FORMAT EVALUASI KINERJA PROGRAM

UPTD PUSKESMAS SETULANG TAHUN 2018

INDIKATOR
NO PROGRAM SASARAN CAPAIAN
KINERJA/SPM
1 2 3 4 6
K I A - KB
Ibu Hamil yang
berkunjung ke
1 Pelayanan ANC 95% .......
KIA, PKD,
Posyandu

2 dst ....... 95% 100%

3 dst ....... 100% 70%
IMUNISASI
1 Imunisasi Dasar Lengkap anak usia.... 95% .......
2 dst ....... 95% 100%
3 dst ....... 100% 70%

catatan:
*Kolom (7) diisi faktor penyebab masalah
( Petugas, Sasaran, Sarana, Alkes,
pembiayaan)

*kolom (7) di isi bila ada kesenjangan

antara Indikator dengan capaian/SPM
(lebih atau kurang)
ROGRAM
AHUN 2018

RENCANA TINDAK LANJUT

HAMBATAN PEMECAHAN MASALAH
7 8