PERATURANDIREKTURRUMAHSAKITISLAMSULTANAGUNG

NOMOR:/PER/RSI-SA/I/2014
TENTANG
PANDUANPENCATATANDANPELAPORANDATAINDIKATORMUTU
RUMAHSAKITISLAMSULTANAGUNG

Tindakan Nama Jabatan Tandatangan Tanggal

Disiapkan Dr.SriBerdiKaryati,M.Kes KetuaKomiteMutu 11Januari2014

Diperiksa Dr.H.MakmurSantosa,MARS DirekturPelayanan 15Januari2014

Disetujui Dr.H.MasyhudiAM,M.Kes DirekturUtama 18Januari2014
 Bismillaahirrahmaanirrohiim

PERATURANDIREKTURRUMAHSAKITISLAMSULTANAGUNG
NOMOR:/PER/RSI-SA/I/2014
TENTANG
PANDUANPENCATATANDANPELAPORANDATAINDIKATORMUTU
RUMAHSAKITISLAMSULTANAGUNG

DIREKTURRUMAHSAKITISLAMSULTANAGUNG

a.BahwaPeningkatanMutu&KeselamatanPasienmerupakaninstrum
MENIMBANG : enpentingdalammenjalankanrodaorganisasi(RumahSakit)untu
kmencapaitujuanyangtelahditetapkanorganisasi;

b.BahwaPengelolaanPeningkatanMutu&KeselamatanPasiendituju
kanuntukmeningkatkankontribusiproduktifmutuRSpadaorgani
sasidengancarayangbertanggungjawabdarisisistrategik,etikda
nsocial;

c.bahwaberdasarkanpertimbangansebagaimanadimaksuddalamad
anb,perluditerbitkanSuratKeputusanDirekturtentangPanduan
PencatatandanPelaporanDataIndikatorMutudiRumahSakitIsla
mSultanAgungSemarang.

MENGINGAT : 1.
6.

2.

7.
3.

4.

5.
 7 m 0/SK/YBWSA/XII/2009tentang
. ah
Undang-
0 Sa
UndangRepublik 2
6 kit
IndonesiaNomor
/I Isl
44tahun2009ten
II a
tangRumahSakit
/ m
Undang- 2 Su
UndangRepublik 3 lta
IndonesiaNomor 7 nA
29tahun2009ten 1 gu
tangPraktikKedo / ng
kteran 2
Su
0
PeraturanMente 0 rat
riKesehatanRepu 9 Ke
blikIndonesiaNo t pu
mor1691/MENK e tu
ES/PER/VIII/201 n sa
1TentangKesela t nP
matanPasien a en
n gu
RumahSakit
g ru
KeputusanMent sY
Ij
eriKesehatanNo. ay
i
129/Menkes/SKI as
n
I/2008tentangSt P an
andarPelayanan e Ba
MinimalRumahS da
n
akit. y n
e W
PeraturanMente
l ak
riKesehatanRepu
e af
blikIndonesiaNo
n Su
mor1438/Menk
g lta
es/PER/2010tent
g nA
angStandarPelay
a gu
anan
r ng
Kedokteran N
a
a o
SuratKeputusan
n m
MenteriKesehat
R or:
anRepublikIndon
u 09
esiaNomor:HK.0
 PengangkatanDireksiRumahSakitIslamSultanAgungMasaBakti2
009-2013

ME M U T USKAN:
MENETAPKAN :
KESATU :
PanduanPencatatanDanPelaporanDataIndikatorMutuRumahSakitIs
lamSultanAgungsebagaimanatercantumdalamLampiranKeputusani
ni.
KEDUA :

Keputusaniniberlakuselama3(tiga)tahunsejaktanggalditerbitkanda
nakandilakukanevaluasisetiaptahunnya.
KETIGA :

Apabilahasilevaluasimensyaratkanadanyaperubahandanperbaikan,
makaakandilakukanperubahandanperbaikansebagaimanamestinya
.

Ditetapkandi:Semarang
Tanggal:16Rabiul Awal 1435H
18Januari2014M

RUMAHSAKITISLAMSULTANAGUNG
SEMARANG

TEMBUSAN Yth :
1.KomiteMutu
dr.H. Masyhudi AM, M. Kes
2.Unitterkait
DirekturUtama
3.Arsip
3
LAMPIRANPERATURANDIREKTURRUMAHSAKITISLAMSULTANAGUNG
NOMOR:/PER/RSI-SA/I/2014
TANGGAL:18JANUARI2014

BABI
PENDAHULUAN

A.LatarBelakang

Pelayananyangberkualitasmerupakancerminandarisebuahprosesyangberkesinambung
andenganberorientasipadahasilyangmemuaskan.Dalamperkembanganmasyarakatyang
semakinkritis,mutupelayananrumahsakittidakhanyadisorotdariaspekklinismedisnyasaj
anamunjugadariaspekkeselamatanpasiendanaspekpemberianpelayanannya,karenamu
aradaripelayananrumahsakitadalahpelayananjasa.

Pengukuranmutupelayanankesehatandirumahsakitsudahdiawalidenganpenilaianakredi
tasirumahsakityangmengukurdanmemecahkanmasalahpadatingkatinputdanproses.Pa
dakegiataninirumahsakitharusmelakukanberbagaistandardanproseduryangtelahditeta
pkan.Rumahsakitdipicuuntukdapatmenilaidiri(selfassesment)danmemberikanpelayana
nsesuaidenganketentuanyangtelahditetapkan.Sebagaikelanjutanuntukmengukurhasilk
erjanyaperluadaalatukuryanglain,yaituindikatormutupelayananrumahsakityangmenilai
danmemecahkanmasalahpadahasil(output).Tanpamengukurhasilkinerjarumahsakittida
kdapatdikertahuiapakahinputdanprosesyangbaiktelahmenghasilkanoutputyangbaikpul
a.Indikatorrumahsakitdisusunbertujuanmengukurkinerjarumahsakitsertanyatasesuaist
andaryangditetapkan.

UntukmelakukankegiatanmonitoringdanevaluasiindicatormutuRSdiperlukansuatupera
ngkatpencatatandanpelaporanyangbaikdanakurat,sehinggainformasiyangadabenar-
benardapatmenggambarkankualitasdarimutupelayananRS.Datatersebutnantinyadapat
digunakansebagaibahanperencanaandanpengambilankeputusandalammenentukankeb
ijakanprogrammutudimasayangakandatang.

