POMR (Problem Oriented Medical Record)

Summary of Database Clue & Cue Problem Initial Planning

List Diagnose Diagnose Therapy Monitoring Education
I. Identitas - Ny. D/23 th - Perdarahan - P2002 SptB - USG - MRS 1. keadaan 1. Menjelaskan kepada
Nama : Ny. D - P2002 Post 4 Jam + - Golda - Infus double line umum pasien tentang
Usia : 23 tahun - Perdarahan Partum HPP ec - LED grojok RL pasien penyakit yang
Pekerjaan : IRT 20cc/kgBB 2. tanda-tanda dialami
Post partum Ruptur
Alamat : Kwarasan - Syok dalam 1 jam  vital pasien 2. Menjelaskan kepada
RT/RW 002/002 sejak Pukul Perineum Rumatan 3. tanda-tanda pasien tentang tujuan
Hipovolem Grade 2 +
08.00 - O2 Nasal 4 Lpm syok pemeriksaan
ik
Status : menikah - Placenta Syok - Stop Bleeding 4. DL (Hb) penunjang yang akan
Nama suami : Tn. A telah lahir Hipovolemi  Hecting 5. Monitoring dilakukan
Usia : 30 tahun - BBLR k perineum perdarahan 3. Menjelaskan kepada
Pekerjaan : swasta 2900gr - Inj. Asam pasien tentang
Tranexamat rencana terapi yang
MRS :10 -12 -2018 Pmx Fisik 250mg iv akan dilakukan serta
- Inj. efek samping,
- Td : 100/60 Metroniazole komplikasi dan
II. Anamnesis - Nadi : 127 500 mg iv prognosis tentang
Keluhan utama : - Inj. Methergin 1 penyakit pasien
- CRT >2
Perdarahan setelah ampul im .
- Akral - Asam
melahirkan Dingin Mefenamat 3x
RPS: Pasien datang - Anemis (+) 500 mg PO
diantarkan oleh tetangganya - TFU 3 jari - Pasang kateter
- dibawah - Perawatan Rutin
ke RS dengan keluhan lemas
umbulical Post Partum
setelah melahirkan tadi pagi - Diet TKTP
sekitar pukul 08.00 - Vulva
dirumahnya sendiri tanpa vagina :
bantuan siapa – siapa. Pasien darah (+) ,
ditemukan tetangga sudah
tergelatak di kamarnya
dengan ari – ari dan bayi robekan
belum terlepas dari bayi. vagina (+)
Para tetangga membawa
bayi dan ibu menuju klinik Lab
terdekat lalu petugas klinik - Hb. 10.0
memotong tali pusat dan - Leu. 21.300
melahirkan ari-ari dan
menganjurkan segera
dirujuk ke RS terdekat.
Pasien tiba di RS sekitar
pukul 11.00.

RPD : Riwayat
Hipertensi saat
kehamilan(-), Riw.
KPD(-) DM(-), Asma(-)

RPK : -

R.Sosek : makan minum

teratur

R. Menstruasi :

Menarche : 12 tahun

Siklus haid : teratur 28

hari

Lama haid : 7 hari

R. Kehamilan :

1. 9 bln/ spt B/ bidan /

3400 g/laki2/5 th
 2. 9 bln / Spt B/ 2900
g/Spt B

R.KB : tidak KB

R.ANC : 4 x BPM Bidan

(-) USG (-)

R. Pernikahan 1x 6
tahun

Pemeriksaan fisik

KU : lemah

GCS : 456

Kesadaran : Compos
Mentis

BB/TB: 82 kg/ 151cm

Vital Sign:

TD : 100/60 mmHg

N : 127x/menit regular

RR 20x/menit

Suhu : 36,0 C

STU :

Kepala/leher : anemis
(+), ikterik (-), sianosis (-
), dyspnea (-)
Thorax : P: simetris,
retraksi (-), ves/ves,
wheezing -/-, ronchi -/-

C: S1S2 tunggal

extremitas : akral
dingin(+), CRT >2 dtk,
oedem tungkai(-)

STO:

TFU: ∞ 3cm dibawah

Umbilical

Vulva/vagina: darah +,
robekan Vagina

LAB
Gda : 128 mg/dl
Hb : 10.00
Leukosit : 21.300
Hct : 30.0
Eritrosit : 3.900.000
Trombosit : 533.000
HbSAg : -