PENILAIAN SIKAP INDIVIDU

NAMA : NIM :
RUANGAN :
NO ASPEK KRITERIA PENILAIAN BOBOT NILAI
PENILAIAN
1 KEJUJURAN Nilai 30 : menunjukan sikap & pembicaraan sesuai dengan 30
kenyataan
Nilai 10 : menunjukan sikap dan pembicaraan tidak sesuai
dengan fakta

2 TANGGUNG Nilai 20 : menyelesaikan seluruh tugas/kegiatan sesuai prosedur 20

JAWAB Nilai 15 : menyelesaikan sebagian besar tugas/kegiatan sesuai
prosedur
Nilai 10 : menyelesaikan sebagian kecil tugas/kegiatan sesuai
prosedur
Nilai 5 : tidak menyelesaikan tugas/kegiatan sesuai prosedur
3 DISIPLIN 1. Datang dan pulang dinas tepat waktu 20
2. Datang dan pulang istrahat tepat waktu
3. Kelengkapan seragam dan sepatu sesuai aturan
4. Mengikuti seluruh aturan lainnya yang berlaku
Nilai 20 : apabila 4 kriteria terpenuhi
Nilai 15 : apabila 3 kriteria terpenuhi
Nilai 10 : apabila 2 kriteria terpenuhi
Nilai 5 : apabila 1 kriteria terpenuhi
4 INISIATIF 1. Bersikap antusias melakukan tindakan 10
2. Memulai tindakan atas inisiatif sendiri
3. Memanfaatkan waktu dengan hal bermanfaat
4. Memiliki rasas yang ingin tahu tinggi
Nilai 10 : apabila 4 kriteria terpenuhi
Nilai 8 : apabila 3 kriteria terpenuhi
Nilai 5 : apabila 2 kriteria terpenuhi
Nilai 3 : apabila 1 kriteria terpenuhi
5 PERFORMANCE 1. Murah senyum/ramah 10
2. Terlihat rilex/tidak kaku saat berinteraksi
3. Prilaku sopan dan santun
4. Penampilan bersih dan rapi
5. Tatarias tidak berlebihan
Nilai 10 : apabila 4-5 kriteria terpenuhi
Nilai 8 : apabila 3 kriteria terpenuhi
Nilai 5 : apabila 2 kriteria terpenuhi
Nilai 3 : apabila 1 kriteria terpenuhi
6 KERJASAMA 1. Saling menghargai antar pegawai dan sesame praktikan 10
2. Peka dan tanggap melihat situasi kerja
3. Saling membantu pegawai/sesama praktikan dalam
melakukan asuhan keperawatan
4. Berbagi tugas dan tindakan dengan tim/orang lain
Nilai 10 : apabila 4-5 kriteria terpenuhi
Nilai 8 : apabila 3 kriteria terpenuhi
Nilai 5 : apabila 2 kriteria terpenuhi
Nilai 3 : apabila 1 kriteria terpenuhi
TOTAL NILAI