SalahsatufungsiKomiteMutuadalahmelakukanpengumpulandanpengolahandataunit,di
sampingmelakukananalisadanpengkajianprogrammutu,mengikutiperkembangan(moni
toring)danmenyusunlaporanpenyelenggaraanprogramMutu.Namunsampaisaatinibelu
mdiperolehdatayangoptimaltentangpenyelenggaraankegiatanmutudiRumahSakit,kare
namekanismepencatatandanpelaporankegiatanMutubelumberjalan.Haliniterutamadis
ebabkankarenabelumadanyakesamaan

4
 dalampemahamandanpelaksanaanpencatatandanpelaporankegiatanmutuditiaptingkat
administrasi.

Untukitu,gunamemperolehdatayangakurattentangpelaksanaankegiatanmuturumahsak
it,makaperludisusunpanduanpencatatandanpelaporankegiatanmuturumahsakityangda
patdijadikanacuanolehsemuaunitRumahSakitIslamSultanAgung.

B.Tujuan
1.TujuanUmum

Memberikanpanduandalampencatatandanpelaporanpelaksanaanindikatormutub
agiunit-unitrumahsakit
2.TujuanKhusus
Dihasilkannyaacuandalammelakukanpencatatandanpelaporanuntuk:

a.PelaksanaanprogramindikatormutuyangdiselenggarakanolehunitkerjadiRumahS
akit.

b.Rekapitulasipelaksanaankegiatanindikatormutuyangdiselenggarakanolehunitker
jadiRumahSakit

c.RekapitulasipelaksanaankegiatanindikatormutuyangdiselenggarakanditingkatDir
eksi/RapimMututiaptriwulan.
5
 BABII
DEFINISI

A.PencatatanDanPelaporanPenyelenggaraanTiapKegiatanIndikatorMutuUnitAdalahmela
kukanpencatatandatapenyelenggaraantiapkegiatanindikatormutuunitberupalaporanle
ngkappelaksanaanindikatormutudarisumberdatayangdiperlukandenganmenggunakanf
ormatyangditetapkanantaralaincecklist,surve,dokumenrekammedisdll,direkapitulasida
lamsensusharian.

B.PencatatanDanPelaporanRekapitulasiKegiatanIndikatorMutuUnitTiapTriwulanAdalah
melakukanpencatatandatatiapkegiatanindikatormutuunitdalamsatutriwulanberjalanda
nmelaporkandatatersebutberuparekapitulasikegiatanmututriwulanankepadaDirekturd
enganmenggunakanformatyangditetapkan.

C.PencatatanDanPelaporanRekapitulasiKegiatanYangDiselenggarakanDiKomiteMutuTia
pTahun

Adalahmelakukanpencatatandataindikatormutusemuaunitdalamsatutriwulandansatut
ahunberjalan,danmelaporkandatatersebutkepadaDirekturdenganmenggunakanformat
yangtelahditetapkan.

D.Indikator

Indikatoradalahsuatucarauntukmenilaipenampilandarisuatukegiatandenganmengguna
kaninstrumen.Indikatormerupakanvariabelyangdigunakanuntukmenilaisuatuperubaha
n.MenurutWHO,indikatoradalahvariabeluntukmengukurperubahan.Indikatoryangideal
harusmemiliki4(empat)kriteria:

1.Sahih(valid),yaitubenar-benardapatdipakaiuntukmengukuraspekyangakandinilai.

2.Dapatdipercaya(reliable),yaitumampumenunjukkanhasilyangsamapadasaatyangberu
langkali,untukwaktusekarangmaupunyangakandatang.

3.Sensitif,yaitucukuppekauntukmengukur,sehimggajumlahnyatidakperlubanyak.

4.Spesifik,yaitumemberikangambaranperubahanukuranyangjelas,tidakbertumpangtin
dih.

Indikatorjugamerupakansuatucarauntukmenilaipenampilandarisuatukegiatanmeru
pakanvariabelyangdigunakanuntukmenilaiperubahan.

6
E.Mutu

MenurutCrosby,mutuadalahsesuaiyangdisyaratkanataudistandarkan(Conformancetore
quirement),yaitusesuaidenganstandarmuturumahsakityangtelahditentukan,baikinputn
ya,prosesnyamaupunoutputnya.

F.DataIndikatorMutu

DataIndikatorMutupelayananadalahadalahpengukurandatalangsungdantidaklangsungs
uatuperistiwaataukondisimutupelayanandirumahsakit.Ataudiartikanjugasebagaiukura
nkuantitassebagaipedomanuntukmengukurdanmengevaluasikualitasasuhanpasiendan
berdampakterhadappelayanan

G.IndikatorMutuUtama

AdalahindikatormutuyangakandiimplementasidiRSmeliputikegiatanpenyusunanindikat
orMutu,sosialisasi,ujicoba,implementasi,validasi,analisa,pencatatandanpelaporan,ben
chmarking,publikasi,monitoringdanevaluasi,pelaporankedireksidanyayasandengankrite
riahighrisk,highvolume,highcostdanproblemprone.Sedangkanindikatormutuyanglainny
aakantetapdijadikanindikatormutuunit.

H.IndikatorMutuAreaKlinis

Indikatormutuareaklinisadalahcarauntukmenilaimutuataukualitasdarisuatukegiatandal
amhalinimutupelayanandirumahsakityangberkaitanlangsungdenganprosesperawatand
anpelayananterhadappenyakitpasien(kepentinganklinis).

I.IndikatorMutuAreaManajerial

Indikatormutuareamanajerialadalahcarauntukmenilaimutuataukualitasdarisuatukegiat
andalamhalinimutupelayanandirumahsakityangberkaitandenganprosesme-
manage/mengaturdalamhalperencanaan,pengorganisasian,pengkoordinasian,danpeng
ontrolansumberdayauntukmencapaisasaransecaraefektifdanefesien.Dimanapenyelesai
anpekerjaanintimelaluioranglain(definisimenurutMaryParkerFollet).Efektifberartibahw
atujuandapatdicapaisesuaidenganperencanaan,sementaraefisienberartibahwatugasya
ngadadilaksanakansecarabenar,terorganisir,dansesuaidenganjadwal/target.

J.IndikatorMutuAreaSasaranKeselamatanPasien

Indikatormutuareasasarankeselamatanpasienadalahcarauntukmenilaimutuataukualita
sdarisuatukegiatandalamhalinimutupelayanandirumahsakitdalamupayamenurunkanan
gkakejadian/insidenuntukmeningkatkankeselamatanpasien.
K.IndikatorMutuAreaJCILibraryOfMeasure

IndikatormutuareaJCIlibraryofmeasureadalahcarauntukmenilaimutuataukualitasdarisu
atukegiatandalamhalinimutupelayanandirumahsakityang

7
 berkaitan/berdasarpadaketentuanJoinComiteinternationalLibraryofMeasure.Dalamhali
niindikatorharusmencakup5indikatoryaitu…

L.KamusProfilIndikator

Kamusprofilindikatorberisipoin-
poinindikatormutudaritiapunitRSdimanadidalamnyamencakupjudul,dimensimutu,tuju
an,definisioperasional,nominator,denominator,frekuensipengumpulandata,periodean
alisa,sumberdata,PIC,standardariindikatormutusebagaiacuandalampelaksanaanindikat
ormutu.

