Bok Pemicuan STBM

DATA KESEHATAN LINGKUNGAN TAHU
DAN ARSIP UPT PUSKESMAS PEN
ARSIP
BOK
2017
GKUNGAN TAHUN 2017
SKESMAS PENAJAM
t
SURAT TUGAS
1 Nama : Syamsir Djafar, SKM
Pemberdayaan Masyarakat melalui

2 Tugas Yang Diberikan : pemicuan STBM
3 Tempat Tujuan : Kelurahan Sesumpu
4 Lama SPPD 1 (Satu) Hari
5 Tanggal Melaksanakan Tugas : 20 November 2017
6 Kendaraan Tanggal Kembali : 20 November 2017
7 Biaya Dibebankan Kepada : DPA.BOK-DAK Non Fisik 2017 UPT Puskes
8 Pengikut 1 Siti Maimunah, A.Md.KL

2 Nur Salim, A.Md.KL
3 Hartowo, SKM
4
5
6
7
9 Tanggal Pembuatan Surat Tugas : 20 November 2017
10 Bulan : X
Berlaku 3,5
Tidak Berlaku 4,0
- 4,5
5,0
5,5
6,0
6,5
7,0
7,5
8,0
8,5
Sertifikat Tidak Ada
yarakat melalui
PH 5,5
Masa Berlaku Berlaku
isik 2017 UPT Puskes DPA UPT Puskesmas Penajam

d.KL DPA.BOK-DAK Non Fisik 2017 UPT Puskesmas Penajam
NAMA
Ada
Tidak Ada 1 Ade Nuriani, A.Md Keb
2 Agus Masyuslim, A.Md Kep
3 Ahmad Taufik, A.Md.Kep
4 Aji Ali Akbar, A Md. Kep
5 Aldiyani Awuliyaa, A.Md.Keb
6 Amsal Said, Amd.Kep
7 Andi Ervina, A.Md Kep
8 Andi Heriyah, A.Md. Keb
9 Andriani Kurniawati, A.Md Keb
10 Anggar Kusuma.D, Amd.Keb
11 Anggun Riswahyuni
12 Anita, A.Md Kep
13 Aprian Dermawan Putra, A.Md.
14 Asih Mayasari, A.Md.Keb
15 Asmawaty, S.ST
16 Ayu Widia N, A.Md.AK
17 Daliman A. Md.AK
18 Dedah Zubaidah, S.ST
19 Dersi Sunyoto
20 dr. Asrussanah
21 dr. Budi Setiyono
22 dr. Dewi Supriyana
23 dr. Mardiani
24 dr. Woro Dwi Astuti
25 drg. Ernawati
26 Farida
27 Fatimah, A.Md Keb
28 Fitriani Umami, A.Md Kep
29 H. Ahmad, SKM
30 Hamidatul Fitria, A.Md Keb
31 Hartowo, SKM
32 Hasrawati
33 Himatun Aliyah, Amd.Kep
34 Hj. Nikmah
35 Ida Hapriani, A. Md Keb
36 Ika Darianty, A.Md. Kep
37 Kuriyah A. Md. Keb
38 Langgeng Riyanto, A.Md Kep
39 Leni Dyaah Savitri, Amd.Keb
40 Lusia Mangopo. A.Md Keb
41 M. Yamin, A.Md.Kep
42 Mamet Slamet, SKM
43 Mariana
44 Mariyatun, A.Md Kep
45 Miladiana, A.Md Keb
46 Misnawaty, A.Md Kep
47 Mohamad Sharman, Amd.Kep
48 Mual Ollan Neneki, A.Md.Kep
49 Muliyana, A.Md Keb
50 Mulyadi, A.Md Kep
51 Muspitarini, A.Md.Keb
52 Naida .A. Md. Gizi
53 Nanang Japar,A.Md
54 Natalia, A.Md.Kep
55 Nigar Arun Atta, SKM
56 Norhidayah. AMK
57 Norsari, A.Md.Keb
58 Novita Kristianingsih, A. MK
59 Nur Salim, A.Md.KL
60 Nurlina, A.Md.Keb
61 Paulina Lallo, A.Md Keb
62 Prio Multiadi Mei Krisno, A.Md K
63 Ribka Mei Yuniati, A. Md Kep
64 Rina Muliyati, Amd.Keb
65 Rosmayanti S, A.Md.Kep
66 Saripah, A.Md Keb
67 Septabela Mahardika, Amd.Keb
68 Siti Habsyiah, A.Md.Kep
69 Siti Maimunah, A.Md.KL
70 Siti Nurhapiah, A.Md Keb
71 Siti Rahmah, A.Md.Keb
72 Sri Lestari, A.Md Keb
73 Sri Suhartini A. Md Kep
74 Suhartini Sayuti
75 Sulaeman HZ, A.Md Kep
76 Sulpiana, A.Md.Keb
77 Sumiati A. Md. Kep
78 Suparini, A.Md.Keb
79 Supini, A.Md Keb
80 Suranti A. Md. Keb
81 Susilowati, A. Md. Far
82 Syamsiar A. Md. Gizi
83 Syamsir Djafar, SKM
84 Yenni Roini, A.Md. Keb
85 Yuliastuti Rahmah, A.Md. Far
86 Yunus Duma
87 Zakiyadrajat, A.Md.Kep
PUSBAN
IJIN SEKOLAH
THL
INDUK
UPT Puskesmas Penajam
NIP PANGKAT/GOL. RUANG
197707012006042005 PENATA MUDA / III A

197408131996031002 Penata Muda III. A
- THL
198512292009041001 Penata Muda III. A
199303082014032001 PENGATUR / II. C
198109172011011001 Penata Muda III. A
198602012009042001 PENGATUR TK I / II. D
198010072014032001 PENGATUR / II. C
- PTT
199110072014032001 PENGATUR / II. C
- THL
198405312010012002 PENGATUR TK I / II. D
- THL
198512032011012004 PENGATUR TK I / II. D
197712022006042015 PENATA MUDA / III A
199004142011012002 PENGATUR TK I / II. D
198010152005021002 PENATA TK I/ III. B
197207121993032011 PENATA III. D
196606221989011002 PENATA /III. C
198011042009042003 PENATA MUDA TK I/III. B
196408162000031001 PEMBINA / IV B
198006292010012003 PENATA /III. C
198208102009042002 PENATA /III. C
198107172010012002 PENATA /III. C
197710222009042002 PENATA /III. C
196212121984032029 PENATA /III. C
- PTT
198008102006042034 PENGATUR / II. C
196912171991021002 PENATA TK I / III. D
198003062005022007 PENGATUR TK I / II. D
197002121991021001 PENATA TK I / III. D
- THL
198807032014032007 PENGATUR / II. C
196408281984112003 PENGATUR / II. C
197301011993032014 PENATA TK I/ III. D
197702112006042016 PENATA TK I/ III. B
196207061983022005 PENATA TK I/ III. D
197803022005021003 PENATA TK I/ III. B
199102222014032004 PENGATUR / II. C
197908012005022003 PENATA TK I/ III. B
- THL
196704271986031001 PENATA /III. C
196303121986032025 PENGATUR TK I / II. D
196401121985112001 PENATA TK I/ III. D
198001242005022005 PENGATUR TK I / II. D
198401082008012011 PENGATUR / II. C
198005162010011011 PENGATUR TK I / II. D
197805122011012001 PENGATUR TK I / II. D
198705152011012007 PENGATUR TK I / II. D
197707252006041012 PENGATUR TK I / II. D
197309101992032002 PENATA /III. C
198208172009042006 Penata Muda III. A
- THL
- THL
197801042000031006 PENATA TK I/ III. B
198302262005022001 PENATA TK I/ III. B
195909281981122001 PENATA TK I / III. D
198411112008012010 PENGATUR TK I / II. D
- THL
197504232003122007 PENATA TK I/ III. B
- -
- THL
- THL
199209052014032003 PENGATUR / II. C
- THL
197412101993032003 PENATA TK. I / III. D
198709232009042002 PENGATUR / II. C
198607032009042003 Penata Muda III. A
198503302011012003 PENGATUR TK I / II. D
197306161993032006 PENATA TK I/ III. D
198312292009042002 PENGATUR TK I / II. D
197805152006042012 PENGATUR / II. C
197801232003122009 PENATA TK I/ III. B
198310312005022003 PENGATUR / II. C
196508201989011001 PENATA / III. C
198804292011012002 PENGATUR TK I / II. D
197308231998032009 PENATA /III. C
198904252011012003 PENGATUR TK I / II. D
197205112002122005 PENGATUR TK I / II. D
196301191985112002 PENATA TK I / III. D
198303182009042004 Penata Muda III. A
197606282003122006 PENATA MUDA TK I / III B
198110062009041002 Penata Muda / III. A
197405212003122004 PENATA MUDA / III A
198507282009042003 Penata Muda III. A
196801292009011004 -
198805262010012001 PENGATUR TK I / II. D
TINGKAT MENURUT PERATURAN
JABATAN BULAN
PERJALANAN DINAS
Bidan Pelaksana Lanjutan III A I

