FOLLOW UP Senin, 17 September 2018

S : Pasien tampak mengantuk, dan tidak bisa bicara sejak 1 hari yang lalu. Pasien hanya
membuka mata apabila dipanggil oleh orang sekitarnya, lalu segera memejamkan mata
kembali. Nyeri kepala (-), muntah (-), anggota gerak atas dan bawah masih terasa lemah.
O:
KU : sedang, composmentis RR : 20 x / menit
TD : 140/90 mmHg Suhu : 36,4 C
Nadi : 80 x / menit
Status Neurologis
Kesadaran : Composmentis
GCS : E 3 M 6 Vx (Afasia)
Pupil :
Kanan Kiri
Bentuk Bulat, Isokor Bulat, Isokor
Diameter 3mm 3mm
Refleks Cahaya Langsung Positif (+) Positif (+)
Refleks Cahaya tak Langsung Positif (+) Positif (+)

Tanda Rangsang Meningeal :

Kanan Kiri
Kaku Kuduk Negatif (-)
Brudzinski I Negatif (-) Negatif (-)
Laseque o o
>70 >70
Kernig o o
>135 >135
Brudzinski II Negatif (-) Negatif (-)

Saraf Kranial :
Kanan Kiri
N. I Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
N. II
Visus Normal Normal
Lapang pandang Normal Normal

1
Warna Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N. III
M. Rectus Medius
M. Rectus Inferior
M. Rectus Superior Gerakan bola mata baik Gerakan bola mata baik
M. Obliquus Inferior kesegala arah kesegala arah
M. LevatorPalpebra
N. IV
N. VI
N. V
Sensorik
V1
Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
V2
V3
Motorik Normal
Normal
N. VII
Sensorik Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Motorik Normal Normal
N. VIII
Vestibularis
Cochlearis
Rinne Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Webber
Swabach
N. IX & N. X
Arkus Faring Normal Normal
Gag Reflex Normal Normal
Pengecapan (1/3 posterior) Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N. XI
M. Sternocleidomastoideus Normal
M. Trapezius
N. XII Normal

2
Motorik :
Kanan Kiri
Kekuatan
Ekstremitas Atas Kesan: Lateralisasi kiri Kesan: Lateralisasi kiri
Ekstremitas Bawah
Tonus
Ekstremitas Atas Normotonus Normotonus
Ekstremitas Bawah Normotonus Normotonus
Trofi
Ekstremitas Atas Eutrofi Eutrofi
Ekstremitas Bawah Eutrofi Eutrofi
Refleks Fisiologis
Biseps 2+ 2+
Triseps 2+ 2+
Patella 2+ 2+
Achilles 2+ 2+
RefleksPatologis
Hoffmann-Tromner Negatif Negatif
Babinski Positif Negatif
Gordon Negatif Negatif
Gonda Negatif Negatif
Oppenheim Negatif Negatif
Chaddock Positif Negatif
Schaeffer Positif Negatif
Kanan Kiri

Sensorik :
Kanan Kiri
Raba Halus
Ekstremitas Atas Hipoestesia Normoestesia
Ekstremitas Bawah
Nyeri
Ekstremitas Atas Hipoestesia Normoestesia

3
 Ekstremitas Bawah
Suhu
Ekstremitas Atas
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Ekstremitas Bawah
Getar
Ekstremitas Atas
Normal Normal
Ekstremitas Bawah
Proprioseptif
Ekstremitas Atas Normal Normal
Ekstremitas Bawah

Siriraj-Score :
VARIABEL GEJALA KLINIS INDEKS SKOR
Kesadaran (0) Sadar X 2.5 0
(1) Mengantuk
(2) Koma
Muntah (0) Tidak X2 0
(1) Ya
Nyeri kepala (0)Tidak X2 0
(1)Ya
TekananDarah Diastolik (100 X 0.1 0
mmHg)
Ateroma (0)Tidak X (-3) 0
- DM (1)Ya
- Angina Pektoris
- KlaudikasioIntermitten
Konstanta -12 0
TOTAL

