PEMERINTAH KABUPATEN BATANG HARI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SELAT
Jalan Desa Selat Kecamatan Pemayung. Kode Pos 36361
======================================================================

S U RAT R U J U KAN
Nomor. : 445/ / PKM-SL/ /20

Kepada

Yth. Ts. Bagian Poli Jiwa

………....…………………………………..
di-
Rs. Jiwa
Dengan hormat

Mohon pengobatan dan tindakan lebih lanjut atas pasien :

Nama : ZULKIFLI
Umur : 35 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alam at : Rt. 06 desa Selat

Dengan keluhan /anamnesa :

Kontrol Ulang ………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Diagnosa Fisik :
Keadaan umum : cm .....…….…………………………………….
Tensi Darah : 110/70 mmHg ………………………………….
Suhu : 370C….……………………………………….
Nadi : 84 x/i …….………………………………….
Pernafasan : 24 x/i ........….………………………………….
Lain-lain : ………………….……………………………….
: ……………………………………….………….

Diagnosa Sementara : Skizofernia ………………….……………………………….

Pengobatan/Tindakan yang telah diberikan : ……………………….………………………….

: ……………………….………………………….
: ……………………….………………………….

Demikianlah atas kerjasamanya diaturkan terima kasih.

Selat, 11 Mei 2016

Keterangan Balik Instansi Rujukan

…………………………………........ dr. Evarina H.A.

……………………………………… NIP. 19821012 201407 2 001
………………………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG HARI
DIND DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS SELAT
Jalan Desa Selat Kecamatan Pemayung. Kode Pos 36361
======================================================================

S U RAT R U J U KAN
Nomor. : 445/ / PKM-SL/ /20

Kepada

Yth. Ts. Bagian

………………………………….

............…………………………..
di-
……………………………….
Dengan hormat

Mohon pengobatan dan tindakan lebih lanjut atas pasien :

Nama : ………………………………..
Umur : ………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………..
Alam at : ………………………………..

Dengan keluhan /anamnesa :

……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Diagnosa Fisik :
Keadaan umum : …………….…………………………………….
Tensi Darah : ……….………………………………………….
Suhu : ………….……………………………………….
Nadi : ……………….………………………………….
Pernafasan : ……………….………………………………….
Lain-lain : ………………….……………………………….
: ……………………………………….………….

Diagnosa Sementara : ………………………………………….……………………………….

Pengobatan/Tindakan yang telah diberikan : ……………………….………………………….

: ……………………….………………………….
: ……………………….………………………….

Demikianlah atas kerjasamanya diaturkan terima kasih.

Selat, …………………………………
an. Kepala Puskesmas,

_______________________
NIP/NRPTT.