Perawat Mahir III. A II
Perawat Pelaksana - III
Perawat Mahir III. A IV
Bidan Pelaksana II. C V
Perawat Mahir III. A VI
Perawat Terampil II. D VII
Bidan Pelaksana II. C VIII
Bidan Pelaksana - IX
Bidan Pelaksana II. C X
- - XI
Perawat Pelaksana II. D XII
Perawat Pelaksana -
Bidan Terampil II. D
Bidan Pertama III. A
Pranata LAB.KES Terampil II. D
Pranata LAB.KES Mahir III B
Bidan Muda III. D
Perawat Gigi Penyelia III. C
Dokter Pratama III. B
Dokter Madya IV B
Dokter Pratama III. C
Dokter Muda III. C
Dokter Muda III. C
Dokter Muda III. C
Kasubag TU UPT Puskesmas Penajam III. C
Bidan Pelaksana -
Perawat Pelaksana II. C
Kepala UPT Puskesmas Penajam III. D
Bidan Pelaksana II. D
Perawat Penyelia III. D
- -
Perawat Terampil II. C
Bidan Penyelia III. D
Perawat Mahir III B
Perawat Mahir III. B
Bidan Pelaksana II. C
Bidan Mahir III B
Perawat Pelaksana -
Perawat Pelaksana Lanjutan III. C
Fungsional Umum II. D
Perawat Terampil II. D
Bidan Penyelia III. C
Gizi Nutrionis Mahir III. A
Staff UPT Puskesmas Penajam -
Perawat Pelaksana -
Perawat Mahir III B
Perawat Mahir III B
Sanitarian Pelaksana -
Bidan Mahir III B
- -
Perawat Pelaksana -
Perawat Pelaksana -
Bidan Terampil II. C
Perawat Pelaksana -
Perawat Mahir III. A
Sanitarian Terampil II. D
Perawat Mahir III B
Asisten Apoteker Terampil II. C
Perawat Penyelia III. C
Asisten Apoteker Mahir III. A
Nutrisionis Mahir III B
Sanitarian Mahir III. A
Bidan Pelaksana Lanjutan III A
Pengatministrasian Umum I. C
Perawat Pelaksana II. D
Lama Perjalanan Dinas DAMIU ALAMAT
1 (Satu) Hari DAM AFNI PENAJAM RT 01

2 (Dua) Hari DAM A.R PENAJAM RT 26
3 (Tiga) Hari DAM AGUS SEI. PARIT RT 08
4 (Empat) Hari DAM AL KAUSAR PENAJAM RT 01
5 (Lima) Hari DAM ALAM NUR GN. SETELENG RT 10
6 (Enam) Hari DAM AL-DINA GN. SETELENG RT 06
7 (Tujuh) Hari DAM ALIEF NENANG RT 13
8 (Delapan) Hari DAM ALIF GN. SETELENG RT 12
9 (Sembilan) Hari DAM ALZAHRA SEI. PARIT RT 03
10 (Sepuluh) Hari DAM AMANAH PENAJAM RT 01
11 (Sebelas) Hari DAM ANA NIPAH-NIPAH
12 (Duabelas) Hari DAM Anis Barokah Gn. Seteleng Rt 08
DAM ARSVIKA NIPAH-NIPAH RT 03
DAM ASWAR PENAJAM RT 03
DAM AYUNDA SEI. PARIT RT 04
DAM BAROKAH SESUMPU RT 02
DAM BAROKAH JENEBORA RT 01
DAM BEJO PANTAI LANGO RT 04
DAM BERKAT USAHA NENANG RT 09
DAM BIG WATER NENANG RT 10
DAM Caca Gn. Seteleng Rt 03
DAM CAHAYA TANETE PENAJAM RT 12
DAM Dev Nenang Rt 05
DAM DILA PENAJAM RT 01
DAM Dira Penajam Rt 15
DAM Family Jenebora 12
DAM FIRDAUSY 2 PENAJAM RT 7
DAM H. DARMANSYAH PENAJAM RT 21
DAM HANIE NIPAH-NIPAH RT 04
DAM HAYATI JENEBORA RT 11
DAM HIKMAH NIPAH-NIPAH RT 05
DAM Ichad Gn. Seteleng Rt 10
DAM IKHSAN GN. SETELENG RT 10
DAM IMEL NIPAH-NIPAH RT 04
DAM INTAN GN. SETELENG RT 07
DAM IYAN SEI. PARIT RT 06
DAM KANSYAH PENAJAM RT 21
DAM KUSNADI NIPAH-NIPAH
DAM LOSARI GN. SETELENG RT 03
DAM MADANI NENANG RT 02
DAM MIRE SESUMPU RT 03
DAM MITRA USAHA GERSIK RT 07
DAM MUTTEMAEINA JENEBORA RT 03
DAM NAHE PENAJAM RT 30
DAM NUR AIDA SARI NIPAH-NIPAH RT 05
DAM NURUL PENAJAM RT 26
DAM PADAIDI PENAJAM RT 04
DAM RADHATUL JANAH SEI. PARIT
DAM RAFA SEI. PARIT RT 07
DAM RAFFA PENAJAM RT 01
DAM RAHMA SEI. PARIT RT 01
DAM Ratna Pantai Lango Rt 05
DAM RESKY PENAJAM RT 14
DAM REZKI NIPAH-NIPAH RT 08
DAM RISKY PENAJAM RT 26
DAM RIZKI KUMORO GN. SETELENG RT 01
DAM RIZKY PANTAI LANGO RT 05
DAM SAPAR KURNIAWAN GN. SETELENG RT 10
DAM SELEBES PENAJAM RT 26
DAM Shulton Penajam Rt 24
DAM SINAR ABADI NENANG RT 14
DAM STABILIZER NENANG KM 04
DAM SUKIMAN GN. SETELENG RT 08
DAM SUMBER AIR GERSIK RT 08
DAM SUMBER ALAM 1 PENAJAM RT 15
DAM SUMBER ALAM 2 NENANG RT 09
DAM SUMBER ALAM MAKMUR PENAJAM RT 05
DAM SUPRIADI PENAJAM RT 02
DAM TAZAM GN. SETELENG RT 05
DAM TIRTA DEWI PENAJAM RT 26
DAM TIRTO KAUSAR PENAJAM RT 03
DAM TIRTO MULYO 1 PENAJAM RT 05
DAM TIRTO MULYO 2 GN. SETELENG RT 02
DAM UMMY PENAJAM RT 01
DAM WAHYUNI ASIH NIPAH-NIPAH RT 06
DAM YASIN NENANG
DAM YULIS PENAJAM RT 17
DAM YUSUF JAYA NENANG KM. 4
DAM Zahrah Penajam Rt 14
Pondok Sehat Penajam Rt 02
Kelurahan Pantai Lango
Kelurahan Sesumpu
NOMINAL
Rp 20,000.00
Rp 10,000.00
Rp 30,000.00
Rp 20,000.00
Rp 20,000.00
Rp 20,000.00
Rp 20,000.00
Rp 20,000.00
Rp 30,000.00
Rp 20,000.00
Rp 30,000.00
Rp 20,000.00
Rp 30,000.00
Rp 10,000.00
Rp 40,000.00
Rp 50,000.00
Rp 500,000.00
Rp 500,000.00
Rp 20,000.00
Rp 20,000.00
Rp 20,000.00
Rp 10,000.00
Rp 20,000.00
Rp 20,000.00
Rp 20,000.00
Rp 500,000.00
Rp 10,000.00
Rp 20,000.00
Rp 30,000.00
Rp 500,000.00
Rp 30,000.00
Rp 20,000.00
Rp 20,000.00
Rp 30,000.00
Rp 20,000.00
Rp 40,000.00
Rp 20,000.00
Rp 30,000.00
Rp 20,000.00
Rp 20,000.00
Rp 50,000.00
Rp 540,000.00
Rp 540,000.00
Rp 20,000.00
Rp 30,000.00
Rp 10,000.00
Rp 10,000.00
Rp 30,000.00
Rp 30,000.00
Rp 20,000.00
Rp 40,000.00
Rp 500,000.00
Rp 10,000.00
Rp 30,000.00
Rp 10,000.00
Rp 20,000.00
Rp 500,000.00
Rp 20,000.00
Rp 10,000.00
Rp 10,000.00
Rp 20,000.00
Rp 20,000.00
Rp 20,000.00
Rp 540,000.00
Rp 20,000.00
Rp 20,000.00
Rp 10,000.00
Rp 10,000.00
Rp 20,000.00
Rp 10,000.00
Rp 10,000.00
Rp 10,000.00
Rp 20,000.00
Rp 20,000.00
Rp 30,000.00
Rp 20,000.00
Rp 20,000.00
Rp 20,000.00
Rp 10,000.00
Rp 10,000.00
PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PENAJAM
Alamat :JL. Propinsi. Penajam KM. 1. TELP. (0542) 7200768 Kode Pos 76141 Kal-Tim
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / BOK / UPT PKM-PNJ / X / 2017
Yang bertanda tangan di bawah ini, menugaskan kepada :
1 Nama : Syamsir Djafar, SKM

