PEMERINTAH KABUPATEN BATANG HARI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SELAT
Jalan Desa Selat Kecamatan Pemayung Kode Pos 36365

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SELAT

NOMOR TAHUN 2018

TENTANG
TATA NASKAH DOKUMEN PUSKESMAS SELAT

KEPALA PUSKESMAS SELAT

Menimbang : a. bahwa dalam proses penyusunan dokumen akreditasi diperlukan acuan
tata naskah sehingga format yang dihasilkan seragam;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada huruf a perlu
ditetapkan keputusan Kepala Puskesmas Selat tentang tata naskah
dokumen Puskesmas Selat;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1956 tentang Pembentukan Daerah

Otonom Kabupaten Dalam Lingkungan Daerah Provinsi Sumatera Tengah
( Lembaran Negara Rpublik Indonesia Tahun 1956 Nomor 25 )
sebagaimana telah diubah dengan undang-undang Nomor 7 Tahun 1965
tentang Pembentukan Daerah Tingkat II Sarolangun Bangko dan Daerah
Tingkat II Tanjung Jabung ( Lembaran Negara Republik ) Indonesia
Tahun 1965 Nomor 50, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 2755 );
2. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tantang Pelayanan Publik
( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahunn 2009 Nomor 112,
Tambahan lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038 ) ;
3. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatut Sipil Negara
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 6 Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5494);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun2014 tentang Pemerintah Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia) Tahun 2014 Nomor 244,
Tambahan Lembaran Negara Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah
beberapakali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun
2015 tentang Perubahan kedua atasUndang-Undang Nomor 23 Tahun
2014 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Indonesia Nomor
5679);
 5. Peraturan Mentri Negara Pendaygunaan Aparatur Sipil Negara dan
Reformasi Birokrasi Nomor 11 Tahun 2015 tentang Road Map Reformasi
Birokrasi 2015-2019;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SELAT TENTANG TATA

NASKAH DOKUMEN AKREDITASI

KESATU : Tata naskah dokumen puskesmas mengacu pada Peraturan Bupati

Kabupaten Batanghari Nomor 7 Tahun 2011 Tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Batanghari dan
Peraturan Bupati Batang Hari Tahun 2015 Tentang Petunjuk Pelaksana
Penyusunan Standar Oprasional Prosedur ( SOP ) Administrasi
Pemerintahan dilingkungan Pemerintah Kabupaten Batang Hari

KEDUA : Pedoman tata naskah yang tidak tercantum dalam point kesatu dan kedua
diatur dalam lampiran surat keputusan ini;

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya;

DITETAPKAN DI : SELAT
PADA TANGGAL : JANUARI 2018
KEPALA PUSKESMAS SELAT

MUHAMAD SAYUTI
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SELAT
NOMOR : TAHUN 2018
TANGGAL : JANUARI 2018

TATA NASKAH DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS SELAT

A. Pengaturan Penulisan
Huruf : Times New Roman
Size : 12
Spasi : 1,5 Lines
Rata Kanan : 2,54 cm
Rata Kiri : 2,54 cm
Rata Atas : 2,54 cm
Rata Bawah : 2,54 cm

Paper Size : Costum Size

Lebar : 21,59 cm
Tinggi : 33 cm
B. Pembuatan Kop
1. Logo Kabupaten Batanghari
Tinggi : 2,71 cm
Lebar : 2,07 cm
Logo Berwarna : Hitam Putih
2. PEMERINTAH KABUPATEN BATANGHARI
Huruf : Georgia
Size : 14
Bold
3. DINAS KESEHATAN
Huruf : Perpetua Titling MT
Size : 19
Bold
4. PUSKESMAS SELAT
Huruf : Perpetua Titling MT
Size : 19
Bold
5. Jalan Desa Selat Kecamatan Pemayung, Kode Pos 36365
Huruf : Georgia
Size : 12

CONTOH KOP SURAT PUSKESMAS SELAT:

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG HARI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAs SELAT
Jalan Desa Selat Kecamatan Pemayung Kode Pos 36365
l.Terusan Maro Sebo Ilir 36655
CONTOH SURAT KEPUUSAN

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG HARI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SELAT
Jalan Desa Selat Kecamatan Pemayung, Kode Pos 3657
Email: Puskesmasselat.yahoo.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SELAT

NOMOR........... TAHUN............

TENTANG
JUDUL SK........................................................

KEPALA PUSKESMAS SELAT

Menimbang : a. bahwa....................................................................................................;
b. bahwa....................................................................................................;

Mengingat : 1. Undang-undang..............................................................................................;
2. Peraturan Pemerintah.....................................................................................;
3. dan seterusnya................................................................................................;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SELAT TENTANG........

KESATU : .............................................................................................................................;

KEDUA : .............................................................................................................................;

KETIGA : .............................................................................................................................;

Dan Seterusnya : ....................................................................................................................;

DITETAPKAN DI : SELAT
PADA TANGGAL : JANUARI 2018
KEPALA PUSKESMAS SELAT

NAMA KAPUS
CONTOH SOP PUSKESMAS SELAT:

JUDUL

No. Dokumen : /SOP/PKM.SL/2018

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit : /01/2017

Halaman : 1/5

Puskesmas M. SAYUTI, S.Kep

Ttd Kepala Puskesmas
Selat Nip. 19721215199503 1002

1. Pengertian

2. Tujuan

3. Kebijakan

4. Referensi

5. Alat dan Bahan

6. Langkah-
Langkah

7. Bagan Alir

8. Hal-hal yang
Perlu
Diperhatikan

9. Unit Terkait

10. Dokumen
Terkait

11. Rekam
No Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai Dilakukan
Historis
Perubahan
CONTOH KERANGKA ACUAN KEGIATAN:

PROGRAM USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT

PUSKESMAS..............

I. Pendahuluan
II. Latar belakang
III. Tujuan
a. Tujuan umum
b. Tujuan khusus

IV. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

V. Cara melaksanakan kegiatan dan sasaran :

I. Sasaran
II. Jadwal kegiatan
III. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya
IV. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

Mengetahui
PEMEGANG PROGRAM KEPALA PUSKESMAS SELAT

NAMA MUHAMAD SAYUTI, S.Kep