M.DimensiMutu

Suatupandangandalammenentukanpenilaianterhadapjenisdanmutupelayanandilihatda
riakses,efektifitas,efisiensi,keselamatandankeamanankenyamanan,kesinambunganpel
ayanan,kompetensiteknis,danhubunganantarmanusiaberdasarkanWHO

N.UnitPelayanan

Adalahsalahsatubagianpelayanandirumahsakityangmemberikanpelayanankepadapasie
n.

O.DefinisiOperasional
Dimaksudkanuntukmenjelaskanpengertiandariindicator

P.FrekuensiPengumpulanData
Adalahfrekuensipengambilandatadarisumberdatauntuktiapindicator.

Q.PeriodeAnalisa

Adalahrentangwaktupelaksanaankajianterhadapindikatorkinerjayangdikumpulkan.

R.Numerator/Pembilang
Adalahbesaransebagainilaipembilangdalamrumusindikatorkinerja

S.Denumerator/Penyebut
Adalahbesaransebagainilaipembagidalamrumusindikatorkinerja
T.SumberData

Adalahsumberbahannyata/keteranganyangdapatdijadikandasarkajianyangberhubunga
nlangsungdenganpersoalan.

8
U.Standar/Target

Adalahnilaiatauukuranpencapaianmutu/kinerjatertentuyangtelahditetapkandanwajibd
icapailangsungataubertahapberdasarkankemampuanpemilikrumahsakit
9
 BABIII
RUANGLINGKUP

A.IndikatorMutu
Pencatatandanpelaporanindikatormututerdiriatas:

1.Pelaksanaanpencatatandanpelaporanindikatormutusesuaikebijakan,panduan,Standa
rProsedurOperasional(SPO)
2. InputdataindikatordariunitRS
3. PelaporanindikatormutuolehunitkekomitemutuReka
4. pitulasidataindikatormutu
5. AnalisisindikatormutuunitolehkomitemutuPenam
6. pilandataindikatormutusecaradeskriptifPelaporan
7. dataindikatormutukeDirektur

B.PengelolaanDataUntukPeningkatanKinerja
1.Pengumpulandataterdiridari:
a.Dataapayangakandikumpulkan

b.Bagaimanamenghitungsetiapukurandatadenganrumusnumerator,denumerator
c.Ambangdata
d.Sumberdata
2.Penelusurandata
a.Frekuensipemantauan
b.Menyimpandanmengambildata
c.Distribusidata
d.Metodeuntukmenyajikandata
3.AnalisadanInterpretasidata
a.Meninjaudata
b.Interpretasidata
c.Distribusihasilanalisis
d.Buktiklinis
4.PerbaiakndatadanPengambilankeputusan
a.SiklusPDCAuntukperbaiakndata
 b.Perbaiaknsistempengiriman
c.Manajemenklinismembuatkeputusan
d.Pengambilankeputusanmanajerial

C.JenisIndikatorMutuPelayananRumahSakit

1.IndikatorAreaKlinis,terdiriatas26indikatormutu(11indikatormutuutama,5indikatormu
tuunit)

10
 2. IndikatorAreaManajerial,terdiriatas21indikatormutu(9indikatormutuutama,12indik
atormutuunit)

3. IndikatorAreaSasaranKeselamatanPasien,terdiriatas17indikatormutu(6indikatormut
uutama,11indikatormutuunit)
IndikatorJCIlibraryofmeasure(JCILM),terdiriatas5indikatormutu.
4.
UntukIndikatorJCIlibraryofmeasurepadaakreditasitahappertamahanyadibuatkanpro
filindikator,tidakperludilakukanpengumpulandatadananalisadata(Luwiharsi,2013)

Totalindikatormutuseluruhnyaadalah69indikatormutuyangterdiridari31judulindikat
5. ormutuutamatermasuk5indikatormutuareaJCILMdan38judulindikatormutuunit.

D.JenisDataYangDiCatatDanDiLaporkan

AdalahindikatormutuyangdiutamakanyangakandiimplementasidiRSmeliputikegiatan:p
enyusunanindikatormutu,sosialisasi,ujicoba,implementasi,validasi,analisa,pencatatand
anpelaporan,benchmarking,publikasi,monitoringdanevaluasi,pelaporankedireksidanya
yasandengankriteriahighrisk,highvolume,highcostdanproblemprone.Sedangkanindikato
rmutuyanglainnyaakantetapdijadikanindikatormutuunit.Denganrinciansebagaiberikut:

INDIKATORMUTUUTAMA
I.INDIKATORAREAKLINIS
N AreaIndika JudulIndikatorMutu
o 1Asesmenpasien
tor Angkavisitedokterspesialispadapasienbaru
2PelayananLaborat Waktutungguinterpretasihasillaboratorim
orium
darahrutin(DR)cito.
3Pelayananradiolo Waktutungguinterpretasihasilrontgenthorakcito
gidan
pencitraandiagno Kejadiankematiandimejaoperasi
4Prosedurbedah
stik
5Penggunaanantibi Penulisanresepsesuaidenganformularium
otikadan
rumahsakit
obatlainnya
6Kesalahanmedika Kesalahanpemberianobatdiruangrawatinap
si
(Medicationerror) Komplikasianestesikarenaoverdosis,reaksianestesi,salahpene
7Anestesidanpengg
unaan
&KNC mpatanETpadaoperasielektif
sedasi
8Penggunaandarah Kejadianreaksitransfusi
dan
9Ketersediaan,isi,d
produkdarah Kelengkapanpengisianrekammedis24jamsetelahpelayananpa
an dapasienrawatinap
penggunaancatat
anmedik
11
 1Pencegahan,pengend Angkakejadianpasienplebitispada
0alian
pemasanganinfus
infeksi,surveylanceda
1n
Risetklinis Angkapenggunaaninformconcentpada
1
pelaporan
setiappasienyangdilakukanpenelitiandirumahsakit
1JCILibraryofMeasure 1.AngkaPemberianAspirinsaat
2
(profilindikatormutu KedatangansampaidirumahsakitpadapasienAMI
utama)
2.AngkaKematianpasienAMIsaatrawatinap

3.Angkaulcusdicubituspasientirahbaringstadiumduaataule
bihselamaperawatandirumahsakit

4.AngkaPasienJatuhdipelayanrumahsakit.
5.AngkapasienJatuhdengancidera.

