BAB1

PENDAHULUAN

1.1 LatarBelakang

Mutu pelayananrumah sakitmerupakan derajat kesempurnaan pelayanan rumah

sakituntukmemenuhikebutuhanmasyarakat/konsumenakanpelayanan

kesehatanyangsesuaidenganstandarprofesidenganmenggunakan potensisumber

dayayangtersediadirumahsakitsecarawajar,efisiendanefektifsertadiberikan secara

amandanmemuaskan sesuai norma,etika, hukum

dansosiobudayadenganmemperhatikanketerbatasandan kemampuanpemerintahdan masyarakat

sebagaikonsumen.Menurut Donabedian, pengukuran mutupelayanan kesehatan dapat

diukurdengan menggunakan3(tiga)variabel,yaitu:

1. Input(struktur)ialah segalasumberdayayang diperlukanuntukmelakukan

pelayanankesehatan,sepertitenaga,dana, obat, fasilitas,peralatan,bahan teknologi,

organisasi, informasi, dan lain-lain. Pelayanan kesehatan yang bermutu

memerlukandukunganinput yang bermutu pula. Hubungan struktur dengan

mutupelayanankesehatanadalahdalamperencanaandan penggerakan

pelaksanaanpelayanankesehatan.

2. Prosesialahinteraksi professional antarapemberipelayanan dengan konsumen

(pasien/masyarakat).Prosesini merupakan variable peningkatanmutuyang penting.

3. Output/outcomeialahhasil pelayanankesehatan, merupakan perubahan yang

terjadipadakonsumen(pasien/masyarakat), termasukkepuasandarikonsumen tersebut.

Pengukuranmutupelayanankesehatandi rumahsakitsudahdiawalidengan penilaianakreditasi

rumahsakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat

inputdanproses.Padakegiataninirumahsakitharusmelakukanberbagai standar danprosedur yang

telah ditetapkan.Rumah sakitdipacu untuk dapat menilaidirisendiri(self

assesment)danmemberikanpelayanansesuaidengan

ketentuanyangtelahditetapkan.Sebagaikelanjutanuntukmengukurhasilkerjanya.Perluadanyaalatuk

ur yanglain,yaituintrumenmutupelayananrumahsakityang menilaidanmemecahkanmasalahpada

hasil (output).Tanpamengukurhasil kinerja rumahsakit,tidakdapatdiketahui apakah input dan

prosesyang baik telah menghasilkan output yang

1
baikpula.Indikatorrumahsakityangdisusundengan bantuanWHObertujuanmengukur

kinerjarumahsakitsecaranyata.

Berdasarkan standar akreditasi rumah sakit sesuai Komisi Akreditasi Rumah Sakit(KARS)

tahun 2011 dan standar akreditasi RS Joint Commition Internasional(JCI)edisike-4

berlakuJanuari2011,bahwaupayapeningkatanmutu dan keselamatan Pasien (PMKP) merupakan

kriteria mayor dalam memenuhi standar dari elemen yang ada, yaitu harus terpenuhi minimal

80% dari total masing-masingelemenpenilaiandimanaharusdipenuhisesuaistandarakreditasi.

DiIndonesiatelahdikeluarkanUndang-Undang Nomor44tahun2009tentang

rumahsakit,Keputusan MenteriKesehatan Republik IndonesiaNomor:129/Menkes/SK/II/2008

tentang StandarMinimalPelayananRumahSakit menyebutkan bahwarumahsakitsebagaisalahsatu

saranakesehatan yang memberikanpelayanan kesehatan kepadamasyarakatmemilikiperan yang

sangat strategisdalammempercepat peningkatan derajatkesehatanmasyarakat, Undang- Undang

Nomor : 36 tahun 2009 tentang Kesehatan, Kepmenkes Nomor:

1333/MENKES/SK/XII/1999tentangStandarPelayananRumahSakitserta PermenkesNomor:

1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien serta sesuai denganSpecificationManual

for The Joint Commission International Library of MeasuresVersion2,0 Januari 2013 maka

rumah sakit dituntut untuk memberikan

pelayananyangbermutusesuaidenganstandaryangditetapkandan

dapatmenjangkauseluruhlapisanmasyarakat.

Dalamupayameningkatkanmutu pelayanankesehatan,khususnyadirumah sakit disusun

suatu indikatormutu untuk mengukur kualitas pelayanan.Indikator mutu rumah sakit adalah

seperangkat alat ukur mutu pada output suatu pelayanan. Alat ukur ini lebih mencerminkanmutu

pelayanan medik, mutu pelayanan pendukung dan tingkat kecanggihan.Indikator ini merupakan

indikator minimalyang seharusnyadapatdilaksanakanpadasebagianbesarRS.

AgarupayapeningkatanmutupelayananRSISakinah Mojokertodapatseperti yang diharapkan,

maka perlu disusun Panduan Indikator Mutu RSI Sakinah Mojokertopanduantersebutdisusun

sebagaiacuan bagipengelola RSI Sakinah Mojokerto dalam melaksanakan upaya peningkatan

mutu pelayanan rumah sakit. Dalambukupanduan inidiuraikantentangpengertian,ruanglingkup

indicator mutu,langkah-langkah pelaksanaannyadan dilengkapi dengan tabel indikator mutu.

2
1.2. Tujuan

a) Tujuanumum

Memberikan panduan dalam pelaksanaan indikator mutu pada tiap unit rumah

sakitterkaituntukmeningkatkanmutupelayanandan keselamatanpasienRSISakinah

Mojokerto.

b) Tujuan khusus

1. Dapat terselenggaranya pemilihan indicator mutu sesuai dengan yang diperlukantiap-

tiapunit rumah sakit.

2. Memudahkanunitdalampelaksanaan,penerapandan pengukuran indikator mutu.

3. Memperjelasalurpelaksanaandanpelaporanuntukmengetahuikeberhasilan pelaksanaan

indikator mutu.

1.3. Pengertian

Prinsipdasar upayapeningkatanmutu pelayananadalah pemilihanaspekyangakan

ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan

untukmengukurmutupelayananrumah sakit.Berikutbeberapadefinisiaspek-aspek

dalampelaksanaan indicator mutu.

a) Indikator

Indikatoradalahsuatucara untukmenilaipenampilandarisuatukegiatandengan

menggunakaninstrumen.MenurutWHO, indikator adalah variable yang digunakan untuk

mengukurperubahan. Indikator yang ideal harus memiliki 4 (empat) kriteria :

1. Sahih (valid), yaitu benar-benar dapat dipakai untuk mengukur aspek yang akan dinilai.

2. Dapatdipercaya(reliable),yaitumampumenunjukkanhasilyangsamapada saat yang dinilai

berulangkali, untuk waktu sekarang maupun yang akan datang.

3. Sensitif yaitu cukup peka untuk mengukur, sehingga jumlahnya tidak perlu banyak.

4. Spesifik yaitumemberikan gambaran perubahan ukuran yangjelas.

b) Mutu

Menurut Crosby,mutuadalahsesuaiyang disyaratkan ataudistandarkan

(Conformancetorequirement),yaitusesuaidenganstandarmuturumahsakityang

telahditentukan,baikinputnya,prosesnyamaupunoutputnya.

3
c) IndikatorMutu

Indikator mutu adalah variabel yang dapat digunakan untuk mengevaluasi mutu

keadaanatau statusdan memungkinkandilakukanpengukuranterhadap

perubahanyangterjadidariwaktuke waktuatautolokukurpresentasikuantitatif / kualitatif yang

digunakan untuk mengukur terjadinya perubahan terhadap besaran target atau standart yang telah

ditetapkan sebelumnya/cara untuk menilai mutu atau

kualitasdarisuatukegiatandalamhalinimutupelayanandi rumahsakit.

d) IndikatorMutu Utama

Adalah indicator mutuyang diutamakan yangakandiimplementasi dirumahsakit meliputi

kegiatan : penyusunan indikator mutu, sosialisasi, ujicoba,implementasi, validasi, analisa,

pencatatan dan pelaporan, bench marking, publikasi, monitoring dan evaluasi, pelaporan ke

direksi dan yayasan dengan kriteria high risk, high volume,

highcostdanproblemprone.Sedangkan indikator mutuyanglainnyaakan tetapdijadikan indikator

mutuunit.

e) IndikatorMutuUnit

Adalah indikator mutuyangtetapdijalankanpadaunit terkait,sebagaiupaya

peningkatanmutupelayanan.Dimanakegiatanvalidasi, monitoringdan evaluasidan bencmarking

dilakukan menyusul setelah indikator mutu utama terlaksana sesuaidenganyangdiharapkan.

f) IndikatorMutuAreaKlinis

Indikator mutuareaklinisadalahcarauntukmenilaimutuataukualitasdarisuatu

kegiatandalamhalinimutupelayanandirumahsakityangberkaitanlangsungdenganprosesperawatand

an pelayananterhadappenyakitpasien(kepentingan klinis).

g) IndikatorMutuAreaManajerial

Indikator mutu area manajerial adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu

kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan denganprosesme-

manage/mengaturdalamhal perencanaan,pengorganisasian, pengkoordinasian, dan

pengontrolansumber daya untuk mencapai sasaran secara efektidan

efesien.Dimanapenyelesaianpekerjaanintimelaluioranglain(definisi menurut Mary Parker

4
Follet).Efektif berarti bahwa tujuan dapat dicapai sesuaidenganperencanaan,sementaraefisien

berartibahwatugasyang ada dilaksanakansecarabenar,terorganisir,dansesuaidenganjadwal/target.

h) IndikatorMutuAreaSasaranKeselamatan Pasien

Indikatormutu areasasaran keselamatanpasienadalah carauntukmenilai mutuatau

kualitasdarisuatukegiatandalamhal inimutupelayanandirumahsakitdalamupaya

menurunkanangkakejadian/insidendi rumahsakituntukmeningkatkankeselamatan pasien.

i) IndikatorMutuAreaJCILibraryOfMeasure

Indikator mutu area JCI libraryof measure adalah cara untuk menilai mutu atau

kualitasdarisuatukegiatandalamhal inimutupelayanandirumahsakityang berkaitan/berdasar

padaketentuanJoinCommision InternationalLibrary ofMeasure. Dalam hal ini indikator harus

mencakup 5 (indikator) indikator yaitu Aspirin diresepkan untuk pasien dengan

AcuteMyocardialInfarction (AMI) saatpulang/keluar RumahSakit,Angkakejadiandecubitus

grII/lebihakibatperawatandirumahsakit, Angka Pasien Jatuh Di Pelayanan Rumah Sakit, Aspirin

diresepkan untuk pasien denganIschemicStrokesaatpulang/keluarRumahSakit,AngkaKematian

pasienAMI saatrawatinap.

j) KamusProfilIndikator

Kamusprofilindicatorberisipoin-poinindicatormutudari tiap unit rumahsakit,di

dalamnyamencakupjudul, dimensi mutu,tujuan,definisioperasional,nominator,

denominator,frekuensipengumpulandata,periodeanalisa,sumberdata,PIC,standar

dariindicatormutusebagaiacuandalampelaksanaanindicatormutu.

k) DimensiMutu

Suatupandangan dalammenentukan penilaian terhadap jenisdanmutupelayanan dilihatdari

akses,efektifitas,efisiensi,keselamatandan keamanankenyamanan, kesinambungan

pelayanan,kompetensi teknis, danhubungan antarmanusia berdasarkanWHO.

l) DefinisiOperasional

Dimaksudkanuntukmenjelaskanpengertiandariindikator.

m) FrekuensiPengumpulan Data

Adalahfrekuensipengambilandatadarisumberdatauntuktiapindikator.

n) PeriodeAnalisa

5
 Adalahrentangwaktupelaksanaan kajianterhadapindikator kinerjayang dikumpulkan.

o) Numerator/ Pembilang

Adalahbesaransebagai nilaipembilangdalamrumusindicatorkinerja.

p) Denumerator/ Penyebut

Adalahbesaransebagainilaipembagidalamrumusindicatorkinerja.

q) SumberData

Adalahsumberbahannyata/keteranganyang dapatdijadikandasarkajianyang

berhubunganlangsungdenganpersoalan.

r) Standar/Target

Adalahnilai atauukuranpencapaianmutu/kinerjatertentuyangtelahditetapkandan wajib

dicapailangsungatau

bertahapberdasarkankemampuanpemilikrumahsakit.Standaradalahsesuatuukuranataupatokanuntu

kmengukur kuantitas,berat,nilai atau mutu. Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan

acuan dari berbagai sumber, benchmarking dengan rumah sakit yang setara, berdasarkan tren

yang menujukebaikan.

s) Populasi

Adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas obyek/ subyek yang mempunyai kualitasdan

karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh peneliti untuk dipelajari

kemudianditarikkesimpulannya.(Sugiyono,2007:90)

t) Sample

Adalahbagiandarijumlahdankarakteristikyangdimilikiolehpopulasitersebut.

1.4. RuangLingkup

A.PenyusunanIndikatorMutu

Penyusunanindikatormututerdiriatas:

1) Usulanindicatormutudariunit-unitrumahsakitkepadakomitemutu.

2) Pemilihan indikator mutu oleh komitemutu yang kemudiandiusulkan kepadadireksi.

3) Penetapankebijakantentangindicatormutu

B. JenisIndikatorMutuPelayananRumahSakit

1) IndikatorAreaKlinis,terdiriatas24indikatormutu(10indikatormutuutama,14

indikatormutuunit)

6
 2) Indikator Area Manajerial, terdiri atas 35 indikator mutu (9 indikator mutu utama,

26indikatormutuunit)

3) Indikator AreaSasaran Keselamatan Pasien, terdiri atas 12 indikator mutu(6

indikatormutuutama, 6indikatormutuunit)

4) IndikatorJCIlibraryofmeasure(JCILM),terdiriatas5indikatormutu.Untuk IndikatorJCI

libraryof measurepadaakreditasitahappertamahanyadibuatkan profil indikator, tidak

perlu dilakukan pengumpulandata dan analisadata. (Luwiharsi,2013)

5) Total indikator mutu seluruhnya adalah 76 indikatormutu yang terdiri dari 30 judul

indikator mutu utama termasuk 5indikator mutu area JCI LM dan 46 judul

indicatormutuunit.

C. TabelJudulIndikatorMutuUtama

TabelJudulIndikatorMutuUtama

adalahindicatormutuyangdiutamakan,yangakandiimplementasi

dirumahsakit,meliputikegiatanpenyusunanindicatormutu,sosialisasi,uji coba,implementasi,

validasi, analisa, pencatatan dan pelaporan, benchmarking, publikasi, monitoring dan evaluasi,

pelaporan ke direksi dan Pengurus Perkumpulan Kesehatandengan kriteria high risk,

highvolume,highcostdanproblemprone.Sedangkanindicatormutuyanglainnyaakantetapdijadikan

indicatormutuunit.Denganrinciansebagaiberikut:

INDIKATORMUTU UTAMA
A. INDIKATORAREAKLINIS
NO. AREAINDIKATOR JUDUL INDIKATOR
1 IAK1 AssesmenPasien KelengkapanAssesmentawal keperawatanpadapasienbaruRawatInapdalam24jam

2 IAK2 PelayananLaboratorium Pelaporan nilai kritis laboratorium

3 IAK3 PelayananRadiologi&DiagnosticImaging Respon Time pemeriksaan CITO dari UGD
4 IAK4 ProsedurBedah Kepatuhan melaksanakan proses Time Out pada pasien pre incise pembedah
dikamar operasi

5 IAK5 PenggunaanAntibiotikaDanObatLainya Ketepatan waktu pemberian antibiotika pada pasien rawat inap

6 IAK6 AnesthesidanPenggunaanSedasi Transfer pasien pasca pembiusan dari recovery room IBS keruang rawat in
sesuai dengan aldrette score

7 IAK7 PenggunaandarahdanProdukdarah Angka kesalahan Golongan darah

8 IAK8 Ketersediaan,isidanpenggunaancatatan Kelengkapanassessment nyeripasienrawatinapdalamwaktu<2x24jam

medic

9 IAK9 PencegahandancontrolInfeksi AngkakejadianInfeksi Luka Infus (ILI)

B. INDIKATORAREAMANAJEMEN
NO. AREA INDIKATOR JUDULINDIKATOR
1 IAM Pengadaanrutinperalatankesehatandan Ketersediaanobatesensial di Rumah Sakit
1 obatuntukmemenuhi Keb.Pasien

7
 2 IAM Pelaporanyangdiwajibkanoleh Ketepatanwaktulaporan insiden keselamatan pasien
2 peraturanperUndang-
undangan(dipantauoleh sekretariatan)
3 IAM ManajemenResiko FMEA setahun sekai
3
4 IAM Manajemenpenggunaan Utilisasi Ruang VVIP
4 Sumberdaya
5 IAM HarapandankepuasanPasiendankeluarga Kepuasanpasien/keluargaterhadapberbagaifactorpendukungpelayanandi rumah
5 sakit
6 IAM HarapandankepuasanPegawai Kepuasankaryawanyang terhadapberbagaifactorpendukungkinerjadi rumah
6 sakit
7 IAM DemografiPasiendanDiagnostikKlinik 10PenyakitterbanyakdiKlinikRawatJalan
7
8 IAM ManajemenKeuangan Current ratio.
8
9 IAM PencegahandanPengendalianperistiwa KepatuhanpenggunaanAPD
9 yangmembahayakan keselamatanpasien,
keluargapasiendan staf.

C. SASARANKESELAMATANPASIEN

NO. AREAINDIKATOR JUDUL INDIKATOR

1 SKP1 Proses Identifikasi pasiendgbenar Pemahamanpasienbarurawatinap terhadappemakaiangelangidentitas

2 SKP2 MeningkatkanKomunikasiyang efektif KepatuhanDPJPdalammelakukanverifikasi setelahmelakukankomunikasi

verbal/pertelepon antaradokterdanperawatdalamwaktu≤ 24jampada
pasienbarurawatinap

3 SKP3 MeningkatkanKeamananObatyang Kepatuhanpetugas

perludiwaspadai dalammelaksanakanPengecekangandapadapemberianobathighalert

4 SKP4 Memastikanlokasipembedahanyang Kepatuhanpetugas melakukan sitemarkingpadatindakanpembedahan

benar,proseduryang benardanpadapasien
yangbenar.
5 SKP5 Mengurangiresikoinfeksiakibatpelayanan Kepatuhancucitanganpetugas kesehatan
kesehatan
6 SKP6 Mengurangiresikocideraakibatjatuh. Kelengkapanassessmentrisikojatuhpada pasienbarurawatinapdalamwaktu24 jam

D. INDICATORINTERNATIONAL LIBRARY(IIL)

NO. AREAINDIKATOR JUDUL INDIKATOR

1 IIL 1 AcuteMyocardialInfarction(AMI) AspirindiresepkanuntukpasiendenganAcute MyocardialInfarction(AMI)saat

pulang/keluarRumahSakit

2 IIL 2 NursingSensitiveCare(NSC) Angkakejadiandecubitus grII/lebihakibatperawatandirumah sakit

3 IIL 3 StandarkeselamatanPasien Angka Pasien JatuhDiPelayananRumahSakit

4 IIL 4 Ischemic Stroke AspirindiresepkanuntukpasiendenganIschemicStrokesaatpulang/keluarRumahSa

5 IIL 5 AcuteMyocardialInfarction(AMI) AngkaKematianpasienAMIsaatrawatinap

INDIKATORMUTUUNIT
KODE AREAINDIKATOR NO. JUDUL INDIKATORMUTUUNIT
A. INDIKATORAREAKLINIS
IAK1 AssesmenPasien 1 PelaksanaanInisial AsessmentKeperawatan
2 Kelengkapan Pengkajian Awal
MedisDanKeperawatanterhadapPasienRawatInapdiInstalasiGa
watDarurat
3 KelengkapanInformedConsenttindakanmedis segera
setelahmendapatkan penjelasandaridokter

8

IAK2 PelayananLaboratorium
IAK3 PelayananRadiologi&DiagnosticI
maging
IAK4 ProsedurBedah
IAK5 PenggunaanAntibiotikadanObatLa
innya
IAK6 Kesalahan Medis danKNC
IAK7 AnesthesidanPenggunaanSedasi
IAK8 Penggunaandarahdanprodukdarah
IAK9 Ketersediaan,isidan
penggunaanCatatanmedic
IAK10 Pencegahandancontrolinfeksi
B. INDIKATORAREAMANAJEMEN
IAM 1 Pengadaanrutinperalatankesehatan
danobatuntukmemenuhiKeb.
Pasien
IAM 2 Pelaporanyangdiwajibkanoleh
PeraturanperUndang-undangan
(dipantauolehsekretariatan)
IAM 3 ManajemenResiko
IAM 4 Manajemenpenggunaan
sumberdaya
IAM 5 Harapandankepuasanpasiendan
Keluarga
IAM 6 Harapandankepuasanpegawai
IAM 7 DemografiPasiendanDiagnostik
Klinik
IAM 8 ManajemenKeuangan
4 Angka kepatuhan visite preanasthesi
Padaoperasielektif
5 PelaksanaanEkspertasiHasilPemeriksaanLaboratorium
6 PelaksanaExpertiseHasilPemeriksaanFoto
7 Kelengkapanlaporanoperasi
8 Pasien baru TB Rawat Jalan yangditanganidengan
strategiDOTS
9 Tidak ada kejadian Sentinel, KTD,KNC,danKPC
10 KelengkapanInformedConsentanastesi
11 KejadianReaksiTranfusi
12 Ketepatan waktu pelayanan
dokumenRekamMedispasienRawatInapdalamwaktu≤ 10Menit
13 AngkaKejadianInfeksi LukaOperasi
14 Kepatuhan petugas kesehatan dalammelakukanpemilahan
antara sampah medisdannonmedis.
1 Persentasetidakterealisasinyapengadaanobatsesuaiperencanaank
ebutuhanfarmasi.
2 Ketepatan waktu dan kelengkapan
Penyajianlaporankeuangan
3 Waktu penyerahan laporan
indicatorMutudariunitkeTimPMKP
4 KemampuanmenanganiBBLR1500–2500gram
5 AngkaKematianIbuMelahirkan
6 Angkapelaporaninsiden≤ 2x24jam
7 AngkakepatuhanpetugasdisetiapUnit/Bagianpenggunalayanan
loundry dalammelakukan pemilahanlinen kotor
danlinenbernoda.
8 Kepatuhan perawat dalam melakukanmanagementnyeri
selamapasien dirawat
9 Ketepatan waktupengembalianpengajuanberkas
olehsekertariatan setelah didisposisioleh direkturdalam
waktu≤3hari
10 RespontimepetugastehnikElektromedisdalammenanggapilapora
n kerusakanalat.
11 Terlaksananyaproses
penghapusanarsipsesuaiwaktuyangditetapkan.
12 Ketepatan waktu penyediaan berkasrekam
medicrawatinap(retrieval)oleh
petugasrekammedik,yangdipinjam olehbagian/unitlaindalam
waktu≤15 mnt.
13 Ketepatanentrydata billing
pelayananRawatInapsesuaitanggalpelayanan.
14 Angka pemenuhan pelayanan transportasisesuai denganjadwal
kebutuhan.
15 Tingkat kepuasan pasien / keluargaterhadappelayanandi IGD
17 Sisamakananyangtidakdimakanolehpasien
18 Ketepatan waktu kedatangan dokterspesialis sesuaidengan
jadwalpraktik.
19 Rata-Ratapasienkembalikeperawatan intensif dengan kasus
yang sama<72jam
20 TingkatKepuasandokter
21 Angka10besardaerah
penggunapelayananrawatinapRumahSakitIslam Sakinah
Mojokertodi dalam wilayahkabupaten Mojokerto.
22 Ketidaksesuaianpengadaan baranginventarisdenganAPB
(Anggaran pendapatanbelanja)
9
 23 Ketepatan dan kelengkapan pengisianform klaim pada pasien
rawat jalan tanggungan.
24 Kelengkapanberkasadministrasipadapasienpulangrawatinaptang
gunganasuransi
IAM 9 PencegahandanPengendalian 25 Tempattidurdenganpengaman
peristiwayangmembahayakan
26 ResponTimepelayanansecuritydalam
keselamatanpasien,keluargapasien
menanggapilaporankejadian
dan staf.
C. SASARANKESELAMATANPASIEN
SKP1 ProsesIdentifikasipasiendengan 1 KepatuhanPetugas dalammenjelaskan
benar pentingnyapenggunaangelangidentitas
SKP2 MeningkatkanKomunikasiyang 2 padapasienbaruRawatInap
Penggunan metodeSBAR saatmenerimatelpon
Efektif
SKP3 MeningkatkanKeamananObatyang 3 KepatuhanpelabelanobatHighAlert
perludiwaspadai
SKP4 Memastikanlokasipembedahanyan 4 Tidak ada kejadian salah
gbenar,proseduryangbenardanpada lokasi,prosedurdanpasienpadatindakan operasi.
pasienyangbenar.
SKP5 Mengurangiresikoinfeksiakibat 5 AngkaDekubitusnosokomial.
pelayanankesehatan
SKP6 Mengurangiresikocideraakibat 6 KepatuhanPemasanganPenandaanRisikoJatuh/StikerKuning.
jatuh.

D. KamusProfilIndikatorMutu

Kontenformprofilindicatormutu meliputi:judul indikator,dimensimutu,tujuan,

definisioperasional,frekuensipengumpulandata, periodeanalisa, numerator,

denumerator,sumberdata,standar,penanggungjawab.(Sumber:dr.Luwiharsih)

E. PopulasiDanSampel

Aspeksamplingdalampengukuranindicatormuturumahsakitadalah:

1) Populasi adalahwilayah generalisasi yang terdiri atas obyek/ subyek yang mempunyai

kualitasdankarakteristiktertentu yang ditetapkanoleh

penelitiuntukdipelajarikemudianditarikkesimpulannya. (Sugiyono,2007:90)

2) Sampleadalahbagiandarijumlahdankarakteristikyangdimilikiolehpopulasi tersebut.

3) Ukuran sampel ataujumlah sampel yang diambilmenjadi persoalan yangpenting

manakalajenispenelitianyangakandilakukanadalahpenelitianyang

menggunakananalisiskuantitatif.Pada penelitianyang menggunakananalisiskualitatif,

ukuran sampel bukan menjadi nomor satu, karena yang dipentingkan adalah

kekayaan informasi. Walaujumlahnya sedikit tetapi jika kayaakaninformasi,

makasampelnyalebihbermanfaat. Menentukanjumlahsample :

a) Jikaukuranpopulasinya≥ 640 (jumlah sampelperbulan128)

b) Jikapopulasi320– 639 ( 20 % totalpopulasi)

c) Jikapopulasi64– 319 ( jumlahsampelperbulan 64)

10
 d) Jika populasi <64 ( jumlahsampelperbulan 100%populasi)

F.SosialisasiIndikatorMutukeUnitTerkait.

Indikatormututerpilihyangtelahdisetujuiolehdireksidan disepakatibersama dilakukan

sosialisasi kepada unit terkait, agar unit terkaitdapatmelakukan tindak

lanjut.Sosialisasiindicatormutuantaralaindilaksanakandiwebsite,media

informasi,majalahdinding(mading)dansosialisasibaiktertulismaupunlisan.

G. UjiCoba/TrialIndikatorMutu

Ujicobaindikator mututerpilih pada unit terkait dalam waktu 1 (satu) bulan atau

dalamwaktuyangtelahditentukan.

H. RevisidanMenyepakati Bersama

Revisidarihasilujicobaindicatormututerpilihdariunitterkait.

I. Implementasi IndikatorMutu

Penerapanindicatormutupadaunit terkaituntukdilaksanakandalamrangka

meningkatkanmutudankeselamatanpasien.

J. ValidasiIndikatorMutu

Hasil pelaksanaanindikator mutu padaunitterkait dilakukan pembuktian dengan

carayangsesuaibahwasetiapprosedur,kegiatanataumekanismeyangdigunakan alam

prosedurdanpengawasanapakahsudahmencapaihasilyangdiinginkan/sesuai target

(minimalsesuaidenganstandarpelayananminimalrumahsakit-SPM RS).Apakahdata

atauinformasiyangdisajikansudahsesuaidengankeadaan senyatanya.

Jumlahsamplevalidasiyangdigunakan:

1) Jika sampel1-16,maka100 %dijadikansampel.

2) Jikasampel17-160,maka minimalsampe16%atau10%.

3) Jikasampel161– 480,makasampel10%.

4) Jikasampel>480,makasampel48.

Hal-halyangperludiperhatikandalamprosesvalidasiIndikatorMutu:

1) Pencapaian sasaran mutu dilaksanakan validasi dan analisa data oleh

petugasyangberkompetendengandukunganteknologi.

2) Indikatorsasaranmutu dilakukan validasi data baikinternalmaupun eksternal.

3) Validasidatadilakukansaat:

a. Implementasipengukuranprosesbaru.

11
 b. Publikasidata.

c. Terjadiperubahanprosesyangsudahberjalan.

d. Terjadi perubahanhasilpengukurandengansebabyangtidak diketahui.

e. Sumberdansubyek pengumpulandataberubah.

4) Hasil sampledata yang dilakukan olehorang pertama dankedua bisa terjadi

kesamaanatauperbedaansecarasignifikan.

5) KomiteMutumelakukanperbandingandata aslidenganhasildatayang

diambilolehorangkedua.

6) Hasil data yang mengalami perbedaan secara signifikan atau ada perbedaan

akurasicukupjauh, makabiasmelakukanpengukurandataulang denganrumus

akurasijumlahtemuanyangberbedadibagitotalsampleyang adadikalikan100%.

Denganrumusakurasi:

JumlahTemuan
x 100%
TotalSampel

a. Databaikjikahasilketidakakurasiandatatidakmelebihidari10%

b. Data hasil ketidakakurasian ≥ 10 %, maka dilakukan corrective action, kemudian

diimplementasikan kepada unitterkait, setelah correctiveaction dilakukan; lakukan

proses pengumpulan data lagi sampai akurasi data mencapai >90% Datadari

sasaran mutu baru, setelah corrective action dilakukanpengukuran

frekuensianalisadataolehunit.

7) Penentuanfrekuensi analisa data sasaran mutu corrective ractionsesuaidengan

kebutuhandan urgensidariprosespengumpulandata tersebutyang ditentukanolehDirektur.

8) Tampilandatahasil analisasetelahcorrectiveaction,denganmenggunakan data

statisticdeskriptif.

9) Komite Mutumelaporkanhasilanalisadatacorrectiveaction kepada DirekturRumahSakit

untukmendapatkanlegalitassesuaidengantujuanvalidasi data

terutamauntukkepentinganpublikasipimpinanrumahsakitmemastikan reliabelitasdata.

K. PencatatandanPelaporanIndikatorMutu

Pencatatan adalah melakukanpencatatan data penyelenggaraantiap kegiatan

indicatormutuunitdanmelaporkan datatersebutkepadaDirekturberupalaporan

12
lengkappelaksanaanindicatormutudenganmenggunakanformatyangditetapkan.Pelaporan

berisilaporanhasilpelaksanaanindicatormutupadaunitterkait.

a) Pelaporan dariunit ke komite mutu setiap 1 (satu)bulan.

b) Pelaporan darikomite ke direksi setiap 3 (tiga)bulan.

c) Pelaporan daridireksi ke yayasan setiap 1 (satu)tahun.

L. AnalisaDataIndikatorMutu

Analisadatasecaradiskriptif(meliputitampilandan kesesuaianhasilsesuaitarget).Instrumen

ataudatayangdiorganisir, diklasifikasi sampaipengambilan

keputusanyangdigunakandalamsetiaplangkahuntukmengukurhasilakhir.

