BAB I

PRESENTASI KASUS

I. IDENTITAS

Nama : Guswarni

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 43 tahun

Alamat : Percut Sei Tuan

Tanggal Masuk IGD : 10 Maret 2018

Ruang Perawatan : Melur

Nomor RM : 268748

II. ANAMNESIS

A. Keluhan Utama :

Luka pada kaki sebelah kiri dialami ±1 bulan SMRS.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSUD Deli Serdang Lubuk Pakam dengan keluhan

utama luka pada kaki sebelah kiri dialami ±1 bulan in. Bengkak (+) pada kaki

kiri, nyeri (+), serta os mengeluh pusing dan demam. Keluhan ini dialami os

±2 hari SMRS. Os juga mengeluh badan terasa lemas dalam 1 minggu ini.

Nafsu makan menurun (+) ±1minggu SMRS. BAB (+) N. BAK (+) N.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat penyakit kencing manis

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang serupa dengan

pasien.

III. Pemeriksaan Fisik

Pasien pertama masuk RSUD Deli Serdang

 Kesadaran : Compos mentis

 Status Gizi : Cukup

 Vital Sign

- Suhu : 38ºc

- Nadi : 105 x/menit, teratur, kuat angkat, isi cukup

- Pernafasan : 22 x/menit, tipe thoracoabdominal

- Tekanan darah : 130/80 mmHg

 Pemeriksaan Kepala

- Bentuk Kepala : Mesochepal, tidak terdapat deformitas

- Rambut : Dominan hitam dan tidak mudah rontok

 Pemeriksaan Mata

- Konjungtiva : Pada mata kanan dan kiri terlihat anemis.

- Sklera : Pada mata kanan dan kiri tidak terlihat ikterik

- Pupil : Isokor kanan-kiri, diameter 3 mm, reflek cahaya

(+/ +)

- Palpebra : Tidak edema

- Visus : Baik
 Pemeriksaan Hidung

- Bentuk : normal, tidak terdapat deformitas

- Nafas cuping hidung : tidak ada

- Sekret : tidak terdapat sekret hidung

 Pemeriksaan Mulut

- Bibir : Tidak sianosis, kering

- Lidah : Tidak kotor, tepi tidak hiperemi

- Tonsil : Tidak membesar

- Faring : Tidak hiperemis

- Gigi : Lengkap

 Pemeriksaan Telinga

- Bentuk : normal, tidak terdapat deformitas

- Sekret : tidak ada

- Fungsional : pendengaran baik

 Pemeriksaan Leher

- JVP : tidak meningkat

- Kelenjar tiroid : tidak membesar

- Kelenjar limfonodi : tidak membesar

- Trakhea : tidak terdapat deviasi trakhea

 Pemeriksaan Thorak

- Paru-paru

 Inspeksi : simetris kanan kiri, tidak ada retraksi, tidak ada sikatrik.

 Palpasi : vocal fremitus kanan sama kiri

  Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru, batas paru hepar pada ICS

V dextra

 Auskultasi : suara dasar vesikuler, tidak ada suara tambahan di semua

lapang paru

- Jantung

 Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

 Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

 Perkusi : Batas jantung

 Kanan atas : ICS II dextra

 Kanan bawah : ICS IV dextra

 Kiri atas : ICS II sinitra

 Kiri bawah : ICS IV sinistra

 Auskultasi : Irama jatung cepat, tidak ada mur-mur, tidak ada gallop

 Pemeriksaan Abdomen

- Inspeksi : tidak tampak kelainan , tidak tampak asites

- Auskultasi : peristaltik normal

- Perkusi : pekak pada regio abdomen kanan atas sampai 3

jari dibawah arcus costae dan tympani di abdomen kanan bawah

dan abdomen kiri

- Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan

 Pemeriksaan Ekstremitas

- Superior : tidak ada deformitas, tidak ada edema, perfusi kapiler

baik, tidak anemis, akral hangat.

 - Inferior : pedis sinistra = ulcus (+) nyeri (+) bengkak (+).