II.INDIKATORMUTUAREAMANAJEMEN
N AreaIndikator JudulIndikatorMutu
o 1Pengadaanrutinperalat Pengadaanpenyediaanobat-obatlife
an
savingcito
kesehatandanobatpen
ting
2Pelaporanaktivita
untukmemenuhikebut Pencataandanpelaporankasustuberculosis
syangdiwajibkan
uhan
olehperaturan
pasien.
perundang-undangan Angkapelaporaninsidennearmiss,adverseeventdansentinel
3Manajemenresiko
eventdenganformulirinsidenlengkapdariunitperawatandal
amwaktu≤2x24Jam

4Manajemenpengguna Angkapelaporankalibrasiperalatanmedisseluruhunitrumah
an sakit
5sumberdaya
Harapandankepuasan Angkakepuasanpasienterhadap
pasien
pelayananrawatjalan
6dankeluarga
Harapandankepuasans Tindaklanjutpenyelesaianhasil
taf
pertemuantingkatdireksi
7Demografipasiendan Adanyalaporan10(sepuluh)besarkasuspenyakitpadatiap-
tiapbagianrumahsakit
diagnosisklinis
8Manajemenkeuangan Respontimepelayananpemberianrincianbiayapasienrawati
nap
9Pencegahandanpenge Kamarmandidenganpegangantangan
ndalian
darikejadianyangdapat
menimbulkanmasalah
bagi
keselamatanpasien,kel
uarga
12
 III.INDIKATORAREASASARANKESELAMATANPASIEN
No AreaIndikator
1 Ketepatanidentifikasi
pasien
2 Peningkatankomunikasi
yangefektif
3 Peningkatankeamanan
obat
4 Kepastiantepatlokasi,
tepatprosedur,tepat
5 pasienoperasi
Penguranganresikoinfeksi
terkaitpelayaankesehatan
6 Penguranganresikojatuh
JudulIndikatorMutu
Pasienterpasanggelangidentitas
Kelengkapanpengisianformhandover
pasiensesuaiSBAR
Angkakesalahan(KNC,KTD,Sentinel)
penggunaanobathighallert
Tidakadanyakejadiansalahtindakansaatoperasi
KepatuhanterhadapHandHygiene
Tidakadanyapasienjatuh

INDIKATORMUTUUNIT

I.INDIKATORAREAKLINIS
N AreaIndika JudulIndikatorMutu
o tor
1 Asesmenpasien 1.Pelaksanaaninitialasessment
keperawatan
2.KelengkapanpengkajianawalpasienbarudiIGDdalam24jam

3.Angkakepatuhanvisitpre-anastesipadaoperasielektif
2 PelayananLabora Waktutungguhasilpelayananlaboratorium
3 torium
Pelayananradiolo WaktutungguInterpretasihasilrontgenthoraxcito
gidan
4 pencitraandiagno
Prosedurbedah Kejadianinfeksipascaoperasi
5 stik
Penggunaanantib Penggunaanantibiotiklebihdarisatuterhadappasien
iotikadan
obatlainnya
6 Kesalahanmedika Kejadiannyariscedera(KNC)peresepanobat
si
(Medicationerror)
7 Anestesidanpeng
danKNC Angkakejadiantidakadadokterspesialisanestesisaatoperasi
gunaan
8 Penggunaandara
sedasi Ketepatanpenyerahandarahtransfusi
hdan
9 Ketersediaan,isi,d
produkdarah 1.Kelengkapaninformconsentsetelahmendapatkaninformasiy
an angjelaspadapasienrawatinap
penggunaancatat
anmedis 2.Kelengkapanpengisianberkascatatanmedis(KLPCM)24jamse
telahpelayannanpadapasienRI
13
1 Pencegahan,pen 1.AngkaInfeksipascaoperasibersih
0 gendalian
2.Angkakejadiandecubitus
infeksi,surveylanc
edan
1 Risetklinis
pelaporan Penggunaanethicalclearancepadaspesimen-organ/manusia
1
1 JCILibraryofMeas 1.Angkapemberianaspirinsaatkedatangansampaidirumahsakit
2 ure padapasienAMI

2.AngkakematianpasienAMIsaatrawatinap

3.Angkaulcusdicubituspasientirahbaringstadiumduaataulebihs
elamaperawatandirumahsakit

4.Angkapasienjatuhdipelayanrumahsakit
5.AngkapasienJatuhdengancidera

II.INDIKATORMUTUAREAMANAJEMEN
N AreaIndik JudulIndikatorMutu
o ator
1 Pengadaanrutinp Angkaketepatanpengadaanobatsesuaiformularium
eralatan
kesehatandanob
atpenting
2 Pelaporanaktivita
untukmemenuhi Angkapencapaianauditklinis
syang
kebutuhanpasien
diwajibkanolehp
.eraturan
3 Manajemenresik Angkapelaporaninsiden≤2x24jam
4o Manajemenpeng
perundang- 1.Kedisplinankaryawan
gunaan
undangan
2.Jumlahkaryawanperawatdanpenunjungmedikyangmengikuti
sumberdaya
programpelatihan
5 Harapandankepu AngkakepuasanpasienterhadappelayananIGD
asan
pasiendankeluarg Angkakepuasanstafdirumahsakitterhadapgajikaryawan
6 Harapandankepu
a
asanstaf
7 Demografipasien 1.Angka10(sepuluh)besarpenyakitrawatjalandanrawatinap
dan
2.Angka10(sepuluh)besardaerahpenggunapelayanandirumahs
diagnosisklinis
akit
8 Manajemenkeua 1.Ketepatanwaktupenyusunanlaporankeuangan
ngan
2.Costrecovery
14
9 Pencegahandan Tempattidurdenganpengaman

pengendaliandarikeja
dian
yangdapatmenimbulk
an
masalahbagikeselama
tan
III.INDIKATORAREASASARANKESELAMATANPASIEN
N pasien,keluargapasien
AreaIndikator JudulIndikatorMutu
o1 dan
Ketepatanidentifikasi KetepatanidentifikasidengannamadantanggallahirdiIGD-
staf. RawatJalan-Rawatinap
pasien

2 Peningkatankomunika PenggunanmetodeSBARsaatmenerimatelpon
si
3 yangefektif
Peningkatankeamana Angkakepatuhanpelabelanobathighallertdiseluruhunitru
n mahsakit
4 obat
Kepastiantepatlokasi, 1.Tidakadanyakejadianoperasisalahsisi
tepatprosedur,tepat 2.Tidakadanyakejadianoperasisalahorang
N pasienoperasi
AreaIndikator JudulIndikatorMutu
o5
Penguranganresikoinf 1.AngkaPasiendenganILI
eksi
2.AngkaInfeksiNosokimalterkaitpemasangankateter
terkaitpelayaankeseh
atan 3.AngkaDekubitusnosokomial
4.Angkainfeksipneumonianosokomialterkaitpemasanga
nventilator
6 Penguranganresikojat 1.AngkaPasienJatuhdipelayanrumahsakit.
uh
2.AngkapasienJatuhdengancidera
15
 BABIV
TATALAKSANA