M. RapatPimpinanIndikatorMutuBaikInsidentil,BulananatauTriBulanan

Rapattinjauanmanajemen/ rapatpimpinan baik insidentilmaupunrutin adalah

kegiatankoordinasiyang dilakukanoleh pimpinan unityang berkaitan denganindikator mutu pada

unit tersebut dan kegiatan komite mutu bersamadengandireksidalam

membahas,mengevaluasi,dan melakukan tindak lanjutmengenaiindicatormutu,dilaksanakan

setiap1(satu)bulandan3(tiga) bulan.

N.Bencmarking

Bencmarking=ujistandar mutu=mengujiataumambandingkan standar mutu yang telah

ditetapkanterhadapstandartmutu pihaklain :Benchmarchdenganbadan akreditasi (badan hukum

dan perundangan, benchmark dengan literaturedanbase

practice,benchmarkdenganstandar.Denganmelakukanatau melaluibencmarking, rumah sakitdapat

mengetahui seberapa jauh mereka dibandingkandenganyang

terbaikdarisejenisnya.Benchmarkingadalahprosesyangsistematisdan

berdasarkandatauntukpeningkatanberkesinambungan yangmelibatkan perbandingan dengan pihak

internal danatau eksternaluntukmengidentifikasi,mencapai,dan

mempertahankanbestpractice.Benchmarkingadaduajenisnyayaitu:

1) Internal benchmarkingadalah membandingkan proses yang sama pada area

yangberbedadalamsatuorganisasi,dalamperiodetertentu.Syarat dilakukannyainternal

benchmarking pada unit kerja di RSI Sakinah Mojokertoadalah:

a. Indikatorsasaranmutunyasama.

b. UnitnyasetipepadaRSISakinah Mojokerto.

c. Jenislayanansetipe.

13
 d. Periodefrekuensipengukurandatasama

2) EksternalBenchmarking adalah membandingkan performa, target atau

prosesdenganantarasatuataulebihorganisasi.PenentuanPartner Benchmarking:

a. JenisrumahsakitsesuaitypeminimalRumahSakittypeB.

b. TypeorganisasirumahSakitsamadibawahnaunganNU.

c. Hubungankompetitif.

d. Jenispasienyangdilayani.

e. Ukuranorganisasi.

f. Lokasigeografis.

Jikabenchmarking hasilgapanalisispositif ataupun negatif danperbedaannya sangat

bermakna yaitu gap melebihi10%maka dilakukanRoot Cause

Analysis(RCA)untukmenetapkanprioritasmanayang akandilakukanperbaikan

dengantetapmemperhatikansiklusPDCA.Jikahasillebihjelekdaristandar,dilakukanlangkahsesuaisik

lusPDCA:

Plan :Planlagisesuatuyangbaru, redesignlagisesuatuyangbaru

Do:Lakukantrialselama3bulan

Cek:Cek/diukurpenggunaannyaselama3bulan.Selama proseskerja baru wajib membuatsasaran

mutu atas proseskerjabarutersebut,untukmenentukanbagusatautidak.

Action :ActionapabilaadayangperludibenahikembaliSPOsasaran mutu tersebut.

N. Publikasi DataIndikator Mutu

Publikasi DataIndikator Mutu antara Lain website, media Informasi, mading

dansosialisasibaiktertulismaupunlisan.Hasilpencapaianindicatormutudilakukansosialisasikepadau

nit terkait.Agarunit terkaitdatamelakukantindaklanjutan angkacapaianindicatormutuyang telah

didapat.

O. Pemantauan(MonitoringDanEvaluasi)DanTindakLanjutIndikatorMutu

Monitoring indikator mutuadalahprosesanalisis,penilaiandan pengumpulan informasisecara

sistematis dan kontinyu terhadap indikator mutu sehinggadapatmengidentifikasi persoalan,dapat

mengetahui yang dikerjakan telah berhasil atau belum(Lienert,2002) dan

dijadikankoreksiuntukpenyempurnaanindicatormutu selanjutnya. Hasilpengukuran

lebihtinggi/lebih rendahdaritargetditerima €dikomunikasikan€upayaperbaikan(Pancheon,2008).

14
 Evaluasiadalah proses penilaian pencapaian tujuan dan pengungkapan

masalahkinerjaprogram/proyekuntuk memberikanumpan balikbagipeningkatan

kualitaskinerjaprogram/proyek

dalamprogrammenjagamutu,pelaksanaankegiataninitercakupdalamsuatusiklus kegiatan tertentu

yang dikenal dengan nama siklus PDSA (Plan, Do, Study, Action).

PDSAmerupakanrangkaiankegiatanyang terdiridaripenyusunanrencanakerja,

pelaksanaanrencanakerja, pemeriksaanpelaksanaanrencanakerja, sertaperbaikan

yangdilakukansecara terusmenerusdanberkesinambunganuntuklebih

meningkatkanmutupelayanankebidananyangdiselenggarakan.Proses pelaksanaan monitoringdan

evaluasi dalampeningkatanmutudan keselamatanpasienmenggunakan5 (lima)siklusyaitu:

1) DesignTahap dalamsikluslayanandan sebuah elementyang penting didalamsuatu

perubahan dalam rangka peningkatan mutu dan keselamatan pasien, peran designdalam

proses perubahan dapatdijelaskan sebagai perancangan dari

fungsiprosespeningkatanmutudan keselamatanpasiendiRSISakinah Mojokerto.

2) MeassureUntukmenilaidarisuatudesignyang telahdibuatdilakukanprosesmeassure

yaitupengukuranterhadapprosespeningkatanmutudankeselamatanpasienyang

dapatmenentukankinerjasekarangdansebelummengalami perubahandalampelaksanaan

penialian tersebut menggunakaninternal database.

3) AssessData dariunit yang telah dimasukkan dalam internal data base kemudian

dilakukananalisa terhadap data tersebut dengan menyesuaikandenganSPOdaninformasi

yang ditampilkan.Untuk dilakukan validasi dari datayangdi inputapakahsudah sesuai

denganSPOyang ada.Sehinggadapatdilakukanperbandingan padainformasi

yangmunculdan dapatdiambilkeputusanuntuk perbaikanpadaprioritas.

4) ImprovementDaridatayangtelah dikumpulkan dilakukan perbaikan inovasi yangdapat

memunculkantrobosanbarudalampeningkatanmutudan keselamatanpasien

sehinggadapatdiputuskanprosesperbaikanselanjutnya.

5) RedesignPerbaikandarikeseluruhanprosesyang adadalamsiklusmonitoringdan

evaluasiharusbersifatmencakup padasemuaaspekyangberkaitandengan

prosesPMKP,prosesini terusberputarsehinggadapatmemonitoringdan mengevaluasisuatu

progamyangberjalansesuaidenganpedomanyangada.

15
P. PelaporanKeDireksi

Pelaporanhasilpelaksanaanindicatormutu di unit terkait yangtelah direkapitulasiolehkepala

ruangkepada komite mutudilaksanakan setiap1(satu) bulansekali.Darilaporan tiapunit, hasil

pelaksanaan indikator mutu dilakukanvalidasioleh komitemutu untuk kemudian dilaporkan

kepada direksi setiap 3(tiga) bula sekali. Setiaptahundilakukan pelaporan hasil akhir pencapaian

peningkatan mutu RS kepadaPengurus Kumkes

BAB 2
TATALAKSANA

A. UsulanIndikatorMutuUtama

PROFILINDIKATOR MUTUUTAMA RSISAKNAH MOJOKERTO

UNIT: ……………………………………..

JudulIndikator
Program
DimensiMutu
Tujuan
DasarPemikiran/Literatur
DefinisiOperasional
Kriteria(Inklusi& Eksklusi)
TipeIndikator
JenisIndikator
Numerator
Denumerator
Formula
TargetPengukuran Indikator
Sumber data
TargetSampel/TempatPengambilanData
MetodologiPengumpulanData

PengumpulData

FrekuensiPenilaianData

PeriodeWaktuPelaporan

RencanaAnalisa

16
 RencanaPenyebaranHasilData

B. UsulanIndikatorMutuDariUnit

Penetapankebijakan,panduan,SPO tentangindicatormutu,kemudiandilakukan pemilihan

indikatormutu utamapada5(lima)areaprioritas(Rawat inap,

Farmasi,IGD,OK,SKP)dengancriteriapemilihanpadaunit-

unitdengankasushighrisk,highvolume,high cost,problemprone(KatzandGreencitKoentjoro,2007)

sesuaikebutuhanunit-unitrumahsakit,dengantargetminimalmengacupadaSPM RS.Indikator

mututerpilihdariunitdiajukan kepada komitemutu denganformat profilindikator.

Untuk indikator mutu unit, laporan bisa berupa kamus profil indikator ataupundenganlaporan

PROFILINDIKATOR MUTUUNIT RSISAKINAH MOJOKERTO

UNIT: ……………………………………..

JudulIndikator

Program

DimensiMutu

Tujuan

DasarPemikiran/Literatur

DefinisiOperasional

Kriteria(Inklusi& Eksklusi)

TipeIndikator

JenisIndikator

Numerator

Denumerator

Formula
TargetPengukuran Indikator
Sumber data
TargetSampel/TempatPengambilanData

MetodologiPengumpulanData

PengumpulData

FrekuensiPenilaianData

PeriodeWaktuPelaporan

RencanaAnalisa

RencanaPenyebaranHasilData
DisiapkanOleh: Diperiksaoleh: Disetujui/ditunda/
Nama
Jabatan
(unitRS) (KomiteMutu) ditolak(olehdireksi)

17
 TandaTangan
(Sumber:dr.Luwiharsi)

C.Kamus/ProfilIndikator Mutu UtamadanMutu Unit(Terlampir).

D. SosialisasiIndikatorMutuKeUnitTerkait.

E. Indikatormutuutama

Indikatormutuutamaterpilihyangtelah disetujui olehdireksi dan disepakati

bersamadilakukansosialisasikepadaunitterkait,agarunitterkaitdapat melakukantindaklanjut.

Sosialisasi indicatormutu antara lain dilaksanakan di

website(ITBlog),mediainformasi,majalahdinding(mading)dansosialisasibaik tertulismaupunlisan.

F. Pencatatandanpelaporanindikatormutu

Pencatatanadalahcatatanpadasensusharianunit rumahsakit tentangpelaksanaan

indicatormutuutamapadaunitterkait.Pelaporan berisilaporanhasilpelaksanaan

indicatormutupadaunitterkait.Pelaporandariunitkekomitemutusetiap1 (satu)

bulan,pelaporandarikomitekedireksisetiap3(tiga)bulan,pelaporandaridireksi

keyayasansetiap1(satu)tahun.

G.Formuliryangdisediakanada 5macam :

1) Formulirsensusharian,disebutformA.

2) Formulirlaporanbulanan,disebutformB.

3) Formulirrekapitulasiindicatormutudariunitkepadamutu,disebutformC.

4) Formulirrekapitulasiindikatormutudikomitemutu,disebutformD.

5) Formulir rekapitulasi pemantauan (monitoring &Evaluasi)komitemutu, disebutformE

H.PetunjukPengisian

1) Sensus harian indikator rumah sakit(format sederhana unitterkait) dibagikan

padasemuainstitusiyangterkaitseperti: ruangrawatinap,IGD,catatanmedik/

unitrekammedicatau

unitlain.PenanggungjawabpengisianformatsensusharianadalahManager /Section

Manager/Penanggungjawabunit terkait/Chief (laporandibuatsetiapbulanselambat-

lambatnyatanggal8 bulanberikutnya).

2) Formulirlaporanbulanan(formB) rumahsakit diisi oleh Manager/Section

Manager/Penanggungjawabunitterkait/Chiefberdasarkan padadata-datayangada

18
 padaform.A. Formuliriniharussudahdiserahkanselambat-

lambatnyatanggal10bulanberikutnyapadakomitemutu.

3) Pengisian laporan formulir C dari tiap-tiap unit dilakukan rekapitulasi indicatormutu

berdasarkan hasil data pengisian dari formulir B, dilaporkan kepadakomitemutuselambat-

lambatnyatanggal10bulanberikutnya.

4) Formulir B dan Formulir C dari unit yang telah diisi lengkap dilaporkan

kepadakomitemutupada tanggal10bulanberikutnya,danakandirekapitulasi

hasilindicatormutuutama/ unitolehkomitemutukedalamFormulirCyang sudahdisediakan.

5) Hasil analisa rekapitulasi(selesaidikomite mutu sampai tanggal 15).

Dariindicatormutupelayanan rumahsakitolehkomitemutuharusdilaporkan

padadirekturselambat-lambatnyatanggal18bulanberikutnya.

I. Sistem Pencatan Danpelaporan DiRumahSakit

UNIT UNIT UNIT UNIT

MANAGER / SECTION MANAGER/

PENANGGUNGJAWABUNIT TERKAIT
CHIEF

KOMITE
MUTU

DIREKTUR

PENGURUS
KUMKES

1) SensusHarianIndikatorMutuRumah Sakit(Formatsederhanaunitterkait,

A1,A2,A3)dibagikanpadasemuaunitterkait.Petugaspenanggungjawab

formatsensusharianindicatormutuadalahkepalaruanganunitterkait.

19
 2) Kepala ruangan mengkopilasikanformulirA1,A2,A3 dan harus diserahkan

kepadakepalaInstalasi/kabagunitterkait.

3) Formulir laporan bulanan rumah sakit (B1, B2, B3) diisi oleh manajer/ kabag/kasi/

kepalainstalasi/penjabat unitterkaitberdasarkanpadadata-data yang ada pada form A1, A2,

A3. Ketiga formBtersebut (B1, B2, B3)diserahkanpadakomitemutu.

4) Laporanbulanan(B1,B2,B3)yangtelahlengkapdantelah dianalisadenganmenggunakan

formulaolehunit, akanditerimaolehkomite mutukemudian direkapiulasidan dimasukkan

kedalamformulir Cyangsudah disediakan.

5) Laporanbulanan(B1,B2,B3)yang telahlengkapdantelah dianalisadenganmenggunakan

formulaolehunit, akanditerimaolehkomite mutu kemudian direkapitulasi dan dimasukkan

ke dalam formulir D oleh komitemutu.

6) Hasilanalisadariindikatormutupelayananrumahsakitolehkomitemutu harusdilaporkan

padadirektur setiap 3 bulan untuk dilakukantindaklanjut.

7) Hasil akhir pencapaian indikator mutu RS dilaporkan oleh direksi kepada yayasan setiap 1

tahun sekaliuntuk dilakukan tindaklanjut.

J. AnalisaMutuPelayanan RumahSakit

Beberapatahapanharusdilaluipadawaktumenerimadata-datadariunit:

a. Pemeriksaan tentangkelengkapan dankebenaran laporan yang diterima. Hal ini

pentinguntukmenjaminvaliditasdanakurasidatasecarastatistic.

b. Adanya pemahaman bahwa yang diperhatikan adalah pelayanan yang jelek saja

sedangyangbaiktidakperludiperhatikan.

c. Untukmendapatkangambaranumumdaridatayangterkumpul,perludisusuntabel

umum,barchartdanline graftuntukseluruhbulan.Padavisualisasidatatersebut

dapatdipilihkecenderungandaritingkatmutupelayananyangdiukur

untukmengetahuiapakahtingkatmutupelayananyangdicapaipadabulantertentuperlu

diketahuibeberapaangkasederhanayangadapadastatisticdeskriptif,antara

lainangkarata-rata (mean),angkasimpangan(SD,StandarDeviasi),danrentang

(range).Pengukuran carasederhana ini disebut time series analysis(analisis

kecenderunganmenurutwaktu).

20
 BAB 3

DOKUMENTASI

Dokumentasi dalam pelaksanaan indikator mutu adalah sebagaibuktiadanya pelaksanaan

dan tindaklanjut sebagai upaya peningkatan mutu pelayanan pada setiapunitrumahsakit.

1) StandarProsedurOperasional(SPO)indicatormutu.

2) Formatusulanindicatormutudariunit.

3) Kebijakandireksitentangindicatormutu.

4) Profilindicatormutu.

5) Alatbantupenyusunan,pelaksanaanindicatormutuutama(sensusharian(formA,

warnakuning),formulasiindicatormutu,formchecklist,dokumenlainnya).

6) Formulirlaporandariunitkepada komitemutu(Form B,warnapink).Adanyaform

pelaporanindicatormutuyangtelahdiisilengkapsesuaidengandatayangadadan telah

dianalisasesuaiformulasertadiketahuioleh kains/kabagunit lengkapdengan

tangandannamaterang.

7) Formulir rekapitulasidataindikator mutudariunitkepada komitemutu(FormC,

warnamerah)lengkapdenganreratatarget,analisamasalah,analisatribulan,dan tindaklanjut.

21
 8) Formulir rekapitulasidata indikator mutu dikomite mutu (Form D,warna ungu)

lengkapdenganreratatarget,analisamasalah,analisatribulan,dantindaklanjut.

9) Dokumendeskripsidataindicatormutu.

10) Hasilkegiatan rapatpimpinanindicatormutu.

11) Buktisosialisasiindicatormutukeunit.

12) Dokumentasipelaporankomitemutu(baikkedirekturatauPengurus KUMKES).

BAB 4

PENUTUP

Keberadaansuatuindicatoruntukmengukurmutupelayanandi rumahsakitakan

mempunyaimanfaatyang sangatbanyakbagipengelolaanrumahsakit, terutamauntuk mengukur

kinerja rumah sakit itu sendiri (self assessment). Manfaat tersebutantara

lainsebagaialatuntukmelaksanakanmanajemenkontroldanjugasebagaialatuntuk

mendukungpengambilankeputusandi dalamrangkaperencanaankegiatanuntukmasa yang

akandatang.Namunfungsinyahanyasebagaialatpemandu.Upayapeningkatanmututetapharusmerupa

kankesepakatan/ komitmendiantaraseluruh karyawandan pimpinanrumahsakit.

Dengan semakin berkembangnya globalisasi, maka persaingan antar rumah sakit

jugaakansemakinsengit,oleh karena itu implementasisuatuindikator rumahsakit

akanmenjadisuatukebutuhan.Pengelolayanginginunitkerjanyatetapberada didepandalam

persaingan yang terus meningkat harus dapat memanfaatkanbrerbagaiinstrumentmutu.

22
 LAMPIRAN1

FORMA.SensusHarianIndikator MutuDariUnitKepadaKomiteMutu

SENSUSHARIANINDIKATOR SASARAN MUTU

Unit :………
JudulIndikator Area :………
(misalkelengkapanpengkajianawalpasien barudiigddalam24jam–areaklinis).
Bulan :………
Tahun :………
Area Monitor :………(Rawat jalan/RawatInap,dll)
SumberData :………(Check list/RekamMedis/AsesmenPasienJatuhdll)
SampleSize :………
Jika ≥ 640 (jumlah sampelperbulan 128), Jika320– 639 ( 20%totalpopulasi),Jika64– 319 (jumlah
sampelperbulan 64),
Jika<Tanggal TabulasiJumlahIndikator
64 (jumah sampelperbulan 100% populasi) TabulasiJumlahIndikatorDenumerator
Numerator (sesuaidenganformula)
(sesuaidenganformula)
1
2
3
4
5
6
…
30
Jumlah

23
 MOJOKERTO,…………………….2017
VerifikatorIndikatorMutuUtama/ PenanggungjawabManager/ Section Manager–
IndikatorMutuUnit Penanggungjawab unit/Chief

(................................................)

(................................................)

LAMPIRAN2

FORMB.LaporanBulananDariUnit(Manager/section Manager–PenanggungJawabUnitTerkait/

Chief)KeKomiteMutu.

FORMB. LAPORANBULANAN DARI UNITKE KMRS

NAMA UNIT :
INDIKATORSASARANMUTU
AREA :
NUMERATOR
DENUMERATOR :
FORMULA
TARGET :
HASILINDIKATOR UNIT
KESIMPULAN :
ANALISA
:
…………………………………………………………………………………………….……
…………………………………………………………………………………………….……
:
Target tercapai
:
…………………………………………………………………………………………….……
:
…………………………………………………………………………………………….……
Rekomendasi
…………………………………………………………………………………………….……
…………………………………………………………………………………………….……
Tindak lanjut

24
 …………………………………………………………………………………………….……

Mojokerto, ………………2017

Penanggungjawab VerifikatorTimMutu

(ketua/sekretaris)

(……………………..) (………………………….)

LAMPIRAN3

FORMC.Rekapitulasi indikatormutudariunitke komitemutu

Unit :…...............................................................................................

JenisIndikator Mutu :Indikator Mutu UtamaIndikator Mutu Unit*( Pilih Salah Satu)

No JL JIM F T CAPAIANBULANKE ∑HCT MSLH ATB TL

I II III
N D H N D H N D H

Keterangan:
JL :JenisLayanan ∑HCT : RerataHasilCapaianTarget
JIM : JudulIndikator Mutu H : Hasil
F : Formula MSLH : Masalah
T : Target ATB : AnalisaTriBulan
N : Numerator TL : TindakLanjut
D : Denumerator

Mojokerto, tanggal…………
Unit pelaporKomitemutu
Namaterangdantanda tangan Namaterangdantandatangan
(ketua, sekretaris, anggota)

25
(.......................................) (.......................................)

LAMPIRAN4

FORM.DREKAPITULASIINDIKATOR MUTUDIKOMITEMUTU

Area :AreaKlinis/AreaManagement/AreaKeselamatanPasien*

JenisIndikator Mutu :Indikator Mutu UtamaIndikator Mutu Unit *( Pilih Salah Satu)

No JL JIM F T CAPAIANBULANKE ∑HCT MSLH ATB TL

I II III
N D H N D H N D H

Keterangan:
JL :JenisLayanan ∑HCT : RerataHasilCapaianTarget
JIM : JudulIndikator Mutu H : Hasil
F : Formula MSLH : Masalah
T : Target ATB : AnalisaTriBulan
N : Numerator TL : TindakLanjut
D : Denumerator

Mojokerto, tanggal…………
Unit pelaporKomitemutu
Namaterangdantanda tangan Namaterangdantandatangan
(ketua, sekretaris, anggota)

26
 (.......................................) (.......................................)

LAMPIRAN5

FORME.RekapitulasiPemantauan(Monitoring DanEvaluasi) DataIndikator MutuRumahSakit

NamaIndikator Utama :..………………......................

Area :..........................(Klinis/Manajerial/SKP)*PilihSalahSatu

No Jenis Indikator Nilai Pencapaian Waktupemantauan Gap Tindak Unit Verifikator

Layanan sekarang Pencapaian Analisis Lanjut Penanggung jawab Komite

1 2 3 4 5 Unit Nama TTD Nama TT

1) IGD Assesmen 75% 50% √ Blm Sosiali IGD Dr.A Ariyanto
-sasi
2) awal sosialis
3)
4)
5)
6)
LAMPIRAN6

27
 KAMUSPROFIL INDIKATORMUTUUTAMA
1. IndikatorAreaKlinis(IAK)
IAK1:Assesment Pasien
1 NamaIndikator
2 Program
3 Dimensi
4 Tujuan
5 Dasarpemikiran/literatur
6 DefinisiOperasional
KelengkapanAssesmentawal keperawatanpadapasienbaruRawatInap
dalam24jam.
Mutu
o Kelayakan ○ Efisiensi
o Ketersediaan ○ Efektivitas
o Kesinambungan ○ Manfaat
o Ketepatanwaktu ○ Keselamatan
 TergambarnyapemahamandankedisiplinanSDMkeperawatandalam
melakukanpengkajian/Assesment padasaatpasienmasukRS.
 Tergambarnyatanggungjawabperawatdalammelakukanassessmentk
eperawatandalam24jam.
StandarAkreditasiRS
Assesmentawalkeperawatanterhadappasienbaruadalahpenilaianyang
dilakukanolehperawat jaga ruanganuntuk
memastikanbahwaasuhanKeperawatanyangdilakukantepatbagipasien.Kr
iteriaAssesmentawal keperawatanlengkap:
1. Identitas pasien
2. Anamnesis
3. Pemeriksaanfisik
4. DiagnosisKeperawatan
5. Penatalaksanaan/perencanaanpelayananAskep
6. Tanggal/jam
7. Tandatanganperawatdannamaterang.
28
 7 Kriteria a. Inklusi:Seluruhlembarassessmentkeperawatanpadapasienbaru
rawatinap.
b. Eksklusi:Pasienbaruyangmeninggal<24jam,pasienyangpulang
paksa<24jam.
8 TipeIndikator o Struktur ○ Proses
o Outcome ○ Proses danOutcome
9 Jenis Indikator ○ Ratebased ○ Persentase ○ Lainnya:
10 Numerator Jumlahassesment awalkeperawatanpadapasien baru rawat inap yang
terisilengkapdalamwaktu24jam.
11 Denominator Totaljumlahpasienbarudiunitpelayananrawatinap
12 Cara Pengukuran Jumlah assesmenawalkeperawatanyang terisilengkapdalam24jam
------------------------------------------------------------------x100%
Totaljumlahpasienbarudiunitpelayananrawatinap
13 TargetPengukuranIndikator 100%
14 SumberData o Medicalrecord □ Sistempelaporan:
o Catatandata □Lainnya:
o LaporanKepuasanpasien
15 TargetsampeldanUkuran o ≥ 640(jumlahsampelperbulan128)
sampel(n): o 320–639(20%totalpopulasi)
o 64–319(jumlah sampelperbulan64)
o <64(jumlahsampelperbulan100%populasi)
Tempatpengambilandata: RawatInap
16 MetodologiPengumpulanData √ Retrospektif □Concurrent
17 Pengumpuldata Staf Rawatinap
18 FrekuensiPenilaianData √ Harian □Tribulan □Kuartal □Lainnya:Bulanan
19 Periodewaktupelaporan √ Bulanan √Triwulan □Kuartal □Lainnya:
20 Mohondijelaskanmengenai Setelahdatadikumpulkanselamasatubulan,penanggungjawabpelayanana
rencanaanalisis : kanmelakukan analisisdataterhadapkepatuhan perawatdalammengisi
lembarassessmentawal keperawatan.Untukbulanberikutnyaanalisaakan
dilakukanpulaterhadap kecenderungankenaikanataupenurunanangka
capaian.
21 Mohondijelaskanbagaimana DataberupagrafikakandipasangdipapanpengumumanRawatInap
Hasildataakandisebarluaskan
padastaf:

IAK2:PelayananLaboratorium

1 NamaIndikator Pelaporan nilai kritis laboratorium

2 Program Mutu
3 Dimensi o Kelayakan ○ Efisiensi
o Ketersediaan ○ Efektivitas
o Kesinambungan ○ Manfaat
o Ketepatanwaktu ○ Keselamatan
4 Tujuan Tergambarnyakecepatan pelaporan nilai kritisdengan standartwaktu ≤ 30menit

5 Dasarpemikiran/literatur KepmenkesNomor129Tahun2008TentangStandarPelayanan
MinimalRumahSakit
6 Definisi Pelaporan nilai kritisadalahPelaporan yang dilakukan apabila ditemukan nilai kritis dala
laboratorium sampai ke DPJP dalam waktu ≤ 30menit

29
7 Kriteria  Inklusi
:SeluruhpelayananhasilpemeriksaanlaboratoriumRutin(DarahLengkap&UrinLen
awat Inappadajam kerjasiftpagi(jam07.30s/d14.30)
 Eksklusi:PemeriksaanLaboratoriumselain(DarahLengkap & Urin Lengkap)

8 TipeIndikator o Struktur ○ Proses

o Outcome ○ Proses danOutcome
9 Jenis Indikator ○ Ratebased ○ Persentase ○ Lainnya:
10 Numerator Jumlah kumulatif waktu pelaporan nilai kritispemeriksaan
laboratoriumdarahlengkapdanurinelengkapdalam1bulan
11 Denominator Jumlah pasien yang dilakukan pemeriksaan laborato
lengkapdanurinlengkapdalambulantersebut.
12 Cara Pengukuran Jumlah kumulatif waktu pelaporan nilai kritispemeriksaan
Laboratoriumdarahlengkapdanurinelengkapdalam1bulan
-------------------------------------------------------------------------
Jumlahpasienyangdilakukanpemeriksaan
Laboratoriumdarahlengkapdanurinlengkap dalam bulantersebut
13 TargetPengukuranIndikator ≤30menit
14 SumberData □Medicalrecord □ Sistempelaporan:√ Catatandata
√ Lainnya:lembar expertise □LaporanKepuasanpasien
15 TargetsampeldanUkuran o ≥ 640(jumlahsampelperbulan128)
Sampel(n): o 320–639(20%totalpopulasi)
o 64–319(jumlah sampelperbulan64)
o <64(jumlahsampelperbulan100%populasi)
Tempatpengambilandata: Instalasi Laboratorium
16 MetodologiPengumpulanData □Retrospektif √ Concurrent
17 Pengumpuldata Stafinstalasilaboratorium
18 FrekuensiPenilaianData □Harian □Tribulan □Kuartal √ Lainnya:Bulanan
19 Periodewaktupelaporan √ Bulanan □Triwulan □Kuartal □Lainnya:
20 Mohondijelaskanmengenai Setelahdatadikumpulkanselamasatubulan,PICakanmelakukan
rencanaanalisis : analisadataterhadapwaktutungguhasilpemeriksaanlaboratorium
rutin.Untukbulanberikutnyaanalisaakandilakukanpulaterhadap
kecenderungankenaikanataupenurunanangkacapaian.
21 Mohondijelaskanbagaimana Databerupagrafikakandipasangdipapanpengumumaninstalasi
hasildataakandisebarluaskan Laboratorium
padastaf:

IAK3:PelayananRadiologi DanDiagnosticImaging

1 NamaIndikator Waktutunggupelayanan CITO dari UGD

2 Program Mutu
3 Dimensi □Kelayakan √ Efisiensi □Ketersediaan
√ KetepatanWaktu □Kesinambungan □Manfaat
□ Efektivitas □Keselamatan
4 Tujuan Tercapainyawaktutunggupelayanan CITO ≤ 60 Menit
5 Dasarpemikiran/literatur Kepmenkes Nomor 129 Tahun 2008 Tentang Standart Pelayanan
MinimalRumahSakit
6 Definisi Waktutunggu pelayanan CITO dari UGD Mulai dari permintaan
sampai dengan Adanya hasil ≤ 60 Menit
7 Kriteria o Inklusi :Seluruhpelayananfotothorax
o Eksklusi:-
8 TipeIndikator □Struktur □ Proses □Outcome √ Proses danOutcome
9 Jenis Indikator □Ratebased √Persentase □ Lainnya:

30
 10 Numerator
11 Denominator
12 Cara Pengukuran
13 TargetPengukuranIndikator
14 SumberData
15 TargetsampeldanUkuran
Sampel(n):
Tempatpengambilandata:
16 MetodologiPengumpulanData
17 Pengumpuldata
18 FrekuensiPenilaianData
19 Periodewaktupelaporan
20 Mohondijelaskanmengenai
rencanaanalisis :
21 Mohondijelaskanbagaimana
hasildataakandisebarluaskan
padastaf:
IAK4:ProsedurBedah
1 NamaIndikator
2 Program
3 Dimensi
4 Tujuan
5 Dasarpemikiran/literatur
6 Definisi
7 Kriteria
8 TipeIndikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator
11 Denominator
12 Cara Pengukuran
13 TargetPengukuranIndikator
JumlahsemuaPelayanan CITO dari UGD≤ 60 Menit
JumlahsemuaPelayanan CITO
JumlahsemuaPelayanan CITO dari UGD≤ 60 Menit
------------------------------------------------------------x100%
Jumlahsemua Pelayanan CITO
100%
□Medicalrecord □ Sistempelaporan:□Catatandata
√ Lainnya:lembarExpertise □LaporanKepuasanpasien
□≥ 640(jumlahsampelperbulan128)
□320-639(20%totalpopulasi)
√ 64-319 (jumlah sampel per bulan 64), Jumlah pasien yang
dilakukanpemeriksaanfotothorakdalam1bulanantara±400–500
orang
□<64(jumlahsampelperbulan100%populasi)
UnitRadiologi
√ Retrospektif □Concurrent
StafUnit Radiologi
□Harian □Tribulan □Kuartal √ Lainnya:Bulanan
√ Bulanan □Triwulan □Kuartal □Lainnya:
Datadikumpulkan setiapbulan,kemudianPIC akanmelakukan
analisadataterhadapwaktuhasilfotothorax.Untukberikutnya
Analisaakandilakukanpulaterhadapkecenderungankenaikanatau
penurunanangkacapaian.
DataberupagrafikakandipasangdipapanpengumumanUnit
Radiologi.
Kepatuhanpetugas dalammelaksanakanproses Time Out pada
pasien Pre Operasi
Keselamatanpasien
□Kelayakan □Efisiensi □Ketersediaan
□ KetepatanWaktu □Kesinambungan □Manfaat
□ Efektivitas √ Keselamatan
Pengelolaan kegiatan operasi yang berorientasi pada keselamatan
Pasien.
StandarAkreditasiRS
Time Out adalah Tindakan yang
dilakukansebelumoperatortindakanmelakukansayatanoperasi.
o Inklusi :Seluruhpelayananbedah
o Eksklusi :-
□Struktur √ Proses □ Outcome □ Proses danOutcome
□Ratebased √ Persentase □ Lainnya:
JumlahpasienyangsudahdilakukanTime Out
Jumlahtindakanbedahdalam1bulan
JumlahpasienyangsudahdilakukanTime Out
----------------------------------------------------x100%
Jumlahtindakanbedahdalam1bulan
100%
31
 14 SumberData √ Medicalrecord□ Sistempelaporan:□Catatandata
□Lainnya:□LaporanKepuasanpasien
15 TargetsampeldanUkuran □≥ 640(jumlahsampelperbulan128)
sampel(n): □320-639(20%totalpopulasi)
□64-319(jumlahsampelperbulan64)
□<64(jumlahsampelperbulan100%populasi)

Tempatpengambilandata:
16 MetodologiPengumpulanData
17 Pengumpuldata
18 FrekuensiPenilaianData
19 Periodewaktupelaporan
20 Mohondijelaskanmengenai
rencanaanalisis :
21 Mohondijelaskanbagaimana
hasildataakandisebarluaskan
padastaf:
UnitRuangoperasi
√ Retrospektif □Concurrent
StafRuang operasi
√ Harian □Tribulan □Kuartal □Lainnya:Bulanan
√ Bulanan □Triwulan □Kuartal □Lainnya:
Setelahdatadikumpulkanselamasatubulan,PICakanmelakukan
Analisadataterhadapkepatuhandokterdalammengisichecklistbedah.
Untukbulan berikutnya analisaakan dilakukan pulaterhadap
kecenderungankenaikanataupenurunanangkacapaian.
Databerupagrafikakandipasangdipapanpengumumanruang operasi.

