TELUSUR DOKUMEN : PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

PMKP REKOMENDASI YA TDK

Kebijakan perencanaan program PMKP V
PMKP 1

Dokumen pelaksanaan perencanaan program PMKP (notulen rapat) V

Dokumen pelaksanaan monitoring program PMKP oleh Direktur V

Pimpinan rumah sakit menetapkan proses atau mekanisme V

pengawasan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

Dokumen pelaksanaan pengawasan program PMKP (indikator V

prioritas)

Kebijakan pelaporan program PMKP ke pemilik V

Dokumen laporan program PMKP dari Direktur RS ke Pemilik V

PMKP REKOMENDASI YA TDK
PMKP 1.1 Pimpinan berpartisipasi dalam melaksanakan program peningkatan V
mutu dan keselamatan pasien.(lihat juga TKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1;
KPS.14, EP 1, dan KPS.17, EP 1)

Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi V

seluruh organisa (bukti koordinasi program mutu dengan unit-unit)

Program PMKP, pelaksanaan program dan sosialisasinya V

SK Penetapan prioritas V

Bukti implementasi program mutu (area prioritas)

Panduan manajemen mutu dan indikator surveilance, SPO indikator V

mutu

Kebijakan PMKP disampaikan ke staf V

Bukti evaluasi kemajuan sosialisasi SKP dan pempublikasian hasil V

pencapaian

PMKP 1.2 SK Penetapan pengukuran/indikator prioritas à Lihat PMKP 3.1, 3.2, V

3.3)
PMKP REKOMENDASI YA TDK
SK Penetapan bahwa SKP merupakan prioritas V

PMKP 1.3 Sistem manajemen data (Ketentuan Pengelolaan data indikator V

mutu/SPM RS

Software untuk analisa data V

PMKP 1.4 Kebijakan/ketentuan pelaksanaan komunikasi dan informasi tentang V

program PMKP termasuk publikasi data dan media apa yang digunakan

Dokumen pelaksanaan komunikasi dan informasi (notulen rapat, papan

pengumuman, surat edaran, kegiatan diklat, dll)

Dokumen pelaksanaan komunikasi à termasuk SKP V

PMKP 1.5 Program diklat PMKP à para pimpinan di RS, PIC pengumpul data, staf V
komite PMKP/Mutu RS
PMKP REKOMENDASI YA TDK
CV nara sumber internal diklat PMKP V

Bukti diklat PMKP à undangan, daftar hadir, materi V

SK Pengangkatan V

PMKP 2 Pedoman PMKP V

Kegiatan PMKP sesuai dengan elemen yang ada di maksug dan tujuan

Perencanaan Indikator-indikator yang ditetapkan (lihat PMKP 3.1, 3.2,

3.3)

Laporan program PMKP V

Ada penetapan area prioritas V

PMKP REKOMENDASI YA TDK
PMKP 2.1 5 PPK, 5 clinical pathway dan atau 5 protokol klinis, bukti rapat V
penetapannya

Panduan penyusunan dan penerapan PPK, CP dan atau protokol klinis

Bukti implementasi 5 PPK, 5 clinical pathway dan atau 5 protokol

klinisà di RM

Hasil audit penerapan PPK, CP dan atau protokol klinisà varian V

berkurang

PMKP 3 Program PMKP à lihat sasaran program : area klinis, manajerial dan V
sasaran keselamatan pasien (penetapan area sasaran)

Program PMKP à lihat rincian kegiatan à pengukuran indikator area V

klinis, manajerial dan sasaran keselamatan pasien

Sistem laporan program PMKP mulai dari unit kerja sampai ke V

pimpinan RS à lihat di buku pedoman PMKP

PMKP 3.1 Penetapan indikator di 11 area klinis, minimal setiap area klinis 1 V
indikator. Bila bukan RS Pendidikan maka area riset termasuk TDD
PMKP REKOMENDASI YA TDK
Dasar pemilihan indikatorà sains dan bukti à lihat profil indikator V

