PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN

Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH
PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
VISUM
Jalan Tgk. Daud ET REPERTUM
Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
No.VER: 1183/VER/SK-01/KFM/XII/2018
BANDA ACEH
PRO JUSTITIA
-----Saya yang bertandatangan di bawah ini Dr. dr. H. Taufik Suryadi,Sp. F(K),
Dipl-BE, NIP.197503242006041002 dan dr. Mutia Taftila sebagai pemeriksa,
dokter pemerintah pada RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh, maka pada
tanggal Satu Desember dua ribu delapan belas, pukul enam lewat tiga puluh
Waktu Indonesia Barat, bertempat di Instalasi Gawat Darurat RSUD Dr. Zainoel
Abidin Banda Aceh telah memeriksa seorang laki-laki:
Nama : Alfatur Muzamir
Umur : 14 Tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Aceh Utara
Korban tersebut tercatat sebagai pasien dengan nomor rekam medis 1-19-28-02
dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut:----------------------------------------------//

PEMERIKSAAN
1. Korban dalam keadaan sadar diantar oleh keluarga ke Instalasi Gawat Darurat
RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh. Menurut keterangan korban, korban
sedang mengendarai sepeda motor tanpa memakai helm, tiba-tiba sepeda
motor korban ditabrak dari arah berlawanan. Kejadian tersebut berlangsung
pada tanggal satu Desember dua ribu delapan belas, sekitar pukul tujuh belas
Waktu Indonesia Barat bertempat di jalan Rawang Itik Aceh Utara. -----------//
2. Pemeriksaan umum korban dalam keadaan sadar. Tekanan darah seratus
sepuluh per tujuh puluh milimeter air raksa, frekuensi nadi seratus kali per
menit, frekuensi napas dua puluh kali per menit, suhu tubuh tiga puluh enam
koma tujuh derajat celcius.------------------------------------------------------------//
3. Pemeriksaan fisik tubuh,
a. Dijumpai satu buah luka lecet pada pelipis kanan berjarak lima sentimeter
dari sumbu tubuh, dengan dasar luka berwarna merah gelap, berbentuk
tidak teratur, tepi tidak rata, berbatas tidak tegas dengan permukaan luka
kotor, perdarahan sedikit. Luka berukuran panjang tujuh sentimeter dan
lebar empat sentimeter. Pada perabaan didapatkan nyeri tekan, luka tidak
disertai bengkak, tidak dijumpai derik tulang.---------------------------------//
b. Dijumpai satu buah luka lecet pada wajah sebelah kiri sampai ke atas
telinga berjarak lima sentimeter dari sumbu tubuh, tepi tidak rata, berbatas
tidak tegas, permukaan luka kasar dan kotor, perdarahan sedikit. Luka
berukuran panjang sepuluh sentimeter dan lebar lima sentimeter. Pada
perabaan didaptkan nyeri tekan, luka tidak disertai bengkak, tidak
dijumpat derik tulang.-------------------------------------------------------------//

1183/VER/SK-1/KFM/XII/2018, Hal 1 dari 2 halaman

 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH
PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
KESIMPULAN Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
-------Telah diperiksa seorang laki-laki bernamaBANDAAlfatur
ACEH Muzamir dalam keadaan
sadar, umur empat belas tahun. Dari hasil pemeriksaan fisik dijumpai satu buah
luka lecet pada pelipis kanan dan satu luka lecet pada wajah sebelah kiri. Luka
tersebut disebabkan oleh ruda paksa tumpul yang mengakibatkan keterbatasan
aktifitas fisik korban sehari-hari sebagai seorang
pelajar.----------------------------------------------//

-------Demikian Visum et repertum ini saya perbuat dengan

sesungguh-sungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan Lembaran Negara
No. 350 tahun 1937 dan sumpah dokter untuk dipergunakan bilamana
perlu.------------------------------------------------------------------------------------------//

Dokter Pemeriksa, Banda Aceh, 01 Desember 2018

Dokter Forensik

dr. Mutia Taftila Dr. dr.H.TaufikSuryadi,Sp.F(K),.Dipl-BE

NIP. 197503242006041002

1183/VER/SK-1/KFM/XII/2018, Hal 2 dari 2 halaman

 Nama : Alfatur Muzamir Nomor : 1-19-28-02
Umur : 14 Tahun Tanggal : 01 Desember 2018
Jenis Kelamin : Laki-laki Pukul : 06.30 WIB

Luka lecet Luka lecet

P : 7 cm P : 10 cm
L : 4 cm L : 5 cm

Tampak Depan Tampak Belakang