Laporan Jaga

5 Desember 2018
 Identitas Pasien
• Nama: Tn. W
• Umur: 21 tahun
• MR: 83-69-39
 Anamnesis
• Keluhan utama:
– Luka di bagian pinggang belakang sejak 4 bulan smrs
• Riwayat Penyakit Sekarang
– Pasien mengeluh luka di punggung belakang sejak 4 bulan
smrs. membesar dalam 2 bulan terakhir, dan mulai
mengeluarkan nanah, dan tidak berbau. Pasien mengaku
luka terasa gatal, dan nyeri dengan skala 2/10. pasien juga
mengeluhkan adanya demam yang hilang timbul selama 4
bulan. BAB dan BAK tidak ada keluhan. pasien mengaku
memiliki riwayat tidak dapat berjalan selama 4 bulan smrs.
sehingga pasien banyak berbaring di kasur.
– Riwayat diabetes mellitus, hipertensi disangkal.
 Anamnesis
• Riwayat Alergi
– Pasien mengaku tidak ada riwayat alergi
• Riwayat keluarga
– Keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat
serupa
– Pasien dan keluarga mengaku tidak ada riwayat
DM atau hipertensi pada keluarga
 Pemeriksaan fisik
• TTV:
– Tekanan darah : 100/60
– Nadi : 102x/menit
– Laju nafas : 18x/menit
– Suhu : 37ºC
• Status generalis
– Kepala: normocephal
– Mata: konjungtiva pucat (-), sklera ikterik (-), RCL
+/+, RCTL +/+
 Pemeriksaan Fisik
• Thorax
– Cor
• I: Iktus Kordis tak terlihat.
• P: Iktus kordis teraba di ICS V linea midclavicula
• P: batas-batas jantung normal
• A: S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
– Pulmo
• I: jejas (-)
• P: pengembangan dada simetris
• P: sonor di semua lapang paru
• A: VBS +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
 Pemeriksaan fisik
• Abdomen
– I: Cembung, tidak terdapat skar, tidak terdapat
tanda-tanda luka bakar
– A: BU (+), 7x/menit
– P: Timpani pada 9 regio abdomen
– P: Nyeri tekan (-), supel
 Pemeriksaan fisik
• Ekstremitas inferior bilateral
– Look: lesi (-), deformitas (-)
– Feel: akral hangat
– Move: ROM full, kekuatan: -
 Status Lokalis
• a/r Pelvic
– Tampak lesi, berdasar jaringan, berbatas tegas dan
tepi tidak rata, nanah (+), darah (-), berukuran
±20x22cm
 Pemeriksaan Penunjang
• Lab
CBC Diff Count Biokimia
Hb 11.0 Basophil 0 SGOT 83
Ht 34.00 Eosinphil 0 SGPT 54
RBC 4.14 N. Batang 3 Ureum 14
WBC 37.63 N. Segmen 84 Kreatinin 0.34
Platelet 438,000 Limfosit 8 GFR 181
ESR 82 Monosit 5 GDS 133
MCV 81.9 Na 133
MCH 26.7 K 4.2
MCHC 32.6 Cl 96
 Pemeriksaan Penunjang
• Chest X-ray
 Diagnosa
• Ulkus dekubitus grade IV + Sepsis + susp.Ca
paru.
 Tata Laksana
• Non-medikamentosa
– IV line dengan NaCl 500mL 20 tetes/menit
– Menutup luka dengan kassa sterile
– Rencana rawat di ruang High Care Unit
– Menganjurkan pasien untuk sering miring kiri dan kanan
– Konsul Sp.PD, Sp.B, dan Wound care
– Rencana debridemen dengan persetujuan Sp.B
• Medikamentosa
– Ceftriaxone 2 gr IV 2x1
– Metronidazole 500mg P.O 3x1
– Dexamethasone 5mg 3x1
Follow Up
 Pemeriksaan Penunjang
• CT-scan thorax
– Suspek primary bone tumor maligna,
dd/osteosarcoma
– Nodul hipodens pada segmen 3 paru kanan
diameter +/- 1,25cm
– Efusi pleura bilateral
– Fibrosis pada segmen 5,7,8 paru sinistra