Variasi Kognitif Demensia Vaskular pada Tipe Vaskular kecil,

Besar, dan Campuran

Pendahuluan: Demensia vaskular (VAD) adalah penyakit heterogen yang dapat bervariasi
dalam manifestasi klinis dan profil kognitif. Profil kognitif subtipe VAD berbeda tergantung
pada anatomi vascular yang bermasalah.
Bahan dan metode: Peneliti meninjau demografi, kognitif, dan data pencitraan dalam 402
pasien yang secara klinis didiagnosis VAD antara Januari 2002 sampai Juni 2012 di Rumah
Sakit Afiliasi Pertama Gan Nan Medical College di Ganzhou, Cina.
Hasil: Berdasarkan hasil magnetic resonance imaging (MRI), pasien diklasifikasikan sebagai
Vascular besar (24,1%), kecil (70,4%), atau campuran (5,5%). Hipertensi merupakan factor
resiko paling tinggi (81%), diikuti oleh merokok (37%), hiperlipidemia (35%), dan diabetes
(27%). Hiperlipidemia, faktor risiko jantung (riwayat penyakit kardiovaskular, gangguan katup
jantung) dan stenosis karotis lebih sering pada pasien dengan penyakit vascular besar
dibandingkan dengan penyakit vascular kecil maupun campuram ( p < 0,001). Rata-rata 4
(maksimal 11) kognitif terganggu pada setiap pasien VAD. Setelah disfungsi memori, cacat
eksekutif adalah yang paling lazim (68,9%), dan disfungsi neurobehavioral adalah yang paling
langka (13,2%). Pasien dengan VAD kecil menunjukkan disfungsi eksekutif lebih banyak
dibandingkan pasien dengan VAD besar atau VAD campuran ( p < 0,05), sedangkan pasien
dengan VAD besar memiliki prevalensi tinggi mengalami disfungsi visuospatial atau bahasa (
p < 0,05).
kesimpulan: Hasil penelitian menunjukkan bahwa subtipe yang spesifik dan mekanisme
vaskular yang mendasari akan membantu memprediksi tampilan klinis sehingga tatalaksana
lebih terfokus serta pencegahan VAD.

Kata kunci: demensia vaskular, domain, kognisi.

Pendahuluan

Demensia vaskular (VAD) adalah demensia paling umum yang semakin banyak
mempengaruhi orang tua di seluruh dunia [1, 2] dan penyebab utama kedua demensia di
kalangan orang tua di Cina; VAD lebih dari 25% dari semua kasus demensia dan melampaui
prevalensi penyakit Alzheimer (AD) [3, 4].
Demensia vaskular adalah penyakit heterogen yang presentasi klinisnya bervariasi dan
profil kognitif. VAD dapat disebabkan oleh penyakit pembuluh darah kecil (ditandai dengan
lacunes, white matter hyperintensities, atau lesi thalamic bilateral), penyakit pembuluh darah
besar (infark teritorial atau infark strategi) [5, 6], atau penyakit vascular campuran. Profil
kognitif pada masineg-masing tipe VAD tergantung pada anatomi vaskularnya. Misalnya,
disfungsi eksekutif dan defisit memori ringan sebagai bagian utama dari subkortikal iskemik
VAD [7]. Studi sebelumnya melaporkan bahwa penyakit pembuluh darah subkortikal dikaitkan
dengan defisit dalam memori, kecepatan visuomotor, dan disfungsi eksekutif [8]. Oleh karena
itu, hipotesis bahwa profil kognitif pasien VAD memberikan petunjuk untuk jenis penyakit
vaskular yang mendasari dan dengan demikian dapat menjadi alat diagnostik yang berguna.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui karakteristik profil fungsi kognitif
dengan disfungsi domain pada subtipe VAD menggunakan tes neuropsikologi dan magnetic
resonance imaging (MRI) [6].

