal Toucher)

Teraba tali pusat keluar dari ostium uteri externa, stolcel +, portio terbuka sedikit
Pemeriksaan Pelvimetri

Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tanggal 24-12-2016 pukul 06.18

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hematologi Rutin
Hemoglobin 7,9 Wanita 12-16 gr%
Laki-laki 14-18 gr%
Hematokrit 22 Wanita 38-47%
Laki-laki 40-54%
Eritrosit 2,9 Wanita 4,2-6,4 jt/µL
Laki-laki 4,6-6,24 jt/µL
Leukosit 20,100 4.500-10.700/µL
Trombosit 362.000 159.000-400.000 µL
MCV 24 80-96 fL
MCH 27 27-31 pg
MCHC 33 32-36 g/dl
Bleeding Time (BT) 5 1-7 menit
Clotting Time (CT) 13 9-15 menit

DAFTAR MASALAH
1. Retensio plasenta

V. PENGKAJIAN
VI. 1. Retensio plasenta
Anamnesis
Pasien G2P2A0 datang ke IGD RSUD Ambarawa dengan keluhan ari-ari belum lahir
sejak 1 jam SMRS. Pasien mengaku sebelumnya telah melahirkan di klinik Bidan pada
jam 09.30 WIB pagi hari yang sama tetapi ari-ari belum lahir setelah melahirkan.
Pasien mengatakan tidak banyak darah merah segar keluar setelah melahirkan. Di klinik
Bidan tersebut, pasien dicoba untuk dikeluarkan plasenta tetapi tidak bisa lalu dirujuk
ke IGD RSUD Ambarawa. Pasien mengeluh nyeri perut bagian bawah, pusing,
lemasHari pertama haid terakhir adalah 20 April 2015, taksiran persalinan 27 Januari
2016, riwayat antenatal rutin di bidan dan dan dokter.

Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan obstetrik, abdomen tampak datar, linea nigra (+), striae gravidarum
(+) dan keluar tali pusat kira-kira sepanjang 5 cm dari vagina yang telah diklem.. Pada
palpasi, teraba tinggi fundus uteri adalah 2 jari di bawah pusar dan nyeri tekan di
seluruh kuadran abdomen. Pada pemeriksaan vagina toucher, didapatkan tali pusat yang
keluar dari ostium uteri externa, stolcel dan portio serviks yang terbuka sedikit.

Pemeriksaan Laboratorium

Ditemukan anemia.

VII. DIAGNOSIS KERJA

G 3 P2 A0 post partus spontan dengan retensio plasenta

VIII. PENATALAKSANAAN
Rencana Diagnostik:

 Observasi tanda vital, keadaan umum, perdarahan pervaginam dan

jumlah urin.
Rencana Terapi:
 Oksigen 5 liter/menit dengan kanul oksigen
 IVFD 10 i.u Oxytocin drip 12 tetes/ menit dalam cairan RL 500 cc
 Memasang kateter urin
 Pro manual plasenta
Rencana Terapi Medikamentosa
 Cefotaxime injeksi 2x1 gr IV
 Metronidazole 3x500 mg IV
 Asam Mefenamat 3x 500 mg tab
Rencana Edukasi:

 Informasikan kepada keluarga dan pasien tentang kemungkinan terjadi

perdarahan hebat setelah melahirkan plasenta
 Intervensi informed consent untuk tindakan melahirkan

IX. PROGNOSIS
 Dubia ad bonam