A: Stroke Non Hemoragik

P:
- Observasi KU dan TTV
- Terapi lanjutkan

FOLLOW UP Kamis, 20 September 2018

S : Keadaan masih sama seperti sebelumnya. Pasien hanya membuka mata apabila dipanggil
oleh orang sekitarnya, lalu segera memejamkan mata kembali. Nyeri kepala (-), muntah (-),

4
anggota gerak atas dan bawah masih terasa lemah. Pasien batuk, dahak berwarna kehijauan.
BAB cair 2x berwarna coklat.
O:
KU : sedang, composmentis RR : 20x / menit
TD : 135/74 mmHg Suhu : 36,7 C
Nadi : 70x / menit
Status Neurologis
Kesadaran : Composmentis
GCS : E 3 M 6 Vx (Afasia)
Pupil :
Kanan Kiri
Bentuk Bulat, Isokor Bulat, Isokor
Diameter 3mm 3mm
Refleks Cahaya Langsung Positif (+) Positif (+)
Refleks Cahaya tak Langsung Positif (+) Positif (+)

Tanda Rangsang Meningeal :

Kanan Kiri
Kaku Kuduk Negatif (-)
Brudzinski I Negatif (-) Negatif (-)
Laseque o o
>70 >70
Kernig o o
>135 >135
Brudzinski II Negatif (-) Negatif (-)

Saraf Kranial :
Kanan Kiri
N. I Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
N. II
Visus Normal Normal
Lapang pandang Normal Normal
Warna Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

5
 N. III
M. Rectus Medius
M. Rectus Inferior
M. Rectus Superior Gerakan bola mata baik Gerakan bola mata baik
M. Obliquus Inferior kesegala arah kesegala arah
M. LevatorPalpebra
N. IV
N. VI
N. V
Sensorik
V1
Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
V2
V3
Motorik Normal
Normal
N. VII
Sensorik Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Motorik Normal Normal
N. VIII
Vestibularis
Cochlearis
Rinne Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Webber
Swabach
N. IX & N. X
Arkus Faring Normal Normal
Gag Reflex Normal Normal
Pengecapan (1/3 posterior) Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N. XI
M. Sternocleidomastoideus Normal
M. Trapezius
N. XII Normal

Motorik :

6
 Kanan Kiri
Kekuatan
Ekstremitas Atas Kesan: Lateralisasi kiri Kesan: Lateralisasi kiri
Ekstremitas Bawah
Tonus
Ekstremitas Atas Normotonus Normotonus
Ekstremitas Bawah Normotonus Normotonus

Trofi
Ekstremitas Atas Eutrofi Eutrofi
Ekstremitas Bawah Eutrofi Eutrofi
Refleks Fisiologis Kanan Kiri
Biseps 2+ 2+
Triseps 2+ 2+
Patella 2+ 2+
Achilles 2+ 2+
RefleksPatologis
Hoffmann-Tromner Negatif Negatif
Babinski Positif Negatif
Gordon Negatif Negatif
Gonda Negatif Negatif
Oppenheim Negatif Negatif
Chaddock Positif Negatif
Schaeffer Positif Negatif

Sensorik :
Kanan Kiri
Raba Halus
Ekstremitas Atas Hipoestesia Normoestesia
Ekstremitas Bawah
Nyeri
Ekstremitas Atas
Hipoestesia Normoestesia
Ekstremitas Bawah

7
 Suhu
Ekstremitas Atas
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Ekstremitas Bawah
Getar
Ekstremitas Atas
Normal Normal
Ekstremitas Bawah
Proprioseptif Kanan Kiri
Ekstremitas Atas Normal Normal
Ekstremitas Bawah

Siriraj-Score :
VARIABEL GEJALA KLINIS INDEKS SKOR
Kesadaran (0) Sadar X 2.5 0
(1) Mengantuk
(2) Koma
Muntah (0) Tidak X2 0
(1) Ya
Nyeri kepala (0)Tidak X2 0
(1)Ya
TekananDarah Diastolik (100 X 0.1 0
mmHg)
Ateroma (0)Tidak X (-3) 0
- DM (1)Ya
- Angina Pektoris
- KlaudikasioIntermitten
Konstanta -12 0
TOTAL

A: Stroke Non Hemoragik

P:
- Observasi KU dan TTV
- Terapi lanjutkan

FOLLOW UP Jumat, 21 September 2018

S : Pasien mengalami penurunan kesadaran dan dipindahkan ke HCU. Keadaan masih sama
seperti sebelumnya. Pasien tidak menoleh saat dipanggil. Nyeri kepala (-), muntah (-), anggota
gerak atas dan bawah masih terasa lemah.

