PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG

DINAS PENDIDIKAN,PEMUDA DAN OLAH RAGA

SD NEGERI MERTOYUDAN 3
KECAMATAN MERTOYUDAN
Terakreditasi: A
Alamat : Dsn. Prajenan, Ds. Mertoyudan, Kec. Mertoyudan, Kab. Magelang
 (0293) 3276344  56172
NPSN : 20307961 Web-site: http://sdnmertoyudan3.blogspot.com
NSS : 101030810023 e-mail : sdnmertoyudan3@gmail.com

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN 2017/2018
A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap : ............................................................................................................................
2. Jenis Kelamin : (Laki-laki / Perempuan)*.
3. NIK (Nomor Induk Kependidikan) : …………………………………….. (16 digit) .
4. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir : ..................................................................................................................
5. Agama : (Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu)*.
6. Alamat : Jl. …………………………………………. RT/RW : ………………..
Desa/Kelurahan : ……………………………………………………………
7. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Dsn. .........................................
Ds./Kel. ……………………… Kec. ..................................... Kab. …….................
8. Tempat Tinggal : (Bersama Orang Tua / Kost / Lainnya).
9. Mode Transportasi Ke Sekolah : (Sepeda Motor / Jalan Kaki / Lainnya).
10. No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi : ..................................................................
11. No. KPS / KKS (jika menerima) : ……………………………………………….
B. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG
1. Nama Lengkap
a. Ayah : ............................................................................................................................
b. Ibu : ............................................................................................................................
2. Tahun Lahir
a. Ayah : ............................................................................................................................
b. Ibu : ............................................................................................................................
3. Pendidikan Terakhir
a. Ayah : ..................................................................
b. Ibu : ..................................................................
4. Pekerjaan
a. Ayah : ..................................................................
b. Ibu : ..................................................................
Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Dsn. .........................................
Ds./Kel. ……………………… Kec. ..................................... Kab. …….................
5. Penghasilan rata-rata perbulan (Rp)
a. Ayah : (0 – 999.999 / 1 Juta – 1.999.999 / 2 Juta s.d 4.999.999 / 5 Juta – 20 Juta)*
b. Ibu : (0 – 999.999 / 1 Juta – 1.999.999 / 2 Juta s.d 4.999.999 / 5 Juta – 20 Juta)*
6. Keterangan :
a. Ayah : (Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
b. Ibu : (Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
C. DATA PERIODIK CALON PESERTA DIDIK
1. Tinggi / Berat Badan : …… cm / …… kg.
2. Jarak Rumah Ke Sekolah : …… km.
3. Waktu Tempuh Ke Sekolah : …… jam ….. menit.
4. Anak ke : .......... dari …….. saudara.
5. Jumlah Saudara Kandung : ........ orang. Jumlah adik = ........ orang, Jumlah kakak = ........ orang.
D. LAMPIRAN YANG DISERAHKAN BERSAMA FORMULIR PENDAFTARAN
1. Pas photo 3 x 4 cm : 4 lembar (berwarna / hitam putih).
2. Akta Kelahiran / Surat Ket. Lahir : 1 lembar (photo copy). Mertoyudan, ..................... 2018
3. Kartu Keluarga (KK) : 1 lembar (photo copy).
4. KPS / KKS (jika menerima) : 1 lembar (photo copy).
5. Ijazah PAUD / TK : 1 lembar (photo copy & legalisir kepala PAUD / TK asal). Calon Peserta Didik,

Keterangan : Diketahui oleh

Orang Tua / Wali Murid CPD,
* =NOMOR
Coret yang tidak perlu.
PENDAFTARAN
Isilah data dengan benar dan jelas. ...................................
Pas Photo
Kolom cek lampiran kelengkapan data calon peserta didik di bawah ini diceklist Calon oleh Panitia PPDB :
Diisi oleh Panitia PPDB, ................................... Peserta Didik
Cek Lampiran : 1. Pas photo 3 x 4 cm 3. Kartu Keluarga (KK) 3 x 4 cm
5. Ijazah PAUD / TK (jika ada)
2. Akta Kelahiran / Surat Ket. Lahir
............................... 4. KPS / KKS (jika menerima) . 6. ............................................