A.PencatatanDanPelaporanIndikatorMutuUtama
1.Pencatatan

a.Pencatatandanpelaporandarimasing-
masingindikatorutamaunitmengacupadapelaksanaansesuaidenganSPOindikat
ormasing-masingunit.
b.Populasidansampel

1)Populasiadalahwilayahgeneralisasiyangterdiriatasobyek/subyekyangmemp
unyaikualitasdankarakteristiktertentuyangditetapkanolehpenelitiuntukdi
pelajarikemudianditarikkesimpulannya(Sugiyono,2007:90)

2)Sampleadalahbagiandarijumlahdankarakteristikyangdimilikiolehpopulasiter
sebut.

Ukuransampelataujumlahsampelyangdiambilmenjadipersoalanyangpenti
ngmanakalajenispenelitianyangakandilakukanadalahpenelitianyangmeng
gunakananalisiskuantitatif.Padapenelitianyangmenggunakananalisiskuali
tatif,ukuransampelbukanmenjadinomorsatu,karenayangdipentingkanala
hkekayaaninformasi.Walaujumlahnyasedikittetapijikakayaakaninformasi,
makasampelnyalebihbermanfaat.
3)Menentukanjumlahsample

Jikaukuranpopulasinyadiatas1000,makasampel=10%,tetapijikaukuranpop
ulasinya≥100,sampelnyapalingsedikit30%,danjikaukuranpopulasinya<100
,makasampelnyaharus100%.
c.PencatatanSumberDataUnit

d.Pencatatansumberdatadariunitdarimasing-
masingindikatorutamaunitdenganpengambilansumberdatamelaluiberbagaije
nisantaralain:checklist,survey,formassestmen,datarekammedisdandatapendu
kunglainyangterkaitdenganalatbantudarimasing-masingunit.

e.SensusHarianIndikatorRumahSakit(formatsederhanaunitterkait)dibagikanpadas
emuainstitusiyangterkaitseperti:ruangrawatinap,IGD,Catatanmedik/Unitreka
mmedikatauunitlain.

f.Penanggungjawabpengisianformatsensusharianadalahmanajer/Kabag/Kasi/Kep
alaInstalasi/Penanggungjawabunitterkait(Laporandibuatsetiapbulanselambat
-lambatnyatanggal8bulanberikutnya)
g.FormulirlaporanbulananrumahsakitdiisiolehManajer/Kabag/Kasi/KepalaInstalasi
/PenanggungJawabunitterkaitberdasarkanpadadata-data

16
 yangadapadaform.A.Formuliriniharussudahdiserahkanselambat-
lambatnyatanggal10bulanberikutnyapadakomitemutu.

h.PengisianlaporanformulirCdaritiap-
tiapunitdilakukanrekapitulasiindikatormutuberdasarkanhasildatapengisianda
riformulirB,dilaporkankepadakomitemutuselambat-
lambatnyatanggal10bulanberikutbya.

i.FormulirBdanFormulirCdariunityangtelahdiisilengkapdilaporkankepadakomitem
utupadatanggal10bulanberikutnya,danakandirekapitulasihasilindikatormutuu
tama/unitolehkomitemutukedalamFormulirCyangsudahdisediakan.

j.Hasilanalisarekapitulasi(selesaidikomitemutusampaitanggal15)dariindikatormut
upelayananrumahsakitolehkomitemutuharusdilaporkanpadadirekturselamba
t-lambatnyatanggal18bulanberikutnya.

k.Hasilanalisisyangperluditindaklanjutidarikomitemutumelakukanrekomendasida
ntindaklanjutkepadadirekturdenganformulirpemantauan(formE)padatanggal
18padabulanberikutnya.
l. Hasiltindaklanjutdilakuakandokumentasisesuaidenganusulanberdasarkanfor
mpemantauan(formE)warnaHijau

2. ValidasiData

Validasidatadilakukanolehkomitemutudenganlangkah-langkahsebagaiberikut:
a.Jumlahsamplevalidasiyangdigunakan:

Jikapopulasi≥180,diambilsampleminimal5%ataumaksimum50sample.Jikapop
ulasi≤180,diambilsampleminimal9ataujikahanyaada9sample,maka100%dijadi
kansample.
b.Hal-halyangperludiperhatikandalamprosesvalidasiIndikatorMutu:

1)Pencapaiansasaranmutudilaksanakanvalidasidananalisadataolehpetugasyan
gberkompetendengandukunganteknologi

2)Indikatorsasaranmutudilakukanvalidasidatabaikinternalmaupuneksternal
c.Validasidatadilakukansaat:
−Implementasipengukuranprosesbaru
−Publikasidata
−Terjadiperubahanprosesyangsudahberjalan

−Terjadiperubahanhasilpengukurandengansebabyangtidakdiketahui
−Sumberdansubyekpengumpulandataberubah
d.Komit
eMu 17
tume
lakuk
anpe
rban
ding
anda
taasli
deng
anha
sildat
ayan
gdia
mbil
oleh
oran
gked
ua.

e.Hasils
ampl
edat
ayan
gdila
kuka
nole
hora
ngpe
rtam
adan
kedu
abisa
terja
dikes
ama
anat
aupe
rbed
aans
ecar
asign
ifika
n.
 f.Hasildatayangmengalamiperbedaansecarasignifikanatauadaperbedaanakurasic
ukupjauh,makabisamelakukanpengukurandataulangdenganrumusakurasiseb
agaiberikut:jumlahtemuanyangberbedadibagitotalsampleyangadadikalikan10
0%.Denganrumusakurasi:

Jumlah Temuanx100%
Totalsampel

g. Databaikjikahasilketidakakurasiandatatidakmelebihidari10%
h. Datahasilketidakakurasian≥10%,makadilakukancorrectiveaction,kemudiandii
mplementasikankepadaunitterkait,setelahcorrectiveactiondilakukan;lakukanp
rosespengumpulandatalagisampaiakurasidatamencapai>90%

Datadarisasaranmutubaru,setelahcorrectiveactiondilakukanpengukuranfrekue
i. nsianalisadataolehunit.

Penentuanfrekuensianalisadatasasaranmutucorrectiveactionsesuaidengankeb
j. utuhandanurgensidariprosespengumpulandatatersebutyangditentukanolehDi
rektur.

