PENOLAKAN PENGOBATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................................................................................
Jenis Kelamin : .....................................................................................................................
Umur/ Tanggal : .....................................................................................................................
Lahir Alamat : .....................................................................................................................
Hubungan dengan pasien : .....................................................................................................................
Bertindak atas nama pasien :
Nama Pasien : .....................................................................................................................
No. Rekam Medis : .....................................................................................................................
Umur/Tanggal Lahir : .....................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Telah memahami hasil diskusi dan penjelasan yang diberikan oleh dokter/petugas kesehatan di Rumah
Sakit Islam AL-IKHLAS Pemalang tentang Diagnosis berikut Rencana Perawatan dan Pengobatan
untuk pasien.
2. Telah memahami hak dan kewajiban pasien dan keluarga dalam rangka pelayanan kesehatan diRumah
Sakit Islam AL-IKHLAS Pemalang.

Kemudian menyatakan MENOLAK PENGOBATAN DAN RENCANA PERAWATAN, (ATAS

PERMINTAAN SENDIRI) berupa :

......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
................................. dengan alasan :
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................

Pemalang, .................................. 20 ......., Pukul ...............

Saksi 1, Pasien/Wali Pasien,

( ................................................ ) ( ................................................ )
Nama&TandaTanga
Nama&TandaTangan