NIP : 198110062009041002
Pangkat / Golongan : Penata Muda / III. A
Jabatan : Sanitarian Mahir
2 Tugas Yang Diberikan : Pemberdayaan Masyarakat melalui pemicuan STBM
3 Tempat Tujuan : Kelurahan Sesumpu
4 Jangka Waktu Tugas : 1 (Satu) Hari
5 Tanggal Melaksanakan Tugas : 20 November 2017
6 Tanggal Kembali : 20 November 2017
7 Biaya Dibebankan Kepada : DPA.BOK-DAK Non Fisik 2017 UPT Puskesmas Penajam
8 Pengikut : 1. Siti Maimunah, A.Md.KL
2. Nur Salim, A.Md.KL
3. Hartowo, SKM
Surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik - baiknya dan melapor setelah tugas selesai
Dikeluarkan di : Penajam
Mengetahui, Pada Tanggal : 20 November 2017
Ka.UPT Puskesmas Penajam
(-------- -----------------------------) H. Ahmad, SKM

NIP. NIP. 196912171991021002
SPPD
1 Nama : Suhartini Sayuti
2 Maksud Tujuan Dinas : Pelatihan Dana Kapitasi
3 Angkutan : Pesawat
4 Tempat Tujuan : Lampung
5 Tanggal Berangkat : 14 September 2017
6 Tanggal Kembali : 17 September 2017
7 Lama Perjalanan : 4 (empat) Hari
8 Pembebanan Anggaran : DPA.BOK-DAK Non Fisik 2017 UPT Puskesmas Penaj
9 Tanggal Pembuatan SPPD : 31 Agustus 2017
10 Bulan : IX
11 Tanggal Tiba : Sunday, September 17, 2017
12 Tempat Berangkat : Penajam
DPA UPT Puskesmas Penajam Tah

DPA.BOK-DAK Non Fisik 2017 UPT
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
1 (dua)
2 (satu) Hari
Hari
3
4 (tiga)
(empat)Hari
Hari
5
6 (lima)
(enam)Hari
Hari
7 (tujuh) Hari
DPA UPT Puskesmas Penajam Tahun 2017

DPA.BOK-DAK Non Fisik 2017 UPT Puskesmas Penajam
NAMA PANGKAT/GOL. RUANG
Ade Nuriani, A.Md Keb PENATA MUDA / III A

Agus Masyuslim, A.Md Kep Penata Muda III. A
Ahmad Taufik, A.Md.Kep THL
Aji Ali Akbar, A Md. Kep Penata Muda III. A
Aldiyani Awuliyaa, A.Md.Keb PENGATUR / II. C
Amsal Said, Amd.Kep Penata Muda III. A
Andi Ervina, A.Md Kep PENGATUR TK I / II. D
Andi Heriyah, A.Md. Keb PENGATUR / II. C
Andriani Kurniawati, A.Md Keb PTT
Anggar Kusuma.D, Amd.Keb PENGATUR / II. C
Anggun Riswahyuni THL
Anita, A.Md Kep PENGATUR TK I / II. D
Aprian Dermawan Putra, A.Md. THL
Asih Mayasari, A.Md.Keb PENGATUR TK I / II. D
Asmawaty, S.ST PENATA MUDA / III A
Ayu Widia N, A.Md.AK PENGATUR TK I / II. D
Daliman A. Md.AK PENATA TK I/ III. B
Dedah Zubaidah, S.ST PENATA III. D
Dersi Sunyoto PENATA /III. C
dr. Asrussanah PENATA MUDA TK I/III. B
dr. Budi Setiyono PEMBINA / IV B
dr. Dewi Supriyana PENATA /III. C
dr. Mardiani PENATA /III. C
dr. Woro Dwi Astuti PENATA /III. C
drg. Ernawati PENATA /III. C
Farida PENATA /III. C
Fatimah, A.Md Keb PTT
Fitriani Umami, A.Md Kep PENGATUR / II. C
H. Ahmad, SKM PENATA TK I / III. D
Hamidatul Fitria, A.Md Keb PENGATUR TK I / II. D
Hartowo, SKM PENATA TK I / III. D
Hasrawati THL
Himatun Aliyah, Amd.Kep PENGATUR / II. C
Hj. Nikmah PENGATUR / II. C
Ida Hapriani, A. Md Keb PENATA TK I/ III. D
Ika Darianty, A.Md. Kep PENATA TK I/ III. B
Kuriyah A. Md. Keb PENATA TK I/ III. D
Langgeng Riyanto, A.Md Kep PENATA TK I/ III. B
Leni Dyaah Savitri, Amd.Keb PENGATUR / II. C
Lusia Mangopo. A.Md Keb PENATA TK I/ III. B
M. Yamin, A.Md.Kep THL
Mamet Slamet, SKM PENATA /III. C
Mariana PENGATUR TK I / II. D
Mariyatun, A.Md Kep PENATA TK I/ III. D
Miladiana, A.Md Keb PENGATUR TK I / II. D
Misnawaty, A.Md Kep PENGATUR / II. C
Mohamad Sharman, Amd.Kep PENGATUR TK I / II. D
Mual Ollan Neneki, A.Md.Kep PENGATUR TK I / II. D
Muliyana, A.Md Keb PENGATUR TK I / II. D
Mulyadi, A.Md Kep PENGATUR TK I / II. D
Muspitarini, A.Md.Keb PENATA /III. C
Naida .A. Md. Gizi Penata Muda III. A
Nanang Japar,A.Md tHL
Natalia, A.Md.Kep THL
Nigar Arun Atta, SKM PENATA TK I/ III. B
Norhidayah. AMK PENATA TK I/ III. B
Norsari, A.Md.Keb PENATA TK I / III. D
Novita Kristianingsih, A. MK PENGATUR TK I / II. D
Nur Salim, A.Md.KL THL
Nurlina, A.Md.Keb PENATA TK I/ III. B
Paulina Lallo, A.Md Keb -
Prio Multiadi Mei Krisno, A.Md K THL
Ribka Mei Yuniati, A. Md Kep THL
Rina Muliyati, Amd.Keb PENGATUR / II. C
Rosmayanti S, A.Md.Kep THL
Saripah, A.Md Keb PENATA TK. I / III. D
Septabela Mahardika, Amd.Keb PENGATUR / II. C
Siti Habsyiah, A.Md.Kep Penata Muda III. A
Siti Maimunah, A.Md.KL PENGATUR TK I / II. D
Siti Nurhapiah, A.Md Keb PENATA TK I/ III. D
Siti Rahmah, A.Md.Keb PENGATUR TK I / II. D
Sri Lestari, A.Md Keb PENGATUR / II. C
Sri Suhartini A. Md Kep PENATA TK I/ III. B
Suhartini Sayuti PENGATUR / II. C
Sulaeman HZ, A.Md Kep PENATA / III. C
Sulpiana, A.Md.Keb PENGATUR TK I / II. D
Sumiati A. Md. Kep PENATA /III. C
Suparini, A.Md.Keb PENGATUR TK I / II. D
Supini, A.Md Keb PENGATUR TK I / II. D
Suranti A. Md. Keb PENATA TK I / III. D
Susilowati, A. Md. Far Penata Muda III. A
Syamsiar A. Md. Gizi PENATA MUDA TK I / III B
Syamsir Djafar, SKM Penata Muda / III. A
Yenni Roini, A.Md. Keb PENATA MUDA / III A
Yuliastuti Rahmah, A.Md. Far Penata Muda III. A
Yunus Duma -
Zakiyadrajat, A.Md.Kep PENGATUR TK I / II. D
I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
IX
X
XI
XII
TINGKAT MENURUT PERATURAN