Tampilandatahasilanalisasetelahcorrectiveaction,denganmenggunakandatast
k. atisticdeskriptif.

KomiteMutumelaporkanhasilanalisadatacorrectiveactionkepadaDirekturRuma
l. hSakituntukmendapatkanlegalitassesuaidengantujuanvalidasidataterutamaun
tukkepentinganpublikasipimpinanrumahsakitmemastikanreliabelitasdata.

3. FormulirYangDisediakanAda3Macam
a.Formulirsensusharian,disebutformA(warnakuning)
b.Formulirlaporanbulanan,disebutformB(warnapink)

c.Formulirrekapitulasiindikatormutudariunitkepadamutu,disebutformC(warnam
erah)

d.Formulirrekapitulasiindikatormutudikomitemutu,disebutformD(warnaUngu)

e.FormulirrekapitulasiPemantauan(monitoring&Evaluasi)komitemutu,disebutfor
mE(warnahijau)

4.PetunjukPengisian

a.Sumberdatadiisiolehunitsesuaidenganalatbantumasing-
 masingunitberdasarkanSPOunit

b.SensusHarian(FormA)IndikatormutuRumahSakit(formatsederhanaunitterkait)
dibagikanpadasemuainstitusiyangterkaitseperti:ruangrawatinap,IGD,Catatan
medik/Unitrekammedikatauunitlain.

18
 Hal-halyangharusdiisikan:
1)Numerator
2)Denumerator
3)Totalnumeratordannumerator
Denganformulirsbb:

FORMA.SENSUSHARIANINDIKATORMUTUDARIUNITKEPADAKOMITEMUTU

FORMA.SENSUSHARIANINDIKATORSASARANMUTU
UNIT:………
JUDULINDIKATORAREA:………(Misalkelengkapanpengkajianawal

pasienbarudiIGDdalam24jam–AreaKlinis
BULAN:………
TAHUN:………
AREAMONITORING:………(RawatJalan/RawatInap,dll)
SUMBERDATA:………(Checklist/RekamMedis/Asesmen
PasienJatuhdll
SAMPLESIZE:………(Populasi>1000,sampel10%;populasi
Tanggal TabulasiJumlahIndikator TabulasiJumlahIndikator
≥100,sampel30%;populasi<100,sampel10
Numerator 0% Denumerator
1 (sesuaidenganformula) (sesuaidenganformula)
2
3
4
5
6
…
30
Jumlah
Semarang,……………………………….2014

Penanggungjawab
VerifikatorIndikatorMutuUtama/
Manajer/KepalaBagian/Kasi/
IndikatorMutuUnit
KepalaInstalasi-Penanggungjawab
unit
19
1. PenanggungjawabpengisianformatsensusharianadalahManajer/Kabag/Kasi/Ke
palaInstalasi/PenanggungJawabunitterkait(Laporandibuatsetiapbulanselambat-
lambatnyatanggal8bulanberikutnya)

2. Formulirlaporanbulananrumahsakitdiisiolehmanajer/Kabag/Kasi/KepalaInstalas
i/Penanggungjawabunitterkaitberdasarkanpadadata-
datayangadapadaform.B.Formuliriniharussudahdiserahkanselambat-
lambatnyatanggal10bulanberikutnyapadakomitemutu.

FORMB.LAPORANBULANANDARIUNITKEKOMITEMUTU
NamaUnit
IndikatorSasaranMutu
Area
Numerator
Denumerator
Formula Numerator/Denumeratorx100%
Target %/satuanlainnya
HasilIndikatorMutuUnit
Kesimpulan TERCAPAI/TIDAKTERCAPAI
Analisaunit:(Tercapai/TidakTercapai,alasandanusulan)

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Rekomendasi
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
PenanggungjawabIndikatorMutuSemarang,………………………2014
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Manajer/KepalaBagian/Kasi/
KepalaInstalasi/PenanggungJawabUnitVerifikatorKomiteMutu
terkait(Ketua/WakilKetua/Sekretaris)
(nama,ttd)
FORMB.LaporanBulananDariUnit(Manajer/Kabag/Kasi/KepalaInstalasi-
(nama,ttd)
PenanggungJawabUnitTerkait)KeKomiteMutu
:
:
:
:
:
:
:
:
:

20
 3. PengisianlaporanformulirCdaritiap-
tiapunitdilakukanrekapitulasiindikatormutuberdasarkanhasildatapengisiandarif
ormulirB,dilaporkankepadakomitemutuselambat-
lambatnyatanggal10bulanberikutnya.

FORMC.
REKAPITULASIINDIKATORMUTUDARIUNITKEKOMITEMUTU
UNIT:…
JUDULINDIKATOR:…

JENIS:INDIKATORMUTUUTAMA INDIKATORMUTUUNIT
CAPAIANBULANKE-
NOU JL JIM F T I II III ∑HCT MSLH ATB TL
N D H N D H N DH

u : Unit ∑HCT : RerataHasilCapaianTarget

JL : JenisLayanan MSLH : Masalah
JIM 4.
: JudulIndikatormutu ATB : AnalisaTriBulan
F : Formula TL : TindakLanjut
T : Target D : Denumerator
N : Numerator H : Hasil

Semarang,tanggal………………………………………
Unitpelapor Komitemutu
5.
Namaterangdantandatangan
Namaterangdantanda
(ketua/wakil/sekertaris/anggota)
tangan

4.FormulirBdanFormulirCdariunityangtelahdiisilengkapdilaporkankepadakomitemu
tupadatanggal10bulanberikutnya,danakandirekapitulasihasilindikatormutuuta
ma/unitolehkomitemutukedalamFormulirCyangsudahdisediakan.
5.FormulirDberisiHasilanalisarekapitulasi(selesaidikomitemutusampaitanggal15)dar
iindikatormutupelayananrumahsakitolehkomitemutuharusdilaporkanpadadire
kturselambat-lambatnyatanggal18bulanberikutnya

21
 FORMD.
REKAPITULASIINDIKATORMUTUDIKOMITEMUTU

JENIS:INDIKATORMUTUUTAMA INDIKATORMUTUUNIT
CAPAIANBULANKE-
NOU JL JIM F T I II III ∑HCT MSLH ATB TL
N D H N D H N DH

Keterangan:

u : Unit ∑HCT : RerataHasilCapaianTarget

JL : JenisLayanan MSLH : Masalah
JIM : JudulIndikatormutu ATB : AnalisaTriBulan
F : Formula TL : TindakLanjut
T : Target D : Denumerator
N : Numerator H : Hasil

Semarang,tanggal………………………………………
Unitpelapor

Komitemutu
Namaterangdantandatangan Namaterangdantandatangan
(ketua/wakil/sekertaris/anggota)

6.PemantauandilaksanakanolehkomitemutuyangditunjukolehketuaterdiriatasKetua
/Wakil/Sekretaris/Anggota/Championberdasarkanlokasipemantauandengansu
ratdariketuakomitemutu,bekerjasamadenganunitsesuaidenganindikatordenga
nformulirEsbb

22
 FORME.REKAPITULASIPEMANTAUAN(MONITORINGDANEVALUASI)
DATAINDIKATORMUTU

INDIKATORMUTURUMAHSAKIT
NAMAINDIKATORUTAMA:..………………
AREA:(Klinis/Manajerial/SKP/JCILibraryofMeasure)

Unit Verifikator

Penanggungjawab KomiteMutu
Waktupemantauan

pencapaian
Jenis Pencapaian Gap Tindak Unit Nama ttd nama ttd
No Indikator Nilai
Layanan sekarang Analisis Lanjut
1 2 3 4 5

Assesmen IGD dr.

