KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM MOHAMMAD NOER

PAMEKASAN

NOMOR : ...........................

TENTANG

KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

PADA RUMAH SAKIT UMUM MOHAMMAD NOER PAMEKASAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM MOHAMMAD NOER PAMEKASAN,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan di

lingkungan Rumah Sakit Umum Mohammad Noer
Pamekasan, diperlukan adanya kebijakan sebagai landasan
penyelenggaraan pelayanan kesehatan;

bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

b. pada huruf a di atas, dipandang perlu menetapkan
Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien pada
Rumah Sakit Umum Mohammad Noer Pamekasan dengan
Keputusan Direktur Rumah Sakit;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(LNRI Tahun 2000 Nomor 144, TLNRI Nomor 5063);
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit (LNRI Tahun 2009 Nomor 153, TLNRI Nomor 5072);

3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang

Pemerintahan Daerah (LNRI Tahun 2014 Nomor 244, TLNRI
Nomor 4578), sebagaimana telah diubah beberapa kali
terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015
tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23
Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (LNRI Tahun
2015 Nomor 58, TLNRI Nomor 5679);

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691 Tahun 2011

tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 66 Tahun 2016 tentang

Keselamatan dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit;

6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit;

7. Buku Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah

Sakit (Konsep Dasar dan Prinsip) Departemen Kesehatan
Republik Indonesia, Direktorat Jenderal Pelayanan Medik,
Direktorat Rumah Sakit Khusus dan Swasta Tahun 1994;

8. ……………
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN PADA

RUMAH SAKIT UMUM MOHAMMAD NOER PAMEKASAN.

KESATU : Memberlakukan Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Pasien pada Rumah Sakit Umum Mohammad Noer Pamekasan.

KEDUA : Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien sebagaimana

dimaksud diktum KESATU tercantum dalam lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini.

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Pamekasan
pada tanggal 16 Oktober 2018

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM MOHAMMAD

NOER PAMEKASAN,

dr. SETYA BUDIONO, M.Kes

Pembina
NIP. 19710514 200012 1 002

Tembusan :
1. ..................................;
2. ...................................
LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT RUMAH SAKIT UMUM MOHAMMAD
NOER PAMEKASAN
NOMOR : ......................................
TANGGAL : 16 Oktober 2018
PERIHAL : KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN PADA
RUMAH SAKIT UMUM MOHAMMAD NOER PAMEKASAN

KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

PADA RUMAH SAKIT UMUM MOHAMMAD NOER PAMEKASAN

A. PENGELOLAAN KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN
1. Direktur Rumah Sakit Umum Mohammad Noer Pamekasan membentuk Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien untuk mengelola kegiatan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
2. Komite/tim PMKP mempunyai tugas sebagai berikut:
a) Sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah sakit;
b) Melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja;
c) Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam
memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu, dan
menindaklanjuti hasil capaian indikator.
d) Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di
tingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara
keseluruhan. Prioritas program rumah sakit ini harus terkoordinasi dengan
baik dalam pelaksanaanya;
e) Menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi data dari data
indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit;
f) Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data, serta
bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan;
g) Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta
menyampaikan masalah terkait perlaksanaan program mutu dan keselamatan
pasien;
h) Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP;
i) Bertanggung jawab untuk mengomunikasikan masalah-masalah mutu secara
rutin kepada semua staf;
j) Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program
PMKP.
3. Direktur rumah sakit berpartisipasi dalam pelaksanaan monitoring dan
menetapkan proses atau mekanisme pengawasan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
4. Direktur rumah sakit berkolaborasi dalam melaksanakan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
5. Semua unit kerja harus melaksanakan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien secara kontinyu.
6. Rumah Sakit Umum Mohammad Noer Pamekasan membuat rancangan baru dan
melakukan modifikasi dari sistem dan proses sesuai prinsip peningkatan mutu.

B. PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

 1. Direktur rumah sakit menetapkan perencanaan dan evaluasi keberhasilan
program peningkatan mutu.
2. Direktur rumah sakit berpartisipasi dalam pelaksanaan monitoring dan
menetapkan proses atau mekanisme pengawasan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
3. Direktur rumah sakit berkolaborasi dalam melaksanakan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
4. Semua unit kerja harus melaksanakan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien secara kontinyu.
5. Rumah Sakit Umum Mohammad Noer Pamekasan membuat rancangan baru
dan melakukan modifikasi dari sistem dan proses sesuai prinsip peningkatan
mutu.

C. PENETAPAN INDIKATOR MUTU

1. Direktur rumah sakit menetapkan proses yang dijadikan prioritas untuk
dilakukan evaluasi dan kegiatan peningkatan dan keselamatan pasien yang
harus dilaksanakan.
2. Pimpinan klinik memilih prioritas indikator area klinis dan international library
untuk masing-masing struktur, proses, dan hasil (outcome).
3. Pimpinan manajemen memilih prioritas indikator area manajemen untuk
masing-masing struktur, proses, dan hasil (outcome) dan prioritas area.
4. Pimpinan klinik memilih prioritas indikator area sasaran keselamatan pasien.