PARAF
 INSTRUMEN PENILAIAN DINAMIKA KELOMPOK

NAMA : NIM :
RUANGAN :
NO ASPEK KRITERIA PENILAIAN BOBOT NILAI
PENILAIAN
1 Timbang terima 1. Dilaksanakan setiap pergantian shif 30
2. Dilaksanakan langsung didepan pasien
3. Mahasiswa yang dinas sebelumnya dan akan
menggantikan dinas hadir semua
4. Terdapat bukti tertulis bahwa dilakukan timbang
terima
Nilai 30 : apabila 4 kriteria terpenuhi
Nilai 20 : apabila 3 kriteria terpenuhi
Nilai 10 : apabila 2 kriteria terpenuhi
Nilai 5 : apabila 1 kriteria terpenuhi
2 Pembagian 1. Dapat berbagi tugas 40
diantara anggota 2. Ditunjuk kepala shif pada setiap shif
tim 3. Masing masing mahasiswa mendapat tugas
mengelola sejumlah pasien pada setiap shif nya
Nilai 40 : apabila 3 kriteria terpenuhi
Nilai 30 : apabila 2 kriteria terpenuhi
Nilai 20 : apabila 1 kriteria terpenuhi
Nilai 10 : tidak ada indikator terpenuhi
3 Pemanfaatan 1. Buku komunikasi berfungsi sebagai diary 30
buku kelompok
komunikasi 2. Menginformasikan hal yang bersifat formal dan
antar anggota informal
tim 3. Tidak mengandung bahasa yang buruk atau
merugikan rahasia pasien, pendidikan pelayanan,
teman sejawat dan anggota tim
Nilai 30 : apabila 3 kriteria terpenuhi
Nilai 20 : apabila 2 kriteria terpenuhi
Nilai 10 : apabila 1 kriteria terpenuhi
Nilai 5 : tidak ada indikatorterpenuhi
TOTAL NILAI

PARAF
 FORMAT
PENILAIAN LAPORAN KASUS

NAMA :
NPM :
TEMPAT :

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI KET
1 2 3 4
1 Pengkajian
a. Pendekatan sistematis komprehensive
b. Data yang didapat tepat sesuai dengan masalah
kelengkapan data fokus
c. Data dikelompokkan berdasarkan Bio, psiko, sosio,
spiritual
d. Analisa Data :
 Akurat relevan dengan permasalahan
 Alur berfikir logis dan ilmiah
e. Prioritas permasalahan tepat
2 Rumusan Diagnosa Keperawatan
a. Menyatakan respon manusia
b. Rumusan PES (problem, etiologi,symptom)
c. Meliputi masalah fisik dan psikososial
3 Perencanaan
a. Tujuan
 Menyatakan Tupan dan Tupen
 Kriteria keberhasilan
 Harus SMART
b. Rencana tindakan
 Sesuai dengan prioritas
 Perencanaan tindakan untuk masing-masing diagnosa
keperawatan
 Operasional
 Meliputi tindakan mandiri dan tindakan kolaboratif
 Meliputi aspek promotif, preventif, kuratif dan
rehabilitatif
 Rasional dari tiap-tiap tindakan ilmiah dan etis
4 Implementasi
a. Melaksanakan tindakan sesuai dengan rencana yang
telah dibuat
b. Prioritas
c. Promotif/ preventif dan melibatkan keluarga
d. Kuratif dan rehabilitative
5 Evaluasi
a. Melaksanakan evaluasi setiap hari
b. Melaksanakan evaluasi sesuai dengan tujuan
c. Rumusan SOAP / SOAPIER
d. Membuat Discharge planning pada pasien yang akan
pulang

Nilai Akhir = Jumlah nilai x 100 paraf

72
 FORMAT
PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN

NAMA :
NPM :
TEMPAT :

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI KET
1 2 3 4
1 Pengertian
2 Anatomi fisiologi
3 Etiologi
4 Patofisiologi dan Pathway
5 Manifestasi Klinik
6 Penatalaksanaan Klinik
7 Pengkajian (sesuai teori
8 Pemeriksaan Penunjang
9 Komplikasi
10 Diagnosa Keperawatan yang mungkin
muncul
11 Membuat rencana tindakan keperawatan
(sesuai teori)
12 Mencantumkan daftar pustaka (min 5)
Jumlah

Nilai Akhir = jumlah nilai (N) x 100 Paraf

48

LOGBOOK KEGIATAN
Department : Ruangan :
Hari :
Tanggal :
Jam Kegiatan ket

Kasus yang di kelola :

`1. 3.
2. 4.

Pembimbing akademik Pembimbing klinik

(……………………….…………..) (…………………………………)
 LOGBOOK KEGIATAN
Department : Ruangan :
Hari :
Tanggal :
Jam Kegiatan ket

Kasus yang di kelola :

`1. 3.
2. 4.

Pembimbing akademik Pembimbing klinik

(……………………….…………..) (…………………………………)