IAK5:PenggunaanAntibiotikaDanObat Lainnya

1 NamaIndikator Ketepatan Waktu pemberian Antibiotika

2 Program KeselamatanPasien
3 Dimensi □Kelayakan □Efisiensi □Ketersediaan
□KetepatanWaktu □Kesinambungan√ Manfaat
□Efektivitas √ Keselamatan
4 Tujuan TergambarnyaKetepatan Waktu pemberian antibiotika pada pasien
rawat Inap
5 Dasarpemikiran/literatur Kebijakan.
6 Definisi Pemberianobatantibiotika pada pasien rawat inap tepat waktu
dengan range maksimal 1Jam dari waktu yang sudah ditentukan
oleh DPJP
7 Kriteria o Inklusi : Seluruh pasien rawat inap yangmendapatkanantibiotik
o Eksklusi :PasienRawat Inap tanpapemberianobatantibiotik

8 TipeIndikator □Struktur √ Proses □ Outcome □Proses danOutcome

9 JenisIndikator □Ratebased √Persentase □ Lainnya:-
10 Numerator Jumlahpasienyang diberikan Antibiotika oleh DPJP dengan tepat
waktu dengan Ranges waktu maksimal 1 jam dari jadwal
11 Denominator pemberian
Jumlahpasienyangmendapatkanobatantibiotik
12 Cara Pengukuran Σ Pasienyang diberiobatantibioticsesuai dengan waktu
pemberiandenganranges waktu maksimal 1 Jam dari jadwal
pemberian
----------------------------------------------------------------------x100%
Σ Pasienyangmendapatkanobatantibiotik
13 TargetPengukuranIndikator 100%
14 SumberData √ Medicalrecord□ Sistempelaporan:
□Catatandata □Lainnya:□LaporanKepuasanpasien

32
 15 TargetsampeldanUkuran □≥ 640(jumlahsampelperbulan128)
Sampel(n): □320–639(20%totalpopulasi)
□64–319(jumlahsampelperbulan64)
□<64(jumlahsampelperbulan100%populasi)

Tempatpengambilandata: Rekam Medik

16 MetodologiPengumpulanData
17 Pengumpuldata
18 FrekuensiPenilaianData
19 Periodewaktupelaporan
20 Mohondijelaskanmengenai
rencanaanalisis :
21 Mohondijelaskanbagaimana
hasildataakandisebarluaskan
padastaf:
√ Retrospektif □Concurrent
Stafrawatinap
□Harian □Tribulan □Kuartal √ Lainnya:Bulanan
√ Bulanan □Tribulan □Kuartal□Lainnya:
Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan
analisis data terhadap kepatuhan DPJP dalam menggunakan obat
antibiotik sesuaidengan Clinical Pathway. Untuk bulan berikutnya
analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau
penurunanangkacapaian.
Databerupagrafikakandipasangdipapanpengumuman RawatInap

IAK6:KesalahanMedikasi DanKejadianNyarisCedera

1 NamaIndikator Kepatuhanpetugas dalammelakukanpengkajiandispensingobat

2 Program Keselamatanpasien
3 Dimensi □Kelayakan □Efisiensi □Ketersediaan
□KetepatanWaktu □Kesinambungan □Manfaat
□Efektivitas √ Keselamatan
4 Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas dalam melakukan pengkajian
dispensingobat
5 Dasarpemikiran/literatur Peraturan
MenteriKesehatanRINomor58tahun2014tentangStandarPelayanan
6 Definisi KefarmasiandiRumahSakit
Kesadaran dari dalam diri pegawai untuk melakukan pengkajian
terhadapdispensingobat.
Dispensing obat terdiridaripenyiapan, penyerahan,
danpemberianinformasiobat.
7 Kriteria o Inklusi :Pasiendengandispensingobat
o Eksklusi :-
8 TipeIndikator □Struktur √ Proses □Outcome □ ProsesdanOutcome
9 Jenis Indikator □Ratebased√ Persentase□ Lainnya:
10 Numerator ΣResepobatyangdilakukanpengkajiandispensingobatdalambulanyan
gsama.
11 Denominator ΣResepobatdalam satubulan.
12 Cara Pengukuran ΣResepobatyangdilakukanpengkajiandispensingobat
Dalambulanyangsama
--------------------------------------------------------- x100%
ΣResepobatdalam satubulan
13 TargetPengukuranIndikator 100%
14 SumberData □Medicalrecord □ Sistempelaporan □Catatandata
√ Lainnya:BukuKendaliFarmasi□LaporanKepuasanpasien
15 TargetsampeldanUkuran □≥ 640(jumlahsampelperbulan128)
Sampel(n): □320–639(20%totalpopulasi)
□64–319(jumlahsampelperbulan64)
□<64(jumlahsampelperbulan100%populasi)

Tempatpengambilandata: InstalasiFarmasi
16 MetodologiPengumpulanData □Retrospektif √ Concurrent

33
 17 Pengumpuldata
18 FrekuensiPenilaianData
19 Periodewaktupelaporan
20 Mohondijelaskanmengenai
Rencanaanalisis :
21 Mohondijelaskanbagaimana
Hasildataakandisebarluaskan
padastaf:
IAK7:PenggunaanAnestesi Dan Sedasi
1 NamaIndikator
2 Program
3 Dimensi
4 Tujuan
5 Dasarpemikiran/literatur
6 Definisi
7 Kriteria
8 TipeIndikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator
11 Denominator
12 Cara Pengukuran
13 TargetPengukuranIndikator
14 SumberData
15 TargetsampeldanUkuran
sampel(n):
Tempatpengambilandata:
16 MetodologiPengumpulanData
17 Pengumpuldata
18 FrekuensiPenilaianData
19 Periodewaktupelaporan
20 Mohondijelaskanmengenai
rencanaanalisis :
21 Mohondijelaskanbagaimana
hasildataakandisebarluaskan
padastaf:
StafInstalasiFarmasi
√ Harian □Tribulan □Kuartal □Lainnya:Bulanan
√ Bulanan √ Tribulan □Kuartal □Lainnya:
Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan
analisis data terhadap angka Kepatuhan petugas dalam melakukan
pengkajiandispensingobat.
DataberupagrafikakandipasangpadapapanpengumumanInstalasiFar
masi
Transfer pasien paska pembiusan di transfer dari recovery room
IBS ke ruang rawat inap sesuai dengan Aldrette score
Mutudankeselamatanpasien
□Kelayakan □ Efisiensi □Ketersediaan
□KetepatanWaktu □Kesinambungan
□Manfaat □ Efektivitas √ Keselamatan
Tergambarnya tanggung jawab dokter anastesi untuk pemulihan
pasien pasca operasi dengan pembiusan
StandarAkreditasiRS
Semua pasien pasca pembiusan di kamar operasi yang di transfer
ke ruang
rawat inap
Inklusi dengan menggunakan pedoman penilaian Aldrette
:Seluruhpasienbedah
score
Eksklusi :Pasienyangmendapatkananestesilocal
□Struktur √Proses □ Outcome □Proses danOutcome
□Ratebased √Persentase □Lainnya:
JumlahpasienyangsudahdilakukanedukasiolehDPJPanastesi
Jumlahpasienyangmendapattindakananastesidalam1bulan
Jumlahpasienyangsudahdi transfer dengan menggunakan
Aldrette score
----------------------------------------------------------x100%
Jumlahpasienyangdi tempatkan di recovery room dalam1bulan
100%
√ Medicalrecord □Sistempelaporan:
□Catatandata □Lainnya:□LaporanKepuasanpasien
□≥ 640(jumlahsampelperbulan128)
□320–639(20%totalpopulasi)
□64–319(jumlahsampelperbulan64)
□<64(jumlahsampelperbulan100%populasi)
InstalasiRawatInap
√ Retrospektif □Concurrent
RawatInap
√ Harian □Tribulan□Kuartal□Lainnya:Bulanan
√ Bulanan √Triwulan □Kuartal □Lainnya:
Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan
analisa data terhadap Kepatuhan DPJP anastesi dalam memberikan
edukasipadapasienpreanastesi.Untukbulanberikutnyaanalisaakan
dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan
angkacapaian.
Databerupagrafikakandipasangdipapanpengumuman RawatInap
34
IAK8:Penggunaandarahdanprodukdarah

1 NamaIndikator Angka kesalahan golongan darah

2 Program Keselamatanpasien
3 Dimensi □Kelayakan □Efisiensi □Ketersediaan
□KetepatanWaktu□Kesinambungan
□Manfaat √Efektivitas □Keselamatan
4 Tujuan Tergambarnya ketelitian DPJPdalam penggunaan Produk
darah
5 Dasarpemikiran/literatur StandarAkreditasiRS
6 Definisi Kejadian yang tidak diharapkan (KTD) yang terjadi akibat
tranfusi darah dalam bentuk ketidaksesuaian golongan darah
antara pasien dan persediaan darah dari PMI
7 Kriteria Inklusi : Semua pasien yang mendapatkan tranfusi darah dari
PM
Eksklusi: -
8 TipeIndikator □Struktur □ Proses √ Outcome □ Proses danOutcome
9 Jenis Indikator □Ratebased √ Persentase □ Lainnya:
10 Numerator Jumlahketidaksesuaian golongan darah dari PMI
11 Denominator Jumlahpesanandarahdalam1bulandipelayananRIdanRawatInte
nsif.
12 Cara Pengukuran Jumlahsemua pesanan darah yang sesuai dengan
golongan darah Pasien
------------------------------------------------------- x100%
Jumlahpesanandarahdalam1bulan
13 TargetPengukuranIndikator 100%
14 SumberData □Medicalrecord □ Sistempelaporan:√ Catatandata
□Lainnya:□LaporanKepuasanpasien
15 TargetsampeldanUkuransampel □≥ 640(jumlahsampelperbulan128)
(n): □320–639(20%totalpopulasi)
□64–319(jumlahsampelperbulan64)
□<64(jumlahsampelperbulan100%populasi)

Tempatpengambilandata:
16 MetodologiPengumpulanData
17 Pengumpuldata
18 FrekuensiPenilaianData
19 Periodewaktupelaporan
20 Mohondijelaskanmengenairencana
analisis :
PelayananDarah
√ Retrospektif □Concurrent
StafpelayananBankDarah
□Harian □Tribulan □Kuartal √ Lainnya:Bulanan
√ Bulanan □Triwulan □Kuartal □Lainnya:
Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan
Melakukananalisadataterhadapefektifitaspenggunaan darah.
Untukbulanberikutnya analisaakan dilakukanpulaterhadap
kecenderungankenaikanataupenurunanangkacapaian.

21 Mohondijelaskanbagaimanahasil Databerupagrafikakandipasangdipapanpengumuman Unit

dataakandisebarluaskanpadastaf: PelayananDarah

IAK9:Ketersediaan,Isi,DanPenggunaanCatatanMedicPasien

1 NamaIndikator Kelengkapanassessment nyeripasienrawatinapdalamwaktu <2×24

jam setelahpasienpulang
2 Program Mutu

35
 3 Dimensi
4 Tujuan
5 Dasarpemikiran/literatur
6 Definisi
7 Kriteria
8 TipeIndikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator
11 Denominator
12 Cara Pengukuran
13 TargetPengukuranIndikator
14 SumberData
15 TargetsampeldanUkuran
Sampel(n):
Tempatpengambilandata:
16 MetodologiPengumpulanData
17 Pengumpuldata
18 FrekuensiPenilaianData
19 Periodewaktupelaporan
20 Mohondijelaskanmengenai
rencanaanalisis :
21 Mohondijelaskanbagaimana
Hasildataakandisebarluaskan
padastaf:
IAK10:PencegahanDanPengendalianInfeksi,Surveilans,Dan Pelaporan
□Kelayakan □Efisiensi □Ketersediaan
√ KetepatanWaktu □Kesinambungan □Manfaat
√ Efektivitas □Keselamatan
Tergambarnya kepatuhan DPJP dalam melengkapi berkas resume
medis pasien
StandarAkreditasiRS
ResumeMedisadalahRingkasanmedis
(assessmentnyeri)pasienyangmenggambarkantindakanyangdilaku
kanselamapasientinggaldi rumahsakitdan
harusterisilengkap<2×24jam setelah pasien dinyatakan pulang.
Ringkasanpulangterdiridari:
1. Identitas pasien
2. Diagnosamasukdanindikasipasiendirawat.
3. Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang,
diagnosisakhir,pengobatandantindaklanjut
4. Namadantandatangandokterataudoktergigiyangmemberikanp
o elayanankesehatan.
Inklusi
:Berkasresumemedisseluruhpasienrawatinapdalamwaktu<2x
24jamsetelahpasienpulang
o Eksklusi :-
□Struktur □ Proses √Outcome □ ProsesdanOutcome
□Ratebased √Persentase □ Lainnya:
Jumlahresumemedis pasienrawatinapyangterisilengkap<2x24 jam.
Jumlahpasienrawatinapyangpulangdalam1bulan
Jumlahresumemedis pasienrawatinapyang terisi
lengkap<2×24jamdalam1bulan
------------------------------------------------------------------x100%
Jumlahpasienrawatinapyangpulangdalam1bulan
100%
√ Medicalrecord □ Sistempelaporan:
□Catatandata □Lainnya:□LaporanKepuasanpasien
□≥ 640(jumlahsampelperbulan128)
□320–639(20%totalpopulasi)
□64–319(jumlahsampelperbulan64)
□<64(jumlahsampelperbulan100%populasi)
Rekam Medik
□Retrospektif√ Concurrent
StafRekam Medik
√ Harian □Tribulan □Kuartal □Lainnya:Bulanan
√Bulanan √ Triwulan □Kuartal □Lainnya:
Setelahdatadikumpulkanselamasatubulan,PICakanmelakukan
analisa data terhadap kepatuhan DPJP dalam melengkapi Resume
Medispasienpulang.Untukbulanberikutnyaanalisaakan
dilakukanpulaterhadapkecenderungankenaikanataupenurunanangk
acapaian.
Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman Ruang
Rekam Medik
36
 1 NamaIndikator
2 Program
3 Dimensi
4 Tujuan
5 Dasarpemikiran/literatur
6 Definisi
7 Kriteria
8 TipeIndikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator
11 Denominator
12 Cara Pengukuran
13 TargetPengukuranIndikator
14 SumberData
15 TargetsampeldanUkuran
Sampel(n):
Tempatpengambilandata:
16 MetodologiPengumpulanData
17 Pengumpuldata
18 FrekuensiPenilaianData
19 Periodewaktupelaporan
20 Mohondijelaskanmengenai
Rencanaanalisis :
21 Mohondijelaskanbagaimana
hasildataakandisebarluaskan
padastaf:
2.INDIKATORAREAMANAJEMEN(IAM)
IAM1:PengadaanRutinPeralatanKesehatanDanObatPenting UntukMemenuhiKebutuhanPasien
1 NamaIndikator
Angkakejadianinfeksi Luka Infus (ILI)
PencegahandanPengendalianInfeksi
□Kelayakan □Efisiensi □Ketersediaan
□KetepatanWaktu □Kesinambungan □Manfaat
□Efektivitas √ Keselamatan
1. Mendapatkandatadasarendemicangkakejadianinfeksialiran
darahperifer
2. Menurunkanangkakejadianinfeksi
StandarAkreditasiRS
1. ILI adalah infeksi didaerah lokal tusukan/ insertaIV cateter
dengantandasebagaiberikut :merah, bengkak,terasaseperti
terbakardan sakitbiladitekan
1. KejadianILIadalahjumlahkejadianinfeksi
padapasienyangterpasangIVLdibagitotaljumlahharipemasang
anIVLdalam kurunwaktutertentudikalikan1.000(standaro/oo)
o Inklusi :SemuapasienyangterpasangIVL
o Eksklusi:-
□Struktur □ Proses √ Outcome □ Proses danOutcome
□Ratebased √Persentase □ Lainnya:
Jumlahpasienrawatinapyangmengalami infeksiLuka Infus
(ILI)dalambulantersebut.
Jumlahharipemasanganinfus (IVL)dalam1bulan
∑Pasienrawatinapyangmengalamiinfeksi Luka Infus (ILI)
-------------------------------------------------------------------x1000
∑Haripemasanganinfus (IVL)dalam1bulan
0%
□Medicalrecord □Sistempelaporan: √Catatandata
√ Lainnya:hasilsurveilansinfeksiRS
□LaporanKepuasanPasien
√ ≥ 640(jumlahsampelperbulan128),Jumlahpasienyang
terpasanginfus antara600–1000perbulan
□320–639(20%totalpopulasi)
□64–319(jumlahsampelperbulan64)
□<64(jumlahsampelperbulan100%populasi)
RawatInap
□Retrospektif √ Concurrent
Stafrawatinap/IPCN/IPCLN (PPI)
√ Harian □Tribulan □Kuartal □Lainnya:Bulanan
√ Bulanan √ Triwulan □Kuartal □Lainnya:
Setelahdatadikumpulkanselamasatubulan,PICakanmelakukan
analisadata terhadapangka InfeksiLukaInfus(ILI).Untukbulan
berikutnya analisaakan dilakukan pulaterhadapkecenderungan
kenaikanataupenurunanangkacapaian.
Databerupagrafikakandipasangdipapanpengumuman.
Ketersediaanobatemergensidiunitfarmasi
37
 2 Program Mutu
3 Dimensi □Kelayakan □Efisiensi √ Ketersediaan
□KetepatanWaktu□Kesinambungan □Manfaat
□Efektivitas □Keselamatan
4 Tujuan Tergambarnya mutu manajemen dan stok obat emergensi di unit
farmasi
5 Dasarpemikiran/literatur PeraturanKementerianKesehatanRINomor58Tahun2014tentangSta
ndarPelayananKefarmasiandiRumahSakit
6 Definisi Jumlahjenis obatemergensidiunitfarmasiyangharus tersedia
7 Kriteria o Inklusi :Seluruhjenis obatemergensidiunitfarmasi
o Eksklusi:Alkes Emergensi
8 TipeIndikator √ Struktur □ Proses □ Outcome □Proses danOutcome
9 Jenis Indikator □Ratebased √ Persentase □ Lainnya:
10 Numerator Jumlah jenis obat emergensi di unit farmasi yang tersedia dalam
Sebulan.
11 Denominator Jumlah jenis obatemergensidiunitfarmasi yangseharusnyatersedia.

12 Cara Pengukuran Jumlahjenis obatemergensidiunitFarmasi yang tersediadalam

sebulan
----------------------------------------------------------- x100%
Jumlah jenis obatemergensidiunitFarmasiyangharus tersedia

13 TargetPengukuranIndikator
14 SumberData
15 TargetsampeldanUkuran
sampel(n):
100%
□Medicalrecord □Sistempelaporan: √Catatandata
□Lainnya:PerencanaanKebutuhanFarmasi
□LaporanKepuasanpasien
□≥ 640(jumlahsampelperbulan128)
□320–639(20%totalpopulasi)
□64–319(jumlahsampelperbulan64)
□<64(jumlahsampelperbulan100%populasi)

Tempatpengambilandata:
16 MetodologiPengumpulanData
17 Pengumpuldata
18 FrekuensiPenilaianData
19 Periodewaktupelaporan
20 Mohondijelaskanmengenai
Rencanaanalisis :
21 Mohondijelaskanbagaimana
hasildataakandisebarluaskan
padastaf:
Unitfarmasi
√ Retrospektif □Concurrent
UnitFarmasi
□Harian □Tribulan □Kuartal √ Lainnya:Bulanan
□Bulanan √ Tribulan □Kuartal □Lainnya:
Setelahdatadikumpulkanselamasatubulan,PICakanmelakukan
analisadataangka ketersediaan pengadaan obat per bulan. Untuk
bulanberikutnya analisaakan dilakukan
pulaterhadapkecenderungan kenaikanataupenurunanangkacapaian.
Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman di unit
farmasi

IAM2:PelaporanAktivitasYangDiwajibkanOlehPeraturan Perundang-Undangan

1 NamaIndikator Ketepatanwaktupenyerahanberkasrekammedic<2x24jamsetelah
selesaipelayananRawatInap.
2 Program Mutu
3 Dimensi □Kelayakan □Efisiensi □Ketersediaan
√ KetepatanWaktu □Kesinambungan □Manfaat
□Efektivitas □Keselamatan
4 Tujuan Tergambarnya kinerja unit dalammenyerahkan hasil kerja sesuai
dengantargetyangtelahditentukanolehperaturanyangberlaku.

38
 5 Dasarpemikiran/literatur
6 Definisi
7 Kriteria
8 TipeIndikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator
11 Denominator
12 Cara Pengukuran
13 TargetPengukuranIndikator
14 SumberData
15 TargetsampeldanUkuran
sampel(n):
Tempatpengambilandata:
16 MetodologiPengumpulanData
17 Pengumpuldata
18 FrekuensiPenilaianData
19 Periodewaktupelaporan
20 Mohondijelaskanmengenai
Rencanaanalisis :
21 Mohondijelaskanbagaimana
Hasildataakandisebarluaskan
padastaf:
IAM3:ManajemenRisiko
1 NamaIndikator
2 Program
3 Dimensi
4 Tujuan
5 Dasarpemikiran/literatur
6 Definisi
7 Kriteria
StandarAkreditasiRS
Ketepatanwaktupengiriman/penyerahanberkasrekammedicsebagai
perwujudankinerjapelayanansecaraperiodicsetelahselesaipelayana
nRawatInap.
o Inklusi:Semuaberkas rekammedicpasienpulang
o Eksklusi : -
□Struktur √Proses □ Outcome □Proses danOutcome
□Ratebased √ Persentase □ Lainnya:
Jumlahpenyerahanberkasrekammedic<2x24jamsetelahselesaipelay
anan.
Jumlahseluruhberkasrekammedicsetelahselesaipelayananrawat
inap.
Jumlahpenyerahanberkas rekammedic<2x24jam
setelah selesai pelayanan
-----------------------------------------------------------------x100%
Jumlah seluruhberkas rekammedicsetelah selesai pelayanan.
100%
□Medicalrecord □Sistempelaporan: □Catatandata
√ Lainnya: Exspedisilaporan □LaporanKepuasanpasien
□≥ 640(jumlahsampelperbulan128)
□320–639(20%totalpopulasi)
□64–319(jumlahsampelperbulan64)
□<64(jumlahsampelperbulan100%populasi)
SeluruhRawatInap
□Retrospektif √ Concurrent
UnitRekam Medik
□Harian √ Bulanan □Kuartal □Lainnya:
□Bulanan √ Tribulan □Kuartal □Lainnya:
Setelahdatadikumpulkanselamasatubulan,PICakanmelakukan
Analisadataterhadapketepatanwaktupenyerahanberkas
rekammedic<2x24jam setelah selesaipelayananRawatInap.
Databerupagrafikakandipasangdipapanpengumumanunitterkait.
KejadianTertusukJarum
ManajemenRisiko
□Kelayakan □Efisiensi □Ketersediaan
□KetepatanWaktu □Kesinambungan □Manfaat
□Efektivitas √ Keselamatan
Tergambarnya angkakejadian tertusuk jarum yang terjadi pada
petugas.
StandarAkreditasiRS
Angka Kejadian tertusuk jarum suntik merupakan kondisi yang
menunjukkan kejadianpetugasmedis,paramedis,maupunnonmedis
tertusukjarumsuntik.Kejadian tersebutbisa terjadipadasaatproses
pemilihan jarumsuntik/bendatajam,penggunaan,pembuangan,
sampaidenganpemusnahan.
o Inklusi
:Seluruhkejadiantertusukjarumyangsudahterpaparpasien
o Eksklusi: Tertusukjarumbaru
39
 8 TipeIndikator □Struktur √Proses □ Outcome □ ProsesdanOutcome
9 Jenis Indikator □Ratebased √ Persentase □ Lainnya:
10 Numerator -
11 Denominator -
12 Cara Pengukuran Laporaninsidentertusukjarum
13 TargetPengukuranIndikator 0
14 SumberData □Medicalrecord □Sistempelaporan: □Catatandata
√ Lainnya:Laporaninsiden □LaporanKepuasan Pasien
15 TargetsampeldanUkuran -
sampel(n):
Tempat pengambilandata: Seluruhruangpelayanan
16 MetodologiPengumpulanData □Retrospektif √ Concurrent
17 Pengumpuldata StafTimPPI
18 FrekuensiPenilaianData √ Harian □Tribulan □Kuartal □Lainnya:Bulanan
19 Periodewaktupelaporan √ Bulanan □Triwulan □Kuartal □Lainnya: Tahunan
20 Mohondijelaskanmengenai Setelahdatadikumpulkanselamasatubulan,PICakanmelakukan
Rencanaanalisis : Analisadata terhadapkejadiantertusukjarum.Untukbulanberikutnya
analisaakan dilakukanpulaterhadapkecenderungankenaikanatau
penurunanangkacapaian.
21 Mohondijelaskanbagaimana Databerupagrafikakandipasangdipapanpengumuman unitterkait
hasildataakandisebarluaskan
padastaf:

IAM4:ManajemenPenggunaan SumberDaya

1 NamaIndikator KemampuanpetugasIPSdalammenanganikerusakanalatMedis
danNon Medis
2 Program Mutu
3 Dimensi √ Kelayakan √Efisiensi □Ketersediaan
□KetepatanWaktu □Kesinambungan √ Manfaat
√ Efektivitas □Keselamatan
4 Tujuan Tergambarnya kemampuan petugas tehnik dalam melakukan
tugasnya.
5 Dasarpemikiran/literatur SPM
6 Definisi KemampuanPetugasIPSdalammenanganialatadalahkemampuan
petugas
UPSyangadadirumahsakitdalammenanganikerusakanalatbaik
medis maupun non medis yang sudah dilaporkan ke bagian
7 Kriteria tehnik.
o Inklusi:SeluruhSIP/laporankerusakanalatyangsudahditerima
olehpetugas IPS.
o Eksklusi:-
8 TipeIndikator □Struktur □Proses √ Outcome □ ProsesdanOutcome
9 Jenis Indikator □Ratebased √ Persentase □ Lainnya:
10 Numerator JumlahseluruhSIP/laporankerusakanyangsudahbisadiselesaikan.

