LAMPIRAN – A SURAT EDARAN

KEPALA BADAN ADMINISTRASI

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

Kepada Yth :
Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Hulu Sungai Tengah
Di –
BARABAI

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : SANTI
b. N I P : 198910102017 04 2004
c. Pangkat/ Gol.Ruang : Pengatur / IIc
d. Jabatan/ Pekerjaan : Bidan Desa Tandilang
e. Satuan Organisasi : Puskesmas Tandilang
f. Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah
g. Tempat dan tanggal lahir : Hulu Sungai Tengah, 10 Oktober 1989
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Agama : Islam
j. Alamat : Jl.Raya Ilung Desa Tembok Bahalang Kec.BAS
Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :
a. Pada tanggal : 15 Maret 2013
b. Di : Desa Tembok Bahalang Kec.BAS.
Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan pria sebagai tersebut dibawah ini :
a. Nama : Fauzan Rozali
b. N I P :-
c. Pangkat/ Gol.Ruang :-
d. Jabatan/ Pekerjaan : Tenaga Kontrak
e. Satuan Organisasi : RSUD H.Damanhuri Barabai
f. Tempat dan tanggal lahir : Barabai, 16 April 1986
g. Agama : Islam
h. Alamat : Jl.Dharma Padawangan RT.02/I Kec.Barabai Timur

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Foto copy akte nikah/perkawinan

b. Pas Foto berwarna / hitam putih ukuran 3x4 cm sebanyak 3 lembar
c. Laporan Perkawinan pertama
d. Daftar keluarga
e. Foto copy SK PNS / SK Pangkat Terakhir
f. Foto copy SK CPNS
Masing – masing dalam rangkap 2 ( dua )
3. Berhubung dengan ini, maka saya mengharap agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian KARIS/ KARSU bagi istri/ suami saya
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

( .........Santi, Amd.Keb……... )
NIP.198910102017 04 2004
 Salatiga,
KEPADA
Yth. Kepala Kantor Regional I B K N
Yogyakarta
Di -
YOGYAKARTA

LAPORAN PERKAWINAN JANDA/ DUDA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
2. N I P :
3. Pangkat/ Gol.Ruang :
4. Jabatan/ Pekerjaan :
5. Satuan Organisasi :
6. Instansi :
7. Tempat dan tanggal lahir :
8. Agama :
9. Alamat :
Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :
a. Pada tanggal
b. Di
Telah melangsungkan perkawinan lagi dengan wanita/ pria sebagaimana tersebut dibawah ini :
a. Nama :
b. N I P :
c. Pangkat/ Gol.Ruang :
d. Jabatan/ Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Tempat dan tanggal lahir :
g. Agama :
h. Alamat :
2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
1. Foto copy surat nikah ( dilegalisir ) rangkap 2
2. Foto copy surat cerai/ kematian ( dilegalisir ) sebanyak 2 lembar
3. Pas foto hitam putih suami/ istri ukuran 2 x 3 sebanyak 2 lembar
4. Foto copy SK CPNS dan SK PNS ( dilegalisir ) masing – masing 2 lembar
3. Berhubung dengan ini, maka saya mengharap agar :
1. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
2. Diselesaikan pemberian KARIS/ KARSU bagi istri/ suami saya
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Hormat saya,

( …………………………... ) ( …………………………... )
NIP. NIP.
 Barabai, 12 September 2018,

Kepada Yth :
Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Hulu Sungai Tengah
Di -
BARABAI

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN :
1. Nama : Santi, Amd.Keb
2. N I P : 198910102017 04 2004
3. Pangkat/ Gol.Ruang : Pengatur / IIc
4. Jabatan/ Pekerjaan : Bidan Desa Tandilang
5. Satuan Organisasi : Puskesmas Tandilang
6. Tanggal lahir : 10 Oktober 1989
7. Jenis Kelamin : Perempuan
8. Agama : Islam
9. Alamat : Jln.Kesatria Desa Tandilang RT.04 RW.02 Kec.BAT.Kab.HST

II. SUSUNAN KELUARGA :

A. ISTRI/ SUAMI :
Tgl. Tanda Tangan
No. Nama Tgl. Lahir Alamat Ket.
Perkawinan Istri/ Suami
1 2 3 4 5 6 7
JL.KESATRIA
FAUZAN ROZALI 16/04/1986 15/03/2013 TANDILANG

B. ANAK :
No. Nama Jenis Kelamin Tgl. Lahir Nama Ibu/ Ayah Ket.
1 2 3 4 5

M.FATIH AZ - ZIKRI Laki - Laki 21 Desemmber 2013 FAUZAN ROZALI

SANTI

Barabai,12 September 2018

Mengetahui Hormat saya,
Kepala……………………………..

( …………………………... ) ( …………………………... )
NIP. NIP.