Metode dan Bahan

Kami menganalisis rekam medis dari 402 pasien yang didiagnosis dengan VAD dari
Januari 2002 hingga Juni 2012 di rumah sakit kami. Kriteria inkulsi sebagai berikut: usia ≥ 40
tahun; memenuhi kriteria NINDSAIREN untuk VAD [9]; Bukti MRI penyakit iskemik
serebrovaskular, termasuk stroke iskemik atau lesi white matter; Mini-Mental State
Examination (MMSE) skor 10-26 [10]; dan skor 4 atau lebih pada Hachinski Ischemia Scale
(HIS) [11]. Pasien yang didiagnosis dengan gangguan neurodegenerative primer, lesi
menempati ruang-, atau perdarahan lobar, pasien tanpa evaluasi klinis lengkap dan pencitraan
otak diekskulsikan. Protokol penelitian retrospektif ini telah disetujui oleh Komite Etika di
rumah sakit kami. Kami mengumpulkan data berikut untuk setiap pasien: variabel demografis,
termasuk usia, jenis kelamin, dan pendidikan; faktor risiko demensia, termasuk hipertensi,
diabetes mellitus, hiperlipidemia, penyakit serebrovaskular, penyakit kardiovaskular,
gangguan katup jantung, carotid stenosis, atau penyakit pembuluh darah perifer. Pasien juga
ditanya apakah mereka memiliki riwayat merokok. Semua pasien telah menjalani MRI.
 Semua pasien awalnya dievaluasi dengan MMSE [10], diikuti dengan penilaian fungsi
neurobehavioral, memori, fungsi eksekutif, orientasi, perhatian, berpikir abstrak, perhitungan,
fungsi bahasa, kontrol mental, praksis-gnosis, dan fungsi visuospatial. Perhatian dan pemikiran
abstrak masing-masing dievaluasi oleh Digit Span Forward Test dan Choynowski’s Memory
Scale [12]. Perhitungan, orientasi, dan fungsi visuospatial dinilai oleh aritmatika, spasial dan
temporal, dan membuat segilima yang bersilangan pada MMSE10]. Domain fungsional
kortikal yang dinilai dengan tes kognitif. Kelancaran bahasa diuji dengan penamaan hewan
dalam 1 menit [13], dan praksis-gnosis diuji dengan Western Aphasia Battery ideomotor
apraxia subtest [14]. Memori dinilai oleh Wechsler Memory Scale (WMS) [15], dan kontrol
mental dan fungsi eksekutif masing-masing dievaluasi dengan Wechsler Memory Scale
(WMS-R) [16] dan Trail-Making Test B (TMT-B) [17]. Fungsi neurobehavioral dievaluasi
dengan 12-item berbasis pengasuh Neuropsychiatric Inventory (NPI) [18].
MRI dinilai diagnosis radiologic oleh Jellinger 2008 [6]. Berdasarkan kriteria ini pasien
diklasifikasikan VAD pembuluh darah besar (infark pembuluh besar utama pada satu hemisfer
atau bilateral stroke), VAD pembuluh darah kecil (hiperintensitas white matter ≥ 25% termasuk
multipel lacuna, atau lesi thalamus bilateral) atau VAD campuran. MRI pada 1,5 Tesla machine
(Magnetom Impact Expert Siemens AG, Erlangen, Germany)

Analisis Statistic
Analisis statistic menggunakan SPSS. Data demografis dianalisis menggunakan statistic
deskriptif. Perbedaan krakteristik dan factor resiko pada masing-masing tipe demensia vascular
dianalasisis menggunakan x2 dan ANOVA. Test x2 digunakan untuk membandingkan domain
kognitif pada masing-masing tipe VAD. Hasil dinyatakan signifikan bila p<0,05.

Hasil
Demografis pasien dan factor resiko tercantum pada tabel 1. Jumlah populasi penelitian
adalah 402 VAD (rata-rata usia:69tahun), dan rata-rata skor MMSE adalah 16. Berdasarkan
komponen radiologis yang memenuhi kriteria NINDS-AIREN, 283 (70,4%) memiliki VAD
vascular kecil, 97 (24,1%) memiliki VAD vascular besar, dan 22 (5,5%) memiliki VAD
vascular campuran. Pasien yang VAD vascular besar dimiliki oleh usia tua dibandingkan
dengan pasien VAD vascular kecil (p<0,05). Skor MMSE sama antara ketiga kelompok. Secara
keseluruhan, hipertensi merupakan factor resiko terbesar (81%), diikuti merokok (37%),
hiperlipidemia (35%), dan diabetes (27%). Hiperlipidemia, resiko jantung (riwayat penyakit
kardiovaskular, penyakit katup jantung) dan stenosis karotis paling sering pada pasien dengan
penyakit vaskular besar dibandingkan dengan vascular kecil maupun campuran (p<0,001):
tetapi merokok, penyakit vascular perifer dan diabetes sama diantara ketiga tipe VAD.
Rata-rata pasien memiliki 4 gangguan domain kognitif (grafik 1). Bagaimanapun, jumlah
gangguan domain kognitif tidak berbeda diantara ketiga grup (p=0,36). Kami memeriksa 11
domain kognitif (grafik 2). Disamping defek memori, disfungsi eksekutif merupakan yang
tersering (68,9%), diikuti defek kalkulasi (40,5%), disfungsi bahasa (36,9%), dan disfungsi
mengontrol mental (33,8%). Defek neurobehavioral (13,2%). Prevalensi relative pada
eksekutif, visuospasial, dan gangguan bahasa berbeda sangat signifikan pada masing-masing
kelompok (p<0,001) (tabel II). Dengan menggunakan logistic regression models controlling
untuk usia, kita menemukan bahwa disfungsi eksekutif lebih banyak pada pasien VAD tipe
vascular kecil (p<0,05). Pasien dengan VAD tipe vascular besar lebih banyak mengalami
gangguan visuospasial dan bahasa (p<0,05). Gangguan kognitif lain, seperti memori, orientasi,
kalkulasi, berpikir abstrak, praksis-gnosis, control mental, dan perhatian memiliki distribusi
yang sama pada tiap subtype VAD.