11 Denominator JumlahseluruhSIP/Laporankerusakandalam1bulan.
12 Cara Pengukuran ∑SIPlaporankerusakanyangsudahbisadiselesaikan
------------------------------------------------------------------x100%
∑Seluruhlaporankerusakandalam1bulan
13 TargetPengukuranIndikator 100%
14 SumberData □Medicalrecord □ Sistempelaporan√ Catatandata
□Lainnya:

40
 15 TargetsampeldanUkuran
sampel(n):
Tempatpengambilandata:
16 MetodologiPengumpulanData
17 Pengumpuldata
18 FrekuensiPengumpulanData
19 Periodewaktupelaporan
20 Mohondijelaskanmengenai
Rencanaanalisis :
21 Mohondijelaskanbagaimana
hasildataakandisebarluaskan
padastaf:
IAM5: Harapan Dan Kepuasan Pasien Dan Keluarga Pasien
1 NamaIndikator
2 Program
3 Dimensi
4 Tujuan
5 Dasarpemikiran/literatur
□≥ 640(jumlahsampelperbulan128)
□320–639(20%totalpopulasi)
□64–319(jumlahsampelperbulan64)
□<64(jumlahsampelperbulan100%populasi)
UPS
□Retrospektif √ Concurrent
StafUPS
√ Harian □Bulanan □Tribulan □Kuartal □Lainnya
√ Bulanan □Tribulan □Kuartal □Lainnya
Setelahdatadikumpulkanselamasatubulan,PICakanmelakukan
analisadata terhadap kemampuan petugasIPSdalammenangani
kerusakanalatmedisdannonmedis, untukbulanberikutnya analisa
akandilakukan pulaterhadapkecenderungan kenaikan atau
penurunanangkacapaian.
Databerupagrafikakandilaporkanpadadandipasangpadapapanpeng
umumandiBagianIPS.
Kepuasan pasien/keluarga terhadap berbagai faktor pendukung
pelayanandirumah sakit
Mutu
√ Kelayakan □Efisiensi □Ketersediaan
□KetepatanWaktu □Kesinambungan √ Manfaat
□ Efektivitas □Keselamatan
- Mengkajidanmenganalisiskeluhanpelangganterhadappelayanan
kesehatanyangdiberikanolehrumah sakit
- Tergambarnya persepsipasienterhadap mutupelayanan
berdasarkanelement-elementtingkatkepuasanpasien/keluarga
yangditetapkan.
SPM
41
6 Definisi 1. Kepuasan pasien / keluarga adalah respon dari perilaku yang
ditunjukkan oleh pasien / keluarga dengan membandingkan
antarakinerjaatauhasilyangdirasakandenganharapan,apabila
hasilyangdirasakandibawahharapan,makapasien/keluarga
akankecewa,namunbilasesuaiharapan,makapasien/keluarga
akanpuas,danbilakinerjamelebihiharapan,pasien/keluarga
akansangatpuas. (Tjiptono;2005)
2. Kepuasan pasien /keluarga terhadap pelayanan rumah sakit
berdasarkan elemen–elemen tingkatkepuasan pasien /keluarga
yangditetapkan,yangmeliputi:
a) Tangibles(Penampilan/buktilangsung),yaitupenampilan
fisikdanperlengkapanyangmemadai
b) Reliability ( Keandalan ), yaitu kemampuan memberikan
pelayananyangdijanjikandenganakuratdanmemuaskan
c) Assurance ( Jaminan ), meliputi suatu pengetauan
danketrampilanyangdimilikipetugas dalammelayanipasien.
d) Responsiveness(Daya Tanggap)
merupakanresponataukesigapanpetugas dalam membantu
dan memberikan pelayanandengancepatdantanggap.
e) Emphaty(Empati)merupakankemampuanpetugasdalam
membinahubungan,memberi perhatiandanmemahami
kebutuhanpasien.(Parasuramanetall;1998)
3. Formulirkepuasanpasienadalahformuliryangdiisioehpasien
rawatinapuntukmengukurtingkatkepuasan pasienyangberupa
kuesionerdengan menggunakan skalalikertyaitumengukur
kepuasan pasien /keluargadenganjawabanyangmempunyai
gradasi dari sangat puas, puas, cukup puas dan tidak puas.
Jawaban kuasionerkemudian diubahmenjadi angka(skor)
sebagaiberikut:
Darihasilperolehannilaiprosentase,makadapatdikategorikan
sebagaiberikut:
- Bilajawabansebesar76–100%=Tinggi(sangatpuas )
- Bilajawabansebesar56–75% = Sedang(puas)
-Bilajawabansebesar<56% =Rendah(tidakpuas )(Nursalam;2003)
- Sangatpuas diberinilai skor3
- Puas diberinilai skor2
- Cukuppuas diberinilai1
- Tidakpuas diberinilai0
Kemudiandatadiolahberdasarkannilai skoryangmasuk.Untuk
mengukurprosentasesetiapresponden:
Totalskor:totalsampel:Nilai skortertinggix100

7 Kriteria Inklusi :
1. Tidakmengalamigangguanmental
2. Pasienyangsedangmengalamiperawatandi RSI Sakinah
Mojokerto
3. Khususuntukpasienanak,respondenadalahorangtuaatau
keluargayangsedangmenunggupasien
4. Dapatmenulis danmembaca
5. Berusia17-60tahun
Eksklusi :Pasienrawatjalan,pasien yangtidakbisamengisi questioner

8 TipeIndikator □Struktur □Proses √ Outcome □Proses danOutcome

9 Jenis Indikator √ Ratebased □ Persentase □ Lainnya:
10 Numerator Jumlahpasien/keluargayangmenyatakanpuasterhadappelayanandiR
S.
11 Denominator Seluruhpasienyangdisurveidalambulanyangsama

42
 12 Cara Pengukuran
13 TargetPengukuranIndikator
14 SumberData
15 TargetsampeldanUkuran
sampel(n):
Tempatpengambilandata:
16 MetodologiPengumpulanData
17 Pengumpuldata
18 FrekuensiPenilaianData
19 Periodewaktupelaporan
20 Mohondijelaskanmengenai
Rencanaanalisis :
Mohondijelaskanbagaimana
hasildataakandisebarluaskan
padastaf:
IAM6:HarapanDanKepuasan Staf
1 NamaIndikator
2 Program
3 Dimensi
4 Tujuan
5 Dasarpemikiran/literatur
6 Definisi
7 Kriteria
8 TipeIndikator
9 Jenis Indikator
Jumlahpasien/keluargayangmenyatakanpuas terhadap
pelayanandiRS
------------------------------------------------------------------x100%
Seluruhpasienyangdisurveidalambulanyang sama
≥ 90%
□Medicalrecord □ Sistempelaporan:□Catatandata
□Lainnya:√ LaporanEvaluasiKepuasanpasien
□≥ 640(jumlahsampelperbulan128)
□320–639(20%totalpopulasi)
□64–319(jumlahsampelperbulan64)
□<64(jumlahsampelperbulan100%populasi)
InstalasiRawatInap
□Retrospektif √ Concurrent
StafUnitHumas
□Harian □Tribulan □Kuartal √ Lainnya:Semesteran
□Bulanan □Tribulan □Kuartal √ Lainnya:Semesteran
Dimensikualitasjasayangdinilaiterdiridarilimaindikator,yaitu
Realibility, Responsiveness,Assurance,Emphaty,danTangible.
Setelah datadikumpulkan selamasatubulan,PICakanmelakukan
analisadataterhadaphasilsurvei kepuasan pelangganRSI Sakinah
Mojokerto.Untuksemesterberikutnya analisa akan dilakukan pula
terhadapkecenderungankenaikanataupenurunanangkacapaian.
Databerupagrafikdipasangpadapapanpengumuman.
Kepuasankaryawanterhadapberbagaifactorpendukungkinerjadi
rumah sakit
Mutu
□Kelayakan □Efisiensi □Ketersediaan
□KetepatanWaktu □Kesinambungan √ Manfaat
□Efektivitas □Keselamatan
1. Untuk mengetahui tingkat kepuasan karyawan terhadap
pekerjaannyadiRSI Sakinah Mojokerto
2. Untukmengetahuikaryawanyangdianggapmemilikikepuasan
kerjatertinggidanterendah
3. Untuk mengetahui faktor-faktor yang
mempengaruhikepuasan kerjakaryawandiRSI Sakinah
Mojokerto
StandarAkreditasiRS
- Kepuasanadalahpernyataantentangpersepsipetugasterhadapke
mampuan rumah sakit dalam memenuhi harapan dan
memberikankepuasanbekerjabagikaryawan.
- Karyawanyangdimaksudadalahkaryawanyangsudahbekerja
minimal 1 tahun ,tidak sedang cuti dan secara aktif masih
bekerjadiRSI Sakinah Mojokerto.
- Inklusi :Seluruhkaryawanyangdi survey.
- Eksklusi :pegawaiyang cuti, tugas diluarRumahSakit.
□Struktur □ Proses √Outcome □Proses danOutcome
□Ratebased √ Persentase □ Lainnya:
43
 10 Numerator Jumlahkaryawanyangmenyatakanpuasterhadapelement-
elementtingkatkepuasaankaryawanyangditetapkanRS.
11 Denominator Jumlahseluruhkaryawanyangdisurveidalamperiodeyangsama
12 Cara Pengukuran Jumlahkaryawanyangmenyatakanpuas terhadapelement-element
tingkatkepuasaankaryawanyangditetapkanRS
-------------------------------------------------------------------x100%
Jumlahseluruhkaryawanyangdisurveidalamperiode
13 TargetPengukuranIndikator ≥70%
yangsama
14 SumberData □Medicalrecord □Sistempelaporan: □Catatandata
□Lainnya:√ LaporanKepuasan staf
15 TargetsampeldanUkuran □≥ 640(jumlahsampelperbulan128)
Sampel(n): √ 320–639(20%totalpopulasi)
□64–319(jumlahsampelperbulan64)
□<64(jumlahsampelperbulan100%populasi)
Tempatpengambilandata: Seluruhunityangdisurvei
16 MetodologiPengumpulanData □Retrospektif √ Concurrent
17 Pengumpuldata StafUnit GA andHRD
18 FrekuensiPengumpulanData □Harian √ Tribulan □Kuartal□ Lainnya
19 Periodewaktupelaporan □Bulanan □Tribulan □Kuartal√ Lainnya:Semester
20 Mohondijelaskanmengenai Setelah data dikumpulkan selama tribulan, PIC akan melakukan
rencanaanalisis : analisadataterhadaphasilsurveykepuasan stafperawatRSI Sakinah
Mojokerto. Untuk tribulanberikutnya analisa akan dilakukan pula
terhadapkecenderungankenaikanataupenurunanangkacapaian.

21 Mohon dijelaskan bagaimana Databerupagrafik dipasang padapapan pengumuman.

hasil data akan disebarluaskan
pada staf :

IAM7:Demografi DanDiagnosisKlinisPasien

1 NamaIndikator 10penyakitterbanyakdiKlinikRawatInap
2 Program Mutu
3 Dimensi □Kelayakan □Efisiensi □Ketersediaan
□KetepatanWaktu □Kesinambungan √ Manfaat
□Efektivitas □Keselamatan √ Morbiditas
4 Tujuan Untukmengetahuijumlah10penyakitterbanyakpasienrawatInap

5 Dasarpemikiran/literatur StandarAkreditasiRS
6 Definisi 10 penyakit terbanyak adalah 10 penyakit yang memiliki angka
kejadianterbanyakdiKlinikRawatInap
7 Kriteria - Inklusi :SeluruhpenyakityangadadiKlinikRawatInap
- Eksklusi:-
8 TipeIndikator □Struktur □ Proses □ Outcome √ Proses danOutcome
9 Jenis Indikator √ Ratebased □ Persentase □Lainnya
10 Numerator 10penyakitterbanyakdiKlinikRawatInap
11 Denominator -
12 Cara Pengukuran Mendatadanmengelompokkan10penyakitterbanyakdiKlinik
RawatInap
13 TargetPengukuranIndikator 10penyakitterbanyakdiKlinikRawatInap
14 SumberData √ Medicalrecord□ Sistempelaporan: □Catatandata
□Lainnya:□LaporanKepuasanpasien

44
 15 TargetsampeldanUkuran
Sampel(n):
Tempatpengambilandata:
16 MetodologiPengumpulanData
17 Pengumpuldata
18 FrekuensiPenilaianData
19 Periodewaktupelaporan
20 Mohondijelaskanmengenai
Rencanaanalisis :
21 Mohondijelaskanbagaimana
hasildataakandisebarluaskan
padastaf:
-
InstalasiRawatInap
√ Retrospektif □Concurrent
StafRawatJalan
□Harian √Bulanan□Tribulan □Kuartal □Lainnya
√ Bulanan □Triwulan □ Kuartal □Lainnya
Setelahdatadikumpulkanselamasatubulan,PICakanmelakukananali
sa dataterhadap10penyakitterbanyakdidiKlinikRawatInapRSI
Sakinah Mojokerto. Untukbulanberikutnya analisa akan dilakukan
pulaterhadapkecenderungan kenaikanataupenurunan
angkacapaian.
Databerupagrafikakandipasangpadapapanpengumuman
instalasirawatInap

IAM8:ManajemenKeuangan

1 NamaIndikator KelengkapanFormSuratIjinPermintaanbarangrumahtanggadari
unitterkaitkeUnit Inventarisasidanrumahtangga.
2 Program Mutu
3 Dimensi □Kelayakan√ Efisiensi□Ketersediaan□KetepatanWaktu
□Kesinambungan □Manfaat√Efektivitas□ Keselamatan
4 Tujuan Tergambarnya ketertibanadministrasiunitterkaitdalam
menggunakansuratijinpermintaanyang sesuaidenganprosedur
yangada.
5 Dasarpemikiran/literatur SOPpermintaanbarangkeunitIRT
6 Kriteria - Inklusi :SIPKebutuhanrutinrumahtangga
- Eksklusi :SIPyangbukanKebutuhanrutinrumahtangga
7 TipeIndikator □Struktur □Proses □Outcome √ Proses danOutcome
8 Jenis Indikator □Ratebased √ Persentase □ Lainnya:
9 Numerator Jumlah formSIPKebutuhanrutinrumahtanggayangdiisi lengkap.

10 Denominator JumlahseluruhformSIPKebutuhanrutinrumahtanggayangmasuk
diunitIRT
11 Definisi KelengkapanpengisianformSuratIjinPengajuan barangrumah
tangga dariunitterkaitadalah:
1. Unit
2. Tanggal
3. Namabarang
4. Saldoakhir
5. Jumlahpengajuan
6. Satuan
7. Tandatangan chief terkait
8. PersetujuanManager
12 Cara Pengukuran ∑FormSIPKebutuhanrutinrumahtanggayangdiisi lengkap
-------------------------------------------------------------- x100%
∑SeluruhformSIPKebutuhanrutinrumahtangga
yangmasukdiUnitIRT
13 TargetPengukuranIndikator 100%
14 SumberData □Medicalrecord □ Sistempelaporan: □Catatandata
√ Lainnya:formSIPKebutuhanrutinrumahtangga.
□LaporanKepuasanpasien

45
 15 TargetsampeldanUkuran
Sampel(n):
□≥640(jumlahsampelperbulan128)
□320–63(20%totalpopulasi)
√ 64–319(jumlahsampelperbulan64),JumlahSIPdalamsatubulan
± 250–300SIP
□<64(jumlahsampelperbulan100%populasi)

Tempatpengambilandata:
16 MetodologiPengumpulanData
17 Pengumpuldata
18 FrekuensiPenilaianData
19 Periodewaktupelaporan
20 Mohondijelaskanmengenai
Rencanaanalisis :
UnitInventaris& LogistikRumahTangga
√ Retrospektif □Concurrent
UnitInventaris&logisticRumahtangga.
□Harian □Tribulan □Kuartal √ Lainnya:Bulanan
□Bulanan □Triwulan □Kuartal √ Lainnya: Tahunan
Setelahdatadikumpulkantiapbulan,PICakanmelakukananalisa
dataterhadap kelengkapanpengisianform SuratIjinPermintaan
barangrumah tangga.Untukberikutnya analisaakan dilakukan pula
terhadapkecenderungankenaikanataupenurunanangkacapaian.

21 Mohondijelaskanbagaimana Data berupagrafikakandipasangpadapapanpengumuman

Hasildataakandisebarluaskan instalasirawatInap.
padastaf:

IAM9:PencegahandanPengendalianDari KejadianYangDapat

MenimbulkanMasalahBagiKeselamatanPasien,KeluargaPasienDan Staf

1 Nama Indikator Kepatuhan penggunaan APD

2 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
3 Dimensi □Kelayakan □Efisiensi □Ketersediaan
□KetepatanWaktu □Kesinambungan √ Manfaat
□Efektivitas √Keselamatan
4 Tujuan 1. Mengetahui tingkat kepatuhan petugas dalam pemakaian APD
2. Meningkatkan kepatuhan petugas dalam penggunaan APD
5 Dasarpemikiran/literatur StandarAkreditasiRS
6 Definisi APD(alatpelindungdiri)adalahkelengkapanyangwajibdigunakansaat
bekerjasesuaibahayadanresikokerjauntukmenjagakeselamatan
pekerjaitusendiridanorangdisekelilingnya
7 Kriteria Inklusi :SeluruhpetugasyangmenggunakanAPDsesuaiindikasi
Eksklusi :SeluruhpetugasyangmenggunakanAPDtanpaindikasi
8 TipeIndikator □Struktur □Proses □Outcome √Proses danOutcome
9 Jenis Indikator □Ratebased √ Persentase □ Lainnya:
10 Numerator JumlahpetugasyangpatuhterhadappenggunaanAPDsesuaiindikasi

11 Denominator Jumlahseluruhpetugasyangdisurvei
12 Cara Pengukuran Jumlahseluruhpetugasyangpatuhterhadap
penggunaanAPDsesuaiindikasi
-----------------------------------------------------x100%
Jumlahseluruhpetugasyangdisurvei
13 TargetPengukuranIndikator 70%
14 SumberData □Medicalrecord √ Sistempelaporan: □Catatandata
□Lainnya:
15 TargetsampeldanUkuran Seluruhpetugas yangmempunyaikesempatanmenggunakanAPD
sampel(n):
16 MetodologiPengumpulanData □Retrospektif √ Concurrent
17 Pengumpuldata PPI
18 FrekuensiPenilaianData √ Harian □Tribulan □Kuartal □ Lainnya:
19 Periodewaktupelaporan √ Bulanan □Triwulan □Kuartal □Lainnya:

46
 20 Mohondijelaskanmengenai
Rencanaanalisis :
21 Mohondijelaskanbagaimana
hasildataakandisebarluaskan
padastaf:
Setelahadahasildaripengumpulandata,PICakanmelakukananalisa
tentangKepatuhan penggunaanAPD.Untukberikutnyaanalisa akan
dilakukanpulaterhadapkecenderungankenaikanataupenurunanangka
capaian.
Databerupagrafikakandipasangpadapapanpengumumanunitterkait

3. INDIKATORSASARANKESELAMATANPASIEN (ISKP)

ISKP 1:KetepatanIdentifikasi PasienDenganBenar

1 NamaIndikator Pemahaman pasien baru rawat inap terhadap pemakaian gelang

identitas
2 Program Keselamatanpasien
3 Dimensi □Kelayakan □Efisiensi □Ketersediaan
□KetepatanWaktu □Kesinambungan □Manfaat
□Efektivitas √ Keselamatan
4 Tujuan 1. Pasienpahamtentangpelaksanaanidentifikasipasien
2. Tidakterjadikesalahandalamidentifikasipasien
5 Dasarpemikiran/literatur StandarAkreditasiRS
6 Definisi Evaluasipemahamanpasienbaru(<24jam)tentangpemakaiangelang.
Pasienmenggunakanminimal 2(dua) dari 3(tiga)parameteryaitu
nama,tanggallahirdan nomorRekamMedis, danpasien mengerti
tentangtujuandari pemasangangelangidentitastersebuttidakterjadi
kesalahandalamidentifikasipasien
7 Kriteria Inklusi :Pasienbarudengantingkatkesadarantinggi,pasien
anakdenganpendampingankeluargaataupenunggupasien
Eksklusi:PasiendiruanganNICUdanRuangbayi,pasien
denganpenurunankesadaran,pasiengangguanjiwa
8 TipeIndikator □Struktur □Proses □Outcome √Proses danOutcome
9 Jenis Indikator □Ratebased √Persentase □ Lainnya:
10 Numerator Jumlah pasien yang paham/mengerti terhadap pemakaian gelang
identitas
11 Denominator Jumlahpasienbarurawatinapyangdisurvei
12 Cara Pengukuran Jumlahpasienyangpaham/mengertiterhadappemakaiangelangidentit
as
----------------------------------------------------------x100%
Jumlahpasienbarurawatinapyangdisurvei
13 TargetPengukuranIndikator 100%
14 SumberData □Medicalrecord □ Sistempelaporan:□Catatandata
√ Lainnya: survey □LaporanKepuasanpasien
15 TargetsampeldanUkuran □ ≥ 640(jumlah sampelperbulan128)
sampel(n): □320-639(20%totalpopulasi)
□64-319(jumlahsampelperbulan64)
□<64(jumlahsampelperbulan100%populasi)
Tempatpengambilandata: Unit-unitRawatInap
16 MetodologiPengumpulanData □Retrospektif √ Concurrent
17 Pengumpuldata KPRS
18 FrekuensiPenilaianData √ Harian □Tribulan □Kuartal □Lainnya
19 Periodewaktupelaporan √ Bulanan □Triwulan □Kuartal □Lainnya
20 Mohondijelaskanmengenai Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan
rencanaanalisis : analisisdataterhadap evaluasi pemahamanpasien baru rawat inap
terhadappemakaiangelangidentitas
21 Mohondijelaskanbagaimana DataberupagrafikakandipasangpadapapanpengumumanUnit-unit
hasildataakandisebarluaskan terkait
padastaf:

47
ISKP 2:MeningkatkanKomunikasiEfektif

1 NamaIndikator Kepatuhan DPJP dalam melakukan verifikasi setelah melakukan

komunikasiverbal/perteleponantaradokterdanperawatdalamwaktu≤
24jampadapasienbarurawatinap
2 Program Keselamatanpasien
3 Dimensi □Kelayakan □Efisiensi □Ketersediaan
□KetepatanWaktu √ Kesinambungan □Manfaat
□Efektivitas √ Keselamatan
4. Tujuan Tenagakesehatandapatmenjalankankomunikasiefektif(verbalorder)
sehinggatidakterjadiKTD
5 Dasarpemikiran/literatur StandarAkreditasiRS
6 Definisi VerifikasiKomunikasiadalahdilakukannyaverifikasiterhadapakurasi
dariinstruksi lisan dengancara catat(write),bacakembali(readback),
dankonfirmasiulang(reconfirm)terhadapinstruksiyangditerima dan
7 Kriteria ditandatangani.
Inklusi :Semuapasienbaruyangdikonsulkanviaverbal/telpon<24 jam
Eksklusi:-

8 TipeIndikator □Struktur √Proses □Outcome □ Proses danOutcome

9 Jenis Indikator □Ratebased √ Persentase □ Lainnya:
10 Numerator JumlahCatatanKomunikasiTerintegrasipadapasienbaruyangsudah
dilakukanverifikasiolehpetugas dalamwaktu≤ 24jam
11 Denominator Jumlah pasien baru yang dikonsulkan ke dokter oleh perawat via
telepon&verbal
12 Cara Pengukuran JumlahCatatanKomunikasiTerintegrasipadapasienbaruyangsudah
dilakukanverifikasiolehpetugas dalamwaktu≤ 24jam
------------------------------------------------------------------x100%
Jumlahpasienbaruyangdikonsulkankedokterolehperawatvia
telepon&verbal
13 TargetPengukuranIndikator 100%
14 SumberData √ Medicalrecord□ Sistempelaporan:□Catatandata
□Lainnya: □LaporanKepuasanpasien
15 TargetsampeldanUkuran □ ≥ 640(jumlah sampelperbulan128)
Sampel(n): □320-639(20%totalpopulasi)
□64-319(jumlahsampelperbulan64)
□<64(jumlahsampelperbulan100%populasi)

16 MetodologiPengumpulanData
Tempatpengambilandata:
17 Pengumpuldata
18 FrekuensiPenilaianData
19 Periodewaktupelaporan
20 Mohondijelaskanmengenai
rencanaanalisis :
21 Mohondijelaskanbagaimana
Hasildataakandisebarluaskan
padastaf:
√ Retrospektif
SeluruhUnitRawatInap □Concurrent
StafRawatInap
□Harian □Tribulan □Kuartal √ Lainnya:Bulanan
□Bulanan √ Tribulan □Kuartal □Lainnya:
Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan
analisisdataterhadapKepatuhanpetugasdalammelakukanverifikasise
telahmelakukankomunikasiverbal/pertelepondalamwaktu≤ 24jam
padapasienbaruRawatInap
Databerupagrafikakandipasangpadapapanpengumumanunit-
unitrawatinap

ISKP 3:Keamananobat-Obatan

1 NamaIndikator Kepatuhan petugas dalam melakukan pengecekan ganda pada

pemberianobathighalert
2 Program Keselamatanpasien
3 Dimensi □Kelayakan □Efisiensi □Ketersediaan
□KetepatanWaktu □Kesinambungan√ Manfaat
□Efektivitas √ Keselamatan

48
4 Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas dalam melakukan pengecekan
gandapadapemberianobathighalert
5 Dasarpemikiran/literatur StandarAkreditasiRS
6 Definisi Obat high alert adalah obat-obatan yang beresiko tinggi untuk
menyebabkan bahayayangbesarpadapasienjikatidak digunakan
secaratepat.Pengecekan gandadilakukan oleh petugassetiapakan
memberikanobathighalert.
7 Kriteria Inklusi :Pasiendenganpemberianobathighalert
Eksklusi :-
8 TipeIndikator □Struktur √ Proses □Outcome □ ProsesdanOutcome
9 Jenis Indikator □Ratebased √Persentase □ Lainnya:
10 Numerator Jumlahpasiendenganterapiobathighalertyangsudahdilakukan
pengecekanganda
11 Denominator Jumlahpasienyangmendapatterapiobathighalert
12 Cara Pengukuran Jumlahpasiendenganterapiobathighalertyang
sudahdilakukanpengecekanganda
-------------------------------------------------------x100%
JumlahPasienyangmendapatterapiobathighalert
13 TargetPengukuranIndikator 100%
14 SumberData □Medicalrecord □Sistempelaporan:
□Catatandata √ Lainnya:formpengecekanganda
□LaporanKepuasanpasien
15 TargetsampeldanUkuransampel □ ≥ 640(jumlah sampelperbulan128)
(n): □320-639(20%totalpopulasi)
□64-319(jumlahsampelperbulan64)
□<64(jumlahsampelperbulan100%populasi)
Tempatpengambilandata: UnitICU,OKdanInstalasiIGD
16 MetodologiPengumpulanData □ Retrospektif √ Concurrent
17 Pengumpuldata StafICU
18 FrekuensiPenilaianData √ Harian □Tribulan □Kuartal √ Lainnya:Bulanan
19 Periodewaktupelaporan √ Bulanan √ Triwulan □Kuartal □Lainnya:
20 Mohondijelaskanmengenai Setelahdatadikumpulkanselamasatubulan,PICakanmelakukan
rencanaanalisis : analisis data terhadap Kepatuhan petugas dalam
melakukanpengecekangandapadapemberianobathighalert
21 Mohondijelaskanbagaimanahasil DataberupagrafikakandipasangpadapapanpengumumandiUnit
dataakandisebarluaskanpadastaf terkait
:

ISKP 4:KepastianBenarLokasiOperasi,BenarProsedur,Dan BenarPasien

1 NamaIndikator Kepatuhan petugas dalam melakukan site marking pada tindakan

pembedahan
2 Program Keselamatanpasien
3 Dimensi □Kelayakan □Efisiensi □Ketersediaan
□KetepatanWaktu □Kesinambungan □Manfaat
□Efektivitas √ Keselamatan
4 Tujuan Mengidentifikasilokasioperasiagartepatlokasi,tepatprosedur,tepatpasi
enpadatindakanoperasi
5 Dasarpemikiran/literatur StandarAkreditasiRS
6 Definisi Sitemarkingadalahproseskegiatan member tandapadalokasioperasi
ataupadatempatyangakandilakukaninsisiolehoperator
7 Kriteria Inklusi :Seluruhpasienyangdioperasidandilakukansitemarking
Eksklusi:Pasienyangdioperasitapitidakperludilakukansite marking

8 TipeIndikator □Struktur √ Proses □Outcome □ Proses danOutcome

9 Jenis Indikator □Ratebased √ Persentase □ Lainnya:
10 Numerator Jumlahpasienyangdilakukansitemarking
11 Denominator Jumlahpasienoperasiyangharus dilakukansitemarkingdalam1bulan

49
 12 Cara Pengukuran ∑Pasienoperasiyangdilakukansitemarking
-------------------------------------------------------------x100%
∑Pasienoperasiyangharus dilakukansitemarking dalam1bulan
13 TargetPengukuranIndikator 100%
14 SumberData □Medicalrecord □Sistempelaporan:□Catatandata
√ Lainnya:sensusharianjumlahpasienoperasidalam1bulan
□LaporanKepuasanpasien
15 TargetsampeldanUkuran □ ≥ 640(jumlah sampelperbulan128
sampel(n): □320-639(20%totalpopulasi)
□64-319(jumlahsampelperbulan64)
□<64(jumlahsampelperbulan100%populasi)

16 MetodologiPengumpulanData
Tempatpengambilandata:
17 Pengumpuldata
18 FrekuensiPenilaianData
19 Periodewaktupelaporan
20 Mohondijelaskanmengenai
rencanaanalisis :
21 Mohondijelaskanbagaimana
hasildataakandisebarluaskan
padastaf:
□Retrospektif
Unitkamaroperasi√ Concurrent
StafUnitKamarBedah
□Harian □Tribulan □Kuartal √ Lainnya:Bulanan
□Bulanan √ Triwulan □Kuartal □Lainnya:
Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan
analisisdataterhadapAngkakepatuhanpetugasdalammelakukansitemar
kingpadatindakanpembedahan
Databerupagrafikakandipasangpadapapanpengumumanunitkamar
bedahsentral

ISKP 5:PenguranganResikoInfeksiTerkait Pelayanan Kesehatan

1 Nama Indikator Kepatuhan cuci tangan petugas kesehatan

2 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
3 Dimensi □Kelayakan □Efisiensi □Ketersediaan
□Ketepatan Waktu □Kesinambungan √ Manfaat
□Efektivitas √ Keselamatan
4 Tujuan 1. Mengetahui tingkat kepatuhan cuci tangan petugas
2. Meningkatkan kepatuhan cuci tangan petugas

5 Dasarpemikiran/literatur Standar Akreditasi RS

6 Definisi Kepatuhan yang dilakukan oleh petugas untuk melaksanakan cuci

tangan berdasarkan 6 langkah cuci tangan dan five momment

7 Kriteria Inklusi :Seluruh petugas yang mempunyai opportunity/indikasi

cuci tangan
Eksklusi :-

8 Tipe Indikator □Struktur √Proses □Outcome □ ProsesdanOutcome

9 Jenis Indikator □Ratebased √Persentase □ Lainnya:
10 Numerator ∑ Seluruh petugas yang melakukan tindakan cuci tangan sesuai
Dengan 6 langkah cuci tangan &five momment
11 Denominator ∑Petugas yang disurvei
12 Cara Pengukuran ∑Seluruh petugas yang melakukan tindakan cuci tangan sesuai
dengan 6 langkah cuci tangan &five moment
-------------------------------------------------------------x100%
∑Petugas yang disurvei
13 Target Pengukuran Indikator 80%
14 Sumber Data □Medicalrecord □ Sistempelaporan: □Catatandata
√ Lainnya:survei □LaporanKepuasanpasien
15 Target sampel dan Ukuran □ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128)
sampel(n): □320-639 (20% total populasi)
√ 64-319 (jumlah sampel perbulan 64),
□<64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi)
Tempat pengambilan data: Seluruh Bagian, Instalasi dan Unit-unit.

50
16 Metodologi Pengumpulan Data □Retrospektif √ Concurrent
17 Pengumpul data IPCN/PPI
18 Frekuensi Penilaian Data √ Harian □Tribulan□Kuartal □ Lainnya:Bulanan
19 Periode waktu pelaporan √ Bulanan □Tribulan □Kuartal □Lainnya:
20 Mohon dijelaskan mengenai Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan
rencana analisis : analisis data terhadap angka kepatuhan cuci tangan
21 Mohon dijelaskan bagaimana Data berupa grafik akan dipasang pada papan pengumuman
hasil data akan disebarluaskan disetiap unit terkait
pada staf:

ISKP 6:PenguranganResikoBahayaAkibat PasienJatuh.

1 NamaIndikator Kelengkapan assesment risiko jatuh pada pasien baru rawat inap
dalamwaktu24jam
2 Program Keselamatanpasien
3 Dimensi □Kelayakan □Efisiensi□Ketersediaan □KetepatanWaktu
□Kesinambungan □Manfaat □Efektivitas √ Keselamatan
4 Tujuan Tergambarnyatanggungjawabperawatdalammelakukanassesment
risikojatuhpadapasienbarudalamwaktu 24jam.
5 Dasarpemikiran/literatur StandarAkreditasiRS
6 Definisi Penilaianyangdilakukanolehperawatterhadapscoringassessmentrisi
kojatuhpasienrawatinapdalamwaktu24jam
7 Kriteria Inklusi :Assesmentrisikojatuh padapasienbaru
Eksklusi :tidakadanyaformassessment risiko jatuhpadaberkas
rekammedis
8 TipeIndikator □Struktur √Proses □Outcome □Proses danOutcome
9 Jenis Indikator □Ratebased √ Persentase □ Lainnya:
10 Numerator Jumlah assessment
risikojatuhpadapasienbarurawatinapyangterisilengkapdalam24jam
11 Denominator dalambulanyangsama
Jumlahassesmentrisikojatuhdalam1bulan
12 Cara Pengukuran Jumlah assessment risikojatuhpadapasienbarurawat
inapyangterisilengkapdalam24jamdalambulanyangsama
-----------------------------------------------------------x100%
Jumlah assessment risikojatuhdalam1bulan
13 TargetPengukuranIndikator 100%
14 SumberData √ Medicalrecord □ Sistempelaporan: □Catatandata
□Lainnya:hasil survey □LaporanKepuasanpasien
15 Target sampel dan Ukuran □ ≥ 640(jumlah sampelperbulan128)
sampel(n): □320-639(20%totalpopulasi)
□64-319(jumlahsampelperbulan64)
□<64(jumlahsampelperbulan100%populasi)

Tempatpengambilandata:
16 MetodologiPengumpulanData
17 Pengumpuldata
18 FrekuensiPenilaianData
19 Periodewaktupelaporan
20 Mohondijelaskanmengenai
rencanaanalisis :
21 Mohondijelaskanbagaimana
hasildataakandisebarluaskan
padastaf:
RawatInap
√ Retrospektif □Concurrent
TimKPRS
□Harian □Tribulan □Kuartal √ Lainnya:Bulanan
□Bulanan √Triwulan □Kuartal □Lainnya:
Setelahdatadikumpulkanselamasatubulan,PICakanmelakukan
analisisdataterhadapKelengkapan assessment
risikojatuhpadapasienbarudalamwaktu24jam
Data berupa grafik akan dipasang pada papan pengumuman Unit
RawatInap

51
1. INDIKATORINTERNATIONAL LIBRARY(IIL)

1. AcuteMyocardialInfarction(AMI)

JudulIndikator:AspirindiresepkanuntukpasiendenganAcuteMyocardialInfarction

(AMI)saatpulang/keluarRumahSakit

1. JudulIndikator Aspirin
diresepkanuntukpasiendenganAcuteMyocardialInfarction(AMI)saatpulan
2. Tipe Indikator g/keluarRumahSakit
□Struktur □ Proses √ Outcome □Proses danOutcome

3. DimensiMutu Keselamatanpasien

4. Tujuan UntukmengetahuikualitaspelayananAMI,SebabterapiAspirinpadapasieny
angmenderitaAcuteMyocardialInfarction(AMI)dapatmengurangiresikoad
verseevent dankematian.