( …………………………... )
 Salatiga,
KEPADA
Yth. Kepala Kantor Regional I B K N
Yogyakarta
Di -
YOGYAKARTA

LAPORAN KEHILANGAN KARPEG

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama :
b. N I P :
c. Pangkat/ Gol.Ruang :
d. Jabatan/ Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
dengan ini melaporkan dengan hormat, bahwa saya telah kehilangan KARPEG pada tanggal
2. Keterangan tentang sebab – sebab hilangnya KARPEG saya adalah sebagai berikut
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar dapat hendaknya diselesaikan penggantian
KARPEG saya yang hilang itu dengan pejabat yang berwenang, dan segala resiko yang timbul
sebagai akibat kehilangan KARPEG itu akan saya tanggung sebagaimana mestiya.
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Hormat saya,

( …………………………... ) ( …………………………... )
NIP. NIP.
 Salatiga,
KEPADA
Yth. Kepala Kantor Regional I B K N
Yogyakarta
Di -
YOGYAKARTA

LAPORAN KEHILANGAN KARIS/ KARSU

1. Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

a. Nama :
b. Alamat :
c. Istri/ Suami dari
Nama :
NIP :
Pangkat/ Gol.Ruang :
Jabatan/ Pekerjaan :
Satuan Organisasi :
dengan ini melaporkan dengan hormat, bahwa saya telah kehilangan KARIS/ KARSU pada
tanggal
2. Keterangan tentang sebab – sebab hilangnya KARIS/ KARSU saya karena
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar dapat hendaknya diselesaikan penggantian
KARIS/ KARSU saya yang hilang itu dengan pejabat yang berwenang, dan segala resiko yang
timbul sebagai akibat hilangnya KARIS/ KARSU itu akan saya taggung sebagaimana mestinya.
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Hormat saya,

( …………………………... ) ( …………………………... )
NIP. NIP.
 Salatiga,

Nomor di-
: 873.2/ Kepada
Lampiran :
Yth. Kepala Kantor Regional I BKN Yogyakarta
Perihal : Revisi Karpeg
An,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, di -
YOGYAKART A

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, bahwa Karpeg atas nama
......................................... No.Karpeg ..................... dan ...............................
No.Karpeg ............................. terdapat kekeliruan penulisan NIP :
NIP yang tertulis : ......................................
NIP yang betul : ......................................

NIP yang tertulis : ......................................

NIP yang betul : ......................................

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mohon untuk perbaikan Karpeg.
Demikian untuk mendapatkan penyelesaian, atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

KEPALA ...................................

NAMA
PANGKAT
NIP. ........................................
 Salatiga, ......................................................

Kepada
Nomor di-: 873.4/
Lampiran : Yth. Kepala Kantor Regional I BKN Yogyakarta
Perihal : Revisi Kartu Istri di -
an......................................... YOGYAKART A

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, bahwa Kartu Istri (KARIS)
atas nama tersebut dibawah ini terdapat kekeliruan penulisan Nama:
Nama tertulis : ......................................................................
Nama yang betul : .....................................................................
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mohon untuk perbaikan Kartu
Istri tersebut (Asli KARIS terlampir).
Demikian untuk mendapatkan penyelesaian, atas perhatiaanya kami
ucapkan terima kasih.

KEPALA ...................................

NAMA
PANGKAT
NIP. ........................................
 Salatiga, .............................................

Nomor : 800/ Kepada

Lampiran : 1 bendel.
Yth. Kepala Kantor Taspen Cabang Semarang
Perihal : Revisi Kartu TASPEN A.n.
.......................................... di -
SEMARANG

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, bahwa Kartu TASPEN atas
nama tersebut dibawah ini terdapat kekeliruan penulisan nama:
Nama yang tertulis : ..............................................
Nama yang betul : ...................................................
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mohon untuk perbaikan Kartu
TASPEN tersebut (Asli Kartu TASPEN terlampir).
Demikian untuk mendapatkan penyelesaian, atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

KEPALA ...................................

NAMA
PANGKAT
NIP. ........................................
 Salatiga,

Nomor : 800/ Kepada

Lampiran :
Yth. Kepala Kantor Taspen Cabang Semarang
Perihal : Permohonan Pengganti
Kartu TASPEN A.n. di -
…………………… SEMARANG

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, laporan kehilangan Kartu

TASPEN bagi Pegawai Negeri Sipil :
Nama :
NIP :
Pangkat/ Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon untuk diberikan Kartu Taspen
Pengganti, sebagai bahan kelengkapan kami lampirkan :
1. Laporan Kehilangan dari Kepolisian
2. Foto copy SK CPNS
3. Foto copy SK PNS
4. Foto copy SPMT
Demikian untuk mendapatkan penyelesaian lebih lanjut, atas perhatiannya
kami ucapkan terima kasih.

KEPALA ...................................

NAMA
PANGKAT
NIP. ........................................