D. PENGUMPULAN DAN PELAPORAN DATA INDIKATOR MUTU DAN INSIDEN

KESELAMATAN PASIEN
1. Data indikator mutu dikumpulkan oleh setiap unit kerja dan wajib dilaporkan
ke Komite PMKP dalam kurun waktu yang ditetapkan.
2. Rumah sakit mempunyai referensi terkini tentang peningkatan mutu dan
keselamatan pasien berdasar atas ilmu pengetahuan dan informasi terkini
serta perkembangan konsep peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
3. Secara rinci referensi dan informasi terkini yang diperlukan rumah sakit dalam
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien meliputi
a) literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk
mendukung asuhan pasien terkini, misalnya pedoman nasional pelayanan
kedokteran dan international clinical guidelines;
b) literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk
mendukung penelitian (khusus untuk rumah sakit pendidikan) ;
c) literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk
mendukung terselenggaranya manajemen yang baik;
d) informasi lainnya sesuai dengan kebutuhan rumah sakit, misalnya data
indikator mutu di tingkat nasional atau internasional;
e) peraturan perundang-undangan terkait dengan mutu dan keselamatan pasien
di rumah sakit termasuk pedoman-pedoman yang dikeluarkan oleh
pemerintah.

4. Insiden keselamatan pasien wajib dilaporkan kepada tim keselamatan pasien

rumah sakit dalam kurun waktu maksimal 2 x 24 jam setelah kejadian pada
form yang telah ditentukan.
5. Insiden keselamatan pasien yang wajib dilaporkan meliputi :
a. KNC (Kejadian Nyaris Cedera);
b. KTC (Kejadian Tidak Cedera);
c. KTD (Kejadian Tidak Diharapkan);
d. KPC (Kondisi Potensial Cedera);
e. Kejadian Sentinel.
6. Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan insiden antara lain meliputi
a) Kebijakan;
 b) Alur pelaporan,
c) Formulir pelaporan;
d) Prosedur pelaporan;
e) Insiden yang harus dilaporkan, yaitu kejadian yang sudah terjadi, potensial
terjadi, ataupun yang nyaris terjadi;
f) Siapa saja yang membuat laporan;
g) Batas waktu pelaporan.
7. Insiden keselamatan pasien dengan risk grading matrix berwarna kuning dan
merah wajib dilakukan analisa akar masalah (RCA).

E. PROGRAM PELATIHAN PMKP

1. Rumah sakit mempunyai program pelatihan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien untuk pimpinan rumah sakit serta semua staf yang terlibat
dalam pengumpulan, analisis, dan validasi data mutu.
2. Staf yang berada di unit kerja maupun di komite/tim PMKP yang bertugas
dalam mengumpulkan data akan menentukan jenis data, validasi, serta
analisis data memerlukan peningkatan pengetahuan dan ketrampilan.
3. Rumah sakit mengidentifikasi dan menyediakan pelatih kompeten untuk
pendidikan dan pelatihan ini