Blm Sosiali-
IGD 75% 50%
awalpasien saras
sosialisasi sasi
IGD24jam

5.Benchmarking

Bencmarking=ujistandarmutu=mengujiataumambandingkanstandarmutuyangtela
hditetapkanterhadapstandartmutupihaklain:Benchmarchdenganbadanakreditasin
(badanhukumdanperundangan,benchmarkdenganliteraturdanbasepractice,bench
markdenganstandar.Denganmelakukanataumelaluibencmarking,rumahsakitdapat
mengetahuiseberapajauhmerekadibandingkandenganyangterbaikdarisejenisnya.

Benchmarkingadalahprosesyangsistematisdanberdasarkandatauntukpeningkatan
berkesinambunganyangmelibatkanperbandingandenganpihakinternaldanataueks
ternaluntukmengidentifikasi,mencapai,danmempertahankanbestpractice.

Benchmarkingadaduajenisyaitubenchmarkinginternaldaneksternal.

a.Internalbenchmarkingadalahmembandingkanprosesyangsamapadaareayangbe
rbedadalamsatuorganisasi,dalamperiodetertentu.

SyaratdilakukannyainternalbenchmarkingpadaunitkerjadiRSIAadalah:1)Ind
ikatorsasaranmutunyasama
2)UnitnyasetipepadaRSISultanAgung
3)Jenislayanansetipe
 4)Periodefrekuensipengukurandatasama

b.EksternalBenchmarkingadalahmembandingkanperforma,targetatauprosesdeng
anantarasatuataulebihorganisasi.

23
 PenentuanPartnerBenchmarking:
1)JenisrumahsakitsesuaitypeminimalRumahSakittypeB
2)TypeorganisasirumahSakitsamadibawahnaunganyayasan
3)Hubungankompetitif
4)Jenispasienyangdilayani
5)Ukuranorganisasi
6)Lokasigeografis

Jikabenchmarkinghasilgapanalisispositifataupunnegatifdanperbedaannyasangatb
ermaknayaitugapmelebihi10%makadilakukanRootCauseAnalysis(RCA)untukmenet
apkanprioritasmanayangakandilakukanperbaikandengantetapmemperhatikansikl
usPDCA.

Jikahasillebihjelekdaristandar,dilakukanlangkahsesuaisiklusPDCA:
Plan:planlagisesuatuyangbaru,redesignlagisesuatuyangbaru
Do:lakuakntrialselama3bulan
Cek:cek/diukurpenggunaannyaselama3bulan.

Selamaproseskerjabaruwajibmembuatsasaranmutuatasprosesk
erjabarutersebut,untukmenentukanbagusatautidak.
Action:actionapabilaadayangperludibenahikembaliSPOsasaranmutu
Tersebut

B.PelaporanIndikatorMutuUtama
Pelaporanberisilaporanhasilpelaksanaanindikatormutupadaunitterkait.
1.Pelaporandariunitkekomitemutusetiap1bulandenganformBdanC,

2.Pelaporandarikomitekedireksisetiap3bulandengananalisadantampilandeskriptif,

3.Pelaporandaridireksikeyayasansetiap1tahunanalisadantampilandeskriptif,C.Analis

aDataIndikatorMutu

Analisadatasecaradiskriptif(meliputitampilandankesesuaianhasilsesuaitarget).Instrum
entataudatayangdiorganisir,diklasifikasisampaipengambilankeputusanyangdigunakan
dalamsetiaplangkahuntukmengukurhasilakhir.

Beberapatahapanharusdilaluipadawaktumenerimadata-datadariunit:
1.Pemeriksaantentangkelengkapandankebenaranlaporanyangditerima.Halinipentingu
ntukmenjaminvaliditasdanakurasidatasecarastatistic

2.Adanyapemahamanbahwayangdiperhatikanadalahpelayananyangjeleksajasedangya
ngbaiktidakperludiperhatikan.

24
3.Untukmendapatkangambaranumumdaridatayangterkumpul,perludisusuntabelumu
m,Barchartdanlinegraftuntukseluruhbulan.Padavisualisasidatatersebutdapatdipilih
kecenderungnandaritingkatmutupelayananyangdiukur.

4.Untukmengetahuiapakahtingkatmutupelayananyangdicapaipadabulan
terentu perlu diketahuibeberapaangkasedrhanayangadapadastatistic

deskriptif,antaralain:angkarata-

rata(mean),angkasimpangan(SD,Standar)5.GambaranhasilDeskriptifantaralain:
1)Runchart

a)Diagramuntukmenggambarkan/mem- suatu kejadian

plotterjadinyasecaraberurutan
b)Digunakanuntuk:
−identifikasikecenderungan
−identifikasipergeserandarirerata
−bermanfaatuntukanalisisdatadanmonitoring
c)Langkahmenyusun:
−tentukandatayangakandikumpulkandalamkurunwaktutertentu
−gambaraxishorisontal menunjukkanwaktu,danaxis vertikal
menunjukkanfluktuasipengukuran
−plotdata
−pelajarikecenderungan/pergeserandarirerata
25
2)DiagramPencar
a)Grafikuntukmenggambarkanhubunganantaraduavariabel

b)Digunakanuntukmempelajarihubungansatuvariabelterhadapyanglainc)Lang
kah:
−tentukanduavariabelyangakandiujihubungan
−pilih50-100sampel
−gambarkanaxisxdany
−plotdata
−interpertasi

3)Histogram
a)Gambaranvisual dalambentuk baruntuk menunjukkanfrekuensi
distribusidarisuatuvariabel

b)Digunakanuntukmenganalisisdaninterpertasidistribusidata,polavariasic)Lang
kahmenyusunhistogram;
−identifikasinilaipengukuran
−identifikasirentangnilaitotal,identifikasiberapakategori
−identifikasirentangnilaitiapkategori
−hitungfrekuensitiapkategori
−axisx:kategori,axisy:frekuensi
−plotdata
−interpertasi