8
O:
KU : sedang, somnolen RR : 32x / menit
TD : 142/63 mmHg Suhu : 36,4 C
Nadi : 91x / menit
Status Neurologis
Kesadaran : Somnolen
GCS : E 3 M 3 V2
Pupil :
Kanan Kiri
Bentuk Bulat, Isokor Bulat, Isokor
Diameter 2mm 2mm
Refleks Cahaya Langsung Positif (+) Positif (+)
Refleks Cahaya tak Langsung Positif (+) Positif (+)

Tanda Rangsang Meningeal :

Kanan Kiri
Kaku Kuduk Negatif (-)
Brudzinski I Negatif (-) Negatif (-)
Laseque o o
>70 >70
Kernig o o
>135 >135
Brudzinski II Negatif (-) Negatif (-)

Saraf Kranial :
Kanan Kiri
N. I Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
N. II
Visus
Lapang pandang Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Warna
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N. III
M. Rectus Medius

9
 M. Rectus Inferior
M. Rectus Superior Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
M. Obliquus Inferior
M. LevatorPalpebra
N. IV
N. VI
N. V
Sensorik
V1
Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
V2
V3
Motorik
N. VII
Sensorik Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Motorik
N. VIII
Vestibularis
Cochlearis
Tidak dapat dinilai
Rinne Tidak dapat dinilai
Webber
Swabach
N. IX & N. X
Arkus Faring Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Gag Reflex
Pengecapan (1/3 posterior) Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N. XI
M. Sternocleidomastoideus Normal
M. Trapezius Tidak dapat dinilai
N. XII Tidak dapat dinilai

Motorik :
Kanan Kiri
Kekuatan

10
 Ekstremitas Atas Kesan: Lateralisasi kiri Kesan: Lateralisasi kiri
Ekstremitas Bawah
Tonus
Ekstremitas Atas Normotonus Normotonus
Ekstremitas Bawah Normotonus Normotonus

Trofi
Ekstremitas Atas Eutrofi Eutrofi
Ekstremitas Bawah Eutrofi Eutrofi
Refleks Fisiologis Kanan Kiri
Biseps 2+ 1+
Triseps 2+ 1+
Patella 2+ 1+
Achilles 2+ 1+
RefleksPatologis
Hoffmann-Tromner Negatif Negatif
Babinski Positif Negatif
Gordon Negatif Negatif
Gonda Negatif Negatif
Oppenheim Negatif Negatif
Chaddock Positif Negatif
Schaeffer Positif Negatif

Sensorik :
Kanan Kiri
Raba Halus
Ekstremitas Atas Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Ekstremitas Bawah
Nyeri
Ekstremitas Atas Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Ekstremitas Bawah
Suhu
Ekstremitas Atas Tidak dilakukan Tidak dilakukan

11
 Ekstremitas Bawah
Getar
Ekstremitas Atas Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Ekstremitas Bawah
Proprioseptif
Ekstremitas Atas Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Ekstremitas Bawah

Siriraj-Score :
VARIABEL GEJALA KLINIS INDEKS SKOR
Kesadaran (0) Sadar X 2.5 2.5
(1) Mengantuk
(2) Koma
Muntah (0) Tidak X2 0
(1) Ya
Nyeri kepala (0)Tidak X2 0
(1)Ya
TekananDarah Diastolik (100 X 0.1 0
mmHg)
Ateroma (0)Tidak X (-3) 0
- DM (1)Ya
- Angina Pektoris
- KlaudikasioIntermitten
Konstanta -12 2.5
TOTAL -9.5

A: Stroke Non Hemoragik

P:
- Observasi KU dan TTV
- IVFD RA 20 tpm/8 jam
- Citicoline 3x500 ml IV
- Rantidine 2x1 amp IV

12