JABATAN
PERJALANAN DINAS

Perawat Pelaksana -
Bidan Pelaksana -
- -
Perawat Pelaksana -
Bidan Pertama III. A
Pranata LAB.KES Terampil II. D
Pranata LAB.KES Mahir III B
Bidan Muda III. D
Perawat Gigi Penyelia III. C
Dokter Pratama III. B
Dokter Madya IV B
Dokter Pratama III. C
Dokter Muda III. C
Dokter Muda III. C
Dokter Muda III. C
Kasubag TU UPT Puskesmas Penajam III. C
Bidan Pelaksana -
Kepala UPT Puskesmas Penajam III. D
- -
Perawat Terampil II. C
Perawat Mahir III B
Perawat Mahir III. B
Bidan Mahir III B
Perawat Pelaksana -
Perawat Pelaksana Lanjutan III. C
Fungsional Umum II. D
Bidan Penyelia III. C
Gizi Nutrionis Mahir III. A
- -
Perawat Pelaksana -
Perawat Mahir III B
Perawat Mahir III B
Sanitarian Pelaksana -
Bidan Mahir III B
- -
Perawat Pelaksana -
Perawat Pelaksana -
Perawat Pelaksana -
Sanitarian Terampil II. D
Perawat Mahir III B
Asisten Apoteker Terampil II. C
Nutrisionis Mahir III B
Sanitarian Mahir III. A
Pengatministrasian Umum I. C
PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA Nomor SPPD : 090 / / TU / Keu / UPT PKM-PN
DINAS KESEHATAN Berangkat dari : Penajam
UPTD PUSKESMAS PENAJAM Pada Tanggal : 14 September 2017

Jl. Propinsi Km.1,5 Telp: (0542)7200768 Penajam Kec.Penajam Kab. Penajam Paser Utara 76141 Kepala UPTD Puskesmas Penajam
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 090 / / TU / BOK /UPTD PKM-PNJ / IX / 2017
H. Ahmad SKM
NIP. 196912171991021002
1. Pejabat yang memberikan perintah : Kepala UPTD Puskesmas Penajam
2. Nama pegawai yang diperintahkan : Suhartini Sayuti II. Tiba di : Berangkat di
3. A. Pangkat dan Golongan menurut PP No 15 : PENGATUR / II. C Pada Tanggal : Ke
Tahun 1985
B. Jabatan : Asisten Apoteker Terampil
C. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas : II. C
D. Gaji Pokok :
4. Maksud Perjalanan Dinas : III. Tiba di : Berangkat dari
Pelatihan Dana Kapitasi
Pada Tanggal : Ke
5. Alat angkutan yang diperlukan : Pesawat
6. Tempat berangkat : Penajam
Tempat Tujuan : Lampung
7. Lamanya perjalanan Dinas : 4 (empat) Hari IV. Tiba Kembali di : Penajam Telah diperiksa dengan keterangan bahwa pe
Tanggal berangkat : 14 September 2017 Pada tanggal 17 September 2017 tersebut diatas benar-benar dikeluarkan atas
Tanggal harus kembali : 17 September 2017 semata - mata untuk keperluan sesingkat - si
8. Pengikut
Hubungan Keluarga / Keterangan : Kepala UPTD Puskesmas Penajam
9. Pembebanan Anggaran : DPA.BOK-DAK Non Fisik 2017 UPT Puskesmas Penajam
A. Instansi :
B. Mata Anggaran ( Pasal ) :
H. Ahmad SKM
10 Keterangan lain- lain : V. Catatan Lain : NIP. 196912171991021002
Dikeluarkan di : Penajam
Pada Tanggal : 31 Agustus 2017 VI. Perhatian :
Apabila perintah perjalanan dinas diberikan untuk kepentingan yang tidak perlu
Kepala UPTD Puskesmas Penajam untuk berpergian yang ongkosnya menurut peraturan tidak diberikan / dibayar oleh
PEMKAB, maka yang memerintahkan bertanggung jawab atas ongkos yang dikeluarkan
H. Ahmad SKM
NIP. 196912171991021002
Keu / UPT PKM-PNJ / IX / 2017
017
skesmas Penajam
1991021002
:
:
:
:
angan bahwa perjalanan

dikeluarkan atas perintah dan
an sesingkat - singkatnya.
m
ang tidak perlu
an / dibayar oleh
yang dikeluarkan
DAFTAR SPPD KIR
HADIR KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PENAJAM
DAFTAR HADIR
KEGIATAN : .............................................................................................................................
PERIHAL : .............................................................................................................................
.............................................................................................................................
TANGGAL : …………………………………………..
TEMPAT PELAKSANAAN : …………………………………………..
NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN
1 1
3 3
5 5
7 7
9 9
10
11 11
12
13 13
14
15 15
16
17 17
18
19 19
20
21 21
22
23 23
24
25 25
26
27 27
28
29 29
30
31 31
32
33 33
34
35 35
36
37 37
38
39 39
40
41 41
42
43 43
44
45 45
46
47 47
48
49 49
50
Mengatahui,
Kepala UPT Puskesmas Penajam
H. Ahmad, SKM
NIP. 196917121991021002
Mengatahui,
Kepala UPT Puskesmas Penajam
H. Ahmad, SKM
NIP. 196917121991021002
ER UTARA
M
s 76141 Kal-Tim
....................................
....................................
....................................
TANDA TANGAN
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
30
32
34
36
38
40
42
44
46
48
50
Mengatahui,
H. Ahmad, SKM
196917121991021002
Mengatahui,
H. Ahmad, SKM
196917121991021002
KIR
Nomor Surat: 65 KESEHATAN
Tanggal Pem:
Nama : nur salim Bulan Surat :
Jenis Kelami: Laki-Laki Tinggi Bada :
T. Tanggal la: 1/29/1990 Berat Badan:
Pekerjaan : Sopir Tensi Darah :
Keperluan : Mengurus SIM Gol Darah :
Alamat : Penajam Rt 21 Catatan :
Kelurahan : Kel. Penajam BEBAS
Kecamatan : Kec. Penajam NARKOBA
No. SKBN :
Kabupaten : Kab.Penajam PasAmphetamin:
Hasil Pemer: Cukup Sehat Marijuana :
Dokter Peme
: dr. Budi SetiyonoMorphine :
NIP : NIP. 19640816 2 Benzo :
28 Tahun
R
ATAN KIR
###
I KESEHATAN
II
166
55
100/70
SKBN
120/80
A
BEBAS
T TD
NARKOBA
285 KIR KES
NEGATIF
NEGATIF
NEGATIF
TTD SKBN
SKBN
MANUAL
KIR
MANUAL
HITUNG UMUR
Jenis Kelamin
Laki-Laki
Perempuan
BEBAS NARKOBA
AMPHETAMIN
NEGATIF
POSITIF
MARIJUANA
NEGATIF
POSITIF
MORPHINE
NEGATIF
POSITIF
BENZO
NEGATIF
POSITIF
Catatan Pekerjaan
: Sedang Dalam Pengobatan Hipertensi Anggota DPRD KAB

Apoteker
Arsitek
Belum/Tidak Bekerja
Bidan RSUD Kab. Penajam Paser Utara
BUMN
Buruh Harian Lepas
CPNS
Dinas
DokterPU
Guru
Honorer
Honorer THL
Imam Masjid
Karyawan
Karyawan BUMN
Swasta
Kepolisian
Lainnya RI
Mahasiswa
Mekanik
Mendaftar
Mengurus CPNS
Rumah Tangga
Nelayan/Perikanan
Pedagang
Pegawai Negeri Sipil
Pelajar/Mahasiswa
Pelaut
Pendeta
Pengemudi
Pensiunan
Perangkat Desa
Perawat
Petani/Pekebun
Peternak
Peternak
POLRI
Purnawirawan TNI AD
Seniman
Sopir
Swasta
Tentara Nasional Indonesia
Transportasi
Tukang Batu
Tukang Jahit
Tukang Kayu
Tukang Las/Pandai Besi
Ustadz/Mubaligh
Wiraswasta
Kabupaten Keperluan
Kab. Barru Calon Kepala Sekolah