26
4)Pareto

a)Bardiagramutkmemvisualisasidistribusikejadian.Frekuensikejadiandiurutkand
ariyangtertinggikeyangterendah
b)Digunakanuntuk memilihstartingpointdalamproblemsolving,
identifikasisebabmasalahyangdominan,danmonitoringkeberhasilan

DiagramPareto
27
 5)DiagramKendali

a)Suaturun-
chartyangdilengkapidenganlimitatasdanlimitbawahb)Digunakanuntuk
mengidentifikasiadanyapenyimpanganspesifik

DiagramKendali

D. PencatatanDanPelaporanIndikatorMutuUnit

PencatatandanpelaporannyadataindikatorunitSamadenganpencatatandatadanpela
poranindiukatormutuutamahanyaterdapatperbedaanadalamhal:
1.PadapencatatantidakdilakuaknpemantauandenganForm.EwarnaHijau
2.Tidakdilakukanvalidasidatadanbenchmarking
3.Padapelaporannyatidakharusdilakuakananalisadeskriptif
28
 BABV
SISTEMPENCATATANDANPELAPORANDIRUMAHSAKIT

UnitRSA1 UnitRSA2 UnitRSA3

(mis.UnitIGD) (mis.UnitRawat (mis.Unitrawat

Manajer/KepalaBagian/KepalaInstalasi/P
enanggungjawabunitterkait

KOMITEMUTU

DIREKSI

YAYASAN

1.SensusHarianIndikatorMutuRumahsakit(Formatsederhanaunitterkait,A1,A2,A3)dibagika
npadasemuaunitterkait.Petugaspenanggungjawabformatsensusharianindikatormutua
dalahkepalaruanganunitterkait.

KepalaruanganmengkopilasikanformulirA1,A2,A3danharusdiserahkankepadakepalaIns
 talasi/kabagunitterkait.

2.Formulirlaporanbulananrumahsakit(B1,B2,B3)diisiolehmanajer/kabag/kasi/kepalainstala
si/penjabunitterkaitberdasarkanpadadata-
datayangadapadaformA1,A2,A3.KetigaformBtersebut(B1,B2,B3)diserahkanpadakomite
mutu

29
3.Laporanbulanan(B1,B2,B3)yangtelahlengkapdantelahdianalisadenganmenggunakanform
ulaolehunit,akanditerimaolehkomitemutukemudiandirekapiulasidandimasukkankedala
mformulirCyangsudahdisediakan.

4.Laporanbulanan(B1,B2,B3)yangtelahlengkapdantelahdianalisadenganmenggunakanform
ulaolehunit,akanditerimaolehkomitemutukemudiandirekapiulasidandimasukkankedala
mformulirDolehkomitemutu.
5. Hasilanalisadariindikatormutupelayananrumahsakitolehkomitemutuharusdilaporkanpa
dadirektursetiap3bulanuntukdilakukantindaklanjut.

6.HasilakhirpencapaianindikatormutuRSdilaporkanolehdireksikepadayayasansetiap1tahun
sekaliuntukdilakukantindaklanjut.
30
 BABVI
DOKUMENTASI

Dokumentasidalampelaksanaanpencatatandanpelaporanindikatormutuadalahsebagaibukt
iadanyapelaksanaandantindaklanjutsebagaiupayapeningkatanmutupelayananpadasetiapu
nitRS.
1.Standarproseduroperasional(SPO)pengumpulandataindikatormutu
2.Kebijakandireksitentangpencatatandanpelaporanindikatormutu
3.Profilindikatormutu

4.Alatbantupenyusunanindikatormutu(sensusharian(formA),formulasiindikatormutu,form
checklist,dokumenlainnya)

5.Formulirlaporandariunitkepadakomitemutu(FormB).Adanyaformpelaporanindikatormut
uyangtelahdiisilengkapsesuaidengandatayangadadantelahdianalisasesuaiformulaserta
diketahuiolehkains/kabagunitlengkapdengantangandannamaterang
6.Formulirrekapitulasidataindikatormutudariunitkekomitemutu(FormC).

7.FormulirrekapitulasidataindikatormutudikomitemutuyangselanjutnyadilaporkankeDirekt
ur(FormD)lengkapdenganreratatarget,analisamasalah,analisatribulan,dantindaklanjut

8.FormulirrekapitulasiPemantauan(Monitoringdanevaluasi)dataindikatormutudikomitemu
tuyangselanjutnyadilaporkankeDirektur(FormE)lengkapdenganreratatarget,analisamas
alah,analisatribulan,dantindaklanjut
9.Dokumendeskripsidataindikatormutu
10.HasilkegiatanRapatpimpinanindikatormutu
11.Buktisosialisasiindikatormutukeunit
12.Dokumentasipelaporankomitemutu(baikkedirekturatauyayasan)
31
 BABVII
PENUTUP

Kegiatanindikatormutumempunyaiperansangatpentingdalampeningkatankinerjadanmutu
pelayanandiRumahSakit.Haliniperludidukungdengansistempencatatandanpelaporanyang
memadai.

Olehkarenaitu,KomiteMutumembuatsuatupedomanyangdiharapkandapatdigunakansebag
aiacuandalampelaksanaanpencatatandanpelaporanindikatormutu,agaruntukselanjutnyada
patpuladiperolehinformasitentanghasilindikatormututersebut.

Denganadanyapedomanini,makapenyelenggaraanpencatatandanpelaporanindikatormutut
iapunitdapathendaknyadirekamdenganbaik,sehinggainformasiyangdiperolehdapatdimanf
aatkandalamperencanaandanpengambilankeputusansertakepentinganlainnya

Semarang,18Januari2014Rum
ahSakitIslamSultanAgung

dr.Masyhudi AM., M.
KesDirekturUtama
32
 DAFTARPUSTAKA

1.KepmenkesRIno.129/SK/II/2008tentangStandartpelayananminimalRumahSakit.
2. BukuPedomanPenyusunanStandartPelayananMinimaldiRumahsakit,KemenkesRI20
12.
3. BukuPanduanPenyusunanDokumenAkreditasi,KomisiAkreditasiRumahSakit(KARS),J
akarta2012.
4.Djasrihanevi,PenyusunanIndikatorMutu,WorkshopSPM,Yogjakarta2013
5. KuntjoroTjahyono,Panduanmonitoringdanevaluasi,WorkshopSPM,Yogjakarta2013

6.YahyaAdip,Indikatormutuuntukpeningkatanmutupelayanandankeselamatanpasien,S
eminarPMKP,Yogyakarta2013.
33