F. ANALISIS DAN VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU

1. Komite PMKP melaksanakan analisis dan evaluasi data indikator klinis,
manajemen dan sasaran keselamatan pasien secara regular.
2. Rumah Sakit Umum Mohammad Noer Pamekasan menetapkan petugas
dengan pengalaman, pengetahuan, dan keterampilan yang cukup untuk
mengumpulkan dan menganalisis data secara sistematik.
3. Proses analisis dilakukan dengan membandingkan secara internal,
membandingkan dengan rumah sakit lain bila tersedia, dan membandingkan
dengan standar keilmuan serta membandingkan dengan praktik yang baik.
4. Rumah Sakit Umum Mohammad Noer Pamekasan menggunakan proses
internal untuk melakukan validasi data.
5. Validasi data dilakukan dalam hal :
a. Indikator baru ditetapkan;
b. Data yang dipublikasikan;
c. Suatu perubahan telah dilakukan terhadap indikator yang ada;
d. Data yang berasal dari indikator yang ada telah diubah tanpa ada
penjelasan;
e. Sumber data telah diubah;
f. Subjek dari pengumpulan data telah diubah.
6. Direktur bertanggung jawab terhadap keabsahan data indikator kunci yang
disampaikan kepada masyarakat.
7. Semua data indikator prioritas divalidasi dan dianalisis apabila ada
kecenderungan yang tidak diinginkan sesuai dengan maksud dari :
a. Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit;
b. Semua kesalahan obat yang signifikan, jika terjadi sesuai definisi yang
ditetapkan rumah sakit;
c. Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan, jika terjadi sesuai
definisi yang ditetapkan rumah sakit;
d. Semua ketidakcocokan yang besar (major) antara diagnosis pre-operasi
dan pasca-operasi;
e. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang tidak diharapkan
selama pemberian sedasi moderat atau dalam dan anestesi;
f. kejadian Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
G. PENYAMPAIAN DATA INDIKATOR MUTU
1. Data indikator mutu dilaporkan pada Direktur dan Pemilik, serta disampaikan
kepada masyarakat.
2. Data indikator mutu dan keselamatan pasien diinfokan kepada staf.
3. Hasil pencapaian indikator yang telah dievaluasi serta dianalisa dilakukan
rekomendasi dan rencana tindak lanjut.
4. Direktur rumah sakit bersama-sama dengan pelayanan dan manajemen
memilih dan menetapkan pengukuran mutu pelayanan klinis yang prioritas
untuk dilakukan evaluasi. Pengukuran mutu prioritas tersebut dilakukan
menggunakan indikatorindikator mutu sebagai berikut:
a) Indikator mutu area klinik ( IAK ) yaitu indikator mutu yang bersumber
dari area pelayanan
b) Indikator mutu area manajemen ( IAM ) yaitu indikator mutu yang
bersumber dari area manajemen
c) Indikator mutu Sasaran Keselamatan Pasien yaitu indikator mutu yang
mengukur kepatuhan staf dalam penerapan sasaran keselamatan pasien
dan budaya keselamatan
5. Setiap indikator agar dibuat profilnya atau gambaran singkat tentang indikator
tersebut namun tidak terbatas meliputi
a) Judul indikator;
b) Definisi operasional;
c) Tujuan dan dimensi mutu;
d) Dasar pemikiran/alasan pemilihan indicator;
e) Numerator, denominator, dan formula pengukuran;
f) Metodologi pengumpulan data;
g) Cakupan data;
h) Frekuensi pengumpulan data;
i) Frekuensi analisis data;
j) Metodologi analisis data;
k) Sumber data;
l) Penanggung jawab pengumpul data; dan
m) Publikasi data..
6. Dalam memilih indikator mutu maka Direktur unit kerja dan unit pelayanan
agar memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
a) Prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis di rumah sakit. Indikator mutu
yang dipergunakan untuk mengukur mutu di prioritas pengukuran mutu
rumah sakit, sumber data pasti dari unit, dan menjadi indikator mutu unit;
b) Fokus mengukur hal-hal yang ingin diperbaiki;
c) Melakukan koordinasi dengan komite medis bila evaluasi penerapan
panduan praktik klinis dan evaluasi kinerja dokter menggunakan indikator
mutu.
7. Hasil rekomendasi dan rencana tindak lanjut akan dikembalikan ke unit untuk
kemudian dilakukan redesain indikator mutu.

H. PANDUAN PRAKTIK KLINIK DAN CLINICAL PATHWAY

1. Pimpinan klinik menetapkan Pedoman Praktik Klinik (PPK) dan clinical Pathway
dan atau protokol klinis digunakan untuk pedoman dalam memberikan asuhan
klinik.
2. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan Clinical Pathway dilakukan oleh Komite
Medik.

I. PENGUKURAN DAN EVALUASI BUDAYA KESELAMATAN PASIEN

 1. Pengukuran budaya keselamatan juga perlu dilakukan oleh rumah sakit. Budaya
keselamatan juga dikenal sebagai budaya yang aman, yakni sebuah budaya
organisasi yang mendorong setiap individu anggota staf ( klinis atau
administratif ) melaporkan hal-hal yang menghawatirkan tentang keselamatan
atau mutu pelayanan tanpa imbal jasa dari rumah sakit.
2. Direktur rumah sakit melakukan evaluasi rutin sesuai jadwal yang tetap dengan
menggunakan beberapa metode, survei resmi, wawancara staf, analisis data, dan
diskusi kelompok

J. PENCAPAIAN DAN MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN

1. Informasi dari analisis data yang digunakan untuk mengidentifikasi potensi
perbaikan atau untuk mengurangi atau mencegah kejadian yang merugikan. Data
pengukuran rutin dan data penilaian intensif memberikan kontribusi untuk
pemahaman di mana perbaikan harus direncanakan dan prioritas apa yang harus
diberikan untuk peningkatan/perbaikan. Khususnya, perbaikan yang
direncanakan untuk area/ daerah prioritas pengumpulan data yang sudah
diidentifikasi oleh pimpinan rumah sakit.
2. Setelah perbaikan direncanakan, rumah sakit meakukan uji perubahan dengan
mengumpulkan data lagi selama masa uji yang ditentukan dan dilakukan re-
evaluasi untuk membuktikan bahwa perubahan adalah benar menghasilkan
perbaikan.

K. MANAJEMEN RISIKO
1. Rumah Sakit Umum Mohammad Noer Pamekasan mengidentifikasi semua
risiko medis dan non medis yang dihadapi dan membuat rencana tindak lanjut
untuk meminimalkan risiko.
2. Rencana tindak lanjut untuk meminiumalkan risiko dibuat dalam bentu
Healthcare Failure Mode Effect Analysis (HFMEA).
3. Tim PMKP menyusun program manajemen risiko berkelanjutan digunakan
untuk melakukan identifikasi dan mengurangi KTD dan mengurangi risiko lain
terhadap keselamatan pasien dan staf.

Ditetapkan di Pamekasan
pada tanggal 16 Oktober 2018
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM
MOHAMMAD NOER PAMEKASAN,

dr. SETYA BUDIONO, M.Kes

Pembina
NIP. 19710514 200012 1 002