Pembahasan
Pada penelitian ditemukan bahwa terdapat perbedaan disfungsi kognitif pada masing-
masing subtype VAD, dan subtype VAD berhubungan dengan factor resiko, dimana disfungsi
eksekutif lebih sering dimiliki oleh pasien VAD tipe vascular kecil, gangguan bahasa dan
visuospasial banyak dimiliki oleh VAD tipe vascular besar.
Seperti proses biologis demensia dimulai setahun sebelum terdiagnosa secara klinis,
periode preklinis, ketika degenerasi saraf dimulai, tetapi kerusakan sel dan biokimia belum
membuat munculnya gejala, merupakan waktu yang optimal untuk memulai terapi
neuroprotektor[19]. Sebelumnya metode gambaran molecular untuk mendiagnosis demensia
[20]. Contoh, MRI dapat memvisualisai struktur spesifik dalam lobus tengah temporal, seperti
hipokampus, girus parahipokampal, subikulum, korteks entorhinal, dan amigdala,
dikorelasikan dengan klinis demensia [21]. MRI mendeteksi bahwa amplitude frekuensi rendah
pada girus angular kanan slow-5band lebih spesifik untuk mendiagnosis iskemik subkortikal
[22]. Perbedaan deficit domain kognitif pada subtype VAD sesuai heterogenitas lokasi lesinya.
Lokasi temporal media berkarakteristik amnesia pada VAD tipe vascular besar [23], dimana
infark ganglia basal biasanya mencetuskan disfungsi eksekutif [24]. Infark di thalamus,
dimana area terpenting dalam episode memori, dapat menyebabkan gangguan memori di
beberapa pasien VAD subkortikal [23]. Disfungsi eksekutif dengan hiperintensitas white
matter ekstensif dapat dijelaskan oleh hipometabolisme frontal, dikarakteristikkan oleh
kelemahan goal directed action.[25] Memori yang lemah dan disfungsi eksekutif pada VAD
subkortikal kemungkinan hasil dari gangguan sirkuit frontal-subkorteks.[26]
Perbedaan antara profil kognitif subtype VAD dapat dijelaskan, sesuai anatomis
vascular yang terkena. Contoh, Alladi et al [27] melaporkan bahwa penyakit arteri kecil lebih
sering dihubungkan dengan VAD subkortikal dibandingkan VAD korteks dan korteks-
subkorteks. VAD subkortikal merupakan homogenus, dengan penyakit pembuluh darah kecil
sebagai penyebab primer vascular, infark lacunar dan lesi iskemik white matter sebagai tipe
primer lesi otak, dan sindrom klinis subkorteks sebagai klinis primer. Konsisten dengan hasil
penelitian, studi sebelumnya melaporkan bahwa VAD subkorteks dihubungkan dengan deficit
memori, kecepatan visuomotor dan disfungsi eksekutif [28]. Pasien VAD dengan
hiperintensitas white matter ekstensif atau infark luknar multiple juga menunjukkan disfungsi
eksekutif [29]. Disamping itu, pada pasien dementia terjadi penurunan neurotransmitter,
terutama pada asetilkolin, vasodilator poten yang, menghubungkan interneurons, kapiler otak,
dan mikroarteriol. Sebuah penelitian klinis, juga menemukan bahwa acetylcholine esterase
inhibitor meningkatkan aliran darah otak basal dan dapat digunakan untuk terapi demensia
[30]. Jadi, nonuniform cholinergic cortical innervation dapat menjelaskan variasi profil
regional pada pasien demensia.
Disaat waktu yang sama, penelitian ini memeriksa proporsi relative penyakit vascular
kecil pada VAD di Provinsi Jiangxi, Cina. Sama seperti hasil kami, menggunakan cross-
sectional community based study pada 706 pasien VAD dimana 74%, 18%, dan 8% masing-
masing tipe vascular kecil, besar, dan campuran [31]. Penelitian neuropatologi sebelumnya
menyatakan bahwa penyakit vascular kecil merupakan penyebab utama VAD [32].
Penelitian ini merupakan penelitian retrospektif, dimana sejumlah data dievaluasi
beratnya disfungsi kognitif, dan juga ada biasnya. Sejumlah data tentang efek disabilitas fisik
pada kognitif subtype demensia vascular tidak diidentifikasi. Oleh karena itu, penelitian klinis
prospektif dibutuhkan untuk menevaluasi beratnya disfungsi kognitif dan efek disabilitas fisik
pada kognitif dengan MRI dan pemeriksaan neuropsikologis pasien VAD. Penelitian yang akan
datang juga memprediksi perjalanan penyakit dengan menspesifikasi subtype dan mekanisme
vascular yang mendasarinya menggunakan MRI dan menemukan tools serta konsep untuk
membuat sebuah model VAD, seperti Sun et al.[33]