Indikator yg dipilih à struktur, proses dan hasil à lihat profil indikator V

Profil indikator V

Hasil pengumpulan data, analisa dan RTL(lihat di PMKP 4) V

PMKP 3.2 Penetapan indikator di 9 area manajerial , minimak setiap area V

manajerial 1 indikator

Dasar pemilihan indikator à sains dan bukti à lihat profil indikator V

Indikator yg dipilih à struktur, proses dan hasil à lihat profil indikator

Bukti hasil rapat penetapan indikator 9 area manajerial

Hasil pengumpulan data, analisa capaian indikator kunci (lihat di V

PMKP 4)
PMKP REKOMENDASI YA TDK

PMKP 3.3 Indikator untuk 6 SKP, minimal 1 indikator untuk setiap SKP V

Bukti keterlibatan PIC mutu dalam pengumpulan data oleh unit, V

menganalisa indikator mutu

Bukti pelatihan dan penetapan PIC pengumpulan mutu unit V

PMKP 4 · SOP pengumpulan, pelaporan dan analisa data V

· Hasil pengumpulan data, analisa dan RTL V

CV petugas pengumpul dan analisa data V

Hasil analisis data dengan metoda statistik V

Laporan hasil analisis V

PMKP REKOMENDASI YA TDK

PMKP 4.1. Lihat profil indikator V

Analisis sesuai dengan frekuensi yang ditetapkan di profil indikator V

PMKP 4.2 Hasil analisis berdasarkan trend RS V

Hasil analisis yang dibandingkan dng RS lain V

Hasil analisis yang dibandingkan dng standar V

Hasil analisis yang dibandingkan dng praktik yang baik V

PMKP 5 Kebijakan validasi data/SPO validasi data

PMKP REKOMENDASI YA TDK
Kebijakan dan prosedur validasi data/SPO validasi data V

Hasil validasi data indikator di PMKP 3.1 (contoh) V

PMKP 5.1 Kebijakan dan prosedur validasi data yang disampaikan ke publik

Hasil validasi data yang disampaikan ke publik (contoh)

PMKP 6 Penetapan definisi kejadian sentinel V

Panduan/SPO/Tata laksana melakukan RCA V

Hasil analisis RCA V

RTL dari RCA V

PMKP REKOMENDASI YA TDK

PMKP 7 Kebijakan analisis KTD yang ada peningkatan

Hasil analisis reaksi transfus

Hasil analisis reaksi obat V

Hasil analisis kesalahan obat V

Hasil analisis ketidak cocokan Dx pra dan paska operasi.

Hasil analisis KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi.

Hasil analisis kegiatan lainnya.

PMKP 8. Tetapkan definisi KNC (defiinisi operasional KNC) V

PMKP REKOMENDASI YA TDK
Tetapkan jenis kejadian yg harus dilaporkan sbg KNC V

SPO pencatatan dan pelaporan V

Hasil analisis dan tindak lanjut V

PMKP 9. Program PMKP V

Bukti-bukti pelaksanaan kegiatan PMKP V

Hasil perbaikan di area prioritas à lihat PMKP 2.1 EP 4, PMKP 4 V

Laporan perbaikan yang sudah dilakukan V

PMKP 10. Hasil PSA/PDCA di area prioritas (PMKP 2.1; 3.1; 3.2, 3.3) V
PMKP REKOMENDASI YA TDK
Penetapan Komite PMKP/Komite Mutu/Tim KPRS, PIC data. V

Hasil PDSA/PDCA V

Laporan PMKP à capaian indikator mutu V

Hasil PDSA/PDCA V

Laporan kegiatan V

PMKP 11 Program Manajemen Risiko Klinis à hasil Risk Asesment dan kerangka V
acuan

FMEA V

RTL dari FMEA V

SELAMATAN PASIEN (PMKP)

KETERANGAN

Undangan belum ada, bukti rapat pembahasan baru ada 1

Pelaksanaan monitoring mutu oleh Direktur belum ada (bersama dengan komite mutu
dalam pembahasan analisa mutu)

Bukti (dokumen) masukan dari Pengawas belum ada

Bukti (dokumen) masukan dari Pengawas belum ada

 KETERANGAN

hasil analisa pencapaian belum dipublikasikan

 KETERANGAN

belum dipublikasikan
 KETERANGAN

tidak ada pra test & post test diklat internal

 KETERANGAN
bukti rapat penetapannya belum ada

Dilihat kesesuaian antara CP dengan pelaksanaannya, harus dianalisa, bukti

pelaksanaan mengurangi variasi belum ada
 KETERANGAN

Telaah kembali masalah pembelian cito karena kosong distributor dan actionnya
KETERANGAN
 KETERANGAN

Kebijakan belum dibuat terpisah

 KETERANGAN

Dilihat kembali waktu pengisian asesmen awal kurang dari 1x24 jam, survey harian
belum ditunjukkan

Kebijakan belum dibuat

belum dilakukan

Harus dimasukkan tujuan PMKP

Hasil analisis dibuat lebih detil (usia, potensi jatuh, dll)

 KETERANGAN

Tidak ada kejadian

RCA dan RTL belum ditunjukkan

RCA dan RTL belum ditunjukkan

KETERANGAN
 KETERANGAN

Dokumentasi perubahan perbaikan belum dapat ditunjukkan (harus dibuat)

Scoring kembali risk manajemen dari unit-unit, program belum dibuat