DIKLAT PEMBINAAN KEPENGHULUAN
Kab. Kutai Timur Kaum Masjid
Ke JURDA Pertandingan MUAYTHAI
Kab. Keperluan Kordinasi Tunjangan Profesi
Kab. Kutai
Paser Kartanegara Lomba Pengawas Berprestasi
Kab. Kapuas Masuk SECATAM TNI AD
Melamar Jabatan Tinggi Pratama II B
Kab.Majene Sulbar Melamar Pekerjaan
Melanjutkan Pendidikan
Kab.Penajam Paser Utara Melengkapi Persyaratan Peserta SM3T
Mendaftar BPD
Kota Samarinda Mendaftar BRIGADIR POLRI
Mendaftar CPNS
Kota Balikpapan Mendaftar IPDN
Mendaftar Polisi
Kab. Klaten Mendaftar POLWAN
Mendaftar TAMTAMA POLRI
Kab. Ciamis Mendaftar TNI AD
Mengambil Buku Pelaut
Kab. Paser Mengikuti Balai Latihan Kerja (BLK)
Mengikuti Bimtek Purna Tugas
Kab.Luwu Timur Mengikuti Diklat Dasar dan Uji Kompetensi Bidang Teknis Penyuluh Perikanan T
Mengikuti Diklat Mata Pelajaran
Kota Balikpapan Mengikuti Diklat Persiapan Purna Bakti
Mengikuti DIKLAT PIM III
Mengikuti Diklat PIM III
Mengikuti Diklat Prajabatan CPNSD Kab. PPU
Mengikuti Duta Wisata
Mengikuti Gita Bahana Nusantara
Mengikuti Guru Berprestasi
Mengikuti Latihan Pra Jabatan (LPJ)
Mengikuti LPI Tingkat Propinsi
Mengikuti O2SN
Mengikuti PEDA (Pekan Daerah)
Mengikuti Pelatihan Keagamaan
Mengikuti Pelatihan Keselamatan PMK
Mengikuti Pelatihan Petugas Haji
Mengikuti Pelopor Lalu Lintas
Mengikuti Seleksi Bola
Mengikuti Seleksi PASKIB
Mengikuti Tes Calon PASKIB
Mengikuti Tes di STPDN
Mengikuti Tes Petugas Kloter Haji Tahun 2013
Mengikuti Training Kerja
Mengurus PAS Bandara
Mengurus BAEAT Perusahaan
Mengurus Beasiswa Berprestasi
Mengurus Kartu Kuning
Mengurus SIM A
Mengurus SIPA
Mengurus SKCK
Mengurus STK
Mengurus Surat Ijin Operator (SIO)
Menikah
Paskibraka Provinsi
Pelimpahan Tahanan Ke KEJARI Kab. PPU
Pendaftaran AKPOL
Pendamping UMKM Industri & Perdagangan
Penerimaan Beasiswa S2 APBN BPS Tahun 2014
Pengangkatan Kerja
Pengawas SD
Permohonan Kerja/KKN
Perpanjangan Pas Bandara Sepinggan
Petugas Fardhu Kifayah
PLPG
Seleksi Kepala Sekolah Berprestasi Tahun 2014
Sertifikasi Operator Crane
Sertifikat Laik Sehat Depot Air Minum
SKKP
Subsidi Tunjangan Kualifikasi Guru
Surat Izin Kerja ( S I K )
Surat Izin Praktek Bidan
Tenaga Kesehatan Haji Indonesia (TKHI)
Tes Calon Kepala Sekolah
Tes Pendamping Kloter Haji
Untuk Melanjutkan pendidikan
Untuk Mengikuti DIKLAT PIM III
Untuk Mengikuti Kegiatan KMD
Untuk Seleksi TIMNAS & PSS
WASGANIS-PKB
Melanjutkan Pendidikan S2
Mengurus SIM B
Mengurus SIM
Surat Juragan Kapal
Hasil Pemeriksaan Gol Darah
Cukup
Cukup Sehat
KRISIS HIPERTENSI
Sehat DAN
(Tidak Buta TIDAK BUTA
Warna,Tidak WARNAUKK)
ada Kelainan Syarat A
B
pengurusan SIM sesuai dengan keterangan kesehatan di atas di
Cukup Sehat
sesuaikan dan Tidak
dengan Butakepolisian
peraturan Warna yang berlaku AB
O
SEHAT
SEHAT DAN BUTA WARNA PERSIAL
SEHAT DAN TIDAK BUTA WARNA DAN TIDAK ADA
KELAINAN UKK
Hipertensi
ang Teknis Penyuluh Perikanan Tingkat Terampil Angkatan II

Dokter Pemeriksa NIP Bln Kelurahan
dr.
dr. Budi
DewiSetiyono
Supriyana NIP.
NIP. 19640816
19800629 200003
201001 12 001
003 III Desa
Desa Ela
GiriEla
Mukti
dr. Mardiani NIP. 19820810 200904 2 002 III Desa
IV Desa Giri
RawaPurwa
Mulia
V Desa
VI Desa Sebakung
Sidorejo
VII Desa
VIII Desa Sidorejo
Sumber Sari
IX
X Kel
Kel .Baru
Juai Ilir
XI Kel.
XII Kel. Air Mati
Api-Api
Kel.
Kel. Argo Mulyo
Babulu Darat
Kel.
Kel. Babulu Laut
Balikpapan
Kel. Bangun Mulya
Kel. Baru Tengah
Kel.
Kel. Batu
Batu Ampar
Kajang
Kel. Binuang
Kel. Bukit Raya
Kel. Bukit Subur
Kel. Buluminung
Kel. Bumi Harapan
Kel. Damai
Kel. Donghowa
Kel. Galung
Kel. Gersik
Kel. Gn. Bahagia
Kel. Gn. Intan
Kel. Gn. Seteleng
Kel. Gunung Bahagia
Kel. Gunung Makmur
Kel. Gunung Mulia
Kel. Jenebora
Kel. Kampung Baru
Kel. Karang Jinawi
Kel. Karang Joang
Kel. Kariangau
Kel. Keluang Paser Jaya
Kel. Kuaro
Kel. Labangka
Kel. Labangka Barat
Kel. Lawe-Lawe
Kel. Longkali
Kel. Majapahit
Kel. Manggala
Kel. Maridan
Kel. Mentawir
Kel. Muara Jawa Pesisir
Kel. Nenang
Kel. Nipah-Nipah
Kel. Pantai Lango
Kel. Pejala
Kel. Pemaluan
Kel. Penajam
Kel. Petung
Kel. Prapatan
Kel. Riko
Kel. Rintik
Kel. Saloloang
Kel. Samuntai
Kel. Sebakung Jaya
Kel. Semoi
Kel. Semoi II
Kel. Sepaku
Kel. Seri Raharja
Kel. Sesulu
Kel. Sesumpu
Kel. Sotek
Kel. Sukaraja
Kel. Suko Mulyo
Kel. Sungai Parit
Kel. Sungai Radak Dua
Kel. Tani Aman
Kel. Tanjung Tengah
Kel. Mekkatta
Kel. Nehes Liah Bing
Kel. Wonosari
Kel.Waru
Kel. Sumber Rejo
Kel. Tengin Baru
Kel. Telemow
Kel. Telemow
Desa Girimukti
Kecamatan
Kec.
Kec. Babulu
Balikpapan
Kec. Burau
Kec.
Kec. Selat
Juai
Kec.
Kec. Kuaro
Long ikis
Kec.
Kec. Longkali
Manggala
Kec. Penajam
Kec.
Kec. Sepaku
simbang
Kec. Muara Wahau
Kec. Waru
Kec. Balikpapan Barat
Kec. Balikpapan Utara
Kec. Balikpapan Tengah
Kec. Samarinda Kota

Kec. Metroyudan
Kec. Balikpapan Selatan
DINAS KESEHATAN
Alamat:JL. Propinsi.Penajam KM. 1. TELP. (0542)7200768 Kode Pos 76141 Kal-Tim
SURAT KETERANGAN DOKTER

No:440/65/UPT PKM-PNJ/II/2017
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya selaku Dokter penguji kesehatan tersendiri di Puskesmas
Penajam dalam hal ini menjalankan tugas dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada
waktu menerima jabatan Dokter. Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa telah
memeriksa dengan teliti seseorang :
Nama : nur salim

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 28 Tahun
Pekerjaan : Sopir
Alamat : Penajam Rt 21
: Kel. Penajam
: Kec. Penajam
: Kab.Penajam Paser Utara
Atas permintaan dari yang bersangkutan sendiri dengan surat.........................