5. DefinisiOperasional Aspirinatauasamasetilsalisilat(acetosal)adalahsejenisobatturunandarisalisi
latyangsering digunakan sebagai senyawa analgesic(penahanrasasakit
ataunyeri minor),antipiretik(terhadapdemam),dan anti inflamasi
(peradangan). Acute MiocardialInfarction (AMI) adalah kematian otot
jantungakibat suplaidarahtidakcukupuntuk jantung.Aspirindiresepkan
untuk pasien AMIpadasaatpulang/keluar rumah sakityang dimaksud
adalah hasilukurcheckdokumenbahwasetiappasienAMIpada
saatpulang/keluar RumahSakitdalamkeadaanhidupharus
diresepkanaspirin.
6. Alasan/Implikasi/ Penelitianmenunjukkanbahwaaspirindapatmengurangi risikoadverse
Rasionalisasi event dan kematian sebesar20 %.Pedoman
klinissangatmerekomendasikan
penggunaanaspirindalamperiodewaktuyanglamapadapasienAMIsaatpasie
7. FrekuensiPengumpulan ntersebutpulang/keluarRumahSakit
Setiapbulan
Data
8. PeriodeAnalisaData SetiapbulandiInstalasiRawatInapSetiap3bulandiKOMITEMUTU
9. PeriodeAnalisadatadan RekapitulasidananalisasederhanadilaksanakanolehkepalaruanganRawatIn
Pelaporan apsebagaiinformasiawaluntukunitmasing–masing,kemudiandataakan
dilaporkankepadaKepalaInstalasiRawatInap,kemudiansetiapbulannya
dataakandilaporkankepadaKOMITEMUTUdanDireksi.SecaraUmum
dataakan dievaluasi sertadidesiminasikan kepadaseluruh komponen
rumah sakitsetiap3bulanyangakandikoordinasikanolehKOMITEMUTU.

10. Numerator Jumlah pasien AMI yang diresepkan Aspirin saat pasien pulang /keluar
RumahSakitdalamsatubulan
11. Denumerator JumlahpasienAMIyangpulang/keluarRumahSakitdalambulanyangsama.

12. Formula JumlahpasienAMIyangdiresepkanAspirinsaat

pasienpulang/keluarRumahSakitdalamsatubulan
---------------------------------------------------------------x100%
JumlahpasienAMIyangpulang/keluarRumahSakit
Dalambulanyangsama

13. Standart 100%

14. SumberData PengumpulandatadilakukandengantotalsamplingolehKepalaRuangrawat
inap,yaitudenganmelihatrekammedispasiendenganAMIsetelahpasienkelu
arrumah sakit
o Inklusi :PasiendenganAMI
o Eksklusi :PasienyangmeninggalsaatmasukRS

52
 PasiendengandokumentasiAlasantanpaAspirinsaatMRS

15. Area InstalasiRawatInap

16. PenanggungJawab/ KepalaInstalasiRawatInap/KepalaBidangPelayananMedis
PengumpulData

2. NursingSensitiveCare (NSC)

JudulIndikator:Angkakejadiandecubitus grII/lebihakibatperawatandirumah sakit

1. JudulIndikator Angkakejadiandecubitus grII/lebihakibatperawatandirumah sakit

2. Tipe Indikator StrukturProses OutcomeProses&Outcome
3. DimensiMutu Safety
4. Tujuan Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan di rumah sakit terhadap
pencegahaninsidendekubitus.
5. DefinisiOperasional Decubitusmerupakansebuahulkusakibattekananyangterlokalisirpadakulitdan/
atau padadasar jaringanyangbiasanyaterjadipadaareatonjolantulang, sebagai
akibatdari tekananatau tekananyangdikombinasidengan pergeseran
dan/ataugesekan(NationalPressureUlcerAdvisoryPanel,NPUAP,2009)
Insiden decubitus akibat perawatan di rumah sakit ditemukan atau
6. Alasan/Implikasi/ didokumentasikan setelah24jampertamasejakmulaiwakturawatinap
Decubitusmerupakaninsidenyang disebabkan oleh kualitaspelayanan
Rasionalisasi keperawatan yang buruk, sehingga pemantauan sangat diperlukan untuk
melaksanakanmonitoringdanevaluasi kualitaspelayanan keperawatan,insiden
decubitusdilaporkanberkisarantara2,7%sampai 29,5%dalamberbagaistudi
klinis.
7. FrekuensiPengumpulan SetiapbulanPencatatandilaksanakansetiaphari,dilakukanolehKepalaRuangan
Data RawatInapsetiap adapasien baru dengan pasien decubitus. Data diukurdengan
melihat secaralangsungkepasien.
8. PeriodeAnalisaData SetiapbulandiInstalasiRawatInap dan Setiap3bulandiKomiteMutu
9. PeriodeAnalisadatadan Rekapitulasidananalisa
Pelaporan sederhanadilaksanakanolehKepalaRuanganRawatInap
sebagaiinformasiawaluntukunitmasing-
masing,kemudiandataakandilaporkankepada Kepala Instalasi Rawat Inap,
kemudian setiap bulannya data akan
dilaporkankepadaKomiteMutudandireksi.Secaraumumdataakandievaluasisert
10. Numerator adidesiminasikankepadaseluruhkomponenrumahsakitsetiap3bulanyang
Jumlahpasiendecubitusdengankategori/gradeIIataulebihtinggiyangberusia≥18
akandikoordinasikanolehKomiteMutu.
tahundalam1bulan.
11. Denumerator Jumlahseluruhpasienbaruyangberusia≥18tahundalambulanyangsama
12. Formula Jumlahpasiendecubitusdengankategori/gradeIIataulebihtinggiyangberusia≥18
tahundalam1bulan÷Jumlahseluruhpasienbaruyangberusia ≥18tahun.
dalambulanyang samax100%= %
13. Standart ≤ 2,7%
SumberData Pengumpulan data dilakukan dengan mencatat seluruh pasien sesuai kriteria
inklusidaneksklusiuntukpasienrawatinapdalamsatubulan
Inklusi :insidendecubitusdengankategori/gradeIIataulebihtinggi,pasien
berusia≥ 18tahun.Semuapasienbarusetelah24jamMRS
Eksklusi :
- Pasienyangberusiakurangdari18tahun.
- Pasiendenganulkus decubitusyangdidapatdiluarrumah sakit.
- Pasienyangmenolakuntukdilakukanpengkajian.
- Pasienyangkondisinyatidakstabil(hemodinamik,nyeritidak terkontrol).
- Pasien terminal, kebidanan (post partum dan SC tanpa komplikasi)

14. Area InstalasiRawatInap

53
 15. PenanggungJawab/ KepalaInstalasiRawatInap
PengumpulData

3. StandarKeselamatanPasien

JudulIndikator:Angka Pasien JatuhDiPelayananRumahSakit

1. JudulIndikator Angka Pasien JatuhDiPelayananRumahSakit

2. TipeIndikator Struktur Proses √Outcome Proses&Outcome
3. DimensiMutu KeselamatanPasien
4. Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam
menjalankansasarankeselamatanpasien
5. DefinisiOperasional Saat pasienawalmasuk rumahsakit,perawat akan mengisi
Formassessmentresikojatuh padapasien tersebut.Selama
perawatandirumahsakit,jumlahpasienyang jatuhdengan
ataupuntanpacideraselamaperawatandi rumahsakitpada pasien yang
beresiko jatuh harus didokumentasikan.
6. Alasan/Implikasi/Rasionalisasi Kejadianpasienjatuhdirumahsakitmerupakanmasalahyang serius
karena dapat menyebabkan cedera ringan sampaikematian, serta
memperpanjang lama perawatan (Length of
stay/LOS)dirumahsakitdanbiayaperawatanmenjadilebih
7. FrekwensiPengumpulan Setiapbulan
Data
8. PeriodeAnalisa  Setiap bulan diinstalasi rawat inap
 Setiap 3 (tiga) bulan sekali di komite mutu
9. PeriodeAnalisaDatadanPelaporan Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh
KepalaRuangan RawatInapsebagaiinformasiawal untukunitmasing-
masing,kemudian dataakan dilaporkan kepadaKepalaInstalasi
RawatInap,kemudiansetiapbulannyadata akan dilaporkan
kepadaKomiteMutudan direksi.Secaraumum dataakan dievaluasi
serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit
setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh Komite mutu.
10. Numerator Jumlah pasien rawat inap yang jatuh dengan ataupun tanpa
11. Denominator Jumlah seluruhpasienrawatinapdenganresikojatuh
12. Sumberdata Laporan incident report dari KPRS, form assessment
risikopasienjatuh
13. Area RawatInap
14. Standar 0%
15. PenanggungJawab/PengumpulDa TimKPRS,KepalaBagianKeperawatan
ta

4. AspirindiresepkanuntukpasiendenganIschemicStrokesaatpulang/keluarRumahSakit
JudulIndikator:AspirindiresepkanuntukpasiendenganIschemicStrokesaatpulang/keluarRumahSaki
t
1. JudulIndikator AspirindiresepkanuntukpasiendenganIschemicStrokesaatpulang/keluarRumahSa
kit
2. TipeIndikator □Struktur □ Proses √ Outcome □Proses danOutcome
3. DimensiMutu Keselamatanpasien
4. Tujuan Untuk mengetahui kualitas pelayanan Stroke iskemik, Sebab terapi Aspirin
padapasienyangmenderitaIschemicStrokedapatmengurangiresikoadverseevent
dan kematian

54
5. Definisioperasional Aspirinatauasamasetilsalisilat(acetosal)adalahsejenisobatturunandarisalisilatyang
sering digunakan sebagai senyawa analgesic(penahan rasasakitataunyeri minor),
antipiretik (terhadap demam), dan anti inflamasi (peradangan). Ischemic
Strokeadalahkondisimedisyangditandaidenganterganggunyaalirandarahkedalam
otakakibatdarisumbatanpadapembuluhdarahdi dalam otak olehgumpalandarah.
Aspirindiresepkanuntukpasien IschemicStroke padasaatpulang/keluarrumahsakit
yangdimaksudadalahhasilukurcheckdokumenbahwasetiappasienIschemic Stroke
padasaatpulang/keluarRumahSakitdalamkeadaanhidupharus diresepkanaspirin

6. Alasan/Implikasi/ Penelitianmenunjukkanbahwaaspirindapat mengurangirisikoadverseeventdan

Rasionalisasi kematian sebesar 20%. Pedoman klinis sangat merekomendasikan penggunaan
aspirin dalamperiodewaktu yang lamapadapasienIschemicStrokesaat pasien
7. Frekwensi tersebutpulang/keluarRumahSakit
Setiapbulan
PengumpulanData
8. PeriodeAnalisa  Setiap bulan di Instalasi Rawat Inap
 Setiap 3 bulan di Komite Mutu
9. PeriodeAnalisadata Rekapitulasidananalisasederhanadilaksanakan olehkepalaruanganRawat
DanPelaporan Inapsebagaiinformasi awal untukunitmasing–masing,kemudian dataakan
dilaporkan kepadaKepalaInstalasi RawatInap,kemudiansetiapbulannyadataakan
dilaporkan kepadaKomiteMutudan Direksi.SecaraUmum dataakan dievaluasi
serta didesiminasikankepadaseluruhkomponenrumahsakit setiap 3 bulan yang
akan dikoordinasikanolehKomiteMutu
10 Numerator JumlahpasienIschemicStrokeyangdiresepkanAspirinsaatpasienpulang/keluar
RumahSakitdalamsatubulan
11 Denumerator JumlahpasienIschemicStrokeyangpulang/keluarRumahSakitdalambulanyangsam
a
12 Formula JumlahpasienIschemic StrokeyangdiresepkanAspirinsaat
pasienpulang/keluarRumahSakitdalamsatubulan
---------------------------------------------------------------x100%
JumlahpasienIschemic
Strokeyangpulang/keluarRumahSakitDalambulanyangsama
13 Standart 100%
14 SumberData PengumpulandatadilakukandengantotalsamplingolehKepalaRuangrawatinap,
yaitu dengan melihat
rekammedispasiendenganIschemicStrokesetelahpasienkeluarrumah sakit
Inklusi :PasiendenganIschemicStroke
Eksklusi :PasienyangmeninggalsaatmasukRS
Pasiendengandokumentasi alasantanpaAspirinsaatMRS

15 Area InstalasiRawatInap
16 Penanggung KepalaInstalasiRawatInap/KepalaBidangPelayananMedis
jawab/pengumpul
data

5. AngkaKematianpasienAMIsaatrawatinap

JudulIndikator:AngkaKematian PasienAMISaatRawatInap

1. JudulIndikator Angka Kematian PasienAMISaatRawatInap

2. TipeIndikator Struktur ProsesOutcomeProses &Outcome
3. DimensiMutu Efektifitas danKeselamatan
4. Tujuan Terselenggarakan pelayanan yang efektif dan kemampuan dalam
Penatalaksanaanpasien
5. DefinisiOperasional JumlahAngka Pasien AMI yangmeninggalduniaselamaperawatandi
rumah sakitdibandingkan dengan jumlah seluruh pasien AMI yang
dirawat.Datadiambildarirekammedis.

55
6. Alasan/Implikasi/Rasion AMIatauAcuteMyocardialInfarctionadalahmenurunnyasuplaidarah ke otot
alisasi jantung akibat gangguan aliran darah ke otot jantung.
Lajumortalitasawal(30hari)pada IMAadalah30%denganlebihdari separuh
kematianterjadisebelumpasienmencapairumah sakit.
7. FrekuensiPengumpulan Setiapbulan
Data
8. PeriodeAnalisaData Setiap3bulan
9. Numerator PasienAMIyangmeninggalselamaperawatandi RumahSakit
10. Denominator SemuapasiendenganAMIyangdirawatdiRumahSakit
11. Sumberdata IntegratedNote/RekamMedis
12. Standar ≤25%
13. PenanggungJawab Kepalabagian medic danrawatinap
/Pengumpuldata

56
LAMPIRAN7
KAMUS/PROFIL INDIKATORMUTUUNIT INDIKATOR MUTUAREAKLINIS
1. Areaindikator:Asesmentpasien
a. JudulIndikator:Kelengkapanassessment awal medis ≤24 jam setelah pasien MRS.
1. Judul Indikakator Kelengkapanassessment awal medis ≤24 jam setelah pasien MRS.

2. Program Mutu
3. Dimensi □Efektivitas □Kelayakan
□Efisiensi □Ketersediaan
√ Manfaat □Kesinambungan
√ Keselamatan □Ketepatanwaktu
4. Tujuan Tergambarnya Kepatuhan petugas dalam melengkapi form
Assesmen awal medis
5. Dasar pemikiran/Literatur StandarAkreditasiRS
Consenttindakanmedis
6. Definisi Assesmen awal medis adalah persetujuan yang diberikan oleh
pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan dari dokter mengenai
tindakanmedisyangakandilakukanterhadappasientersebut.
KelengkapaninformedConsentadalahkelengkapandariisiInformed
Consent tindakan medis segera setelah dokter menjelaskan tentang
tindakanmedisyangakandilakukan

7. kriteria Inklusi:Seluruh informedConsenttindakanmedisyangakandilakukan

padapasien
Eksklusi:-
8. Type Indikator □Struktur √Proses □Outcome□Proses danOutcome
9. Jenis Indikator □Ratebased √ Presentasi □Lainnya
10. Numerator JumlahInformedConsentyangdiisidenganlengkap

11. Denominator JumlahseluruhInformedConsentpasiendalam satubulan

12. Carapengukuran JumlahInformedConsentyangdiisidenganlengkap
-----------------------------------------------------------x100%
Jumlahseluruh InformedConsentpasiendalam satubulan

13. Targetpengukuran indicator 100%

14. Sumberdata √ Medicalrecord □Sistempelaporan □ Lainnya

□Catatandata □ Laporankepuasanpasien
15. Targetsampeldanukuran □≥ 640(jumlahsampelperbulan128),
Sampel(n) □320-639(20%totalpopulasi)
□64-319 (jumlah sampelperbulan64)
□<64(jumlah sampelperbulan100% populasi)

16. Tempatpengambilandata Unit-unit Rawat inap RSI Sakinah

17. MetodologiPengumpulan √ Retrospektif □concurrent
data
18. Pengumpulandata Chief Ward
19. Frekwensipenilaiandata √ Harian □ Bulanan □Tribulan□Kuartal□Lainnya
20. Periodewaktupelaporan √ Bulanan □Tribulan □Kuartal□Lainnya

b. JudulIndikator:Inisiasi Menyusui dini

1 NamaIndikator Inisiasi Menyusui dini (IMD)

2 Program Mutu
3 Dimensi □Kelayakan □Efisiensi □Manfaat
□Ketersediaan √Efektivitas □ Keselamatan
√ Kesinambungan √ Ketepatan waktu

57
 4 Tujuan
5 Dasarpemikiran/literatur
6 DefinisiOperasional
Memperoleh gambaran angka inisiasi menyusui dini di ruang
bersalin RSI Sakinah
StandarAkreditasiRS
Inisiasi menyusui dini adalah proses bayi menyusu kepada ibunya
segera setelah dilahirkan, dimana bayi dibiarkan mencari puting susu
ibunya sendiri (tidak disodorkan ke puting susu). Inisiasi menyusui
dini akan sangat membantu keberlangsungan pemberian ASI eksklusif
dan lama menyusui.

7 Kriteria Inklusi : Seluruh ibu baru melahirkan spontan di ruang bersalin RSI
Sakinah yang memungkinkan menyusui bayinya
Eksklusi : - ibu baru melahirkan yang tidak dapat menyusui bayinya
karena kondisi klinis (sectio caesaria, salah satu ibu atau
bayi diharuskan dirawat secara terpisah)
- Ibu baru melahirkan dengan kondisi salah satu ibu atau
bayi meninggal.
8 TipeIndikator □Struktur √ Proses □Outcome □Proses danOutcome
9 Jenis Indikator □Ratebased √ Persentase □ Lainnya:
10 Numerator Jumlah ibu baru melahirkan dan bayinya yang dilakukan IMD

11 Denominator Jumlah proses kelahiran spontan hidup ruang bersalin dalam 1 bulan

12 Cara Pengukuran Jumlah ibu baru melahirkan dan bayinya yang dilakukan IMD
----------------------------------------------------------------------------x100%
Jumlah proses kelahiran spontan hidup ruang bersalin dalam 1 bulan.

13 TargetPengukuranIndikator >90%
14 SumberData √ Medicalrecord □ Sistempelaporan:
□Catatandata □Lainnya: □LaporanKepuasanpasien
15 TargetsampeldanUkuran □≥ 640(jumlahsampelperbulan128)
sampel(n): □320-639(20%totalpopulasi)
□64-319(jumlahsampelperbulan64)
□<64(jumlahsampelperbulan100%populasi)

16 MetodologiPengumpulanData
Tempatpengambilandata: √ bersalin □Concurrent
Retrospektif
Ruang

17 Pengumpuldata Chief VK
18 FrekuensiPenilaianData √ Harian □Tribulan □Kuartal □Lainnya:Bulanan
19 Periodewaktupelaporan √ Bulanan √Triwulan □Kuartal □Lainnya:
20 Mohondijelaskanmengenai Setelahdatadikumpulkanselamasatubulan,PIC akanmelakukan
rencanaanalisis : analisisdatapasien yang dilakukan inisiasi menyusui dini.
Untukbulanberikutnyaanalisis akan dilakukanpulaterhadap
kecenderungankenaikanataupenurunanpersentase tindakan.
21 Mohondijelaskanbagaimana Databerupagrafikakandipasangdipapanpengumumanruang bersalin
Hasildataakan
disebarluaskan padastaf:

c. Judul indikator: HD Cito ≤ 30 menit sejak menghubungi petugas HD

1 NamaIndikator HD Cito ≤ 30 menit
2 Program Mutu
3 Dimensi □Kelayakan √Efisiensi □Manfaat
□Ketersediaan √Efektivitas √ Keselamatan
√ Kesinambungan √ Ketepatan waktu
4 Tujuan Memperoleh gambaran angka HD cito di HD Department RSI
Sakinah
5 Dasarpemikiran/literatur StandarAkreditasiRS

58
 6 DefinisiOperasional HD atau Hemodialisis adalah proses pembersihan darah dari zat-zat
sampah, melalui proses penyaringan di luar tubuh dikarenakan ginjal
pasien tidak mampu melakukan proses tersebut. Disebut Hemodialisis
cito adalah kondisi dimana pasien memerlukan tindakan hemodialisis
secepat mungkin.
HD cito ≤ 30 menit adalah Hemodialisis dilaksanakan dalam waktu ≤
30 menit sejak dilakukan permintaan HD cito oleh petugas ruangan
kepada petugas HD.
7 Kriteria Inklusi : - HD cito ≤ 30 menit di HD department RSI Sakinah
Eksklusi : - HD reguler (tidak cito)
- pasien meninggal < 30 menit sebelum sempat HD (meski
sudah dimintakan HD cito) atau perubahan kondisi pasien
yang membuat tidak memungkinkan untuk dilakukan HD
(misal cardiac arrest.)
8 TipeIndikator □Struktur √ Proses □Outcome □Proses danOutcome
9 JenisIndikator □Ratebased √ Persentase □ Lainnya:
10 Numerator Jumlah HD cito ≤ 30 menit
11 Denominator Jumlah kasus HD cito di HD department RSI sakinah
12 Cara Pengukuran Jumlah HD cito ≤ 30 menit
----------------------------------------------------------------------------x100%
Jumlah kasus HD cito di HD department RSI sakinah
13 TargetPengukuranIndikator >90%
14 SumberData √ Medicalrecord □ Sistempelaporan:
□Catatandata □Lainnya: □LaporanKepuasanpasien
15 TargetsampeldanUkuran □≥ 640(jumlahsampelperbulan128)
sampel(n): □320-639(20%totalpopulasi)
□64-319(jumlahsampelperbulan64)
□<64(jumlahsampelperbulan100%populasi)

16 MetodologiPengumpulanData
Tempatpengambilandata: √ □Concurrent
RetrospektifDepartment
Hemodialisis

17 Pengumpuldata Chief HD
18 FrekuensiPenilaianData √ Harian □Tribulan □Kuartal □Lainnya:Bulanan
19 Periodewaktupelaporan √ Bulanan √Triwulan □Kuartal □Lainnya:
20 Mohondijelaskanmengenai Setelahdatadikumpulkanselamasatubulan, PIC
rencanaanalisis : akanmelakukananalisisdataJumlah HD cito ≤ 30 menit.
Untukbulanberikutnyaanalisisakan dilakukanpulaterhadap
kecenderungankenaikanataupenurunanpersentase.
21 Mohondijelaskanbagaimana DataberupagrafikakandipasangdipapanpengumumanHemodialisis
hasildataakan disebarluaskan Department
padastaf:

2. AreaIndikator:PelayananLaboratorium
JudulIndikator: Pelaksanaan Ekspertasi hasil laboratorium
1. JudulIndikator PelaksanaanEkspertasiHasilPemeriksaan Laboratorium
2. Program Mutu

3 Dimensi Kelayakan √EfisiensiKetersediaanKetepatan

KesinambunganManfaatKeselamatan √ Efektifitas
4. Tujuan Pembacaan Dan Verifikasi Hasil Pemeriksaan
LaboratoriumDilakukanOlehTenagaAhliUntukMemastikanKet
epatanDiagnosis
5. Dasarpemikiran KepmenkesNo.129Tahun2008tentangStandartPelayananMinim
/literature alRumahSakit

59
6. Definisi Pelaksanaanekspertasilaboratoriumadalahdokterspesialispatolo
giklinik yangmempunyai kewenangan untuk melakukan
pembacaan hasilpemeriksaanlaboratorium.Bukti
dilakukanekspertasi adalah adanyatandatangan
padalembarhasilpemeriksaanyang dikirimkan
padadokteryangmeminta
7. Kriteria Inklusi:Hasilpemeriksaanlaboratoriumpatologiklinik
Eksklusi:-
8 Tipe Indikator □Struktur □ Proses √ Outcome □ ProsesdanOutcome

9. Jenis Indikator □Ratebased √Persentase□ Lainnya:

10. Numerator Jumlah Hasil laboratorium yang diverifikasi hasilnya oleh

dokter spesialis patologiklinikdalam satubulan
11. Denominator Jumlahseluruhhasilpemeriksaanpatologiklinik

12. Carapengukuran JumlahHasillaboratoriumyangdiverifikasihasilnya

Olehdokterspesialis patologiklinikdalam satubulan
------------------------------------------------------------------x100%
Jumlahseluruhhasilpemeriksaanpatologiklinik

13. TargetPengukuran 100%

Indikator

14. SumberData □Medicalrecord □ SistemPelaporan □CatatanData

√ Lainnya : LembarExpertise □LaporanKepuasanPasien

15. Targetsampeldan √ ≥ 640(jumlahsampelperbulan128)

Ukuran sampel □320-639(20%totalpopulasi)
(n):Tempat □64-319(jumlahsampelperbulan64)
□<64(jumlahsampelperbulan100%populasi)
16. Metodologi √ Retrospektif □ Concurrent
Pengambilandata:
PengumpulanData Instalasi Laboratorium
17. Pengumpuldata Chief Radiologi

18. FrekuensiPenilaianData √ Harian □Tribulan□Kuartal □ Lainnya:Bulanan

19. Periodewaktupelaporan √ Bulanan □Tribulan □Kuartal□Lainnya

3. AreaIndikator:PelayananRadiologi&Diagnostic Imaging
JudulIndikator:PelaksanaanEkspertasiHasilPemeriksaan Radiologi
1. JudulIndikator PelaksanaanEkspertasiHasilPemeriksaan Radiologi
2. Program Mutu

3 Dimensi Kelayakan √EfisiensiKetersediaanKetepatan

KesinambunganManfaatKeselamatan √ Efektifitas
4. Tujuan Pembacaan Dan Verifikasi Hasil Pemeriksaan Radiologi
DilakukanOlehTenagaAhliUntukMemastikanKetepatanDiagno
sis
5. Dasarpemikiran KepmenkesNo.129Tahun2008tentangStandartPelayananMinim
/literature alRumahSakit

6. Definisi Pelaksanaanekspertasi Radiologi adalahdokterspesialis

Radiologi yangmempunyai kewenangan untuk melakukan
pembacaan hasilpemeriksaan Radiologi.Bukti
dilakukanekspertasi adalah adanya bacaan hasil imaging dan
tandatangan padalembarhasilpemeriksaanyang dikirimkan
padadokteryangmeminta

60
7. Kriteria Inklusi:Hasilpemeriksaan Radiologi
Eksklusi:-
8 Tipe Indikator □Struktur □ Proses √ Outcome □ ProsesdanOutcome

9. Jenis Indikator □Ratebased √Persentase□ Lainnya:

10. Numerator Jumlah Hasil pemeriksaan Radiologi yang diverifikasi hasilnya

oleh dokter spesialis Radiologi dalam satubulan
11. Denominator Jumlahseluruhpemeriksaan Radiologi

12. Carapengukuran Jumlah hasil pemeriksaan radiologi yangdiverifikasihasilnya

Olehdokterspesialis radiologi dalam satubulan
------------------------------------------------------------------x100%
Jumlahseluruhpemeriksaan radiologi

13. TargetPengukuran 100%

Indikator

14. SumberData □Medicalrecord □ SistemPelaporan □CatatanData

√ Lainnya : LembarExpertise □LaporanKepuasanPasien

15. Targetsampeldan √ ≥ 640(jumlahsampelperbulan128)

Ukuran sampel □320-639(20%totalpopulasi)
(n):Tempat □64-319(jumlahsampelperbulan64)
□<64(jumlahsampelperbulan100%populasi)
16. Metodologi √ Retrospektif □ Concurrent
Pengambilandata:
PengumpulanData Instalasi Laboratorium
17. Pengumpuldata Chief Radiologi

18. FrekuensiPenilaianData √ Harian □Tribulan□Kuartal □ Lainnya:Bulanan

19. Periodewaktupelaporan √ Bulanan □Tribulan □Kuartal□Lainnya

4. AreaIndikator:ProsedurBedah
JudulIndikator:Kelengkapanlaporanoperasi
1 JudulIndikator Kelengkapanlaporanoperasi
2 Program Mutu
3 Dimensi □Kelayakan □Efisiensi □Ketersediaan
□KetepatanWaktu □Kesinambungan □Manfaat
□Efektifitas √ Keselamatan □Morbiditas
4 Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter operator untuk melakukan
dokumentasitindakanoperasiyangtepatdanprosedural
5 Dasarpemikiran/literatur StandartAkreditasiRumahSakit
6 Definisi Laporan operasi adalah semua pencatatan /dokumentasi tentang
tindakan pembedahan secara jelas dan terperinci mulai dari awal
sampaiakhirdaritindakanpembedahantersebut
7 Kriteria Inklusi :Seluruhpasienyangdilakukantindakandikamaroperasi

8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator
11 Denominator
Eksklusi :-
□Struktur √ Proses □outcome □ Proses danOutcome
□RateBased √ Persentase □Lainnya
Jumlahlaporanoperasiyangdiisidenganlengkap
Jumlahpasienyangmendapattindakanpembedahandalamsatubulan

61
 12 Cara Pengukuran
13 TargetPengukuranIndikator
Jumlahlaporanoperasiyangdiisidenganlengkap
-------------------------------------------------------------x100%
Jumlahpasienyangmendapattindakanpembedahan dalam
satubulan
100%

14 SumberData √ MedicalRecord □ SistemPelaporan: □Catatandata

15 TargetsampledanUkuran
sampel(n):
Tempatpengambilandata:
16 Metodologi pengumpulan
data
17 Pengumpul Data
18 Frekuensi Penilaian Data
19 Periode waktu pelaporan
□Lainnya : □ LaporanKepuasanPasien
□≥ 640(jumlahsampelperbulan128),
□320-639(20%totalpopulasi)
□64-319 (jumlah sampelperbulan64)
□<64(jumlah sampelperbulan100% populasi)
UnitKamarOperasi
√ Retrospektif□Concurent
Chief OK
√ Harian □ Bulanan □Tribulan□Kuartal□Lainnya
√ Bulanan □Tribulan □Kuartal□Lainnya

5. AreaIndikator:PenggunaanAntibiotikadanObatLainnya
JudulIndikator:PasienTB RawatJalanyangditanganidengan strategiDOTS
1 Judul Indikator Pasien baru TB Rawat Jalan yang ditangani dengan strategi
DOTS
2 Program MDGS
3 Dimensi  Kelayakan  Efisiensi
 Ketersediaan  KetepatanWaktu
 Kesinambungan  Manfaat
√ Efektivitas √ Keselamatan
4 Tujuan Terselenggarannya pelayanan rawat jalan pada pasien TB
dengan strategi DOTS.

