PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN

Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

VISUM ET REPERTUM
No.VER: 512/VER/SK-02/KFM/V/2018

PRO JUSTITIA
-----Saya yang bertandatangan di bawah ini Dr. dr. H. Taufik Suryadi,Sp. F(K),
Dipl-BE, NIP.197503242006041002 dan dr. Novli sebagai pemeriksa, dokter
pemerintah pada RSUD Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh, maka pada tanggal
delapan Mei dua ribu delapan belas, pukul delapan lewat dua puluh menit Waktu
Indonesia Barat, bertempat di Instalasi Gawat Darurat RSUD Dr. Zainoel Abidin
Banda Aceh telah memeriksa seorang wanita:
Nama : Yessi
Umur : 30 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl Kaswari No. 8 Keuramat, Banda Aceh
Korban tersebut tercatat sebagai pasien dengan nomor rekam medis 1-17-17-88
dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut:----------------------------------------------//

PEMERIKSAAN
1. Korban dalam keadaan sadar diantar oleh keluarga ke Instalasi Gawat Darurat
RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh. Menurut keterangan korban, awalnya
korban sedang menjaga anaknya di teras rumah, saat korban berjalan mengejar
anaknya stiba-tiba korban tersandung batu dan terjatuh. Korban mengeluh
terdapat luka robek pada tangan kanannya karena terkena batu. Kejadian
tersebut berlangsung pada delapan Mei dua ribu delapan belas, sekitar pukul
tujuh lewat empat puluh lima menit Waktu Indonesia Barat bertempat di
rumah korban daerah Kampung Keramat, Banda Aceh---------------------------//
2. Pemeriksaan umum korban dalam keadaan sadar. Tekanan darah seratus dua
puluh per delapan puluh milimeter air raksa, frekuensi nadi delapan puluh
enam kali per menit, frekuensi napas delapan belas kali per menit, suhu tubuh
tiga puluh tujuh derajat selsius.-------------------------------------------------------//
3. Pemeriksaan fisik tubuh,
a. Dijumpai satu buah luka robek pada telapak tangan kanan berjarak dua
sentimeter di bawah jempol dan nol koma lima sentimeter dari sumbuh
tubuh dan pergelangan tangan, dengan dasar luka berwarna kemerahan,
berbentuk tidak teratur, tepi tidak rata, berbatas tegas, dengan permukaan
luka kotor, perdarahan sedikit. Luka berukuran panjang dua sentimeter dan
lebar nol koma lima sentimeter. Pada perabaan didapatkan nyeri tekan,
luka disertai bengkak, tidak dijumpai derik tulang.---------------------------//

KESIMPULAN
-------Telah diperiksa seorang korban Wanita bernama Yessi dalam keadaan sadar,
umur tiga puluh tahun. Dari hasil pemeriksaan fisik dijumpai satu buah luka robek

Hal 1 dari 3 halaman

 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

di tangan bagian kanan. Luka tersebut disebabkan oleh ruda paksa tumpul yang
dapat mengakibatkan keterbatasan aktifitas fisik korban sehari-hari.-----------------//

-------Demikian Visum et repertum ini saya perbuat dengan

sesungguh-sungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan Lembaran Negara
No. 350 tahun 1937 dan sumpah dokter untuk dipergunakan bilamana perlu.------//

Dokter Pemeriksa, Banda Aceh, 08 Mei 2018

Dokter Forensik

dr. Novli Dr. dr.H.Taufik Suryadi,Sp.F(K),.Dipl-BE

NIP. 197503242006041002

Hal 2 dari 3 halaman

 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

Nama : Yessi Nomor : 1-17-17-88

Umur : 30 Tahun Tanggal : 08 Mei 2018
Jenis Kelamin : Perempuan Pukul : 08.20 WIB

Luka robek
P : 2 cm
L : 0,5 cm

Tampak Depan Tampak Belakang

Hal 3 dari 3 halaman