Berpendapat bahwa yang diperiksa : Cukup Sehat
Surat keterangan ini diberikan untuk Persyaratan : Mengurus SIM
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
0 Penajam
Penajam,08 February 2017
Dokter Pemeriksa,
Catatan: 0
Berlaku hanya 3 (Tiga) Bulan
Tinggi Badan : 166 Cm
Berat Badan : 55 Kg
Tensi Darah : 120/80 MmHg
Golongan Darah : A
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

No:440/285/UPT PKM-PNJ/II/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pada Puskesmas Penajam Kecamatan
Penajam adalah dokter Pemerintah yang berkedudukan pada Pusat Kesehatan
Masyarakat Penajam Kecamatan Penajam Kabupaten Penajam Paser Utara, dalam
menjalankan kewajiban dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu
menerima jabatan, menerangkan bahwa saya telah memeriksa seorang :
Nama : nur salim

Umur : 28 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Sopir
Alamat : Penajam Rt 21
: Kel. Penajam
Kec. Penajam
Permintaan : Yang bersangkutan

Selanjutnya berdasarkan hasil pemeriksaan :
1. AMPHETAMIN : NEGATIF
2. MARIJUANA : NEGATIF
3. MORPHINE : NEGATIF
4. BENZO : 0
Yang tersebut
Adapun namanya
keperluan diatas
saat ini : BEBAS NARKOBA
untuk : Mengurus SIM
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.
Catatan :
1. Surat keterangan ini hanya Dikeluarkan di : Penajam
berlaku selama 3 (Tiga) bulan Pada tanggal : 08 Februari 2017
Dokter Yang Memeriksa,

0
0
UTARA
6141 Kal-Tim
BA
Penajam Kecamatan
ada Pusat Kesehatan
m Paser Utara, dalam
g diucapkan waktu
seorang :
agai mana mestinya.
Penajam
08 Februari 2017
ng Memeriksa,
0
0
dr. Budi Setiyono
NIP. 19640816 200003 1 001
DINAS KESEHATAN

No:440/269/UPT PKM-PNJ/IV/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pada Puskesmas Penajam

Kecamatan Penajam adalah dokter Pemerintah yang berkedudukan pada Pusat
Nama : Meti Tappe
Umur : 35 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Gn. Seteleng Rt. 006
: 0
Kec. Penajam

4. BENZO :
Yang tersebut
Adapun namanya
keperluan diatas : BEBAS NARKOBA
saat ini
untuk : Mengurus SIM
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana
mestinya.
Catatan :
berlaku selama 3 (Tiga) bulan Pada tanggal : 07 Mei 2016
dr. Budi Setiyono

NIP. 19640816 200003 1 001
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 440 / 481 / UPT PKM - PNJ / VII / 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya selaku Dokter penguji kesehatan tersendiri di Puskesmas
Penajam dalam hal ini menjalankan tugas dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada
waktu menerima jabatan Dokter. Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa telah
memeriksa dengan teliti seseorang :
Nama : TUTI SANDRA SKM

Umur : 36 tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Petung Rt 06
: Kel. Petung
Kec. Penajam
: Kab. Penajam Paser Utara
Atas permintaan dari yang bersangkutan sendiri dengan surat ..........................

Berpendapat bahwa yang diperiksa : Cukup Sehat
Surat keterangan ini diberikan untuk Persyaratan : Mengikuti Diklat Dasar dan Uji
Kompetensi Bidang Teknis Penyuluh Perikanan Tingkat Terampil Angkatan II
Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
0 Penajam
Penajam, 26 Juli 2016
Dokter Pemeriksa,
Catatan:
Berlaku hanya 3 (Tiga) Bulan
Tinggi Badan : 168 Cm
Berat Badan : 80 Kg
Tensi Darah : 130/80 MmHg
Gol Darah : o
DINAS KESEHATAN

No: 440 / 256 / UPT PKM-PNJ / VII / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pada Puskesmas Penajam Kecamatan
Penajam adalah dokter Pemerintah yang berkedudukan pada Pusat Kesehatan
Masyarakat Penajam Kecamatan Penajam Kabupaten Penajam Paser Utara, dalam
menjalankan kewajiban dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu
menerima jabatan, menerangkan bahwa saya telah memeriksa seorang :
Nama : Abidah
Umur : 25 Tahun
Pekerjaan : Dokter
Alamat : Gn. Seteleng Rt 06
: Kel. Gn. Seteleng
Kec. Penajam
: Kab. Penajam Paser Utara

4. BENZO :
Yang tersebut
Adapun namanya
keperluan diatas
saat ini : BEBAS NARKOBA
untuk : MENDAFTAR CPNS
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.
Catatan :
berlaku selama 3 (Tiga) bulan Pada tanggal : 26 Juli 2016

0
0
UTARA
6141 Kal-Tim
BA
6
Penajam Kecamatan
ada Pusat Kesehatan
m Paser Utara, dalam
g diucapkan waktu
seorang :
agai mana mestinya.
Penajam
26 Juli 2016
ng Memeriksa,
0
0
1955 61
KEMBALI KE
MASTER
20 Rp 700,000
LAMPIRAN 1
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA
Golongan Darah
Kode Diagnosis
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Budi Setiyono
Jabatan : Dokter Puskesmas Penajam
Alamat : Puskesmas Penajam
Mengigat sumpah/janji jabatan dan tugas sebagai dokter sesuai Surat Keputusan tentang
Penunjukan Tim Pemeriksa Kesehatan Jamaah Haji Kabupaten.........................., dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama Calon Haji : ................................................
Bin/Bint : ................................................
Umur : ......... Tahun
Jenis Kelamin : ................................................
Pekerjaan : ...............................................
Alamat : ................................................................................
................................................................................
Telah diperiksa dengan telit, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :
Memenuhi Syarat Kesehatan Dengan Baik
Memenuhi Syarat Kesehatan Dengan Perhatan
Memenuhi Syarat Kesehatan Dengan Catatan
Tidak Memenuhi Syarat Kesehatan
Surat Keterangan Pemeriksaan Kesehatan pertama ini dipergunakan sebagai persyaratan

untuk mengikut perjalanan ibadah haji tahun .................
Penajam, ................ 2016

Dokter Pemeriksa
dr.Budi Setiyono
NIP. 196408162000031001
Keterangan :
*) Kode diagnosis ditulis menurut kode ICD-X
Dibuat rangkap 3 untuk keperluan
1 Bank Penerima Setoran (BPS) BPIH
2 Jamaah Haji Yang Bersangkutan
3 Puskesmas
LAMPIRAN 1

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA
Golongan Darah
Kode Diagnosis

Nama : dr. Dewi Supriyana
Jabatan : Dokter Puskesmas Penajam
Alamat : Puskesmas Penajam
Mengigat sumpah/janji jabatan dan tugas sebagai dokter sesuai Surat Keputusan tentang
Penunjukan Tim Pemeriksa Kesehatan Pertama, dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama Jemaah :H ................................................
Bin/Bint : ................................................
Umur : ......... Tahun
Jenis Kelamin : ................................................
Pekerjaan : ...............................................
Alamat : ................................................................................
................................................................................
Telah diperiksa pada tanggal......bulan....................tahun 2016, dengan kesimpulan
bahwa yang diperiksa :
Memenuhi Syarat Kesehatan Dengan Baik
Memenuhi Syarat Kesehatan Dengan Perhatan
Memenuhi Syarat Kesehatan Dengan Catatan
Tidak Memenuhi Syarat Kesehatan
Surat Keterangan Pemeriksaan Kesehatan pertama ini dipergunakan sebagai persyaratan

untuk mengikut perjalanan ibadah haji tahun .................
Penajam, ....................... 2016

Dokter Pemeriksa
dr. Dewi Supriyana

Nip. 198006292010012003
Keterangan :
*) Kode diagnosis ditulis menurut kode ICD-X
Dibuat rangkap 3 untuk keperluan
1 Kantor Kementrian Agama
2 Jamaah Haji Yang Bersangkutan
3 Arsip
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN SAKIT
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan Bahwa :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Perlu istirahat karena Sakit selama.............................................................................hari

Terhitung mulai tanggal ...........................................sampai dengan............................2016
Harap yang berkepentingan maklum.
Penajam,..........................2016
Yang Memeriksa
NIP.