IV. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Darah Lengkap (10 Maret 2018)

Pemeriksaan Nilai Satuan Range Normal

Hb 7,3 Gram % 12-16

Leukosit 21,3 Ribu/ul 4-10

Eritrosit 2,84 Juta/ul 4,5-5,5

Trombosit 699,1 Ribu/ul 150-450

Hematokrit 22,4 % 36-46

Eosinofil 0,4 % 2-4

Basofil 0,9 % 0-1

Ureum 37 Mg/dl 20-40

Creatinin 0,8 Mg/dl 0,7-1,1

Asam urat 4,9 Mg/dl 2,5-6,0

Glukosa strip 385 75-140

Pemeriksaan Urin Lengkap (11 Maret 2018)

Pemeriksaan Nilai Satuan Range Normal

Warna Kuning Kuning

Kejernihan Jernih Jernih

pH/Reaksi 5,5 5-8

 Berat jenis 1020 g/mL 1010-1030

Nitrit Negatif Negatif

Protein Negatif Negatif

Bilirubin Negatif Negatif

Glukosa +3 Negatif

Pemeriksaan Darah Lengkap (14 Maret 2018)

Pemeriksaan Nilai Satuan Range Normal

Hb 4,7 Gram % 12-16

Leukosit 19 Ribu/ul 4-10

Eritrosit 1.9 Juta/ul 4,5-5,5

Trombosit 421,6 Ribu/ul 150-450

Hematokrit 15 % 36-46

Eosinofil 0,2 % 2-4

Basofil 0,3 % 0-1

Limfosit 0,9 % 25-40

LED 55 % 0-20

Pemeriksaan Darah Lengkap (16 Maret 2018)

Pemeriksaan Nilai Satuan Range Normal

Hb 6,6 Gram % 12-16

Leukosit 17,5 Ribu/ul 4-10

Eritrosit 2,54 Juta/ul 4,5-5,5

Trombosit 494,4 Ribu/ul 150-450

Hematokrit 20,3 % 36-46

Eosinofil 0,5 % 2-4

Basofil 0,4 % 0-1

LED 40 % 0-20

V. Diagnosa Kerja

 Ulkus diabetikum ec DM tipe 2

 Hipertensi

VI. Penatalaksanaan

 IVFD Nacl 0,9% 20gtt/i

 Inj. Cetoperazol sulbactan 1gr/12jam

 Metronidazol drip/8jam

 Ranitidine 1amp/12jam

 Apidra 10-10-10 (1/2jam ac)

 Paaracetamol 3x500mg

 Asam folat 2x1

 SF 2x1
 VII. Follow up

Tgl S O A P
10 Luka pada KU : Compos Ulkus O2 -> 3-5 liter/i
Maret
kaki kiri mentis diabetikum Threeway
2018
dialami ± 1 TD : 130/80 Inj meropenem 1
bulan ini. HR : 105x/m Anjuran : gr/8jam
Nyeri (+), RR : 22x/m -Konsul Inj ranitidine 1
bengkak (+), T : 38oC neurologi amp/12jam
Perih (+). BAB (+)N -Thorax foto Inj furosemid 1
Demam (+) BAK (+) N -Urinalisa amp/12 jam
nafsu makan Asam folat 3x1
menurun. Captopril 2x12,5
Riwayat mg
penyakit Ambroxol 3xC1
terdahulu Ketosteril 3x1
DM tipe 2 Alopurinol 1x100
mg
Transfusi 4 bag
PRC @175cc
2 bag/hari ->
premed furosemid
1 amp/10 jam

27 Penurunan KU : Sopor Penurunan Diet makanan cair

Februari
kesadaran TD : 150/90 kesadaran ec dan lunak + lauk
2018
HR : 100x/m gangguan pauk
RR : 24x/m metabolik + O2 -> 3-5 liter/i
T : 36,9oC gangguan Threeway
NGT : Darah (- neurologic + Inj meropenem 1
) anemia gravis gr/8jam
 Hitam (-) + pneumonia Inj ranitidine 1
+ HT + CKD amp/12jam
+ Inj furosemid 1
Hyperurisemia amp/12 jam
Asam folat 3x1
Anjuran : Captopril 2x12,5
Konsul mg
cardiologi Ambroxol 3xC1
Ketosteril 3x1
Alopurinol 1x100
mg
Transfusi 4 bag
PRC @175cc
(Sudah masuk 3
bag sisa 1 bag lagi)

28 Penurunan KU : Sopor Penurunan O2 -> 3-5 liter/i

Februari
kesadaran TD : 110/80 kesadaran ec Threeway
2018
HR : 95x/m gangguan Inj meropenem 1
RR : 24x/m metabolik + gr/8jam
T : 36,9oC gangguan Inj ranitidine 1
NGT : Darah (- neurologic + amp/12jam
) anemia gravis Inj furosemid 1
Hitam (-) + pneumonia amp/12 jam
+ HT + CKD Asam folat 3x1
+ Captopril 2x12,5
Hyperurisemia mg
Ambroxol 3xC1
Ketosteril 3x1
Alopurinol 1x100
mg
01 Penurunan KU : Sopor Penurunan O2 -> 3-5 liter/i
Maret
kesadaran TD : 140/80 kesadaran ec Threeway
2018
HR : 95x/m gangguan Inj meropenem 1
RR : 24x/m metabolik + gr/8jam
T : 36,9oC gangguan Inj ranitidine 1
NGT : Darah (- neurologic + amp/12jam
) anemia gravis Inj furosemid 1
Hitam (-) + pneumonia amp/12 jam
+ HT + CKD Asam folat 3x1
+ Captopril 2x12,5
Hyperurisemia mg
Ambroxol 3xC1
Anjuran : Ketosteril 3x1
- RFT ulang Alopurinol 1x100
- Elektrolit mg
ulang
02 Penurunan KU : Sopor Penurunan O2 -> 3-5 liter/i
Maret
kesadaran TD : 150/80 kesadaran ec Threeway
2018
HR : 102x/m gangguan Inj meropenem 1
RR : 24x/m metabolik + gr/8jam
T : 36,9oC gangguan Inj ranitidine 1
NGT : Darah (- neurologic + amp/12jam
) anemia gravis Inj furosemid 1
Hitam (-) + pneumonia amp/12 jam
UOP : 550 + HT + CKD Asam folat 3x1
ml/24jam + Captopril 2x12,5
Hyperurisemia mg
+ CHF Ambroxol 3xC1
Ketosteril 3x1
 Alopurinol 1x100
mg

03 Penurunan KU : Sopor Penurunan O2 -> 3-5 liter/i

Maret
kesadaran TD : 140/70 kesadaran ec Threeway
2018
HR : 97x/m gangguan Inj meropenem 1
RR : 24x/m metabolik + gr/8jam
T : 36,7oC gangguan Inj ranitidine 1
NGT : Darah (- neurologic + amp/12jam
) anemia gravis Inj furosemid 1
Hitam (-) + pneumonia amp/12 jam
UOP : + HT + CKD Asam folat 3x1
1300ml/24jam + Captopril 2x12,5
Hyperurisemia mg
+ CHF Ambroxol 3xC1
Ketosteril 3x1
Alopurinol 1x100
mg
05 Penurunan KU : Sopor Penurunan O2 -> 3-5 liter/i
Maret
kesadaran TD : 150/70 kesadaran ec Threeway
2018
HR : 95x/m gangguan Inj meropenem 1
RR : 23x/m metabolik + gr/8jam
T : 36,7oC gangguan Inj ranitidine 1
NGT : Darah (- neurologic + amp/12jam
) anemia gravis Inj furosemid 1
Hitam (-) + pneumonia amp/12 jam
UOP : + HT + CKD Asam folat 3x1
1700ml/24jam + Captopril 2x12,5
Hyperurisemia mg
+ CHF + Ambroxol 3xC1
 Hipoalbumin Ketosteril 3x1
Alopurinol 1x100
mg
Albumin 25%2
FLS
06 Penurunan KU : Sopor Penurunan O2 -> 3-5 liter/I
Maret
kesadaran TD : 110/50 kesadaran ec Threeway
2018
HR : 102x/m gangguan Inj meropenem 1
RR : 23x/m metabolik + gr/8jam
T : 36,5oC gangguan Inj ranitidine 1
NGT : Darah (- neurologic + amp/12jam
) anemia gravis Inj furosemid 1
Hitam (-) + pneumonia amp/12 jam
UOP : + HT + CKD Asam folat 3x1
2400ml/24jam + Captopril 2x12,5
Hyperurisemia mg
+ CHF + Ambroxol 3xC1
Hipoalbumin Ketosteril 3x1
Alopurinol 1x100
mg
Albumin 25%2
FLS
Kidmin 1
FLS/24jam
Penurunan KU : Sopor Penurunan O2 -> 3-5 liter/I
07
kesadaran TD : 170/70 kesadaran ec Threeway
Maret
2018 HR : 100x/m gangguan Inj meropenem 1
RR : 23x/m metabolik + gr/8jam
T : 36,55oC gangguan Inj ranitidine 1
NGT : Darah (- neurologic + amp/12jam
) anemia gravis Inj furosemid 1
Hitam (-) + pneumonia amp/12 jam
UOP : + HT + CKD Asam folat 3x1
2600ml/24jam + Captopril 2x12,5
Hyperurisemia mg
+ CHF + Ambroxol 3xC1
Hipoalbumin Ketosteril 3x1
Alopurinol 1x100
mg
Albumin 25%2
FLS
Kidmin 1
FLS/24jam