5 Dasar pemikiran / literatur Panduan TB DOTS WHO.

6 Definisi Pelayanan pasien baru rawat jalan dengan TB yang
menggunakan 5 (lima) strategi penanggulangan TB Nasional.
Penegakan diagnosis, follow up, pengobatan pasien TB harus
melalui pemeriksaan mikroskopis TB, Pengobatan harus
menggunakan panduan obat anti TB yang sesuai dengan
standart penanggulangan TB nasional dan semua pasien TB
yang diobati harus di evaluasi secara Kohort sesuai dengan
penanggulangan TB Nasional.

7 Kriteria 1. Inklusi : Seluruh pasien baru rawat jalan dengan TB yang

diterapi dengan strategi DOTS.
2. Eksklusi : Pasien TB lama yang diterapi dengan Strategi
DOTS dirawat jalan.

8 Tipe Indikator  Struktur √ Proses

 Outcome  Proses dan Outcome

9 Jenis Indikator □Ratebased√ Persentase□ Lainnya:

10 Numerator ∑ Pasien baru TB Rawat jalan yang diterapi dengan strategi

DOTS.

62
 11 Denominator ∑ Seluruh pasien baru TB rawat jalan.

12 Cara Pengukuran
∑ Pasien baru TB Rawat jalan yang diterapi dengan strategi
DOTS
x100%
∑Seluruh pasien baru TB rawat jalan

13 Target Pengukuran Indikator 100%

14 Sumber Data √ Medical record□ Sistempelaporan:□ Catatandata

□Lainnya: □hasilsurvey□LaporanKepuasanpasien

15 Target sampel dan □≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128),

Ukuran sampel □320-639 (20% total populasi)
(n): □64-319 (jumlah sampel perbulan 64)
√ <64 (jumlah sampel perbulan 100%)
Tempat pengambilan data Unit Rawat Jalan
16 Metodologi Pengumpulan Data √ Retrospektif □ Concurrent
17 Pengumpul data Chief Ambulatory

18 Frekuensi Penilaian Data √ Harian □Tribulan□Kuartal□Lainnya:Bulanan

19 Periode waktu pelaporan : √ Bulanan □Triwulan □Kuartal□Lainnya:

6. AreaIndikator:Kesalahan Medis danKNC

JudulIndikator:TidakadakejadianInsidenKeselamatanPasien
1. Judulindikator TidakadakejadianInsidenKeselamatanPasien
2. Program KeselamatanPasien
3. Dimensi □Kelayakan □Efisiensi □Ketersediaan □
Ketepatanwaktu □Kesinambungan□Manfaat
□Efektifitas √ Keselamatan
4. Tujuan Meningkatkan Angka pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
(Sentinel,KTD,KNC,danKPC)
5. Dasarpemikiran/literature StandarAkreditasiRS
6. Definisi InsidenKeselamatanPasien:
a. Kondisi Potensial Cidera (KPC)/Reportable circumstance
adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cidera, tetapi belum terjadi insiden.
b. Kondisi Nyaris Cidera (KNC)/Nearmiss, Close call adalah
terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.
c. KejadianTidakCidera(KTC)/ No harm incident Adalah
Insiden yang terpapar ke pasien, tetapi tidak
d. Menimbulkan cidera.
e. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/Adverseevent adalah
insiden yang mengakibatkan cidera pada pasien.
f. Sentinel Event adalah kejadian tak terduga (KTD) yang
mengakibatkan kematian atau cidera yang serius.
6. Kriteria Inklusi:SeluruhLaporanInsidenKeselamatanPasien
Eksklusi:-
7. Tipeindikator □Struktur√ Proses □Outcome □Proses danOutcome
8. Jenisindikator √ RateBased□ Persentase □Lainnya:
9. Numerator -

10. Denominator -
11. Carapengukuran LaporanInsidenKeselamatanPasien

63
 12. Targetpengukuran 0 laporan
indikator
13. Sumberdata □Medicalrecord √Sistempelaporan□Catatandata □Lainnya:
□LaporanEvaluasiKepuasanPasien
14. Targetsampeldanukuran □≥640(jumlahsampelperbulan128),
Sampel(n): □320–639(20%totalpopulasi)
□64–319(jumlah sampelperbulan64)
□<64(jumlah sampelperbulan100%populasi)
Tempatpengambilandata RawatInap
15. Metodologipengumpulan □Retrospektif √ Concurrent
Data
16. Pengumpuldata KPRS
17. Frekuensipenilaiandata √ Harian □Tribulan □Kuartal
18. Periodewaktupelaporan √ Bulanan □Tribulan □Kuartal

7. AreaIndikator:AnesthesidanPenggunaanSedasi
JudulIndikator:KelengkapanInformedConsentanastesi
1 JudulIndikator KelengkapanInformedConsentanestesi
2 Program Mutu
3 Dimensi □Kelayakan □Efisiensi □Ketersediaan
□KetepatanWaktu □Kesinambungan □Manfaat
□Efektifitas √ Keselamatan □Morbiditas
4 Tujuan TergambarnyaKepatuhanpetugasdalammelengkapiforminformed
consentanestesi
5 Dasarpemikiran/literatur StandartAkreditasiRumahSakit
6 Definisi Informedconcentanestesiadalahpersetujuanyangdiberikanoleh
pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan dari dokter
anastesimengenai tindakan anestesi yang akan dilakukan
terhadap pasien tersebut
7 Kriteria Inklusi :Seluruhpasienbedah yang mendapat prosedur anestesi
Eksklusi:pasienyangmendapatkananestesilokal
8 Tipe Indikator □Struktur √ Proses □outcome □ Proses danOutcome
9 Jenis Indikator □RateBased √ Persentase □Lainnya
10 Numerator JumlahInformedConsentyangdiisidenganlengkap
11 Denominator Jumlahpasienyangmendapattindakananestesidalam satubulan
12 Cara Pengukuran JumlahInformedConsentyangdiisidenganlengkap
-----------------------------------------------------------x100%
Jumlahpasienyangmendapattindakananestesi dalam satubulan
13 TargetPengukuranIndikator 100%

14 SumberData √ MedicalRecord □ SistemPelaporan: □Catatandata

□Lainnya : □ LaporanKepuasanPasien
15 Targetsampledan Ukuran □≥ 640(jumlahsampelperbulan128),
sampel(n): □320-639(20%totalpopulasi)
□64-319 (jumlah sampelperbulan64)
□<64(jumlah sampelperbulan100% Populasi)
Tempatpengambilandata: UnitKamarOperasi
16 MetodologiPengumpulandata √ Retrospektif □ Concurrent
17 Pengumpul Data StafAnestesi
18 FrekuensiPenilaianData √ Harian □ Bulanan □Tribulan□Kuartal□Lainnya
19 Periodewaktupelaporan √ Bulanan □Tribulan □Kuartal□Lainnya

8. AreaIndikator:Penggunaandarahdanprodukdarah
JudulIndikator:KejadianReaksiTranfusi

64
1. Judul Indikator KejadianReaksiTranfusi
2. Program Klinis
3 Dimensi Kelayakan  Efisiensi KetersediaanKetepatan
KesinambunganManfaat √ KeselamatanEfektifitas
4. Tujuan TergambarnyamanagementRisikopadaUnitPelayananDarah
5. Dasarpemikiran StandartAkreditasiRumahSakit
/literatur
6. Definisi Reaksitranfusiadalahkejadiantidakdiharapkan(KTD)yangterjadiakibattra
nfusidarah,dalambentukreaksialergi,infeksiakibattranfusi,hemolisisakibat
golongandarahtidaksesuai,ataugangguan system imunsebagaiakibat
pemberiantranfusidarah.
7. Kriteria Inklusi:seluruhpasienyangmendapattranfusidarah
Eksklusi:-
8 Tipe Indikator □Struktur □ Proses √ Outcome □ ProsesdanOutcome
9. Jenis Indikator □Ratebased √Persentase□ Lainnya:
10. Numerator JumlahKejadianReaksiTranfusiDalamSatuBulan
11. Denominator JumlahSeluruhpasienyangmendapatkantranfusidalam satubulan
12. Carapengukuran JumlahKejadianReaksiTranfusiDalamSatuBulan
------------------------------------------------------------------x100%
JumlahSeluruhpasienyangmendapatkantranfusidalam satubulan
13. TargetPengukuran 0%
Indikator
14. SumberData √ Medicalrecord □SistemPelaporan □CatatanData
□Lainnya : LembarExpertise □LaporanKepuasanPasien
15. Targetsampeldan □ ≥ 640(jumlahsampelperbulan128)
Ukuran sampel □320-639(20%totalpopulasi)
(n):Tempat □64-319(jumlahsampelperbulan64)
√ <64(jumlahsampelperbulan100%populasi)

Pengambilandata: InstalasiPelayananDarah
16 Metodologi √ Retrospektif □ Concurrent
PengumpulanData
17 Pengumpuldata StafInstalasiPelayananDarah

18 FrekuensiPenilaian √ Harian □Tribulan□Kuartal □ Lainnya:Bulanan

Data
19 Periodewaktu √ Bulanan □Tribulan □Kuartal□Lainnya
pelaporan

9. AreaIndikator:Ketersediaan,isidanpenggunaancatatanmedik
JudulIndikator:KetepatanWaktupenyediaandokumenrekammedis pasienRawatInap≤10Menit
1. Judulindikator KetepatanwaktupelayanandokumenRekamMedispasienRawatI
napdalamwaktu≤ 10Menit
2. Program Mutu
3. Dimensi □Kelayakan √KompetensiTehnis √Ketersediaan
□Kesinambungan □Manfaat √Efektifitas □Keselamatan
4. Tujuan Kecepatan Pelayanan Pendaftaran Pasien Rawat Inap dalam
MenyediakanDokumenRekam Medis
5. Dasarpemikiran/literature Kepmenkes No.129 Tahun 2008 tentang Standart Pelayanan
MinimalRumahSakit
6. Definisi  Dokumen Rekam Medis Rawat Inap adalah dokumen
rekam medis pasien baru/pasien lama yang digunakan
pada pelayanan rawat inap.
 Ketepatan waktu pelayanan dokumen rekam medis rawat
inap adalah waktu mulai pasien menyerahkan surat
pengantar MRS sampai rekam medic rawat inap tersedia
dan siap dikirim ke rawat inap dalamwaktu ≤10 Menit

65
 7. Kriteria Inklusi
:SeluruhPasienyangmendaftarsebagaipasienrawatinap
Eksklusi:-
8. Tipeindikator □Struktur √ Proses □Outcome □Proses danOutcome
9. Jenisindikator √ RateBase □ Presentase □Lainnya:
10. Numerator Jumlahdokumenrekammedispasienrawatinapyangdisediakanda
lamwaktu≤ 10Menit
11. Denominator Jumlahseluruhpasienyangmendaftarsebagaipasienrawatinap

12. Carapengukuran Jumlahdokumenrekammedis pasienrawatinapyang disediakan

dalamwaktu≤10Menit
-------------------------------------------------------- x100 %
Jumlah seluruhpasienyangmendaftarsebagaipasienrawatinap

13. Targetpengukuran 100%

indikator
14. Sumberdata □Medicalrecord □ SistemPelaporan √ CatatanData
□Lainnya : LembarExpertise □LaporanKepuasanPasien
15. Targetsampeldanukuran √ ≥ 640(jumlah sampelperbulan128)
Sampel(n): □320-639(20%totalpopulasi)
□64-319 (jumlah sampelperbulan64)
□<64(jumlah sampelperbulan100% populasi)
TempatPengambilData UnitTPPRI
16. Metodologipengumpulan √ Concurent □Retrospektif
Data
17. Pengumpuldata StafTPPRI
18. Frekuensipenilaiandata √ Harian □Tribulan □Kuartal □Lainnya : Bulanan
19. Periodewaktupelaporan √ Bulanan □Tribulan □Kuartal □Lainnya :

10. AreaIndikator:Pencegahandan control infeksi

a. JudulIndikator:AngkaKejadianInfeksi LukaOperasi

1. Judulindikator AngkaKejadianInfeksi LukaOperasi

2. Program PencegahandanPengendalianRumahSakit
3. Dimensimutu □Kelayakan □Efisiensi
□Ketersediaan □KetepatanWaktu
□Kesinambungan □Manfaat
□Efektivitas √ Keselamatan
4. Tujuan Mengetahuikejadianinfeksilukaoperasi
5. Dasarpemikiran/ StandarAkreditasiRS PedomanSurveilans Infeksi
literatur
6. Definisioperasional Infeksi lukaoperasiadalah adanya infeksi
nosokomialpadasemuakategorilukasayatan operasiyangdilakukandi
rumahsakitdan ditandai olehrasapanas(kalor),nyeri
(dolor),kemerahan(color), pengerasan (tumor), gangguan fungsi
(fungsiolesa) dan keluarnya
7. Kriteria nanah(pus)dalamwaktulebihdari3x24jam.
Inklusi:Semuapasienoperasiyangdirawatdancontroldipolirawatjalan
RSI Sakinah Mojokerto.
Eksklusi:SeluruhpasienOperasiyangdirawatdantidakcontroldi
PolirawatjalanRSI Sakinah Mojokerto.
8. Tipe Indikator □Struktur □ Proses √ Outcome □ Proses danOutcome
9. Jenis Indikator □Ratebased √Persentase □ Lainnya:
10. Numerator Jumlahinfeksilukaoperasiperbulan.
11. Denominator Jumlahoperasipadabulantersebut.
12. Cara Pengukuran Jumlahinfeksilukaoperasiperbulan
--------------------------------------------------x100%
Jumlahtotaloperasipadabulantersebut

66
 13. Target Pengukuran 0%
Indikator
14. SumberData □Medicalrecord □ Sistempelaporan √ Catatandata
√ Lainnya:hasilsurveilansinfeksiRS
15. Target sampel dan □≥640(jumlahsampelperbulan128),
ukuran sampel(n) □320–639(20%totalpopulasi)
□64–319(jumlah sampelperbulan64)
Tempat pengambilan □<64(jumlah sampelperbulan100%populasi)
RawatInapdanRawatJalan
data
16. Metodologi □Retrospektif √ Concurrent
PengumpulanData
17. Pengumpuldata Stafrawatinap/rawatjalan/IPCN/IPCLN (PPI)
18. FrekuensiPenilaian √ Harian □Tribulan □Bulanan □Kuartal □Lainnya:
Data
19. Periodewaktupelaporan □Harian □Tribulan √ Bulanan □Kuartal □Lainnya:

b. JudulIndikator:Kepatuhanpetugas kesehatandalammelakukanpemilahanantarasampahmedis
dannon medis
1. Judulindikator Kepatuhan petugaskesehatan dalam melakukan pemilahan
antara sampahmedis dannonmedis.
2. Program Mutudankeselamatanpasien
3. Dimensi □Kelayakan □Efisiensi □Ketersediaan
□Ketepatanwaktu□Kesinamungan √ Manfaat
√ Efektifitas √ Keselamatan
4. Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas dalam melakukan
pemilihan sampah
Agarpemilihansampahmedisdannonmedisdapatdilakukandari
sumberpenghasil sampah
5. Dasarpemikiran/literatur Permenkes 1204tentangkesehatanlingkunganRumahSakit
6. Definisi Kegiatanpemilahansampahadalahkegiatanpemilahansampahyang
dilakukanolehpetugaskesehatandiruanganantarasampahmedis
dannonmedissaatproses pembuangan sampahditempatsampah

7. Kriteria Inklusi:Seluruhpetugas kesehatan

Eksklusi:-
8. Tipeindikator □Struktur √Proses □ Outcome □ Proses danOutcome
9. Jenisindikator □ RateBased√ Persentae □Lainnya:
10. Numerator JumlahUnit/Bagianyangsudahmelakukanpemilahanantarasampah
medis dannonmedis
11. Denominator JumlahseluruhUnit/Bagianyangdisurvey
12. Carapengukuran JumlahUnit/Bagianyangsudahmelakukan
Pemilahanantarasampahmedis dannonmedis
--------------------------------------------------------------x100%
JumlahseluruhUnit/Bagianyangdisurvey
13. Targetpengukuranindikator 100%
14. Sumberdata □Medicalrecord □ Sistempelaporan□Catatandata
√ Lainnya:Survey□LaporanEvaluasiKepuasanPasien
15. Targetsampeldanukuran □≥640(jumlah sampelperbulan128),
Sampel(n): □320–639(20%totalpopulasi)
□64–319(jumlah sampelperbulan64)
□64(jumlah sampelperbulan100%populasi)
Tempatpengambilandata Rawatinap,rawatjalan,IGD,ICUdanKamarOperasi
16. Metodologipengumpulandata □Retrospektif √ Concurrent
17. Pengumpuldata Bagiankesehatanlingkungandancleaningservise
18. Frekuensipenilaiandata √ Harian □Tribulan □Kuartal □Lainnya:Bulanan
19. Periodewaktupelaporan √ Bulanan □Tribulan □Kuartal□Lainnya:Semesteran

67
INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN
1. AreaIndikator:PengadaanRutinPeralatanKesehatanDanObatUntukMemenuhiKebutuhan Pasien
1. Judulindicator PersentaseTidakTerealisasinyaPengadaanObatSesuaiPerencanaan
KebutuhanFarmasi
2. Program Mutu
3. Dimensi □Kelayakan □Efisiensi √ Ketersediaan
□Ketepatanwaktu □Kesinambungan □Manfaat
□Efektifitas □Keselamatan

68
 4. Tujuan Tergambarnya ketersediaan obat sesuai perencanaan kebutuhan
farmasi
5. Dasarpemikiran/literature PeraturanKementerianKesehatanRINomor58Tahun2014tentangSta
ndartPelayananKefarmasiandiRumahSakit
6. Definisi Jumlahjenisobatyangtidakterealisasisesuaiperencanaankebutuhan
farmasi.
7. Kriteria o Inklusi:Seluruhjenis
obatyangadadiperencanaankebutuhanfarmasi
o Eksklusi:Alkes
8. Tipe Indikator √ Struktur □Proses □Outcome □Proses danOutcome
9. Jenis Indikator □ RateBased √ Persentase
10. Numerator Jumlahyangtidakterealisasijenis obatdalam sebulan.
11. Denominator Jumlahseluruhjenis obatyangadadiperencanaankebutuhanfarmasi

12. Carapengukuran Jumlahjenis obatyangtidakterealisasidalam sebulan

------------------------------------------------------------x100%
Jumlahseluruhjenis obatyangadadiperencanaan kebutuhanfarmasi

13. Targetpengukuran <10%

indicator
14. Sumber data □ Medical record □ Sistem pelaporan □ Catatan data
□ Lainnya : √ Laporan Perencanaan Kebutuhan Farmasi
15. Target sampel dan ukuran ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128)
Sampel (n) : 320 – 639 (20%total populasi)
64 – 319 (jumlah sampel perbulan 64)
64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi)
Tempat pengambilan data Logistik Farmasi
16. Metodologipengumpulan □Retrospektif √ Concurrent
data
17. Pengumpul data Staf Logistik Farmasi
18. Frekuensi penilaian data □ Harian □ Tribulan □ Kuartal √ Lainnya : Bulanan
19. Periode waktu pelaporan □ Bulanan √ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya : Semesteran

69
2. Area Indikator : Pelaporan yng diwajibkan oleh peraturan perUndang-undangan (dipantau

oleh sekretariatan)

a. Judul Indikator : Ketepatan waktu dan kelengkapan penyajian laporan keuangan

1 Judul Indikator Ketepatan waktu dan kelengkapan penyajian laporan keuangan

2 Program Mutu
3 Dimensi Ketepatanwaktu, EfektifdanEfisien
4 Tujuan Laporankeuangandapat tersajisecara lengkap,cepat,tepat dan
valid.
5 Dasarpemikiran/literatur Kebijakan
6 Definisi Penyajianlaporankeuangandisampaikansecaralengkapdantepat.
waktuselambat-lambatnyatanggal20bulanberikutnya
7 Kriteria Inklusi :Jumlah datayangdigunakansebagaidatadasarlaporan
keuangan
Eksklusi :Jumlah data yang tidak digunakan sebagai data
dasar laporankeuangan
8 Tipe Indikator Proses danoutcome
9 Jenis Indikator Prosentase
10 Numerator Jumlahdatadariunityangdiserahkankeakuntansiyanglengkap
dantepatwaktu.
11 Denominator Jumlahseluruhdatadariunityangdigunakansebagaidatadasarlapor
ankeuangan.

12 Cara Pengukuran Jumlahdatadariunityangdiserahkankeakuntansiyanglengkap

dantepatwaktu.
----------------------------------------------------------------100%
Jumlah seluruhdatadariunityangdigunakansebagaidatadasar
laporankeuangan.

13 TargetPengukuranIndikator 100%
14 SumberData Catatandata
15 TargetsampeldanUkuran 20
sampel(n):
Tempatpengambilandata: UnitAkuntansi
16 MetodologiPengumpulanData Concurrent
17 Pengumpuldata UnitAkuntansi
18 FrekuensiPenilaianData Harian
19 Periodewaktupelaporan Bulanan

b. JudulIndikator:WaktupenyerahanlaporanindicatormutudariunitkeTimPMKP
1. Judulindikator KetepatanwaktupenyerahanlaporanindicatormutudariunitkeTim.P
MKP
2. Program Mutu
3. Dimensi □Kelayakan □Efisiensi □Ketersediaan
√ Ketepatanwaktu □Kesinambungan □Manfaat
□Efektifitas □Keselamatan

70
 4. Tujuan Tergambarnya kinerja administrasi rumah sakit dalam
melaporkanhasilindicatormutu.
5. Dasarpemikiran/literatur StandarAkreditasiRS
6. Definisi Pengiriman/penyerahanlaporanIndikatorMutusebagaiperwujudank
ewajiban rumah sakit untuk melaporkan hasil kinerja
pelayanansecaraperiodic≤ tanggal10disetiapbulannya.
7. Kriteria  Inklusi:SeluruhLaporanIndikatorMutuUtama(10 IAK,9
IAM,6SKP)
 Eksklusi:-
8. Tipeindikator □Struktur √ Proses □Outcome □ ProsesdanOutcome

9. Jenisindikator □RateBased √ Persentase □Lainnya:

10. Numerator Jumlahlaporanindicatormutuyangdilaporkan≤
tanggal10setiapbulannya.
11. Denominator Jumlahseluruhlaporanindicatormutuyangdilaporkan

12. Cara pengukuran Jumlahlaporanindicatormutuyangdilaporkan≤

tanggal10setiapbulannya
----------------------------------------------------------- x100%
Jumlahseluruhlaporanindicatormutuyangdilaporkan
13. Targetpengukuran 100%
indikator
14. Sumber data □Medical record □ Sistem pelaporan√ Catatan data
□Lainnya:□ Laporan Evaluasi Kepuasan Pasien

15. Target sampel dan ukuran o ≥640(jumlahsampelperbulan128)

Sampel(n): o 320–639(20%totalpopulasi)
o 64–319(jumlah sampelperbulan64)
o < z 64(jumlah sampelperbulan100%populasi)

Tempatpengambilandata BagianPMRS

16. Metodologipengumpulanda □Retrospektif √ Concurrent

ta
17. Pengumpuldata Tim Mutu
18. Frekuensipenilaiandata □Harian□Tribulan□Kuartal √ Lainnya:Bulanan
19. Periodewaktupelaporan □Bulanan√ Tribulan □ Kuartal□Lainnya:Semesteran

3. AreaIndikator:ManajemenResiko
a. JudulIndikator:KemampuanmenanganiBBLR 1500–2500gram
1 JudulIndikator KemampuanmenanganiBBLR 1500–2500gram
2 Program KeselamatanPasien
3 Dimensi □Kelayakan √ Efisiensi □Ketersediaan
□KetepatanWaktu □Kesinambungan □Manfaat
□Efektivitas √Keselamatan

4 Tujuan Tergambarnyakemampuanrumahsakitmeliputi(SDM,Saranadan
prasarana,dan factor pendukunglain)dalammenanganiBBLR

71
 5 Dasarpemikiran/literatur StandarPelayananMinimalMenkes 2008
6 Definisi BBLR adalahbayiyanglahirdenganBeratBadan1500–2500gram

7 Kriteria Inklusi :SeluruhBBLR denganberatantara1500–2500gram

Eksklusi :BayidenganBB <1500 gram
8 TipeIndikator √ Struktur □ Proses □Outcome □Proses danOutcome
9 JenisIndikator □Ratebased √Persentase□ Lainnya:
10 Numerator ∑BBLR 1500–2500gramyangberhasilditangani
11 Denominator ∑SeluruhBBLR 1500–2500gramyangditangani
12 Cara Pengukuran ∑BBLR 1500–2500gramyangberhasilditangani
-----------------------------------------------------------x100%
∑SeluruhBBLR 1500–2500gramyangditangani
13 TargetPengukuranIndikator 100%
14 SumberData □Medicalrecord □Sistempelaporan√ Catatandata
□Lainnya:survey□LaporanKepuasanpasien

15 TargetsampeldanUkuran □ ≥ 640(jumlahsampelperbulan128)
sampel(n): □320-639(20%totalpopulasi)
□64-319(jumlahsampelperbulan64)
□<64(jumlahsampelperbulan100%populasi)

Tempatpengambilandata: UnitNeonatus
16 MetodologiPengumpulan □Retrospektif √ Concurrent
data
17 Pengumpuldata StafUnitNeonatus
18 FrekuensiPenilaianData √Harian □Tribulan□Kuartal □ Lainnya:Bulanan
19 Periodewaktupelaporan: √ Bulanan □Tribulan □Kuartal□Lainnya

b. JudulIndikator:AngkaKematianIbuMelahirkan
1. JudulIndikator Kejadiankematianibukarenapersalinan
2. Program Mutu
3. Dimensi □Efektivitas □Kelayakan
□Efisiensi □Ketersediaan
□Manfaat √ Kesinambungan
√ Keselamatan √ Ketepatanwaktu
4. Tujuan Mengetahuimutupelayananrumahsakitterhadappelayananpersalinan
5. Dasarpemikiran/ StandarAkreditasiRS
Literatur
6. Definisi Kematian ibumelahirkan yang disebabkan karena pendarahan
preeklamsi eklamsidan sepsis.
Pendarahanadalahpendarahanyangterjadipadasaatkehamilan,semuaskala
persalinandannifas.
Preeklamsi dan eklamsimerupakankumpulandariduadantigatandayaitu;
- Tekanandarah sistolik >160 mmhgdan diastolik >110mmhg
- Proteinuri>5gr/24gr atau proteinuria 3+/4+
- Edemtungkai
Eklampsiadalahtandapreeklampsiyangdisertaikejangataupenurunankesad
aran
Sepsisadalahtanda-tandasepsisyangterjadipenangananaborsipersalinan
dannifasyangtidakditanganidengantepatolehpx/penolong

72
7. kriteria Inklusi:jumlahpasienyangmengalamikematiandengansebabpendarahanpre
eklampsi,eklampsi dan sepsis
Eksklusi:-
8. Type Indikator √ Struktur Proses Outcome  ProsesdanOutcome
9. Jenis Indikator Ratebased √ Presentasi
10. Numerator ∑ Kematianpasienpersalinankarenapendarahan, preeklampsidan sepsis
11. Denominator ∑ Pasienpersalinanyangpendarahanpreeklampsi/yangsepsis
12. Carapengukuran Tiapbulan
13. Targetpengukuran Pendarahan≤ 1%
indicator Preeklampsi<30%
14. Sumberdata √ Medicalrecord  □Sistempelaporan  □Lainnya
□Catatandata  □Laporankepuasanpasien
15. Targetsampeldan □≥ 640(jumlah sampelperbulan128)
ukuran □320–639(20%totalpopulasi)
Sampel(n) √ 64–319(jumlahsampelperbulan64)
□<64(jumlah sampelperbulan100%populasi)
16. Tempatpengambilandata UnitVK/Bersalin

17. Metodologi √ Retrospektif  □Concurent

pengumpulandata
18. Pengumpuldata StafUnitVK/Bersalin
19. Frekwensipenilaiandata √ Harian □Tribulan □Kwartal □ Lainnya
20. Periodewaktupelaporan √ Bulanan □ Tribulan □Kwartal□lainnya

c. JudulIndikator:Angkapelaporaninsiden≤2x24jam

1. Judulindikator Angkapelaporaninsiden≤ 2x24jam

2. Program Mutu
3. Dimensi □Kelayakan √ Efisiensi □Ketersediaan
√ Ketepatanwaktu□Kesinambungan □Manfaat
√ Efektifitas □Keselamatan
4. Tujuan Untukmencegah danmenurunkan angkakejadian insiden diRumah
SakitIslam Sakinah Mojokerto
5. Dasarpemikiran/literatur StandarAkreditasiRS
6. Definisi Pelaporan insiden adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan
insiden yang tidak disengaja dantidak diharapkan, yang dapat
mengakibatkan ciderapada pasien. Sistem ini juga
mendokumentasikan kejadian-kejadian
yangtidakkonsistendenganoperasionalrutin
rumahsakitatauasuhankeperawatan
7. Kriteria Inklusi:SeluruhLaporanInsidenKeselamatanPasien
Eksklusi:-
8. Tipeindikator □Struktur √ Proses □Outcome □ ProsesdanOutcome
9. Jenisindikator □RateBased√ Persentase □Lainnya:
10. Numerator Totallaporaninsiden≤2X24Jam
11. Denominator Totalpelaporaninsiden
12. Carapengukuran Totallaporaninsiden≤2X24Jam
---------------------------------------------x100%
Totalpelaporaninsiden
13. Targetpengukuranindikator ≥ 60 %

73
14. Sumberdata □Medicalrecord □Sistempelaporan□Catatandata
√ Lainnya:FormInsidenKeselamatanPasien
15. Targetsampeldanukuran □≥ 640(jumlah sampelperbulan128),
Sampel(n): □320–639(20%totalpopulasi)
□64–319(jumlah sampelperbulan64)
□<64(jumlah sampelperbulan100%populasi)
Tempatpengambilandata Rawatjalan,rawatinap,unitkhusus
16. Metodologipengumpulan □Retrospektif √ Concurrent
data
17. Pengumpuldata KPRS
18. Frekuensipenilaiandata □Harian □Tribulan □Kuartal √ Lainnya:Bulanan
19. Periodewaktupelaporan □Bulanan √ Tribulan □Kuartal□Lainnya:Semesteran

4. AreaIndikator:Manajemenpenggunaan sumberdaya
a.JudulIndikator:Angkakepatuhanpetugas disetiap unit/Bagianpenggunalayanan
Loundrydalam melakukanpemilahanlinenkotordanlinenbernoda.
1. JudulIndikator Angka kepatuhan petugas di setiap Unit/ Bagian pengguna layanan
Loundrydalammelakukanpemilahanlinenkotordanlinenbernoda.
2. Program Mutu
3 Dimensi √ Kelayakan √Efisiensi √ Kepatuhan  Ketepatan
KesinambunganManfaat Keselamatan √ Efektifitas
4. Tujuan Untuk mengetahui angka kepatuhan petugas di setiap Unit/Bagian
penggunapelayananloundry dalammelakukan pemilihanlinen kotordan
linen bernoda, sehingga mempermudah dan mempercepat proses
mencuciandanpengembalianlinenbersih
5. Dasarpemikiran StandarPelayananMinimalMenkes 2008
/literature
6. Definisi  Kepatuhan pemilahan adalah kepatuhan petugas disetiap
Unit/Bagian
penggunalayananlaundrydalammemilahlinenkotordanlinenbernoda
sebelumdilakukanpengambilanolehpetugas laundry.
 LinenKotor adalahlinenyangsudahdipakaiataudigunakan.
 LinenBernodaadalah linenkotortapiterdapatnodamisalnya: darah
bekasoperasi, nodaBABpadabayi(meconial),nodabekasmuntahan
pasien, dll
7. Kriteria Inklusi:Seluruhunit/bagianpenggunalayananloundry
Eksklusi:Unit/bagianyangtidakmenggunakanlayanan loundry
8 Tipe Indikator □Struktur □ Proses □Outcome √ ProsesdanOutcome
9. Jenis Indikator □Ratebased √Persentase□ Lainnya:
10. Numerator JumlahUnit/Bagianyangpatuhdalammelakukanpemilahan linenkotor
danlinenyangbernodadalamkurunwaktu1bulan.
11. Denominator Jumlah unit/bagianyangmenggunakanlayanan loundry
12. Carapengukuran Jumlah unit/bagianyangpatuhdalammelakukanpemilahan
linenkotordanlinenyangbernodadalamkurunwaktu1bulan.
----------------------------------------------------------------------x100%
JumlahUnit/Bagianyangmenggunakanlayanan loundry
13. TargetPengukuran 100%
indikator
14. SumberData □Medicalrecord □Sistempelaporan√ Catatandata
□Lainnya:survey□LaporanKepuasanpasien

74
 15. Targetsampeldan □ ≥ 640(jumlahsampelperbulan128)
Ukuran sampel □320-639(20%totalpopulasi)
(n): □64-319(jumlahsampelperbulan64)
□<64(jumlahsampelperbulan100%populasi)
TempatPengambiland UnitLoundry
16 ata:
MetodologiPengumpu □Retrospektif √ Concurrent
lanData
17 Pengumpuldata StafLoundry
18 FrekuensiPenilaian √ Harian □Tribulan□Kuartal □ Lainnya:Bulanan
Data
19 Periodewaktu √ Bulanan □Tribulan □Kuartal□Lainnya
pelaporan

b. JudulIndikator:Kepatuhanperawatdalammelakukanmanagementnyeriselamapasiendirawat
1. Judulindikator Kepatuhanperawatdalammelakukanmanagementnyeriselama
pasiendirawat
2. Program Mutu
3. Dimensi □Kelayakan □Efisiensi □Ketersediaan
√Ketepatanwaktu□Kesinambungan√ Manfaat
□Efektifitas √ Keselamatan
4. Tujuan TergambarnyapemahamandankedisiplinanSDMkeperawatand
alammelakukanmanagementnyeriselamapasiendirawat

5. Dasarpemikiran/literatur StandarAkreditasiRS
6. Definisi Management Nyeri adalah pengkajian yang dilakukan oleh
Perawatkepadapasienyangmerasakan ataumengeluhnyeri
selamapasienmenjalani perawatan sampaipasien tidak
merasakan/mengeluhnyeri,meliputi:
1. Scoringskalanyeri(BerdasarkanUsia)
2. IntervensiFarmakologi/NonFarmakologi
3. Rencana Pengkajian/evaluasiulang
4. Tandatangandannamaperawat
7. Kriteria Inklusi :SeluruhPasienYangMerasakan nyeri/MengeluhNyeri
Eksklusi:
a. Pasienbaruyangmeninggal<24jam
b. Pasiendengantingkatkesadaranmenurun

8. Tipeindikator □Struktur√ Proses □Outcome □Proses danOutcome

9. Jenisindikator □RateBased√ Persentase □Lainnya:
10. Numerator Jumlahpasienyangdilakukanmanagementnyeri
11. Denominator Jumlahseluruhpasienyangmerasakan/mengeluh nyeri
12. Carapengukuran Jumlahpasienyangdilakukanmanagementnyeri
------------------------------------------------------x100%
Jumlahseluruhpasienyangmerasakan/mengeluh nyeri
13. Targetpengukuranindikator 100%

14. Sumberdata √Medicalrecord □Sistempelaporan□Catatandata

□Lainnya:□LaporanEvaluasiKepuasanPasien
15. Targetsampeldanukuran □≥640(jumlahsampelperbulan128),
Sampel(n): □320–639(20%totalpopulasi)
□64–319(jumlah sampelperbulan64)
□<64(jumlah sampelperbulan100%populasi)
Tempatpengambilandata UnitVIP/ Wahid Hasyim

75
 16. Metodologipengumpulandat □Retrospektif √ Concurrent
a
17. Pengumpuldata StafVIP/ Wahid Hasyim
18. Frekuensipenilaiandata √ Harian □Tribulan □Kuartal
19. Periodewaktupelaporan √ Bulanan □Tribulan □Kuartal

c. JudulIndikator:Ketepatanwaktupengembalianpengajuanberkas dariunit/bagianoleh
sekertariatansetelahdidisposisi olehdirekturdalamwaktu≤ 3hari
1. Judulindikator Ketepatanwaktupengembalianpengajuanberkasdariunit/bagianolehsek
ertariatansetelahdidisposisi olehdirekturdalamwaktu≤3hari

2. Program Mutu
3. Dimensi □Kelayakan √Efisiensi □Ketersediaan
√ Ketepatanwaktu□Kesinamungan □Manfaat
√ Efektifitas □Keselamatan
4. Tujuan Tergambarnyaketepatanwaktupengembalianpengajuanberkasdariunit/
bagianoleh sekertariatan setelahdidisposisi olehdirektur
5. Dasarpemikiran/literatur StandartProsedurOperasional
6. Definisi Ketepatanwaktupengembalianpengajuanberkasyangsudahdidisposisia
dalahketepatanpenyerahanberkasyangdiajukanolehunit/bagianyangsu
dahditandatanganiolehdireksikesekertariatsampaidenganberkas
disposisiterkirimketiapbagian/unityangditujudalamwaktu≤ 3hari

7. Kriteria Inklusi :seluruhberkasyangdidisposisikepadadireksi

Eksklusi:-
8. Tipeindikator □Struktur □ Proses □ Outcome√ Proses danOutcome
9. Jenisindikator □ RateBased√ Persentae □Lainnya:
10. Numerator JumlahberkasdisposisiyangsudahdikembalikankepadaBagian/Unitdal
amwaktu≤ 3hari
11. Denominator Jumlahberkas dokumenyangdidisposisi
12. Carapengukuran Jumlahberkas disposisiyangsudahdikembalikan
kepadaBagian/Unitdalamwaktu≤3hari
----------------------------------------------------------------x100%
Jumlahberkas dokumenyangdidisposisi
13. Targetpengukuranindikator ≥ 90%
14. Sumberdata □Medicalrecord □ Sistempelaporan√Catatandata
□Lainnya:Survey□LaporanEvaluasiKepuasanPasien
15. Targetsampeldanukuran □≥640(jumlahsampelperbulan128),
Sampel(n): □320–639(20%totalpopulasi)
□64–319(jumlah sampelperbulan64)
□<64(jumlah sampelperbulan100%populasi)
Tempatpengambilandata UnitSekertariat
16. Metodologipengumpulandat □Retrospektif √ Concurrent
a
17. Pengumpuldata UnitSekertariat/TU
18. Frekuensipenilaiandata √ Harian □Tribulan □Kuartal □Lainnya:Bulanan
19. Periodewaktupelaporan √ Bulanan □Tribulan □Kuartal□Lainnya:Semesteran

d. JudulIndikator:Respontimepetugas tehnikelektromedis/IPS
dalammenanggapilaporankerusakanalat.

76
 1. Judulindikator Respon timepetugas tehnik elektromedis dalam menanggapi laporan
kerusakanalat.
2. Program Mutu
3. Dimensi □Kelayakan √Efisiensi □Ketersediaan
√ Ketepatanwaktu√ Kesinamungan □Manfaat
√ Efektifitas □Keselamatan
4. Tujuan Tergambarnyakecepatanpetugasdalammenanggapilaporankerusakan
alat.
5. Dasarpemikiran/ StandarpelayananminimalKemenkes 2008
literatur
6. Definisi Respon Time Menanggapi alat adalah Kecepatan waktu yang
Dibutuhkanmulailaporan kerusakan alatditerimaolehpetugas
Elektromedissampai denganpetugasmelakukanpemeriksaan terhadap
alatyangrusak di unit/bagianyangmelaporuntuk ditindaklanjuti
maksimaldalamwaktu≤15menitharus sudahditanggapi.
7. Kriteria Inklusi :SeluruhlaporanKerusakanalatyangdilaporkan
Eksklusi:Kerusakanyangtidakdilaporkan
8. Tipeindikator □Struktur □ Proses □ Outcome √Proses danOutcome
9. Jenisindikator □ RateBased√ Persentase □Lainnya:
10. Numerator Jumlahlaporankerusakanalatyangditanggapi≤15menitdalam1bulan

11. Denominator Jumlahseluruh Laporankerusakanalatdalam satubulan

12. Carapengukuran Jumlahlaporankerusakanalatyangditanggapi≤15menit dalam1bulan
-----------------------------------------------------------------------x100%
Jumlahseluruh Laporankerusakanalatyangdilapokan
dalam satubulan

13. Targetpengukuran ≥80%

indikator
14. Sumberdata □Medicalrecord □ Sistempelaporan√Catatandata
□Lainnya:□LaporanEvaluasiKepuasanPasien
15. Targetsampeldan ukuran □≥640(jumlah sampelperbulan128),
Sampel(n): □320–639(20%totalpopulasi)
□64–319(jumlah sampelperbulan64)
□64(jumlah sampelperbulan100%populasi)
Tempatpengambilan BagianUPS
data
16. Metodologi □Retrospektif √ Concurrent
pengumpulandata
17. Pengumpuldata Petugas UPS
18. Frekuensipenilaiandata √ Harian □Tribulan □Kuartal □Lainnya:Bulanan
19. Periodewaktupelaporan √ Bulanan □Tribulan □Kuartal□Lainnya:Semesteran

e. JudulIndikator:Terlaksananyaproses penghapusanarsipsesuaiwaktuyangditetapkan
1. Judulindikator Terlaksananya proses penghapusan arsip sesuai waktu yang
ditetapkan
2. Program Mutu
3. Dimensi □Kelayakan □Ketersediaan □Kesinambungan
√ Manfaat √ Efektifitas □Keselamatan
√ Efisien
4. Tujuan Untuk mengetahui angka kepatuhan pelaksanaan proses
penghapusanarsip

77
5. Dasarpemikiran/literature StandartOperasionalProsedur
6. Definisi  Penghapusan arsip adalah pemusnahan arsip yang sudah
tidak terpakaisesuaiwaktuyangditetapkan
 Proses penghapusan adalah terlaksanannya
proses penghapusan/pemusnahan beberapa arsip yang
sudah disetujuioleh direktur untuk dilakukan pemusnahan
sesuai waktu yang ditentukan
7. Kriteria Inklusi:seluruharsipyangsudahdisetujuiolehdirekturuntuk
dilakukanproses penghapusan
Ekslusi: arsip yang sudah waktunya dilakukan proses
Penghapusannamunbelumdisetujuiolehdirekturuntukdilakukan
proses penghapusan
8. Tipeindikator □Struktur √ Proses □ Outcome □ Proses danOutcome
9. Jenisindikator □RateBaset √ Presentase □Lainnya:
10. Numerator Jumlaharsip yang
sudahdilakukanprosespenghapusan,sesuaidenganjadwalyangdit
11. Denominator entukan
Jumlah seluruh arsip yang sudah disetujui oleh direktur
untuk dilakukanproses penghapusan
12. Carapengukuran Jumlaharsip yang
sudahdilakukanprosespenghapusan,sesuaidenganjadwalyangdit
entukan
----------------------------------------------------------------x100%
Jumlah seluruh arsip yang sudah disetujui oleh direktur
13. Targetpengukuran untuk
100% dilakukanproses penghapusan
indikator
14. Sumberdata □Medicalrecord □ SistemPelaporan √ CatatanData
□Lainnya : LembarExpertise □LaporanKepuasanPasien
15. Targetsampeldanukuran □≥ 640(jumlahsampelperbulan128),
Sampel(n): □320-639(20%totalpopulasi)
□64-319 (jumlah sampelperbulan64)
□<64(jumlah sampelperbulan100% populasi)
Tempatpengambilandata RuangArsip
16. Metodologipengumpulan □ Retrospektif √ Concurent
data
17. Pengumpuldata StafArsip
18. Frekuensipenilaiandata □ Harian □Tribulan □Kuartal
√Lainnya :Tiap6
19. Periodewaktupelaporan □ Bulanan □Tribulan
Bulansekali □Kuartal
√Lainnya :Tiap6Bulan

f.JudulIndikator:Ketepatanwaktupenyediaanberkas
rekammedicrawatinap(retrieval)olehpetugas rekammedik,
yangdipinjamolehbagian/unitlaindalamwaktu≤15menit
1 NamaIndikator Ketepatan waktupenyediaanberkasrekammedicrawatinap(retrieval)
oleh petugasrekammedik, yang di pinjam olehbagian/unitlaindalam
waktu≤ 15mnt
2 Program Mutu
3 Dimensi □Kelayakan □Efisiensi √Ketersediaan
√ KetepatanWaktu □Kesinambungan □Manfaat
□Efektifitas □Keselamatan □Morbiditas

78
 4 Tujuan Tergambarnya ketepatan pelayanan petugas rekam medis dalam
Menyediakanberkas RM rawatinapdariruangpenyimpanan
5 Dasarpemikiran/literatur StandartPelayananMinimalRS
6 Definisi 1. DokumenRMrawatinapretrieval adalah
dokumenrekammedispasien yangpernah dirawatdiRSI Sakinah
Mojokerto,yangdipinjamolehbagian/ unit terkait
untukkeperluanpasiensaat dirawat kembaliatausetelah
dirawat(pengurusan resume medis).
2. Waktupenyediaanberkasrekam
medicrawatinapadalahwaktumulaibagian
/unityangmembutuhkan melakukan peminjamansampaipetugas
rekam medis menyediakan berkas RM tersebut.
7 Kriteria Inklusi:SeluruhberkasRekamMedikrawatinapyangdipinjamdari
unitrekammedis
Eksklusi:-
8 Tipe Indikator □Struktur √ Proses □outcome □Proses danOutcome
9 Jenis Indikator □RateBased √Persentase □Lainnya
10 Numerator Jumlahberkas rekammedicRIyangdapatdisediakan ≤ 15mnt
11 Denominator Jumlahseluruhberkas rekammedikyangdipinjam
12 Cara Pengukuran Jumlahberkas rekammedicRIyangdapatdisediakan≤15mnt
-----------------------------------------------------------------x100%
Jumlahseluruhberkas rekammedicRIyangdipinjam
13 TargetPengukuran 100%
Indikator
14 SumberData □MedicalRecord □ SistemPelaporan: √ Catatandata
□Lainnya : □ LaporanKepuasanPasien
15 TargetsampledanUkuran □≥ 640(jumlahsampelperbulan128)
sampel(n): □320-639(20%totalpopulasi)
□64-319(jumlahsampelperbulan64)
√ < 64(jumlahsampelperbulan100%populasi)
Unitrekammedis
Tempatpengambilandata
MetodologiPengumpulan √ Concurent □Retrospektif
:
16 data
17 PengumpulanData Stafrekammedik
18 FrekuensiPenilaianData √ Harian √ Bulanan □Tribulan□Kuartal□Lainnya
19 Periodewaktupelaporan √ Bulanan □Tribulan□Kuartal□Lainnya

g. JudulIndikator:KetepatanentrydatabillingpelayananRawatInapsesuaitanggalpelayanan
1 NamaIndikator Ketepatan entry data billing pelayanan Rawat Inap sesuai
tanggal pelayanan
2 Program Mutu
3 Dimensi Ketepatanwaktu, EfektifdanEfisien
4 Tujuan Laporankeuangandapattersaji secaralengkap,cepat,tepatdanvalid

5 Dasarpemikiran /literatur Kebijakan

6 Definisi KetepatanpetugasdalammelakukanentrydatabillingRawat Inap
secaralengkapdantepatwaktu
7 Kriteria Inklusi :Jumlah
datayangdigunakansebagaidatadasarBillingRawatInap
Eksklusi: Jumlahdatayangtidakdigunakan
sebagaidatadasarBillingRawatInap

79
8 Tipe Indikator Proses danoutcome
9 Jenis Indikator Prosentase
10 Numerator Jumlahdatayangdiinputsesuaidengantanggalpelayanan
11 Denominator JumlahseluruhdatatransaksiRawatInapyangdigunakansebagaidata
dasarBillingRawatInap
12 Cara Pengukuran Jumlahdatayangdiinputsesuaidengantanggal pelayanan
-----------------------------------------------------------x100%
JumlahseluruhdatatransaksiRawatInapyangdigunakan
sebagaidatadasarBillingRawatInap
13 TargetPengukuran 100%
Indikator
14 SumberData Catatandata
15 TargetsampeldanUkuran 128
sampel(n):

Tempatpengambilandata: UnitSIM
16 MetodologiPengumpulan Concurrent
Data
17 Pengumpuldata UnitSIM
18 FrekuensiPenilaianData Bulanan
19 Periodewaktupelaporan 3Bulan

h. JudulIndikator:Angkapemenuhanpelayanantransportasisesuaidenganjadwalkebutuhan.
1. Judulindikator Angka pemenuhan layanan transportasi sesuai dengan jadwal
kebutuhan.
2. Program Mutu
3. Dimensi □Kelayakan □Efisiensi √ Ketersediaan
√ Ketepatanwaktu□Kesinamungan □Manfaat
□Efektifitas □Keselamatan
4. Tujuan Tergambarnya pemenuhan kebutuhan layanan transportasi
sesuai
5. Dasarpemikiran/literatur 1. StandartPelayananMinimalKemenkes 2008
dengankebutuhanbaikAmbulanpasienmaupunkedinasan.
2. SKDirekturtentangKebijakanTranspotasi.
6. Definisi Pemenuhankebutuhanlayananambulancepasiendankedinasanadalah
kesesuaianantarapermintaandanpemenuhankebutuhanambulance
pasiendankedinasanyangdiajukanolehUnitpengguna.

7. Kriteria Inklusi:SeluruhPermintaanlayanantransportasiAmbulanpasiendank
edinasan.
Eksklusi: Permintaanlayanantransportasiyang
bukankepentinganpasiendankedinasan.
8. Tipeindikator □Struktur □ Proses √ Outcome □ Proses danOutcome
9. Jenisindikator □ RateBased√ Persentae □Lainnya:
10. Numerator Jumlah Pemenuhan kebutuhan layanan ambulance pasien dan
kedinasan
11. Denominator Seluruh Permintaan layanan transportasi Ambulan pasien dan
kedinasan.
12. Carapengukuran JumlahPemenuhankebutuhanlayananambulancepasiendankedinasa
ndalam satubulan
--------------------------------------------------------------------x100%
SeluruhPermintaanlayanantransportasiAmbulanpasien
dankedinasandalam satubulan
13. Targetpengukuran 90%
indikator

80
 14. Sumberdata □Medicalrecord □ Sistempelaporan√ Catatandata
□Lainnya:Survey□LaporanEvaluasiKepuasanPasien
15. Targetsampeldanukuran □≥640(jumlahsampelperbulan128),
Sampel(n): □320–639(20%totalpopulasi)
□64–319(jumlah sampelperbulan64)
□64(jumlah sampelperbulan100%populasi)
Tempatpengambilandata RawatInap
16. Metodologipengumpulanda □Retrospektif √ Concurrent
ta
17. Pengumpuldata Petugas Ambulance (driver)
18. Frekuensipenilaiandata √ Harian □Tribulan □Kuartal □Lainnya:Bulanan
19. Periodewaktupelaporan √ Bulanan □Tribulan □Kuartal □Lainnya:Semesteran

5. AreaIndikator:Harapandankepuasanpasiendankeluarga
a. JudulIndikator:Tingkatkepuasanpasien/keluargaterhadappelayanandiIGD
1. Judulindikator Tingkatkepuasanpasien/keluargaterhadappelayanandiIGD
2. Program Mutu
3. Dimensi √ Kelayakan □Efisiensi □Ketersediaan
□Ketepatanwaktu □Kesinamungan √ Manfaat
□Efektifitas □Keselamatan
4. Tujuan 1. Mengkaji dan menganalisis keluhan pelanggan
terhadap
pelayanankesehatanyangdiberikanolehpetugasIGD
2. Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan
berdasarkanelemen-
elementingkatkepuasanpasien/keluargayangditetapkan.
5. Dasarpemikiran/ SPM
literatur
6. Definisi 1. Kepuasanpasien/keluargaadalahpernyataanpuasolehpasien/ke
luarga terhadap pelayanan di IGD berdasarkan elemen-
elementingkatkepuasanpasien/keluargayangditetapkan.
2. Formulirkepuasanpasienadalahformuliryangdiisiolehpasienra
wat inap untuk mengukur tingkat kepuasan pasien yang
berupakuesionerdenganmenggunakan skalalikertyaitu
mengukurkepuasan pasien/keluargadenganjawabanyang
mempunyaigradasidari sangatpuas,puas,cukuppuas
dantidakpuas.Jawabankuesionerkemudiandiubahmenjadiangk
a(skor)sebagaiberikut:
 Sangatpuas diberinilai skor3
 Puas diberinilai skor2
 Cukuppuas diberinilai1
 Tidakpuas diberinilai0
Kemudiandatadiolahberdasarkannilai skoryangmasuk.Untuk
mengukurprosentasesetiapresponden:
Totalskor:totalsampel:Nilai skortertinggix100
Darihasilperolehannilaiprosentase,makadapatdikategorikansebag
aiberikut:
 Bilajawabansebesar76–100%=Tinggi(sangatpuas)
 Bilajawabansebesar56–75% = Sedang(puas)
 Bilajawabansebesar<56%=Rendah(tidakpuas)
(Nursalam;2003)

81
7. Kriteria
8. Tipeindikator
9. Jenisindikator
10. Numerator
11. Denominator
12. Cara pengukuran
13. Target pengukuran
indikatordata
14. Sumber
15. Target sampel dan
ukuran Sampel(n):
Tempat pengambilan
data
16. Metodologi
pengumpulan data
17. Pengumpul data
18. Frekuensi penilaian data
19. Periode waktu pelaporan □ Bulanan □ Tribulan □ Kuartal √ Lainnya: Semesteran
20. Mohon dijelaskan
mengenai rencana
analisis:
INKLUSI:
1. Pasienemergency/keluargapasienyangdatangdiIGD RSI
Sakinah dengankondisiESI 1,2dan3.
2. Khusus untuk pasien anak, responden adalah orang tua
ataukeluargayangsedangmenunggupasien.
3. Dapatmenulis danmembaca
EKSKLUSI:
PasienrawatInap,pasienyangtidakbiasmengisikuesioner
□Struktur □ Proses √ Outcome □Proses danOutcome
√ RateBased□ Persentae□Lainnya:
Jumlahpasien/keluargayangmenyatakanpuasterhadappelayanan
diRS
Seluruhpasienyangdisurveidalambulanyangsama
Jumlah pasien/keluarga yang menyatakanpuas terhadap
pelayanan di IGD
------------------------------------------------------------------x100%
Seluruh pasien yang disurvei dalam bulan yang sama
≥ 90%
□ Medical record □ Sistem pelaporan □Catatan data
□ Lainnya:√ Laporan Evaluasi Kepuasan Pasien
Jumlah populasi pasien yang dating di IGD dengan kondisi ESI
1,2 dan 3 mulai bulan Januari s/d Juni 17 dengan rata-rata 200
pasien.
Untuk penentuan jumlah sample menggunakan Rumus Yamane
(Rakhmat Jalaluddin: 2005), adalah:
N
n= -----------
Nd2+1
Dimana:
n: Ukuran sampel
N: JumlahPopulasi
d2: Tingkat kesalahan yang ditetapkan 10% maka,
200
n= ------------------
200x0,1 +1
n=9,5 dibulatkan menjadi 10
Instalasi Gawat Darurat
□Retrospektif √Concurrent
Staf Unit Marketing
□ Harian □Tribulan □Kuartal √Lainnya:Semesteran
Dimensi kualitas jasa yang dinilai terdiri dari lima indikator,
yaitu
- Reliability,
- Responsiveness,
- Assurance,
- Emphaty dan
- Tangible.
Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan
melakukan analisa data terhadap hasil survey kepuasan
pelanggan RSI Sakinah Mojokerto. Untuk semester berikutnya
analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan
atau penurunan angka capaian.
82
 21. Mohon dijelaskan Data berupa grafik akan dilaporkan pada Dokumen Laporan
bagaimana hasil data Hasil Kinerja RSI Sakinah Mojokerto dan dipasang pada
Akan disebarluaskan papan pengumuman.
pada staf:

b.
JudulIndikator:WaktuTungguPelayananObatRacikandanNonRacikanDiInstalasiRawatJalan
1. Judul indikator WaktuTungguPelayananObatRacikandanNonRacikanDiIn
stalasiFarmasiRawatJalan
2. Program Mutu
3. Dimensi □Kelayakan √Efisiensi □Ketersediaan
□Ketepatanwaktu √ Kesinambungan □Manfaat
√ Efektifitas □Keselamatan
4. Tujuan Tergambarnyakecepatanpelayananfarmasi
5. Dasar pemikiran/literature StandarpelayananminimalKemenkes 2008
6. Definisi Waktu tunggu pelayanan obat Racikan dan Non Racikan
adalah tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep
sampaidenganmenerimaobatRacikandanNonRacikandiInst
alasiFarmasiRawatJalan(1dan2)InstalasiFarmasi:Pelayana
nFarmasiyangdilakukanpada
pasienrawatjalan(UmumdanTanggunganAsuransi)Instalasi
Farmasi BPJS: PelayananFarmasiyangdilakukanpada
pasienrawatjalan(TanggunganAsuransiBPJS)
7. Kriteria Inklusi:Seluruhreseppasienrawatjalanyangditerimaoleh
farmasi
Eksklusi:pasienRawatInap
8. Tipeindikator □Struktur □Proses □Outcome
√ProsesdanOutcome
9. Jenisindikator √ RateBased□Persentase□Lainnya:
10. Numerator Jumlah Kumulatif waktu tunggu obat Racikan dan Non
Racikan DiInstalasiFarmasiRawatJalanyang
Disurveidalam satubulan
11. Denominator Jumlahpasienyangdisurveidalam satubulan
12. Carapengukuran Jumlah Kumulatif waktu tunggu obat Racikan dan Non
Racikan DiInstalasiFarmasiRawatJalanyang disurvei
dalam satubulan
-----------------------------------------------------
Jumlahpasienyangdisurveidalam satubulan
13. Targetpengukuranindikator ≤ 30menitObatNonRacikan
≤ 60menitObatRacikan
14. Sumberdata □Medicalrecord □Sistempelaporan√Catatandata
□ Lainnya:□LaporanEvaluasiKepuasanPasien
15. Targetsampeldanukuran □≥640(jumlahsampelperbulan128),
Sampel(n): □320–639(20%totalpopulasi)
□64–319(jumlah sampelperbulan64)
□<64(jumlah sampelperbulan100%populasi)
Tempatpengambilandata InstalasiFarmasi
16. Metodologipengumpulandata □Retrospektif √ Concurrent
17. Pengumpuldata StafFarmasi
18. Frekuensipenilaiandata √ Harian □Tribulan □Kuartal □Lainnya:Bulanan
19. Periodewaktupelaporan √ Bulanan □Tribulan □Kuartal□Lainnya:Semesteran

83
c. JudulIndikator:Sisamakananyangtidakdimakanolehpasien

1. JudulIndikator Sisamakananyangtidakdimakanolehpasien
2. Program Mutu
3 Dimensi □Kelayakan √Efisiensi□Ketersediaan□Ketepatan
□Kesinambungan□Manfaat□Keselamatan √ Efektifitas
4. Tujuan Tergambarnyaefektifitas danefisiensipelayananinstalasigizi
5. Dasarpemikiran StandarAkreditasi
/literatur
6. Definisi Sisa makanan adalah porsi makanan yang tidak dimakan oleh pasien
(sesuaidenganpedomanasuhangizirumah sakit)
7. Kriteria Inklusi :Seluruhpasienrawatinap
Eksklusi:Pasienrawatjalan
8 Tipe Indikator □Struktur □ Proses √ Outcome □ ProsesdanOutcome
9. Jenis Indikator □Ratebased √Persentase□ Lainnya:
10. Numerator Jumlahkumulatifsisamakanandaripasienyangdisurvey
11. Denominator Jumlahpasienrawatinapyangdisurveydalam satubulan
12. Carapengukuran Jumlahkumulatifsisamakanandaripasienyangdisurvey
--------------------------------------------------------------------- x100
Jumlahpasienrawatinapyangdisurveydalam satubulan
13. TargetPengukuran ≤20 %
Indikator
14. SumberData √ Survei:LaporanBulanan
15. Targetsampeldan □ ≥ 640(jumlahsampelperbulan128)
Ukuran sampel □320-639(20%totalpopulasi)
(n):Tempat □64-319(jumlahsampelperbulan64)
□<64(jumlahsampelperbulan100%populasi)
Pengambilandata: Seluruhpasienrawatinap.
16 Metodologi □Retrospektif √ Concurrent
PengumpulanData
17 Pengumpuldata AhliGizi
18 FrekuensiPenilaianData √ Harian □Tribulan□Kuartal □ Lainnya:Bulanan
19 Periodewaktupelaporan √ Bulanan □Tribulan □Kuartal□Lainnya

84
d. JudulIndikator:KetepatanWaktuKedatanganDokterSpesialis SesuaiDengan JadwalPraktik
1 JudulIndikator Ketepatan Waktu KedatanganDokter Spesialis
SesuaiDenganJadwalPraktik
2 Program Mutu
3 Dimensi □Kelayakan √ Efisiensi
□Ketersediaan√KetepatanWaktu □Kesinambungan
√ Manfaat
√ Efektivitas □ Keselamatan
4 Tujuan Peningkatankedisiplinandokter
5 Dasarpemikiran/literatur StandartPelayananMinimal
6 Definisi Ketepatanwaktukedatanganadalahketepatanwaktukedatangand
okterspesialisRawatJalansesuaidenganjadwalpraktikyang
sudahditentukanToleransiwaktuketerlambatan<30menit

7 Kriteria Inklusi:SeluruhdokterspesialisyangpraktikdiRJ
Eksklusi:DokterspesialisyangtidakpraktikdiRJ
8 Tipe Indikator □Struktur□ Proses √ Outcome□ Proses danOutcome
9 Jenis Indikator □Ratebased√ Persentase□ Lainnya:
10 Numerator ∑Dokterspesialis RJ yangdatangtepatwaktusesuaidengan
Jadwalpraktikdalamharitersebut
11 Denominator ∑Seluruh dokterspesialis RJ yangpraktikdalam satuhari
12 Cara Pengukuran ∑Dokterspesialis RJ yangdatangtepatwaktu
sesuaidenganjadwalpraktikdalamharitersebut
--------------------------------------------------------x100%
∑Seluruh dokterspesialisRJ yangpraktikdalam satuhari
13 TargetPengukuranIndikator 100%
14 SumberData □ Medicalrecord □ Sistempelaporan:□ Catatandata
□Lainnya:√ hasil survey□LaporanKepuasanpasien
15 TargetsampeldanUkuran sampel □≥ 640(jumlahsampelperbulan128),
(n): □320-639(20%totalpopulasi)
□64-319 (jumlah sampelperbulan64)
□<64(jumlah sampelperbulan100%

Tempatpengambilandata UnitRawatJalan
16 MetodologiPengumpulanData □ Retrospektif √ Concurrent
17 Pengumpuldata Staf PR-Marketing danRawatjalan
18 FrekuensiPenilaianData √ Harian □Tribulan□Kuartal□Lainnya:Bulanan
19 Periodewaktupelaporan : √ Bulanan□Triwulan □Kuartal□Lainnya:

85
e. JudulIndikator:Rata–Ratapasienkembalikeperawatanintensifdengankasusyangsama<48
jam
1. Judulindikator Rata–Ratapasienkembalikeperawatanintensifdengankasus
yangsama<48 jam
2. Program MutudanKeselamatanPasien
3. Dimensi □ Kelayakan □Ketersediaan □Kesinambungan
□Manfaat □Efektifitas √ Keselamatan
4. Tujuan TergambarnyaKeberhasilanPerawatanIntensif
5. Dasarpemikiran/literature StandartAkreditasiRS
6. Definisi Pasienyangkembalikeperawatanintensifdankeruangrawat
inapdengankasusyangsamadalamwaktu<48jam

7. Kriteria Inklusi:SeluruhPasienyangdirawatdiRuangIntensif CareUnit

Eksklusi:-

8. Tipeindikator □Struktur □Proses √ Outcome □ Proses danOutcome

9. Jenisindikator □RateBaset √ Presentase □Lainnya:
10. Numerator Jumlahpasienyangkembalikeperawatanintensifdengankasus
yangsama<48 jam
11. Denominator Jumlahpasienyangdirawatdiruangintensifdalam1bulan
12. Carapengukuran Jumlahpasienyangkembalikeperawatanintensifdengankasusyan
gsama<48 jam
-------------------------------------------------------x100%
Jumlahpasienyangdirawatdiruangintensifdalam1bulan
13. Targetpengukuranindikator ≤ 5%

14. Sumberdata □Medicalrecord□ SistemPelaporan √ CatatanData

□Lainnya : LembarExpertise □LaporanKepuasanPasien
15. Targetsampeldanukuran □≥ 640(jumlahsampelperbulan128),
Sampel(n): □320-639(20%totalpopulasi)
□64-319(jumlah sampelperbulan64)
□<64(jumlah sampelperbulan100%

Tempatpengambilandata UnitPerawatanIntensif (ICU/ICCU)

16. Metodologipengumpulan □ Retrospektif √ Concurent
data
17. Pengumpuldata InstalasiPerawatanIntensif

18. Frekuensipenilaiandata □ Harian □Tribulan □Kuartal √ Lainnya : Bulanan

19. Periodewaktupelaporan √ Bulanan □Tribulan □Kuartal □ Lainnya :

86
6. AreaIndikator:Harapandankepuasanpasien, keluarga dan staf
JudulIndikator:TingkatKepuasandokter
1. Judulindicator TingkatKepuasanDokter
2. Program Mutu
3. Dimensi √ Kelayakan □Efisiensi □Ketersediaan
□Ketepatanwaktu□Kesinamungan √ Manfaat
□Efektifitas □Keselamatan
4. Tujuan 1. Untuk mengetahui tingkat kepuasan Dokter terhadap
pekerjaannya Di RSI Sakinah Mojokerto
2. Untuk mengetahui Dokter yang dianggap memiliki kepuasan
kerja tertinggi dan terendah
3. Untuk mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi
kepuasanDokter di RSI Sakinah Mojokerto.
5. Dasarpemikiran/literature SPM
6. Definisi Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi petugas terhadap
kemampuan rumah sakit dalam memenuhi harapan
danmemberikankepuasanbekerjabagiDokter.
Dokteryangdimaksudadalahseluruhdokterbaikdokterinternalmaupun
eksternal,dokteryangsudahbekerja minimal1tahun,
tidaksedangcutidansecaraaktifmasihbekerjadiRSI Sakinah
7. Kriteria Mojokerto
Inklusi :SeluruhDokteryangdisurvei
Eksklusi :Dokteryangcuti, tugas diluarRumahSakit
8. Tipeindicator □Struktur □ Proses √Outcome □Proses danOutcome
9. Jenisindicator □Ratebased√ Persentase □ Lainnya:
10. Numerator JumlahDokteryangmenyatakanpuasterhadapelement-
elementtingkatkepuasaanyangditetapkanRS
11. Denominator JumlahseluruhDokteryangdisurveidalamperiodeyangsama
12. Carapengukuran JumlahDokteryangmenyatakanpuas terhadapelement-elementtingkat
kepuasaanyangditetapkanRS
---------------------------------------------------------------x100%
JumlahseluruhDokteryangdisurveidalamperiodeyangsama
13. Targetpengukuranindicator ≥70%
14. Sumberdata □Medicalrecord □Sistempelaporan: □Catatandata
□Lainnya:√ LaporanKepuasan staf
15. Targetsampeldanukuran □≥ 640(jumlahsampelperbulan128)
Sampel(n): □320-639(20%totalpopulasi),
□64-319(jumlahsampelperbulan64)
□<64(jumlahsampelperbulan100%populasi)
Tempatpengambilandata RawatInapdanRawatJalan
16. Metodologi pengumpulandata □Retrospektif √ Concurrent
17. Pengumpuldata StafHRD
18. Frekuensipenilaiandata √ Harian □ Bulanan □Tribulan □Kuartal □Lainnya
19. Periodewaktupelaporan √ Bulanan □Tribulan □Kuartal□Lainnya:Semester

87
7. Area Indikator:DemografiPasiendanDiagnostikKlinik
JudulIndikator:Angka10besardaerahpenggunapelayananrawatinapdirumahsakit
1 Judul Indikator Angka 10 besar daerah pengguna pelayanan rawat inap rumah
sakit islam Sakinah didalam wilayah kabupaten Mojokerto
2 Program Mutu
3 Dimensi □Kelayakan □Efisiensi □Ketersediaan
□KetepatanWaktu □Kesinambungan √Manfaat
□Efektifitas □Keselamatan □Morbiditas
4 Tujuan Untuk mengetahui jumlah 10 wilayah kecamatan pengguna
layanan rawat inap di RSI Sakinah Mojokerto
5 Dasarpemikiran/literatur Standart Pelayanan Minimal RS
6 Definisi 10 besar daerah pengguna pelayanan rawat inap diRSI Sakinah
Mojokerto adalah 10 wilayah (kecamatan ) yang memiliki angka
kunjungan terbanyak dirawat inap
7 Kriteria Inklusi: Seluruh Wilayah kecamatan di kabupaten Mojokerto
Eksklusi: Luar Wilayah Kabupaten Mojokerto
8 Tipe Indikator □Struktur □Proses □ outcome √ Proses dan Outcome
9 Jenis Indikator √ RateBased □Persentase □Lainnya
10 Numerator 10 besar daerah terbanyak di pelayanan rawat inap
11 Denominator -
12 Cara Pengukuran Mendatadanmengelompokkan10besardaerahpenggunapelayanan
rawatinapdidalamwilayahkabupaten Mojokerto
13 Target Pengukuran Indikator Angka 10 besar daerah pengguna pelayanan rawat inap di dalam
wilayahkabupaten Mojokerto
14 SumberData √ MedicalRecord □ SistemPelaporan: □Catatandata
□Lainnya : □ LaporanKepuasanPasien
15 TargetsampledanUkuran -
sampel(n):
Tempatpengambilandata: UnitRekam Medik
16 MetodologiPengumpulandata √ Retrospektif□SistemPelaporan: □Catatandata
17 PengumpulanData StafRekam Medik
18 FrekuensiPenilaianData □Harian √Bulanan □Tribulan□Kuartal□Lainnya
19 Periodewaktupelaporan √ Bulanan □Tribulan □Kaurtal□Lainnya

88
8. AreaIndikator:ManajemenKeuangan
a. JudulIndikator:Ketidaksesuaianpengadaanbaranginventaris dengan APB
(Anggaranpendapatan belanja)
1 Judul Indikator Ketidaksesuaian pengadaan barang inventaris dengan APB
2 Program Mutu
3 Dimensi Ketepatan waktu, Efektif dan Efisien
4 Tujuan Kesesuaian pengadaan barang dengan APB
5 Dasar pemikiran/literatur APB Rumah Sakit
6 Definisi Barang Inventaris adalah barang yang usia manfaatnya >2
tahun dan Harga/Nilai Pembeliannya diatas 200 ribu/jenis
barang/unit.
Ketidaksesuaian pengadaan barang Inventaris sesuai
dengan APB adalah Ketidaksesuaian Pengajuan
pengadaan barang dari unit dengan APB
7 Kriteria Inklusi : Jumlah pengadaan barang yang tidak sesuai
dengan APB
Eksklusi: Jumlah pengadaan barang yang bukan inventaris
8 Tipe Indikator Proses dan outcome
9 Jenis Indikator Prosentase
10 Numerator Jumlah pengadaan barang yang tidak sesuai dengan APB
11 Denominator Jumlah seluruh pengadaan barang inventaris
12 Cara Pengukuran Jumlah pengadaan barang yang tidak sesuai dengan APB
------------------------------------------------x100%
Jumlah seluruh pengadaan barang inventaris
13 Target Pengukuran Indikator 100%
14 Sumber Data Catatandata
15 Target sampel dan Ukuran sampel(n): 64

Tempat pengambilan data: Unit IRT

16 Metodologi Pengumpulan Data Concurrent
17 Pengumpul data Unit IRT
18 Frekuensi Penilaian Data Harian
19 Periode waktu pelaporan Bulanan

89
b.
JudulIndikator:Ketepatandankelengkapanpengisianformklaimpadapasienrawatjalantanggunga
n
1 Judul Indikator Ketepatan dan kelengkapan pengisian form klaim pada
pasien rawat jalan tanggungan.
2 Program Mutu
3 Dimensi Ketepatan waktu, Efektif dan Efisien
4 Tujuan Pengisian form klaim menjadi lengkap dan tepat nominal

5 Dasar pemikiran/ literatur SPO (Standart Prosedur Operasional)

6 Definisi Berkas Form klaim harus lengkap dan benar jumlah
nominalnya.
7 Kriteria Inklusi :Jumlah form klaim pasien rawat jalan
tanggungan.
Eksklusi: Jumlah form klaim pasien rawat inap
tanggungan.
8 Tipe Indikator Proses dan outcome
9 Jenis Indikator Prosentase
10 Numerator Jumlah form klaim pasien rawat jalan tanggungan yang
tepat dan lengkap
11 Denominator Jumlah seluruh form klaim pasien rawat jalan
tanggungan.
12 Cara Pengukuran Jumlah form klaim pasien rawat jalan tanggungan yang
tepat dan lengkap
---------------------------------------------x100%
Jumlah seluruh form klaim pasien rawat
13 Target Pengukuran Indikator 100%
jalantanggungan.
14 Sumber Data Catatan data
15 Target sampel dan Ukuran sampel(n): 128

Tempat pengambilan data: Unit Penagihan

16 Metodologi Pengumpulan Data Concurrent
17 Pengumpul data Unit Penagihan
18 Frekuensi Penilaian Data Harian
19 Periode waktu pelaporan Bulanan

90
c. JudulIndikator:KelengkapanBerkasAdministrasiPada PasienPulangRawatInap
TanggunganAsuransi
1 JudulIndikator Kelengkapan berkas administrasi pasien pulang rawat inap
tanggunganasuransi
2 Program Mutu
3 Dimensi EfektifdanEfisien
4 Tujuan Berkas administrasi pasien pulang rawat inap tanggungan
asuransi menjadi lengkap sesuai dengan persyaratan yang
ditentukanolehasuransi
5 Dasarpemikiran/literatur SPO
6 Definisi Berkasadministrasipasienpulangdinyatakanlengkapapabilaa
da:berkas resumemedisyangdiisilengkap,suratjaminan,ID
Cardpasien,copy hasilpemeriksaan penunjang,dan ketentuan
lainyangditentukanolehasuransipenanggung.

7 Kriteria Inklusi :Jumlah pasientanggunganasuransi.

Eksklusi:
Jumlahpasientanggunganperusahaandanpasienumum
8 Tipe Indikator Proses danoutcome
9 Jenis Indikator Prosentase
10 Numerator Jumlahberkasadministrasiyanglengkappadapasienpulang
rawatinaptanggunganasuransi.
11 Denominator Jumlahseluruhberkasadministrasipasienpulangrawatinaptan
ggunganasuransi.
12 Cara Pengukuran Jumlahberkasadministrasiyanglengkappadapasienpulang
rawatinaptanggunganasuransi.
--------------------------------------------------x100%
Jumlahseluruhberkas administrasipasien
Pulangrawatinaptanggunganasuransi.
13 TargetPengukuranIndikator 100%
14 SumberData Catatandata
15 TargetsampeldanUkuran sampel(n): 128

Tempatpengambilandata: UnitFinance
16 MetodologiPengumpulanData Concurrent
17 Pengumpuldata UnitFinance
18 FrekuensiPenilaianData Harian
19 Periodewaktupelaporan Bulanan

91
9.
AreaIndikator:PencegahandanPengendalianperistiwayangmembahayakankeselamatanpasien,k
eluarga pasiendan staf.
a. JudulIndikator:Tempattidurdenganpengaman
1 Judul Indikator Ketersediaan tempat tidur dengan pengaman
2 Program Keselamatan pasien
3 Dimensi □Kelayakan □Efisiensi
□Ketersediaan □ KetepatanWaktu
√ Kesinambungan□ Manfaat
□Efektivitas √ Keselamatan
4 Tujuan Mencegah terjadinya pasien jatuh dari tempattidur
5 Dasar pemikiran /literatur Standar Akreditasi RS
6 Definisi Tempat tidur pengaman adalah tempat tidur yang memiliki pagar
pengaman yang digunakan untuk mencegah terjadinya pasien jatuh dari
tempat tidur dan sebagainya yang berakibat kecacatan atau kematian.
7 Kriteria Inklusi: Jumlah tempat tidur
Eksklusi : -
8 Tipe Indikator □Struktur □Proses □Outcome√ Proses dan Outcome
9 Jenis Indikator □Ratebased √ Persentase □ Lainnya:

10 Numerator Jumlah tempat tidur yang memiliki pagar pengaman

11 Denominator Jumlah banyaknya tempat tidur
12 Cara Pengukuran Jumlah tempat tidur yang memiliki pagar pengaman
---------------------------------------------------------------x100%
Jumlah banyaknya tempat tidur
13 TargetPengukuran 100%
Indikator
14 SumberData □ Medical record □ Sistem pelaporan:
√Catatan data □Lainnya □Laporan Kepuasan pasien
15 Target sampel dan Ukuran □ ≥ 640(jumlah sampel perbulan 128)
sampel(n): □ 320-639(20% total populasi)
□ 64-319(jumlah sampel perbulan 64)
□ <64(jumlah sampel perbulan 100%populasi)
Tempat pengambilan data: Unit Kelas 3
16 Metodologi Pengumpulan □Retrospektif √ Concurrent
Data
17 Pengumpul data Staf Unit Kelas 3
18 Frekuensi Penilaian Data √ Harian □Tribulan □Kuartal □Lainnya: Bulanan
19 Periode waktu pelaporan √ Bulanan □Triwulan □Kuartal □Lainnya:

92
b. JudulIndikator:ResponTimepelayanan securitydalammenanggapilaporankejadian

1. Judulindikator ResponTimepelayanan securitydalammenanggapilaporankejadian

2. Program MutudanKeselamatanPasien
3. Dimensi □Kelayakan □Efisiensi □Ketersediaan
√ Ketepatanwaktu□Kesinamungan □Manfaat
□Efektifitas √ Keselamatan
4. Tujuan Untuk mengetahui kecepatan pelayanan keamanan dalam menanggapi
pelaporankejadianyangadadirumah sakit
5. Dasarpemikiran/literatur StandarpelayananminimalKemenkes 2008
6. Definisi ResponTimeadalahkecepatanpelayanankeamanandirumahsakitsejakad
a pelaporan kejadian misalnya : pencurian, kebakaran, dll sampai
petugas keamanandatangsaatkejadian

7. Kriteria Inklusi:SeluruhlaporanKejadianyangdilaporkankeunitsecurity
Eksklusi:Kejadianyangtidakdilaporkan
8. Tipeindikator □Struktur □ Proses √ Outcome □Proses danOutcome
9. Jenisindikator □ RateBased√ Persentae □Lainnya:
10. Numerator Jumlahlaporankejadianyangditanggapi≤ 15menitdalamsatubulan
11. Denominator Jumlahseluruhkejadianyangdilaporkandalam satubulan
12. Carapengukuran Jumlahlaporankejadianyangditanggapi≤ 15menit
dalam satubulan
-----------------------------------------------------------------x100%
Jumlahseluruhkejadianyangdilaporkan
13. Targetpengukuran indikator ≥ 80%

14. Sumberdata □ Medicalrecord □ Sistempelaporan√ Catatandata

□ Lainnya: □LaporanEvaluasiKepuasanPasien
15. Targetsampeldanukuran □≥640(jumlah sampelperbulan128),
Sampel(n): □320–639(20%totalpopulasi)
□64–319(jumlah sampelperbulan64)
□<64(jumlah sampelperbulan100%populasi)
Tempatpengambilandata UnitKeamanan
16. Metodologipengumpulan □Retrospektif √ Concurrent
data
17. Pengumpuldata StafPelayananKeamanan
18. Frekuensipenilaiandata □Harian □Tribulan □Kuartal √Lainnya:Bulanan
19. Periodewaktupelaporan □Bulanan √Tribulan □Kuartal□Lainnya:Semesteran

93
SASARANKESELAMATANPASIEN
1. AreaIndikator :Proses Identifikasipasiendengan benar.
JudulIndikator :KepatuhanPetugas dalammenjelaskanpentingnyapenggunaangelangidentitas
padapasien baru RawatInap.
1. Judulindicator KepatuhanPetugasdalammenjelaskanpentingnyapenggunaangelangidentitas
padapasienbaruRawatInap

2. Program Keselamatanpasien
3. Dimensi  Kelayakan □Efisiensi
 Ketersediaan□Ketepatanwaktu
 Kesinamungan √ Manfaat
 Efektifitas √ Keselamatan
4. Tujuan Tergambarnyakepatuhanpetugasdalammemberikanpenjelasankepadapasientent
anggelangidentitas pasien
5. Dasarpemikiran/litera StandartMinimalRS
tur
6. Definisi Gelangidentitaspasienadalahsalahsatualat yangdigunakandalam
melakukanidentifikasipasien,gelangyangdipakaiolehpasienrawat
inapyangmemiliki3parameteryaitunama, umurdannomerregister
gelangidentitaspasienberfungsiuntukmencegahterjadinyaInsiden
KeselamatanPasien.
7. Kriteria Inklusi:Seluruhpasienbarurawatinapyangdisurvei
Eksklusi:-
8. Tipeindikator □Struktur √Proses □Outcome □Proses danOutcome
9. Jenisindikator □ RateBased√ Persentae □Lainnya:
10 Numerator Jumlahpasien yang sudahdijelaskantentang fungsigelangidentitas
. pasienolehpetugas
11 Denominator Jumlahpasienyangdisurveidalam1bulan
. Carapengukuran
12 Jumlahpasienyangsudahdijelaskantentang
. Fungsigelangidentitas pasienolehpetugas
---------------------------------------------------------x100%
Jumlahpasienyangdisurveidalam1bulan
13 Targetpengukuranindi 100%
. kator
14 Sumberdata □Medicalrecord □ Sistempelaporan□Catatandata
. √ Lainnya:Survey□LaporanEvaluasiKepuasanPasien
15 Targetsampeldanukur □≥640(jumlah sampelperbulan128),
. an □320–639(20%totalpopulasi)
Sampel(n): □64–319(jumlah sampelperbulan64)
□64(jumlah sampelperbulan100%populasi)
Tempatpengambiland Rawatinap
ata
16 Metodologipengumpu □Retrospektif √ Concurrent
. lan data
17 Pengumpuldata UnitKPRS
. Frekuensipenilaiandat √ Harian □Tribulan □Kuartal □Lainnya:Bulanan
18
. a
19 Periodewaktupelapor √ Bulanan □Tribulan □Kuartal□Lainnya:
. an

94
2. AreaIndikator:MeningkatkanKomunikasiyangefektif
JudulIndikator:Penggunan metodeSBAR saatmenerimatelepon
1. Judul indikator Penggunan metode SBAR saat menerima telepon
2. Program Keselamatan Pasien
3. Dimensi □Kelayakan □Efisiensi □Ketersediaan
□Ketepatanwaktu □Kesinambungan√ Manfaat
□Efektifitas √ Keselamatan
4. Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas dalam menggunakan metode
SBAR saatmenerimatelepon
5. Dasar pemikiran/literature Standar Akreditasi RS
6. Definisi Komunikasi SBAR adalah metode terstruktur untuk
mengkomunikasikan informasi penting yang
membutuhkan perhatian segera dan tindakan berkontribusi
terhadap eskalasi yang efektif dan meningkatkan keselamatan
pasien
7. Kriteria Inklusi: Seluruh komunikasi pertelepon yang dilakukan antara
dokter danperawat
Eksklusi:-
8. Tipe indikator □ Struktur √ Proses □Outcome □Proses dan Outcome
9. Jenis indikator □ RateBased √ Persentase □Lainnya:
10. Numerator Jumlah pasien yang dikonsulkan pertelepondenganmetode
SBAR
11. Denominator Jumlah pasien yang disurvei dalam satu bulan
12. Cara pengukuran Jumlah pasien yang dikonsulkan pertelepon dengan metode
SBAR
-------------------------------------------------x100%
Jumlah pasien yang disurvei dalam satu bulan
13. Target pengukuran 100%
indikator
14. Sumber data √ Medical record □Sistem pelaporan □Catatan data
□Lainnya:□LaporanEvaluasiKepuasanPasien
15. Target sampel dan ukuran □ ≥640(jumlah sampel perbulan 128),
Sampel(n): □ 320–639(20% total populasi)
□ 64–319(jumlah sampel perbulan 64)
□ <64(jumlah sampel perbulan 100% populasi)
Tempat pengambilan data Rekam Medik

16. Metodologi pengumpulan √ Retrospektif □Concurrent

data
17. Pengumpul data Unit KPRS
18. Frekuensi penilaian data √ Harian □Tribulan □Kuartal
19. Periode waktu pelaporan √ Bulanan □Tribulan □Kuartal

95
3. AreaIndikator:MeningkatkanKeamananObatyangperludiwaspadai
JudulIndikator:KepatuhanpelabelanobatHighAlert
1. Judul indikator Kepatuhan pelabelan obat High Alert
2. Program Keselamatan Pasien
3. Dimensi □ Kelayakan □ Efisiensi □Ketersediaan
□ Ketepatan waktu □ Kesinambungan
√ Manfaat□Efektifitas √ Keselamatan
4. Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas dalam
meningkatkan
5. Dasar pemikiran/literature Standar Akreditasi RS
keselamatanpasiendanmengurangiinsidenkeselamatanpasien
6. Definisi Obat high alert adalah obat-obatan yang memiliki risiko lebih
tinggi untuk menyebabkan/menimbulkan adanya komplikasi/
membahayakan pasien secara signifikan jika terdapat
kesalahan penggunaan (dosis, interval, dan pemilihannya)
Kepatuhan pelabelan adalah kepatuhan petugas farmasi dalam
memberikan penandaan/ stiker pada obat–obatan jenis high
alert sebelumobat tersebut
digunakan/dimasukkankedalamkotak emergensi
7. Kriteria Inklusi : Seluruh Obat High Alert
Eksklusi:-
8. Tipe indikator □Struktur □Proses √ Outcome □Proses dan Outcome
9. Jenis indikator □RateBased √ Persentase □Lainnya:
10. Numerator Jumlah obat high alert yang sudah dilakukan pelabelan
11. Denominator Jumlah obat high alert yang ada di Unit
12. Cara pengukuran Jumlah obat high alert yang sudah dilakukan Pelabelan
-----------------------------------------------------x100% Jumlah
obat high alert yang ada di Unit
13. Target pengukuran 100%
indikator
14. Sumber data √Medical record □Sistem pelaporan □Catatan data
□Lainnya:□LaporanEvaluasiKepuasanPasien
15. Target sampel dan ukuran □ ≥640(jumlah sampel perbulan 128),
Sampel(n): □ 320–639(20% total populasi)
□ 64–319(jumlah sampel perbulan 64)
□ <64(jumlah sampel perbulan 100% populasi)
Tempat pengambilan data ICU, OK dan IGD

16. Metodologi pengumpulan □Retrospektif √ Concurrent

data
17. Pengumpul data Tim KPRS
18. Frekuensi penilaian data √ Harian □Tribulan □Kuartal
19. Periode waktu pelaporan √ Bulanan □Tribulan □Kuartal

96
4.AreaIndikator:Memastikanlokasipembedahanyangbenar,proseduryangbenardanpadapasienyang
benar
JudulIndikator:Tidak ada kejadian salah lokasi,prosedurdanpasienpadatindakanoperasi
1. Judulindikator Tidakadakejadiansalah. lokasi,prosedurdanpasienpada
tindakanoperasi.
2. Program KeselamatanPasien.
3. Dimensi  Kelayakan □Ketersediaan
 Ketepatanwaktu □Efisiensi
 Kesinambungan □Manfaat
 Efektifitas √ Keselamatan
4. Tujuan Tergambarnya ketelitian petugas dalam memastikan lokasi
pembedahan yang benar,prosedur yang benar dan pada pasien
yangbenar
5. Dasar pemikiran/ literature Standar Akreditasi RS
6. Definisi Tidak terjadi kesalahan pada penandaan lokasi operasi,
prosedur tindakan operasi dan pasien yang akan dilakukan
tindakan operasi sehingga akan mengurangi insiden
keselamatan pasien
7. Kriteria Inklusi : jumlah seluruh laporan kejadian salah lokasi,
prosedur dan pasien pada tindakan operasi
Eksklusi:-
8. Tipe indikator □ Struktur □ Proses √ Outcome □ Proses dan Outcome
9. Jenis indikator √ Rate Based □ Persentase □Lainnya:
10. Numerator -
11. Denominator -
12. Cara pengukuran Laporan kejadiansalahlokasi, prosedurdan pasien pada
tindakan operasi

13. Target pengukuran 100%

indikator
14. Sumber data □Medicalrecord √ Sistem pelaporan □ Catatan data
□Lainnya: □Laporan Evaluasi Kepuasan Pasien
15. Target sampel dan ukuran □ ≥640 (jumlah sampel perbulan 128),
Sampel(n): □ 320–639(20% total populasi)
□ 64–319(jumlah sampel perbulan 64)
□<64(jumlah sampel perbulan100%populasi)
Tempat pengambilan data KPRS
16. Metodologi pengumpulan □ Retrospektif √ Concurrent
data
17. Pengumpuldata KPRS
18. Frekuensi penilaian data √ Harian □ Tribulan □ Kuartal
19. Periode waktu pelaporan √ Bulanan □ Tribulan □ Kuartal

97
5. AreaIndikator : Mengurangiresikoinfeksiakibatpelayanankesehatan

JudulIndikator:KejadianLukaDekubitus

1. Nama indikator : Kejadian Luka Dekubitus

2. Program : Pencegahan dan Pengendalian RumahSakit
3. Dimensi mutu □ Kelayakan □Efisiensi
□Ketersediaan □ Ketepatan Waktu
□Kesinambungan □Manfaat
□ Efektivitas √ Keselamatan
4. Tujuan 1. Mendapatkan data dasar endemic angka
kejadian luka dekubitus
2. Menurunkan angka kejadian infeksi
5. Dasar pemikiran/literatur Standar Akreditasi RS Pedoman Surveilans Infeksi

6. Definisi operasional Kerusakan / kematian kulit sampai jaringan dibawah

kulit, bahkan menembus otot sampai mengenai
tulang akibat adanya penekanan pada suatu area
secara terus menerus sehingga mengakibatkan
gangguan sirkulasi darah setempat.
7. Kriteria Inklusi : Semua pasien tirah baring total yang di
dapatkan luka dekubitus saat pasien MRS di RSI
Sakinah.
Eksklusi :-
8. Tipe Indikator □Struktur □ Proses √Outcome □ Proses dan
Outcome
9. Jenis Indikator □ Ratebased √ Persentase □ Lainnya:
10. Numerator Banyaknya kejadian luka dekubitus baru
11. Denominator Jumlah lama hari rawat pasien tirah baring total
12. Cara Pengukuran Banyaknya kejadian luka dekubitus baru
-------------------------------------------------- x1000
Jumlah lama hari rawat pasien tirah baring total
=……‰=……%
13. Target Pengukuran Indikator 0%
14. SumberData □Medical record □Sistem pelaporan: `
□Catatan data □Laporan Kepuasan pasien
√ Lainnya: hasil surveilans infeksi RS
15. Target sampel dan ukuran sampel(n) □ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128
□ 320-639 (20% total populasi)
□ 64-319( jumlah sampel perbulan 64)
□ <64 ( jumlah sampel perbulan 100% populasi)
Tempat pengambilan data Unit rawat inap
16. Metodologi Pengumpulan Data □ Retrospektif √ Concurrent
17. Pengumpul data Staf rawat inap/rawat jalan/ IPCN/IPCLN (PPI)
18. Frekuensi Penilaian Data √ Harian □Tribulan
□Kuartal □Bulanan
□Lainnya:
19. Periode waktu pelaporan √ Bulanan □Triwulan
□Kuartal □Lainnya:

98
6. AreaIndikator : Mengurangiresikocideraakibatjatuh
JudulIndikator:KepatuhanPemasanganPenandaanRisikoJatuh/StikerKuning
1. Judul indikator Kepatuhan Pemasangan Penandaan RisikoJatuh/Stiker Kuning
2. Program Keselamatan pasien
3. Dimensi □Kelayakan □Efisiensi □Ketersediaan
□Ketepatanwaktu □Kesinamungan √ Manfaat
√ Efektifitas √ Keselamatan
4. Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas dalam melakukan Pemasangan
Penandaan Risiko Jatuh/Stiker Kuning
5. Dasar pemikiran/literature Standart Minimal RS
6. Definisi Kepatuhan Petugas dalam melakukan pemasangan penandaan
Risiko Jatuh pada Bed Tempat tidur pasien/pemasangan Stiker
Kuning pada gelang identitas pasien pada seluruh pasien Rawat Inap
yang memiliki Risiko terjatuh
7. Kriteria o Inklusi: Seluruh pasien yang berisiko jatuh
o Eksklusi:-
8. Tipe indikator □Struktur □ Proses □Outcome √ Proses dan Outcome
9. Jenis indikator □ Rate Based √ Persentae □Lainnya:
10. Numerator Jumlah pasien yang sudah dilakukan pemasangan penandaan
Risiko Jatuh/Stiker Kuning
11. Denominator Jumlah pasien yang berisiko jatuh dalam 1 bulan
12. Cara pengukuran Jumlah pasien yang sudah dilakukan pemasangan penandaan risiko
Jatuh/Stiker Kuning
---------------------------------------------------------x100%
Jumlah pasien yang berisiko jatuh dalam 1 bulan
13. Target pengukuran indikator 100%

14. Sumber data □ Medical record □ Sistem pelaporan □ Catatan data

15. Target sampel dan ukuran
Sampel (n):
Tempat pengambilan data
16. Metodologi pengumpulan data
√ Lainnya: Survey □Laporan Evaluasi Kepuasan Pasien
□ ≥640 (jumlah sampel perbulan 128),
□ 320–639 (20% total populasi)
□ 64–319 (jumlah sampel perbulan 64)
□ 64(jumlah sampel perbulan 100% populasi)
Rawat inap
□Retrospektif √ Concurrent

17. Pengumpul data Unit KPRS

18. Frekuensi penilaian data √ Harian □Tribulan □Kuartal □Lainnya: Bulanan
19. Periode waktu pelaporan √ Bulanan □Tribulan □Kuartal □Lainnya:

99