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN SAKIT
Yang berrtanda tangan di bawah ini menerangkan Bahwa :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Perlu istirahat karena Sakit selama.............................................................................hari

Terhitung mulai tanggal ...........................................sampai dengan............................2016
Harap yang berkepentingan maklum.
Penajam,..........................2016
Yang Memeriksa
NIP.
Lampiran : PERATURAN BUPATI PENAJAM PASER UTARA
NOMOR : 1 Tahun 2011
TANGGAL : 3 Januari 2011
SURAT IZIN
NAMA : ........................................................
NIP : ........................................................
JABATAN : ........................................................
TANGGAL IZIN : ........................................................
UNTUK
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Penajam,
Menyetujui,
an. Ka.UPT PKM Penajam
Pemohon
H. Ahmad, SKM
NIP. 196912171991021002 NIP.
DINAS KESEHATAN
DAFTAR TANDA TERIMA UANG TRANSPORT DALAM DAERAH

KEGIATAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MELALUI PEMICUAN STBM
( BOK-DAK NON FISIK 2017 ) UPT PUSKESMAS PENAJAM
TAHUN ANGGARAN 2017
NO TANGGAL TUJUAN NAMA PETUGAS JUMLAH
Syamsir Djafar, SKM Rp 50,000

Sit Maimunah, A.Md.KL Rp 50,000
1 14 November 2017 Kelurahan Sesumpu
Nur Salim, Amd.KL Rp 50,000
Hartowo, SKM Rp 50,000
JUMLAH Rp 200,000
PPTK
Bendahara Pengeluaran
Pembantu
Sri Shartni, Amd.Kep

NIP. 197801232003122009 Suparini, Amd.Keb
NIP. 198904252011012003
Kuasa Pengguna Anggaran
H. Ahmad, SKM
NIP196912171991021002
UTARA
Kal-Tim
H
STBM
TANDA TANGAN
Bendahara Pengeluaran
Pembantu
Suparini, Amd.Keb
P. 198904252011012003
DINAS KESEHATAN
Alamat Jl. Propinsi Penajam KM. I. Telp {0542} 7200768 Kode Pos 76141 Kal-Tim
LAPORAN HASIL KEGIATAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MELALUI PEMICUAN STBM

TAHUN 2017
Nomor : 440 / /BOK / UPT PKM-PNJ / XI / 2017
I. Pendahuluan
Kondisi kesehatan di Indonesia masih didominasi oleh penyakit-penyakit yang berbasis lingkungan. H
diakibatkan karena tingkat kesadaran masyarakat untuk memiliki sarana sanitasi khususnya jam
keluarga masih rendah. Upaya-upaya yang dilakukan untuk peningkatan cakupan jamban be
memberikan hasil yang signifikan. Hal ini disebabkan karena masih banyak masyarakat yang BA
tempat terbuka. Kegiatan CLTS merupakan pendekatan perubahan perilaku hygiene dan sanitasi me
pemberdayaan masyarakat dengan metode pemicuan. Kegiatan ini bertujuan untuk memicu peruba
perilaku masyarakat yang BAB sembarang tempat.
II. Tujuan
Melalui kegiatan Pemicuan STBM ( Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ) diharapkan baik para tokoh
masyarakat, tokoh agama, dan tokoh terkemuka lainnya serta masyarakat dapat merubah perilaku yan
tidak sehat ke berperilaku sehat.
III. Hasil Kegiatan

Nama Kelurahan : Sesumpu
Alamat : Sesumpu Rt 01
Jumlah Kepala Keluarga Yang di Picu : 15 KK
IV. Kesimpulan
Dengan dilakukannya pemicuan STBM di Kelurahan Pantai Lango dapat memicu masyarakat ke
perubahan perilaku STOP BABS
V. Penutup
Demikian laporan hasil kegiatan Pemberdayaan masyarakat melalui pemicuan STBM dibuat agar d
dipertanggung jawabkan dan dipergunakan sebagaimana mestinya
Mengetahui, Penajam, 20 November 2017

Pelaksana
H. Ahmad, SKM 1 Syamsir Djafar, SKM

NIP. 196912171991021002 2 Siti Maimunah, A.Md.KL
3 Nur Salim, Amd.KL
4 Hartowo, SKM
R UTARA
41 Kal-Tim
LUI PEMICUAN STBM
17
berbasis lingkungan. Hal ini

sanitasi khususnya jamban
n cakupan jamban belum
k masyarakat yang BAB di
hygiene dan sanitasi melalui
n untuk memicu perubahan
apkan baik para tokoh

at merubah perilaku yang
memicu masyarakat ke arah
an STBM dibuat agar dapat
November 2017
aksana
A.Md.KL
DINAS KESEHATAN
Kepada Yth. : Ka. UPT Puskesmas Penajam

Dari : Pengelola Program Sanitarian UPT Puskesmas Penajam
Tanggal : 01 November 2017
Perihal : Pemberdayaan masyarakat melalui pemicuan STBM
TELAAHAN STAF
Nomor : 440 / /BOK / UPT PKM-PNJ / X / 2017
Dasar : Adanya anggaran kegiatan Pemberdayaan masyarakat melalui pemicuan
STBM di Puskesmas Penajam
Permasalahan : Masih ada perilaku masyarakat yang BABS
Pra Anggapan : Perlunya di adakan kegiatan Pemberdayaan masyarakat melalui pemicuan

STBM agar masyarakat tersebut faham tentang BABS
Fakta dan Data yang berpengaruh terhadap pokok persoalan :
1 Tersedianya anggaran yang cukup pada DPA UPT Puskesmas Penajam
untuk kegiatan Pemberdayaan masyarakat melalui pemicuan STBM
2 Masih ada Perilaku masyarakat yang BABS
Kesimpulan : Dipandang dari hasil pemeriksaan diperlukan pembinaan secara berkala

tentang pentingnya perilaku Stop BABS
Saran Tindak : Dengan dilakukannya pemicuan STBM di Kelurahan Nipah-nipah diharapkan
dapat berkembang dan berkesinambungan serta pemicuan dapat berjalan
secara mandiri oleh masyarakat dan desa-desa yang lain yang berada di
Kecamatan Penajam pada khususnya sehingga perlu adanya kerjasama yang
lebih baik dengan lintas sektor serta ada keterpaduan dengan program lain.
Untuk itu perlu di tunjang dengan biaya yang memadai
Demikian disampaikan, sebagai bahan pertimbangan pimpinan dalam mengambil keputusan.
Pengelola Program Sanitarian
Syamsir Djafar, SKM

0
DINAS KESEHATAN
KWITANSI
Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kab. PPU

Banyaknya : Lima ratus empat puluh ribu rupiah
Uang
Buat Bayar : Pemeriksaan Kualitas Air Minum
Dengan nomor : 090 / /BOK/ UPT PKM-PNJ/ IX / 2017
Terbilang Rp. : 540,000 Penajam, 20 November 2017
Nur Salim, Amd.KL

NIP.198503302011012003
Setuju Dibayar Mengetahui Sudah dibayar pada tanggal,

Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara Pengeluaran Pembantu
H. Ahmad, SKM Sri Suhartini, A.Md Kep Suparini, A.Md Keb

NIP.196912171991021002 NIP.197801232003122009 NIP 198904252011012003
RINCIAN PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

TAHUN 2017
Nama : Nur Salim, Amd.KL
NO. SPPD : 090 / /BOK/ UPT PKM-PNJ/ IX / 2017
Tujuan : DAMIU di Wilayah Jenebora
No. Rek : 5.2.2.15.01
Kegiatan : Pelayanan Kesehatan Lingkungan
Perihal : Pemeriksaan Kualitas Air Minum
NO :
1 Penginapan : Hari X = Rp.
2 Lumpsum/harian : Hari X = Rp.
3 Transportasi : 1 PP X 500,000 = Rp.
4 BBM : liter X = Rp.
5 Ojek : 2 PP X 20,000 = Rp.
6 Taxi Bandara : PP X = Rp.
7 Tiket Pergi : P X = Rp.
8 Tiket Pulang : P X = Rp.
9 Biaya Pondokan&Konsumsi : Hari X = Rp.
10 Biaya Transportasi Lokal : Hari X = Rp.
11 Biaya Saku / Telpon : Hari X = Rp.
12 Paket : PP X = Rp.
13 Lain – lain : Hari X = Rp.
14 ................... : Hari X = Rp.
Jumlah Rp.
ARA
Tim
2017
n Pembantu
500,000
40,000
540,000
DINAS KESEHATAN
Jl.Propinsi RT. 025 Kel. Penajam TELP. (0542) 7200768 Kab. PPU
Email : penajampuskesmas@yahoo.co.uk
UNTUK DINAS Mata Anggaran : 5.2.2.15.01.
SURAT BUKTI Th. Anggaran : 2017
No. Dibukui :
Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kab. Penajam Paser Utara
Banyaknya Uang : Lima Ratus Ribu Rupiah
Buat Bayar : Belanja Perjalaan Dinas Dalam Daerah

Pelayanan kesehatan lingkungan ( Pemberdayaan masyarakat melalui pemicuan STBM )
Bulan November Tahun 2017
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Lingkungan (BOK-DAK Non Fisik 2017)
UPT Puskesmas Penajam TA.2017
500,000 Penajam,
Terbilang R Tanda Tangan Terima
Syamsir Djafar, SKM
Setuju dibayar Mengetahui Sudah dibayar pada tgl.

Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara Pengeluaran
H. Ahmad, SKM Sri Suhartini, A.Md Kep Arif Rahman, SE

NIP. 196912171991021002 NIP. 197801232003122009 NIP. 198001302015041001
RA
5.2.2.15.01.
gan Terima
afar, SKM
engeluaran
man, SE
2015041001
DINAS KESEHATAN
JADWAL KEGIATAN PEMERIKSAN DAMIU

WILAYAH KERJA UPT PUSKESMAS PENAJAM
KEGIATAN : Pemeriksaan Kualitas Air Minum

BULAN : November Tahun 2017
NO TANGGAL NAMA PETUGAS NAMA DAMIU TUJUAN

Sit maimunah DAM SUMBER ALAM
1 10 Oktober 2017 PENAJAM RT 05
Nur Salim MAKMUR
Syamsir Djafar
2 11 Oktober 2017 DAM ALAM NUR GN. SETELENG RT 10
Nur Salim
Syamsir Djafar
3 12 Oktober 2017 DAM BIG WATER NENANG RT 10
Nur Salim
Syamsir Djafar
4 13 Oktober 2017 DAM SUMBER ALAM 2 NENANG RT 09
Nur Salim
Syamsir Djafar
5 16 Oktober 2017 DAM ANA NIPAH-NIPAH
Nur Salim
Syamsir Djafar
6 17 Oktober 2017 DAM HANIE NIPAH-NIPAH RT 04
Nur Salim
Syamsir Djafar
7 18 Oktober 2017 DAM IMEL NIPAH-NIPAH RT 04
Nur Salim
Syamsir Djafar
8 19 Oktober 2017 DAM YUSUF JAYA NENANG KM. 4
Nur Salim
Syamsir Djafar
9 20 Oktober 2017 DAM RISKY PENAJAM RT 26
Nur Salim
Sit maimunah
10 23 Oktober 2017 DAM STABILIZER NENANG KM 04
Syamsir Djafar
Sit maimunah
11 24 Oktober 2017 DAM FIRDAUSY 2 PENAJAM RT 7
Syamsir Djafar
Sit maimunah
12 25 Oktober 2017 DAM SELEBES PENAJAM RT 26
Syamsir Djafar
Sit maimunah
13 26 Oktober 2017 DAM DILA PENAJAM RT 01
Syamsir Djafar
Sit maimunah
14 27 Oktober 2017 DAM CAHAYA TANETE PENAJAM RT 12
Syamsir Djafar
Sit maimunah
15 30 Oktober 2017 DAM RADHATUL JANAH SEI. PARIT
Syamsir Djafar
Sit maimunah
16 31 Oktober 2017 DAM TIRTA DEWI PENAJAM RT 26
Syamsir Djafar
Sit maimunah
17 01 November 2017 DAM SUKIMAN GN. SETELENG RT 08
Syamsir Djafar
Sit maimunah
18 02 November 2017 DAM Shulton Penajam Rt 24
Syamsir Djafar
Sit maimunah
19 03 November 2017 DAM Zahrah Penajam Rt 14
Syamsir Djafar
Sit maimunah
20 06 November 2017 DAM Dira Penajam Rt 15
Syamsir Djafar
Syamsir Djafar
21 07 November 2017 DAM Caca Gn. Seteleng Rt 03
Nur Salim
Sit maimunah
22 08 November 2017 DAM Mutmainah Jenebora Rt 03
Nur Salim
UTARA
Kal-Tim
JUMLAH
Rp 10,000
Rp 10,000
Rp 20,000
Rp 20,000
Rp 20,000
Rp 20,000
Rp 20,000
Rp 20,000
Rp 30,000
Rp 30,000
Rp 30,000
Rp 30,000
Rp 30,000
Rp 30,000
Rp 20,000
Rp 20,000
Rp 10,000
Rp 10,000
Rp 20,000
Rp 20,000
Rp 10,000
Rp 10,000
Rp 10,000
Rp 10,000
Rp 10,000
Rp 10,000
Rp 10,000
Rp 10,000
Rp 40,000
Rp 40,000
Rp 10,000
Rp 10,000
Rp 20,000
Rp 20,000
Rp 10,000
Rp 10,000
Rp 10,000
Rp 10,000
Rp 10,000
Rp 10,000
Rp 20,000
Rp 20,000
Rp 500,000
Rp 1,240,000

Bok Pemicuan STBM

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bok Pemicuan STBM

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DATA KESEHATAN LINGKUNGAN TAHU

DAN ARSIP UPT PUSKESMAS PEN

Pemberdayaan Masyarakat melalui

3 Tempat Tujuan : Kelurahan Sesumpu

4 Lama SPPD 1 (Satu) Hari

5 Tanggal Melaksanakan Tugas : 20 November 2017

6 Kendaraan Tanggal Kembali : 20 November 2017

7 Biaya Dibebankan Kepada : DPA.BOK-DAK Non Fisik 2017 UPT Puskes

8 Pengikut 1 Siti Maimunah, A.Md.KL

9 Tanggal Pembuatan Surat Tugas : 20 November 2017

Masa Berlaku Berlaku

isik 2017 UPT Puskes DPA UPT Puskesmas Penajam

NIP PANGKAT/GOL. RUANG

197707012006042005 PENATA MUDA / III A

Bidan Pelaksana Lanjutan III A I

1 (Satu) Hari DAM AFNI PENAJAM RT 01

Yang bertanda tangan di bawah ini, menugaskan kepada :

1 Nama : Syamsir Djafar, SKM

(-------- -----------------------------) H. Ahmad, SKM

DPA UPT Puskesmas Penajam Tah

DPA UPT Puskesmas Penajam Tahun 2017

NAMA PANGKAT/GOL. RUANG

Ade Nuriani, A.Md Keb PENATA MUDA / III A

TINGKAT MENURUT PERATURAN

Bidan Pelaksana Lanjutan III A

UPTD PUSKESMAS PENAJAM Pada Tanggal : 14 September 2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

angan bahwa perjalanan

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

: Sedang Dalam Pengobatan Hipertensi Anggota DPRD KAB

Kab. Barru Calon Kepala Sekolah

ang Teknis Penyuluh Perikanan Tingkat Terampil Angkatan II

Kec. Balikpapan Utara

Kec. Balikpapan Tengah

Kec. Samarinda Kota

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nama : nur salim

Atas permintaan dari yang bersangkutan sendiri dengan surat.........................

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Nama : nur salim

Permintaan : Yang bersangkutan

Dokter Yang Memeriksa,

agai mana mestinya.

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pada Puskesmas Penajam

Permintaan : Yang bersangkutan

Dokter Yang Memeriksa,

dr. Budi Setiyono

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nama : TUTI SANDRA SKM

Atas permintaan dari yang bersangkutan sendiri dengan surat ..........................

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Permintaan : Yang bersangkutan

Dokter Yang Memeriksa,

agai mana mestinya.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Memenuhi Syarat Kesehatan Dengan Baik

Memenuhi Syarat Kesehatan Dengan Perhatan

Memenuhi Syarat Kesehatan Dengan Catatan

Tidak Memenuhi Syarat Kesehatan

Surat Keterangan Pemeriksaan Kesehatan pertama ini dipergunakan sebagai persyaratan

Penajam, ................ 2016

PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA